CC BY
156
Клинический опыт
_ V
Современные подходы к лечению больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга
М.М. Танашян, О.В. Лагода, П.А. Федин, Р.Н. Коновалов, Ю.В. Родионова
Сосудистая патология головного мозга прочно удерживает первое место среди заболеваний нервной системы, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в нашей стране одна из самых высоких в мире: в 2005 г. стандартизованный показатель составил 296,3 на 100 тыс. жителей в год [1]. Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия сосудистых заболеваний головного мозга - развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. В связи с неуклонным ростом числа больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга предотвращение прогрессирования этих заболеваний и улучшение качества жизни таких больных являются одними из важнейших задач неврологии.
Хроническое сосудистое поражение головного мозга -дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - развивается после перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии (в том числе и "немых" инсультов), а также вследствие развития медленного прогредиентного ухудшения кровоснабжения мозгового вещества. Клиническая картина ДЭ характеризуется сочетанием когнитивных нарушений, эмоциональных расстройств и очагового неврологического дефицита. Характер неврологической симптоматики определяется преимущественной локализацией поражения мозгового вещества и его выраженностью [2].
Нарушения церебральной перфузии у больных с сосудистой энцефалопатией, как правило, носят "мозаичный" характер, при этом наиболее часто страдают гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное
ядро, некоторые отделы теменной и височной коры. Указанная локализация во многом объясняется поражением артерий мелкого калибра, кровоснабжающих глубинные отделы больших полушарий [3]. В ряде случаев удается выявить соответствие между наличием зон сниженного кровотока, изменением структуры мозгового вещества (по данным магнитно-резонансной томографии) и характером неврологического дефицита (в частности, связь с преимущественно корковым или подкорковым типом поражения). Отмечена большая вовлеченность белого вещества и превалирование лакунарных инфарктов у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета, причем выраженность этих изменений в определенной степени соответствует тяжести неврологических расстройств [3].
В последнее время когнитивные нарушения, широко распространенные в популяции, особенно среди людей пожилого возраста, привлекают всё большее внимание неврологов. Такие нарушения (в том числе снижение памяти) при сосудистом поражении головного мозга варьируют от минимальных расстройств до деменции и включают дефицит внимания и способности к быстрой ориентации в меняющейся обстановке, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе [4]. Когнитивные нарушения достаточно часто сопровождают острые нарушения мозгового кровообращения (НМК) и хроническую сосудистую патологию головного мозга, однако в большинстве своем они являются негрубыми и не вызывающими социальной дезадаптации [5].
Лечение мнестических расстройств, в том числе возникающих вследствие острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга, является весьма сложным и не всегда успешным. Учитывая многокомпонентность патогенеза когнитивных расстройств при НМК, в том числе решающую роль микроциркуляторных и гемореологичес-ких изменений, ведется постоянный поиск новых путей их коррекции [6].
Препарат Кавинтон был разработан с целью оптимизации лечения больных с хроническими церебральными дисфункциями. Активный ингредиент данного препарата вин-поцетин - синтетическое производное алкалоида Vinca minor - предназначен для усиления церебрального крово-
Научный центр неврологии РАМН, Москва. Маринэ Мовсесовна Танашян - профессор, зам. директора по научной и лечебной работе, рук. I неврологического отделения.
Ольга Викторовна Лагода - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. I неврологического отделения. Павел Анатольевич Федин - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаборатории клинической нейрофизиологии. Родион Николаевич Коновалов - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения лучевой диагностики. Юлия Васильевна Родионова - мл. науч. сотр. III сосудистого отделения.
Атм^сферА. Нервные болезни 4*2010 19 www. atmosphere- ph.ru
Клинический опыт
Рис. 1. фМРТ больного К. до лечения.
Рис. 2. фМРТ больного К. после курса внутривенных инъекций Кавинтона.
тока, снижения цереброваскулярного сопротивления и стимуляции метаболизма в головном мозге [7]. Более чем 30-летний период присутствия Кавинтона в неврологической практике подтвердил поликомпонентный характер его действия.
