CC BY
182
ЛЕКЦИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
СИНЯКОВА Л.А.
Российская медицинская академия последипломного образования
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина
(Москва)
Каждый год в мире регистрируется примерно 150 миллионов случаев ИМП у мужчин и женщин всех возрастов (Naber KG, 2000). Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в США 250 тыс. случаев в год (Hooton T.M.; Stamm W.E., 1997). В России этот показатель равен 0,9-1,3 млн. (Лопаткин Н.А., 1997; Лоран О.Б., 1999). Наиболее тяжелая форма острого пиелонефрита - вторичный (обструктивный) острый гнойный пиелонефрит (ГП). Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин в соотношении 1:2,6. Наиболее частой причиной развития вторичного ГП является мочекаменная болезнь (МКБ). На фоне острого нарушения уродинамики за короткий промежуток времени развивается тотальное поражение почки - апо-стематозный пиелонефрит, множественные карбункулы почки; выраженность деструктивных изменений в почке зависит от наличия нарушения уродинамики и вирулентности возбудителя. Поэтому результаты лечения острого калькулезного пиелонефрита зависят от своевременности и адекватности выбора метода дренирования мочевых путей и рациональной стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии. Несоблюдение вышеназванных условий приводит к развитию тяжелейших осложнений, таких как бакте-риотоксический шок, сепсис, паранефрит, острая почечная недостаточность, когда приходится прилагать героические усилия не только для спасения почки, но, в ряде случаев, для жизни больного (таблица 1), при этом и органоуносящая операция, и методы деток-сикации не всегда приводят к желаемому результату, требуют совершенно других затрат, что и определяет актуальность проблемы.
Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл.2,3,4)
В подгруппе осложненных ИМП, связанных с мочевыми камнями, E. coli и энтерококки играют менее важную этиологическую роль. У таких пациентов чаще выделяются Proteus spp. и Pseudomonas spp. Из продуцирующих уреазу микроорганизмов преобладают Proteus, Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyticum, однако Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки также в некоторой степени могут вырабатывать уреазу. У пациентов с коралловидны-
ми камнями в 88% случаев на момент установления диагноза имеет место ИМП, из них в 82% возбудителями являются продуцирующие уреазу микроорганизмы (Emori TG, Gaynes RP, 1993). Фермент уреаза расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака. Повышенное содержание аммиака в моче разрушает защитный гликозаминогликановый слой, что в свою очередь, способствует адгезии бактерий и усиливает образование кристаллов струвита (Parsons Cl, 1984) Из этих кристаллов формируются мочевые камни и отложения на мочевых катетерах. При некоторых условиях, таких как наличие камней или инородных тел, стафилококки могут быть этиологически значимыми возбудителями.
В случае сохранения очага инфекции или камня рост последнего будет продолжаться! В связи с этим необходимо как полное удаление мочевых камней, так и адекватная антимикробная терапия. Эрадикация возбудителя позволяет прекратить рост струвитных камней (Griffith DP, Osborn CA,1987). При невозможности полного удаления камней следует рассмотреть вопрос о проведении длительной антимикробной терапии (Beck EM, Riehle,1991).
Выявленная взаимосвязь формы ГП, пути распространения инфекции и возбудителя помогает в выборе рациональной эмпирической антибактериальной терапии на первом этапе лечения, которая существенно влияет на результаты этого лечения и исходы заболевания.
Выбор метода восстановления уродинамики зависит от причины ее нарушения, стадии развития острого пиелонефрита, формы его, наличия и степени выраженности осложнений, состояния больного, сопутствующих заболеваний. Методы восстановления уродинамикаи представлены в таблице 5.
В 2010 году в отделение неотложной урологии ГКБ им. С.П.Боткина поступило 225 больных с диагнозом острый пиелонефрит, из них у 145 пиелонефрит был необструктивным, т.е. основным методом лечения данных пациенток являлась рациональная антибактериальная терапия. Вторая группа больных, у которых пиелонефрит развился на фоне нарушенной уроди-намики, включала более тяжелых пациентов, часто с наличием рецидивных камней, вирулентных возбудителей, резистентных ко многим антибактериальным препаратам, и высокой вероятностью развития осложнений, в первую очередь - бактериотоксическо-го шока. Больные с гнойно-деструктивными формами
пиелонефрита встречались не только при обструкции мочевых путей, когда при наличии вирулентного возбудителя достаточно нескольких часов для развития гнойного пиелонефрита, но и при необструктивной форме заболевания. В этом случае возбудитель, чаще кишечная палочка, попадал в почку восходящим путем, это в основном пациентки молодого возраста с сопутствующими инфекциями органов малого таза, заболеваниями, передающимися половым путем.
