Современные подходы к классификации нарушений ориентировки во времени у гериатрического пациента

Мелёхин Алексей Игоревич

УДК 613.9

DOЫ0.23888/humJ20Ш125-158 © Мелёхин А.И., 2018

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ОРИЕНТИРОВКИ ВО ВРЕМЕНИ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Мелёхин А.И.

Российский геронтологический научно-клинический центр, ул. 1-ая Леонова, дом 1, 6129226, г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. Оценка ориентировки, является одним из ключевых компонентов комплексного гериатрического обследования состояния здоровья пожилого человека для распознавания степени старческой астении. В связи с тем, что наиболее уязвимой к изменениям в позднем возрасте является ориентировка во времени статья посвящена классификациям нарушений ориентировки во времени позволяющие минимизировать риски развития когнитивных нарушений у гериатрического пациента. Представлена модель спектра нарушений ориентировки во времени Г. Берриоса согласно которой нарушения в этой способности происходят из-за неспособности пациента отслеживать изменения во внешней системе отсчета; нарушений в процессе обновления ориентировочной информации во внутренней системе отсчета человека; изменений у пациента в реакции на выявленное рассогласование между внешней и внутренней системами отсчета.Показано, что изменения в ориентировки во времени не являются самостоятельной болезнью, а развивается на различной почве. Изменения в ориентировке во времени всегда имеют непосредственную причину ее развития (пусковые факторы риска) и поддержания (поддерживающие факторы). Представлены триггеры развития дезориентации во времени в пожилом возрасте. На конкретных клинических примерах описана специфика нарушений в

ориентировки во времени связанных и несвязанных с Я-концепцией пожилогопациента.

Ключевые слова: ориентировка, ориентировка во времени, дезориентация, мезориентация, пожилой возраст, преастения, старческая астения.

В настоящее время наличие у гериатрического пациента преастении (pre-frail) и старческой астении(йшГ) признано одним из факторов риска развития когнитивных нарушений, астении, аффективного спектра расстройств и дели-рия[34].Напомним, что под старческой астенийпонимается состояниенакоплен-ного дефицита со стороны различных систем организма (наличие атрофий, ней-рофибриллярных клубков, бляшек, тел Леви, микроинфарктов и т.п.), которое сопровождается повышеннымирисками истощения физиологических и психологических ресурсов [13]. К фенотипу старческой астении (frailty phenotype) относят наличие изменений в ориентировке[34] (рис.1).

Рис. 1 Уровни и компоненты способности ориентироваться во времени, месте, ситуации и собственной личности

Из рис. 1 видно, что наряду с общей ориентировкой, выделяют мизориента-цию (misorientatюn), описывающую метакогнитивную способность человека замечать происходящие у него изменений в ориентировке. Например, у пожилого человека может быть убежденность в том, что он знает правильное время и место-

нахождение, хотя на самом деле его ориентировка является ошибочной [36]. Гериатрический пациент может сознательно уклоняться от правильных ответов на вопросы про ориентировку или преувеличивать симптомы.

Оценка ориентировки (mental orientation) или гностической (ориентировочной) функции, является одним из ключевых компонентов комплексного гериатрического обследования состояния здоровья пожилого человека (comprehensive geriatric assessment) для распознавания степени старческой астении [13;35] (рис.2).

врнсмтаромз № UCtTD.

ДРП1111 СИ*

jm индии

Сяцнапычи *

ПШН1НИ? *]

/ • ' 1- N \

/ / *1 . \ M

3 3 3, . \ \

Сиыггг>ии TP*W~H. S 1 î

дмркии.цлмн, 1 I

рмпнпоц

гнгнзаплт-гн-тяпйны ■ 4 4'jJ Î 1 1 3 J '[■ -"l

аиннмнй, I î ^ ^

LZMUII Г£-Ы AllflP-É ■ \ 2 1 1

V \ ï-"' f f

In Am

\ * ■ . «* / ft \ "I* 4i

KDWnCT*IIL|N!» 4f ^^

CtiL|HJ.nU 4idH

nojinnpirujJHrq

Pd jri[jHjJ1h.HK>«

pKhPCL-

1-Hvi чц^иянтии Z - P 1

3 - At'HhMi Gnwuup« ■

.тшкя

It-

Рис. 2. Компоненты оценки степени старческой астении в рамках комплексной гериатрической оценки состояния здоровья (по J. De Lepeleire)