В острейшем периоде ишемического инсульта 10-дневный курс внутривенных инфузий препарата приводит к улучшению микроциркуляторных характеристик крови и возрастанию атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в результате модификации уровня простаноидно-го контроля над ними. Выявлены различные типы реакций тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в ответ на лечение Кавинтоном, обосновывающие его фармакотера-певтическую вариабельность. При лакунарных инсультах после лечения Кавинтоном происходит не только устранение фоновой гиперагрегабельности тромбоцитов, но также в ответ на нагрузочную "манжеточную" пробу подавляется их парадоксальный проагрегантный ответ и возрастает величина простациклин-тромбоксанового соотношения вследствие преимущественного увеличения концентрации эндогенного простациклина. При атеротромботическом инсульте лечение Кавинтоном хотя и приводит к уменьшению степени инвертированного ответа тромбоцитов на функциональную нагрузку, однако не сглаживает преобладания тромбогенно-вазоконстрикторного звена в проста-циклин-тромбоксановом балансе [8].
В связи с установленным активным участием Кавинтона в микроциркуляции и нейропротекции нами была поставлена задача оценить эффективность Кавинтона с точки зрения
его влияния на когнитивные функции у больных с перенесенными НМК и ДЭ. В течение 7 дней 33 больным с данной цереброваскулярной патологией проводилось парентеральное (внутривенное) введение препарата по следующей схеме: 20, 30, 40, 50, 50, 50 и 50 мг Кавинтона для инфузий в разведении 400 мл физиологического раствора с последующим переходом на пероральный прием Кавинтона форте в дозе 10 мг 3 раза в день после еды в течение 11 нед.
Результаты
Лечение Кавинтоном больных с когнитивными нарушениями на фоне хронической сосудистой патологии головного мозга привело к положительному клиническому эффекту в виде регресса основной неврологической симптоматики (головокружения и атаксии при ходьбе, головных болей). На основе динамики субъективных симптомов заболевания (по шкале CGIC-CGIP) выявлено, что в целом по группе положительное действие Кавинтона отмечалось у 81% больных, отсутствие эффекта - у 16%, и лишь в 3% случаев (у одного пациента) было отмечено ухудшение состояния в виде транзиторного повышения артериального давления и тенденции к тахикардии и экс-трасистолии. Следует отметить, что в большинстве случаев наблюдалась стабилизация исходно повышенных показателей артериального давления на фоне применения препарата. Побочные явления не были зафиксированы.
Установлено улучшение выполнения основных заданий когнитивных тестов у обследованной группы больных даже после первого этапа лечения - внутривенных инфузий Кавинтона. Отмеченный положительный эффект сохранялся и поддерживался пероральным приемом препарата в течение последующих 11 нед.
В ранее проведенном в Научном центре неврологии РАМН исследовании был установлен нейропротективный эффект Кавинтона у больных с хроническими церебровас-кулярными заболеваниями. Методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с ДЭ на фоне лечения Кавинтоном установлено визуальное увеличение мозговой перфузии, особенно в зонах изначальной гипоперфузии. Этот модулирующий цереброваскулярный эффект Кавинтона был более выраженным на ранних стадиях заболевания, что подтверждает целесообразность применения и предполагаемую эффективность препарата у данной категории больных [8].
Десяти пациентам с целью объективизации клинических и нейропсихологических результатов лечения была выполнена функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) головного мозга на приборе Magnetom Symphony Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл по стандартной BOLD-последовательности совместно с нейропсихологическим тестированием. Использовались три когнитивные парадигмы по собственной методике: узнавание лица, узнавание лиц по полу, решение арифметических примеров. Исследование проводилось перед началом курса лечения Кавинтоном и после курса
N
20 Ат > Нервные болезни 4*2010
www.atmosphere-ph.ru
Клинический опыт
j _
внутривенных инфузий. Результаты фМРТ до и после лечения Кавинтоном представлены на рис. 1 и 2 (стрелкой показана зона активации в теменно-затылочной области и парамедиально в зоне проекции ассоциативных связей полушарий мозга).
Установлено, что лечение Кавинтоном (внутривенные инфузии) приводит к расширению соответствующих зон активации (см. рис. 2) и усилению их интенсивности, при этом выявленный феномен активации новых и/или старых зон в веществе мозга сочетался с улучшением выполнения нейропсихологических тестов.
Обсуждение
Механизм действия Кавинтона является уникальным, так как сочетает в себе три основных направления: активацию тканевого метаболизма, усиление церебральной микроциркуляции, стимуляцию церебрального кровотока. Подобные эффекты Кавинтона объясняют его влияние на когнитивные и другие высшие корковые функции.