Методом выбора дренирования мочевых путей при серозной стадии обструктивного острого пиелонефрита являлось стентирование мочеточника. После купирования атаки пиелонефрита через 2-3 недели решался вопрос о методе удаления камня мочеточника в зависимости от размеров, плотности, уровня нахождения камня: контактная литотрипсия, ДЛТ, уретероли-тоэкстракция. В ряде случаев, при больших размерах камня, длительном его нахождении в мочеточнике, выраженном нарушении уродинамики, на фоне которого развивался острый обструктивный пиелонефрит, по срочным показаниям при поступлении больного выполнялась уретеролитотомия, что позволяло решить сразу две основные задачи: надежно восстановить уродинамику и устранить причину ее нарушения.
При обструктивном остром ГП основным методом дренирования мочевых путей и гнойно-деструктивных
образований в почках являлись чрескожные методы: чрескожная пункционная нефростомия, чрескожная пункция и дренирование при единичном абсцессе почки, чрескожное дренирование при абсцедировании карбункула, чрескожное дренирование паранефрита при крайне тяжелом состоянии больного или непереносимости открытой операции в силу выраженной декомпенсации сопутствующих заболеваний. Широкое применение методов ультразвуковой диапевти-ки позволяло в подавляющем большинстве случаев избавить больных от открытой операции, вывести из тяжелого состояния, сохранить почку, компенсировать тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет), затем, используя имеющийся в почке доступ, удалить единичный или множественные камни почки. Чрескожные методы дренирования почки и удаления камней доказали свою эффективность при длительном наблюдении за больными, перенесшими острый пиелонефрит. Выполнение динамической не-фросцинтиграфии (ДНСГ) с определением нарушения секреторно-эвакуационной функции почек (СЭФ) показало, что более быстро и адекватно происходит восстановление функции почек при применении чре-скожных методов в сравнении с открытым оперативным вмешательством.
Таблица 1. Острый пиелонефрит: осложнения и исходы.
Пленум правления РОУ, Екатеринбург, 1996 23 Annual EAU Congress, 2008
- Процент нефрэктомий при ОИМП (ГП): 8,2-44,6% - Осложнения: сепсис - 25,7%, бактериемический шок - 8,4%, острая почечная недостаточность - 16,1%, паранефрит - 1,6%
Летальность: - при неосложненном течении пиелонефрита - 3,9% - у больных пожилого возраста-30,2% - при сахарном диабете - 33% - при осложненном течении пиелонефрита - 48,5% Летальный исход у 29 пациентов (4,6%) Январь 1996 - декабрь 2004 - 634 пациента с острым пиелонефритом - Средний возраст - 57,6 лет
Микроорганизмы Пиелонефрит Пиелонефрит на фоне МКБ Гнойный пиелонефрит
E. coli 30,85 17,38 30,1
Proteus spp. 10,6 6,58 17,2
P. aeruginosa 18,1 35,21 18,3
Enterococcus faecalis 12,7 9,39 5,4
Staphylococcus spp. 10,6 6,58 9,6
Enterobacter spp./Kleb-siella 8,5 8,92 11,3
Serratia spp. 4,25 - -
Прочие 4,4 4,2 8,1
s 79
Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие острый пиелонефрит (%).
Таблица 3. Спектр возбудителей ОИМП (European Society of CMI, 12(Suppl.3), 67-80, 2006).
Название исследования SENTRY ESGNI PEP-study
Регионы Северная Америка Европа Европа
Год 1998 2000 2003
Количество штаммов 1510 607 320
E.coli 47% 36% 35%
Klebsiella spp. 11% 8% 10%
Pseudomonas spp. 8% 7% 13%
Proteus spp. 5% 8% 7%
Enterobacter spp. 4% 4% 3%
Citobacter spp. 3% 2% n.r
Enterococcus spp. 13% 16% 9%
Staphylococcus spp. 6% 4% 4%
Таблица 4. Взаимосвязь формы гнойного пиелонефрита (ГП), пути распространения инфекции и возбудителей (клиника урологии и хирургической андрологии РМАПО, 2002).
Формы ГП Пути распространения инфекции Наиболее вероятный возбудитель
Первичный ГП (апостематозный) Восходящий Кишечная палочка
Первичный ГП (абсцесс, карбункул) Гематогенный Стафилококк
Вторичный ГП (апостематозный, абсцесс, карбункул) Возможно сочетание восходящего с гематогенным Протей, клебсиелла, синегнойная палочка, энтерококк, кишечная палочка, ассоциации микроорганизмов
Таблица 5. Методы восстановления уродинамики при остром пиелонефрите.