Наиболее уязвимой к изменениям в позднем возрасте является ориентировка во вре.мени[4,5Д0Д1Д4Д9,23,27].Если у пожилого человека наблюдаются одна или две стойкие ошибки в определении даты, дня недели, месяца, времени года и года по MMSE или MoCA, то риски развития у него выраженных когнитивных

нарушений в ближайшие 5-10 лет увеличиваются в два раза [14;17;21;33].Дезориентация во времени увеличивает риски падений в позднем возрасте, которые сопровождаются переломом шейки бедра[37]. При острых гал-люцинаторно-бредовых состояниях, органических психозах в пожилом возрасте дезориентация во времени и пространстве часто приводит к смертельным исходам. Например, пожилой пациент может стремиться куда-то бежать, не останавливаясь ни перед какими препятствиями[2,3,12,22]. Дезориентация во времени в структуре сосудистой, лобно-височной деменции и Болезни Альцгеймера является важным препятствием для контролирования поведенческих и эмоциональных расстройств [15,19,20,29,32].

Оценка ориентировки во времени применяется в качестве альтернативы ди-агностикисостояния эпизодической памяти [1,4,5,15,23,26]. С самого начала нарушения памяти (по закону Т. Рибо) на передний план выступает избирательного воспроизведение нужной в конкретной ситуации пожилого человека информации: даты, цифр, имен, названий и отвлеченных данных [7]. Это позволяет дифференцировать пациентов с болезнью Альцгеймера от пациентов с лобно-височной де-менцией [19,20]. Следует учитывать, что избирательность к информации, связанной со временем, является также симптомом негативного перцептивного смещения при депрессиях позднего возраста [7]. В процессе лечения отслеживание состояния ориентировки во времени дает возможность прогнозировать изменения в нейропсихиатрическом статусе гериатрического пациента в ходе интенсивной терапии. Например, холинергической и/или глутаматергической терапии, нейролептиками [37].

Изменения в ориентировки во времени не являются самостоятельной болезнью, а развивается на фоне:

• Органических синдромов, особенно деменций;

• Острых и транзиторных психотических расстройств. Например при острых соматогенных психотических эпизодах у тяжелых неврологических, нейрохирги-ческих, травматологических, ожоговых, кардиологических пациентов;

• Острых состояний при шизофрении, расстройств настроения.

Эти изменения рассматриваются как маркер тяжести соматической патологии, как одним из специфических нейропсихиатрических симптомов (neuropsychiatry symptoms) [6;17;21;25].

Изменения в ориентировке во времени всегда имеют непосредственную причину ее развития (пусковые факторы риска) и поддержания (поддерживающие факторы) [1,6,7].

К триггерам развития дезориентации во времени относят:

• События: заболевание, операция, нарушение привычной обстановки, физической активности и ритма жизни. Помещение в отделение реанимации и интенсивной терапии. Фиксация пациента в постели;

• Болевой синдром;

• Эмоциональный стресс;

• Сенсорная депривация. Нарушения сна;

• Интеркуррентные заболевания. Например, инфекции, ятрогенные осложнения, шок, гипоксия, лихорадка/гипотермия, анемия, дегидратация, нутритивная недостаточность, метаболические нарушения и др [6].

• Полипрагмазия и побочные действия следующих групп препаратов: бензо-диазепиновых анксиолитиков, опиоиды, трициклических антидепрессантов, антагонистов дофамина (хлорпромазин), ингибиторов АХЭ, М-холиноблокирующих препаратов; В-адреноблокаторов; миорелаксантов; нестероидных противовоспа-лительных[11;12;23;27].

• Отмена алкоголя, наркотиков и бензодиазепновых анксиолитиков.

В связи с этим целью данной статьи является ознакомление врачей-гериатров, геронтопсихиатров, неврологов и клинических психологов с современ-

ными классификациями нарушений ориентировки во времени в пожилом и старческом возрасте.

Модель спектра нарушений ориентировки во времени Г. Берриоса

П. Марчайз отмечал, что ориентировка во времени у человека зависит от функционирования следующих систем отсчета [12;18]:

• Общие маркеры времени (official time): дата, месяц и год;

•Дифференцированные маркеры времени (cued time): время суток, и время

года. Эти маркеры зависят от правильного распознавания человеком внешних (климат, социальные ритуалы) и внутренних (проприоцептивные ощущения) темпоральных сигналов;

• Личное времяили индивидуальная минута (personal time).