Другим немаловажным аспектом влияния Кавинтона на тканевый метаболизм являются его гемангиокорректор-ные и вазоактивные свойства. Ранее нами было отмечено, что после лечения Кавинтоном происходит улучшение микроциркуляторных характеристик крови (ингибирова-ние агрегации тромбоцитов с нормализацией патологически повышенных показателей гемостаза, снижение вязкости крови) и возрастание атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в результате модификации уровня его простаноидного контроля. Была обоснована различная фармакотерапевтическая эффективность этого препарата при различных подтипах ишемического инсульта [8, 9].
Как известно, когнитивные сферы являются наиболее уязвимыми при сосудистой мозговой недостаточности, что объясняется возникновением гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества головного мозга с формированием синдрома "разобщения" лобных долей головного мозга и подкорковых образований [10]. Эффект Кавинтона, связанный с улучшением микроциркуляции в сосудах головного мозга, стимулирует функционирование лобно-подкор-ковых связей, влияя таким образом на нейродинамику психических процессов, и приводит к улучшению мнестичес-ких функций [7]. Подобный клинический эффект был подтвержден также результатами фМРТ, на которых было отмечено расширение имеющихся зон и/или появление новых зон активации, преимущественно в теменно-заты-лочной области, что сочеталось с улучшением выполнения основных когнитивных тестов и положительной динамикой на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Выявленный в нашей работе метаболический (ноотропный) эффект Кавинтона в сочетании с известными вазоактивными и гемокорректор-ными свойствами позволяет рекомендовать его в качестве средства возможной монотерапии у больных с негрубыми когнитивными расстройствами после перенесенного НМК.
Отмечен дозозависимый эффект Кавинтона на когнитивные функции: применение высоких доз препарата при внутривенном введении улучшает когнитивные показатели уже после 10-дневного курса, при этом не вызывая серьезных побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В ходе отдельного изучения влияния Кавинтона на когнитивные нарушения у пациентов с НМК и оперированными сердечными клапанами было установлено, что именно отсутствие побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы позволяет рекомендовать его в качестве нейрометаболического препарата для лечения возникающих неврологических нарушений.
Одним из серьезных осложнений НМК является постинсультная эпилепсия, и лечение данного контингента больных сопряжено с ограничением назначения препаратов с активирующим влиянием на кору головного мозга для предупреждения рецидива судорожных припадков. Выявленное нами отсутствие стимулирующего воздействия на биоэлектрическую активность мозга (по данным ЭЭГ) позволяет рекомендовать применение Кавинтона у пациентов с постинсультной эпилепсией для коррекции имеющихся когнитивных расстройств, что, однако, требует дальнейшего уточнения подобного показания.
Таким образом, подтвержден широкий спектр фарма-котерапевтического действия Кавинтона, включая его влияние на когнитивные параметры. Принимая во внимание полученные данные о возможности использования данного препарата у пациентов с протезированными сердечными клапанами и постинсультной эпилепсией, область применения Кавинтона в ангионеврологии может быть существенно расширена. Весьма перспективным является продолжение изучения Кавинтона в качестве не только лечебного, но и профилактического средства, в первую очередь при клинически асимптомных формах стенозов и тромбозов брахиоцефальных артерий с подострым нарастанием клинической симптоматики, в том числе и когнитивных нарушений.
Список литературы
1. Суслина З.А. и др. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика. М., 2009.
2. Кадыков А.С. и др. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). М., 2006.
3. Верещагин Н.В. и др. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003.
5. Дамулин И.В. // Consilium Medicum. 2004. № 2. С. 149.
6. Jelic V., Winblad B. // Acta Neurol. Scand. 2003. V. 107. Suppl. 179. P. 83.
7. Rischke R., Krieglstein J. // Pharmacology of Cerebral Ischemia / Ed. by J. Krieglstein, H. Oberpichler. Stuttgart, 1990. P. 527-532.
8. Суслина З.А. и др. // Рус. мед. журн. 2002. № 25. С. 1170.
9. Petersen R.C. et al. // Arch. Neurol. 1999. V. 56. P. 303.
10. Nair D.G. et al. // Brain. Inj. 2005. V. 19. P. 1165. 4
j 4*2010
www.atmosphere-ph.ru