Острый серозный пиелонефрит Острый гнойный пиелонефрит
Терапия положением Чрескожная пункционная нефростомия
Катетеризация мочеточника Открытое оперативное вмешательство: нефростомия, ревизия, декапсуляция почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов, дренирование забрюшинного пространства
Стентирование мочеточника
Уретеролитотомия
Цистостомия
Чрескожная пункционная нефростомия
Операционная нефростомия
Отдаленные результаты лечения больных гнойным пиелонефритом после различных методов лечения (ДНСГ, п=84)
Через 12 месяцев, 3 года и 5-7 после лечения
«Эволюция» методов лечения при ОИМП 1988-2009 г.г. (Клиника урологии и хирургической андрологии РМАПО)
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении МКБ, не только в удалении камней, наличие современных методов диагностики МКБ, таких как МСКТ, комплексное УЗИ, широкое применение различных методов удаления камней почек и мочевых путей, метафилактики камнеобразования, до настоящего времени мы не можем отказаться от необходимости выполнения открытых операций при обструктивном остром ГП. Это случается при позднем поступлении больных и выраженном гнойно-деструктивном поражении почек на фоне нарушенной уродинамики, наличии таких осложнений, как сепсис, особенно на фоне декомпенсированного сахарного диабета.
Больные острым пиелонефритом в 100 % случаев нуждаются в антибактериальной терапии, которая на первом этапе практически у всех больных является эмпирической. Через 48-72 часа необходимо оценить эффективность лечения (адекватность дренирования мочевых путей и деструктивных образований в почках и забрюшинном пространстве; однородность паренхимы, по данным УЗИ; динамику общего анализа крови) и при необходимости провести коррекцию антибактериальной терапии с учетом пробелов в спектре тех препаратов, которые были назначены на первом этапе. Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии проводится после получения результатов бактериологического исследования мочи. Поэтому для выбора эмпирической терапии на первом, самом ответственном этапе лечения, клиницист должен знать наиболее вероятных возбудителей пиелонефрита, а также работать в тесном контакте с микробиологами, роль которых в эпоху нарастающей резистентности возбудителей инфекций становится главенствующей. От своевременности и адекватности результатов микробиологических исследований зависят не только результаты лечения многочисленных больных инфекциями мочевых путей, но и возможность планирования администрацией больницы закупок эффективных антибактериальных препаратов, без применения которых невозможно вылечить ни одного больного острым пиелонефритом.
В лечении ОИМП необходимо применять препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных клинических исследованиях (таблица 6,7).
При гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита показано применение наиболее эффективной эмпирической максимальной (деэскалаци-онной) антибактериальной терапии, когда лечение начинают с применения антибиотиков резерва, при получении эффекта, а также результатов микробиологического исследования, в ряде случаев возможен переход на лечение препаратами с учетом выделенного возбудителя (этиотропная терапия).
Таргетная антимикробная терапия с учетом спектра наиболее вероятных возбудителей, адекватной дозировки, позволяет снизить:
- смертность
- стоимость лечения
Б 81
Таблица 6.
Уровень достоверности
Уровень Тип доказательства
1а Метаанализ рандомизированных исследований
Ib Результаты одного или более рандомизированных исследований
IIa Результаты хотя бы одного правильно спланированного контролированного исследования без
рандомизации
IIb Результаты хотя бы одного правильно спланированного экспериментального исследования
III Результаты правильно спланированного неэкспериментального исследования (сравнительные
исследования, выявление корреляционных связей, описания случаев)
IV Результаты публикаций мнения экспертов или опыта известных исследователей
Таблица 7.
Уровень рекомендаций
Уровень Источник рекомендаций
А В С Клинические исследования высокого уровня, уже имеющиеся рекомендации, включающие данные хотя бы одного рандомизированного исследования Правильно спланированные клинические исследования без рандомизации Рекомендации, не подтвержденные клиническими исследованиями высокого уровня
Таблица 8. Рекомендации по антибактериальной терапии пиелонефрита (EAU, 2001).
Диагноз Наиболее частые возбудители Стартовая эмпирическая антимикробная терапия Продолжительность лечения
Пиелонефрит острый неосложненный E.Coli, Proteus, Klebsiella, другие энтеробактерии, Staphylococci Цефалоспорин группы 3а Альтернативные: Защищенные аминопенициллины, Аминогликозиды, Фторхинолоны 7-14 дней (1ЬВ)
Инфекции мочевых путей с осложняющими факторами E.Coli, Энтерококки, Pseudomonas Защищенные аминопенициллины, Цефалоспорины группы 2,3а Фторхинолоны 3-5 дней после нормализации температуры или ликвидации осложняющих факторов (1ЬА)
Нозокомиальные инфекции мочевых путей, пиелонефрит острый осложненный Стафилококки, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие энтеробактерии Candida Цефалоспорины группы 3а, Аминогликозиды. При неэффективности стартовой терапии в течение 1-3 суток или тяжелом состоянии: Фторхинолоны (если не применялись раньше), цефалоспорины группы 3b, карбапенемы + аминогликозиды (1ЬВ). В случае Candida: флуконазол, Амфотерицин В 3-5 дней после нормализации температуры или ликвидации осложняющих факторов
Уросепсис E. coli и другие энтеробактерии. После урологических вмешательств -полирезистентная флора: Pseudomonas, Cerratia, Enterobacter Цефалоспорины групп 3а/в, фторхинолоны, карбапенемы + аминогликозиды 3-5 дней после нормализации температуры или ликвидации осложняющих факторов
- резистентность, сохраняя при этом высокую чувствительность к препарату (Clin Microbiol Infect. 2006 May;12 Suppl 3:67-80).