Нарушения в общих и дифференцированных маркерах времени по П. Мар-чайзу наблюдаются у пациентов при органических психических расстройствах. В то время как изменения в «личном времени» часто встречаются среди пациентов с функциональными психическими расстройствами (тревожные расстройства, навязчивые состояния, большой эпизод депрессии и др.).

Г. Берриос так же, как и П. Марчайз отмечает, что в основе ориентировки во времени лежит способность использовать различные системы отсчета [12] (рис.3).

LlJjtiuiu теш

]|;uVlfcV|L ||| L" LJ ¡K4IL' К I'MLM

HClopDfla 1ЕП Ijpil «Q№ СШ) f.l (ШЦНСНIJ к £JI I - ■ ILIJI il 0СС1ЩНИНН1

IM Д1 )A3-vO$i Л<." fi. Mnt 'M ]i в пийссдДОаой * it .nit1

EtLjiAi.iLiiaH uptarlll НриНки till tpr4i.'HII

11 |>i к 1 н 'iL'i'K jiii (IIUICU.IL:Н|«Ш I ОрН^НИф^ЬП tin кргЧг! I li

( НИШУ IMI'IL' I J

Hiil;I[I;HL~

Conpnm _. ф

SO HH

Дмни-си IfHtfHPtytMIC !■■ ■ lifH-Ui'MH

Hi ;- ............ lniiyi;:ciriM4 JHPFIIIIIH6H.I« Kiiprai

Г ы ЛстЫ i^pl-UPI 1 lipi Nihil № yMM - * Дсцркнтши я-.h ngvuLiip

Эшшгеннмс тлоли'ми и н Dilioivhiio-

4н||У"1ЧК I |KILIhlU:n.hlUL- III/ И \| 11Ы ' I ipr |IJI HTLl'K. IEU ufStVlfILillHI

Рис. 3. Модель спектра нарушений ориентировки во времени Г. Берриоса

Внешние системы отсчета времени частично основаны на физических сигналах из окружающего мира, которые лежат за пределами человеческого контроля. Человек воспринимает внешние системы отсчета опосредованно, через временные представления, темпоральные маркеры т.е. свою внутреннюю систему отсчета, когнитивную карту (cognitive/temporаlmаp). Показано, что повреждения гиппо-кампа рассматривают как главную причину нарушений во внутренней системе отсчета[24;28].

Внешние системы отсчета подвержены изменениям, и по этой причине от человека требуется постоянно обновлять свою внутреннюю систему отсчета восприятия времени с опорой на эти изменения. В связи с этим Г. Берриос определил, что ориентировку во времени как динамический процесс, который предполагает активность различных типов темпоральной информации: семантической (концепции календарной даты) и эпизодической (распознавание и запоминание текущей даты) [12].

Г. Берриос определяет сохранную ориентировку во времени как наличие соответствия между внутренними репрезентациями человека о времени, которые формируют его внутреннюю систему отсчета, и внешними системами отсчета. Дезориентация во времени возникает, когда человек не может использовать ни внешнюю, ни внутреннюю системы отсчета. Нарушения в ориентировки во времени наблюдаются в структуре [12]:

• Расстройств сознания. Например, при оглушенности, делириозных (алкогольный, инфекционный, «атеросклеротический» делирий), сумеречных состояниях, коме (вследствие инсульта, уремической, диабетической, печеночной комы и др.)

• Психических расстройств (особенно при отсутствии лечения): острые гал-люцинаторно-бредовые состояния, расстройства настроения, истерическая амнезия, диссоциативная фуга;

• Цереброкортикальных синдромов (cerebrocorticalsyndromes).

Из рис. 2 видно, что выделяют вербальную и практическую ориентировку во времени, которые обеспечиваются различными системами отсчета. Эти две формы ориентации могут нарушаться как вместе, так и по отдельности.

Нарушения в способности ориентироваться во времени происходят из-за следующих причин (по Г.Берриосу)[12]:

• Неспособности отслеживать изменения во внешней системе отсчета;

• Нарушения в процессе обновления ориентировочной информации во внутренней системе отсчета;

• Изменений в реакции на выявленное рассогласование между внешней и внутренней системами отсчета.

Согласно данной модели (рис.2), нарушения в ориентировке могут носить:

- Дефицитарный (негативный) характер. Например, пациент не может определить дату, где он и что с ним происходит. Чаще связано с эндогенно-органическими заболеваниями;

Продуктивный характер. Например, пациент переносит себя в какие-то новые ситуации. Возникает при функциональных психических расстройствах.

Г. Берриос выделил следующие продуктивные формы ориентировки во вре-мени[12]:

•Двойная ориентировказаключается в том, что пациент знает где он находится (в палате, в комнате), и в то же время представляет себе, что находится в другой, часто обстановке. Например, пожилой человек воспринимает палату и все остальное в ней как «части загробного, потустороннего мира», но сознает это несоответствие не в момент обострения психического состояния, а после выхода из него. Контакт с гериатрическим пациентом чаще всего невозможен. Сознание пациента преимущественно заполнено грезоподобными событиями исторического, космического, мифологического содержания, где он сам может учувствовать в качестве персонажа, иногда только наблюдателя. Наблюдаются фантастические бредовые переживания. Видно колебание от состояния полной погруженности фантазийными грезоподобными переживаниями до способности в момент просветления критически оценивать происходящее вокруг. Встречается почти исключительно при эндогенных заболеваниях шизофренического спектра, которые сопровождаются онейроидно-бредовым состоянием (ориентированный онеройд) [3,6]. К.Г. Юнг писал, что пациенты с шизофренией могут быть дезориентированы из-за того, что они уделяют повышенное внимание своим «иллюзиям» [12].Двойная ориентировка может наблюдаться при сумеречном помрачении сознании эпилептической или органической природы,психогенной спутанности [6].

•Ложная ориентировка возникает, когда у человека преобладает искаженная внутренняя система отсчета без сравнения с внешней системой отсчета. При этих состояниях формируется квазивнутренняя система отсчета (quasi-privat reference system), негативное перцептивное смещение, которые искажают ориентировку во времени [12]. Наблюдается ложные, сдвинутые в отдаленное прошлое (сдвиг в прошлое, «жизнь в прошлом») представления о собственной личности и

окружающей ситуации. Пациенты действуют в соответствии с этой ложной ориентировкой, наблюдается изменчивость аффекта, адекватное содержание переживаний, сохранность самосознания. Наиболее часто этот вид ориентировки встречается при делириозном синдроме («старческом делирии» или «ложный делирий» по С.Г. Жислину), синдромы амнестических расстройств, острые бредовые состояния^].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Классификации нарушений ориентировки во времени

Анализ зарубежных руководств по геронтопсихиатрии [10;27;30;31] позволил нам выделить следующие группы дезориентации во времени негативного характера (таблица 1).

Таблица 1

Группы нарушений ориентировки во времени

Группа нарушений Компоненты Клинические проявления

Хронологические репрезентации Определение даты (число, месяц, год) Ошибки в назывании даты и дня недели без помощи календаря. Наличие ошибок в диапазоне более ± 3 дня. Трудности в назывании даты или отслеживании жизненных событий с опорой на-календарь.

День недели Например, пожилой человек может знать день похода в магазин, но не знает, что день похода в магазин - пятница

Время суток, года Трудности в различении времени года, времени суток, т.е. человек путает действия днем и ночью. Например, пожилой человек может говорить, что не спал всю ночь, а спал весь день. Или он может встать в середине ночи и одеться для того, чтобы выйти за продуктами, несмотря на то, что все магазины ночью закрыты.

Хронометрические репрезентации Непосредственная (непроизвольная) оценка восприятия времени Трудности в оценке точного времени без использования хронометров. Наличие ошибок в диапазоне более ± 2-4 часа. Недооценка продолжительности времени в ходе обследования. Наличие ошибок в диапазоне ± 20-30 минут. Трудности в оценке затраченного времени на дорогу от дома до поликлиники, больницы. Наличие ошибок в диапазоне ± 20-30 минут.

Опосредованная оценка восприятия времени Трудности в определении времени по циферблату аналоговых часов

М. Пиир и соавт. разделили нарушения в ориентировки во времени на свя-занные(self-referenced) или несвязанные с характеристиками «Я»(шше^-

referenced)пациента [28] (таблица 2).

Таблица2

Виды нарушений ориентировки во времени (по M. Peer, R. Lyon, S. Arzy)

В Компоненты Клинические прояв- Анатомиче-

ид ления ская область

£ Возрастная дез- Пациент настаивает на Нижняя те-

з= V S ориентация том что его возраст моложе менная кора

a а (age или старше паспортного

a disorientation) возраста. Разрыв между

I О ¥ л субъективным и хроноло-

гическом возрастом более

« ¡5 « Я . . IнГ 15-20 лет. Он способен

зЯ м й и правильно определить те-

X = я м К м и кущую дату, дату своего

рождения и вычислить раз-

ницу между датами.