ВЫБОР РЕЖИМА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Возбудитель известен Возбудитель не уточнен
Этиотропная терапия Эмпирическая терапия
Минимальная Максимальная
(эскалационная, (деэскалационная)
по возрастанию)
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям имму-норегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Кроме того, длительное применение антибактериальных препаратов приводит к нарушению влагалищной микрофлоры и флоры кишечника с развитием тяжелых дисбиозов влагалища и кишечника. В связи с вышеизложенным возрастает актуальность применения растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания при поражении верхних мочевых путей.
Канефрон® производства фирмы Bionorica, Германия, является комбинированным растительным препаратом, в состав которого входят золототысячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное и антиоксидантное, антимикробное, нефропротективное. Наиболее активными компонентами являются фенольные гликозиды и фенолкарбоновые кислоты (розмарин, любисток, золототысячник), фталиды (любисток), секоиридоиды (золототысячник), эфирные масла (розмарин, любисток), флаваноиды (розмарин, золототысячник) .
Диуретический эффект препарата обусловлен в основном сочетанным действием эфирных масел и фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует увеличению кровоснабжения почечного эпителия. Фенолкарбо-новые кислоты создают высокое осмотическое давление в просвете канальцев. Увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калий-сберегающий эффект).
Антимикробный эффект достигается за счет фенолкарбоновых кислот, которые оказывают влияние на бактериальный белок; флавонов, флавонои-дов, флавонолов, которые способны связываться с белками клеточной стенки бактерий и разрушать клеточные мембраны; эфирных масел, способных разрушать цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшать аэробное дыхание, при этом к этим производным не развивается устойчивость микроорганизмов. Комплексное действие всех компонентов заключается в улучшении элиминации микроорганизмов, восстановлении естественных защитных свойств мочи, препятствии образования бактериальных пленок.
Спазмолитический эффект обусловлен флаво-ноидной составляющей препарата, фенолкарбоно-выми кислотами, розмариновым маслом. Флавоно-идные компоненты препарата оказывают не только спазмолитическое, но и ангиопротективное, и противовоспалительное действия. Обнаружена высокая эффективность флавоноидной составляющей в уменьшении протеинурии (влияние на проницаемость мембран), кроме того, Канефрон® Н усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу (Пытель Ю.А., Амосов А.В., 1999). Благодаря антиоксидантным свойствам флавонои-ды способствуют защите ткани почек от повреждения свободными радикалами (Kopp H., 1975; Тиктин-ский О.Л. и соавт.,1999).
Противовоспалительный эффект, главным образом, обусловлен розмариновой кислотой, механизм действия связан с блокированием неспецифической активации комплемента и липоксигеназы и последующим угнетением синтеза лейкотриенов (Riemann K, 1988).
Одним их важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в том числе и во время беременности (Sterner W, Korn WD, Volkmann P,1988).
Канефрон применялся различными авторами как в целях метафилактики камнеобразования, так и после проведения сеанса ДУВЛ и оперативного лечения мочекаменной болезни с целью профилактики осложнений и литокинеза фрагментов (Шаплыгин Л.В., Монаков Д.М., 2004)
Таким образом, результаты лечения острого калькулезного пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии, особенно стартовой эмпирической.
s 83
Алгоритм лечения больных острым гнойным пиелонефритом представлен в таблице 9.
Форма гнойного пиелонефрита Необструктивный ГП (апостематозный) Первичный ГП (единичный карбункул) Первичный ГП (абсцесс почки) Вторичный гнойный пиелонефрит (множественные карбункулы в сочетании с апостематозным воспалением)
Метод лечения Консервативная терапия Консервативная терапия Единичный - чрескожная пункция и дренирование абсцесса или открытая операция. Множественные абсцессы - открытая операция Открытая операция
Антибактериальная терапия Карбапенемы 1 поколение эртапенем-инванз фторхинолоны, цефалоспорины (3 поколения) Карбапенемы (1 поколение - инванз) фторхинолоны, цефалоспорины (3 поколения) Защищенные пенициллины, гликопептиды, оксазолидоны Карбапенемы 2 поколения (имипенем, меронем, дорипенем)