Дезориентация в У пациента нарушена Орбитофрон-

жизненном пути ориентировка в индивиду- тальная кора, ме-

(timeline disorganization) альной временной шкале собственной жизни. Он затрудняется определить последовательность событий на протяжении своего жизненного пути (картина ам-нестической дезориентировки хронологий). Наблюдается при фиксационной амнезии. диаль-ная/латеральная височная доля.

Редупликация жизненного пути (timelinereduplication) Пациент убежден, что события в его жизни дублируются, что называется редупликативной парамнезией во времени (reduplicative paramnesia for time). Эти убеждения сопровождаются ощущени-ем,что наблюдаемая визу-аль- ная/слуховаяинформация знакома пациенту (déjà-vu/déjà-entendu). Также более длительные и интенсивные потоки информации/ощущения, события по убеждению пациента ему знакомы (déjà-vécu) Медиальная/латеральная височная доля

Вневременной опыт/переживания (out-of-time experience) Наличие аутоскопиче-ского феномена при котором наблюдается дезориентация не только во времени, но и пространстве. Восприятие удвоенного расположения. Например, проекция себя не только в другое Височно-теменной узел

место, но и также в другое

время или даже вне време-

ни. Феномен «сдвиг в про-

шлое» (жизнь в прошлом).

Пациент может говорить,

что он еще молод, учится,

живет у родителей.

Трудности ис- Трудности в извлече- Нейрон-

пользовать темпо- нии и использовании зна- ная сеть пассивно-

ральнуюинформацию ний о текущем времени го режима работы

(temporal knowledge (дате, месяце, времени го- мозга (default-mode

disorientation) да, сутках). Ошибки в оп- network)

<я ределении года, месяца,

н = времени суток. В некото-

= я рых случаях пациенты мо-

я С гут быть ориентированы в

Л: зЯ текущем времени, но могут

Я я ошибаться в измерении

я и времени, прошедшего с

м я о прошлых событий.Такая

1 * у дезориентация часто вклю-

чена в амнестический син-

зЯ ■а дром, но не сводиться к

>4 Я и нему. Она связана также с

л я м нарушениями в когнитив-

К м и ной карте пациента, с по-

« Я мощью которой они маркируют события во времени.

Дезориентация в Наблюдается при ре- Нижняя те-

определении возраста дупликативной парамне- менная кора

других людей (dis- зии. У пациента наблюда-

orientationinageofoth- ется убеждение, что другие

ers) люди моложе/старше их паспортного возраста.

Из таблицы 2 следует, что нарушения в ориентировки во времени могут в зависимости от этиологии, патогенеза заболевания могут затрагивать несколько компонентов или ограничены конкретным нарушением [28]. Могут варьироваться в разные периоды заболевания у гериатрического пациента [5;7].

Приведем клинические примеры:

• Возрастная дезориентация. Пациент 62 лет с отягощенными сосудистыми факторами риска, был госпитализирован бригадой скорой помощи с выраженным параличом правой руки и нижней части лица, пареза правой ноги и моторной афазией. Прибыв в больницу, состояние пациента улучшилось, наблюдалась слабость в правой стороне тела, нарушений речи не наблюдалось. Когда невролог спросил пациента, сколько ему лет, тот настаивал, что ему 48 лет. Пожилой человек правильно назвал текущую дату и дату своего рождения. Медленно, но вычислил разницу между этими датами назвав, что ему 61 лет, но продолжал настаивать, что ему 48 лет. Проведенная компьютерная томография выявила у пациента гипоплотное поражение слева в области нижней теменной области связанное с перенесенным суб-острым инсультом. Наличие возрастной дезориентации у этого пациента продолжалось несколько часов, на фоне проводимой фармакотерапии терапии было устранено.ТЛ. Crow и W.S. Mitchell описали случай мужчины с шизофренией, который настаивал что он то на 5 то на 15 лет моложе своего хронологического возраста [12]. Данная форма дезориентации, к наблюдаетсяпри более диффузных расстройствах: постиктальное состояние, деменциях, делирии исин-дромах амнестических расстройств (корсаковский синдром), также при шизофрении.

• Дезориентация в определении возраста других людей. Пациент 63 лет обратился с выраженным беспокойствомпо поводу того, почему его мать (которая умерла 25 лет назад) не звонит ему и не навещает его, хотя «накануне» она приходила к нему. Пожилой мужчина раздражается по этому поводу, ведь «его она (его мать) живет рядом». Кроме того, он воспринимал свою супругу, которой 69

лет, как «молодую девушку в самом соку», говоря, что ей 45 лет. Такая же ситуация наблюдалась и при оценке возраста старшей сестры которой 68 лет, а пациент отмечал что ей 55 лет. Пациент ориентирован в текущем времени, знал дату рождения супруги, мог рассчитать разницу и называл ее, но настаивал, что супруге 45 и старшей сестре 55 лет. Стоит отметить, что у него на наблюдается нарушений в определении возраста других людей за исключением своей супруги, матери и старшей сестры. Неврологический осмотр пациента выявил снижение остроты зрения, легкую степень гемипареза слева без сенсорного дефицита. Пациентка 80 лет дату своего рождения и мужа она помнит хорошо, при определении возраста других людей наблюдается тенденции к занижению по сравнению с их хронологическим возрастом.

• Дезориентация в жизненном пути. Пациентка 58 лет с височной эпилепсией с выраженным амнестическим синдромом описывает, что «мало чего помнит, после очередного приступа». Например, она была потрясена, что ее дочь подстригла ее в четверг. Пожилая женщина замечала, что в ее внешнем виде, в волосах произошли изменении, но она не могла вспомнить, когда это произошло. Пациентка, не могла определить дату событий, которые произошли. Это состояние часто сопровождается синдромом экспансивного конфабулеза. Содержание кон-фабуляций относиться к далекому прошлому пациента или носит сказочно-наивный, фантазийный характер.

• Редупликация жизненного пути. Пациентка 57 лет с правой височной эпилепсией описывает, что за несколько дней до приступа (за 2 дня), когда она что-то делает, она чувствует, что «уже делала это». Как будто она раньше здесь была, читала эту книгу. Пациентка отмечает, что при общении с другими людьми ощущает, что слышала эти фразы: «это уже есть в моей памяти». Это состояние сопровождается образами этих ситуаций, и пациентка отмечает, что «я знаю, что произойдет».

• Вневременной опыт/переживания. Пациентка61 лет с сложными парциальными припадками из-за поражений левой теменной области при сумеречном состоянии описывает, что «пока я была вне моего тела, я не ощущала времени, если и появлялось ощущение времени, то казалось, что все окружающее течет со скоростью света». Другая пациентка во время припадка отмечает, что «видела, что перед ней кто-то стоит. Это была девушка, точно такая же, как и она и очень очаровательная». Пациентка пыталась последовать за этой девушкой, но этого ей не удалось, в итоге она упалаХ. Ciompi описал пациенту с шизофренией у которой наблюдалась псевдоэкстазия (pseudoecstasy): телескопископическое восприятие собственного прошлого, настоящего и будущего[12]. У пациентов с шизофренией часто наблюдается синдром замороженного времени (congealed time syndrome) [22].

• Трудности использовать темпоральную информацию. Пациентка 73 ле-тимеет трудности при определении времени по наручным часам. Глядя на часы, она спрашивает: «Что такое 5:00?», «Что это за две линии» (показывания на цифру 11). У пациентки, 83 лет с атеросклеротической энцефалопатией в первые ночи пребывания больнице наблюдалась бессонница, недостаточная ориентировка в пространстве, что лавинообразно привело к росту тревогу, полной потере ориентировке в месте и времени. Это состояние растерянности сопровождалось беспокойным стремлением уйти из отделения больницы «вернуться домой» в вечернее или ночное время [6]. Описан случай женщины 60 лет с выраженной дезориентацией во времени и месте из-за острого ишемического инсульта в связи с закупоркой передней левой хориоидальной артерии с вовлечением левой височной доли, латеральной области таламуса [8].

На основе вышеизложенного можно выделить следующие практические выводы:

• При проведении оценки состояния здоровья гериатрического пациента следует обязательно оценивать хронологическую, аллопсихическую, аутопсихиче-

скую и социальную ориентировку. Это повышает ее чувствительностьдля распо-знаваниякогнитивных нарушенийиаффективного спектра расстройств.

• При оценке ориентировки во времени учитывать:

- Вербальный компонент с помощью нейропсихологических шкал Мо-СА или ММБЕ; опросника скрининга делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ICDSC).

- Поведенческий компонент, т.е. особенности поведенческих маркеров в зависимости от времени суток, а также, например, на то, одет ли пациент по погоде.

- Мезориентацию. Способность пациента замечать происходящие у него изменения в ориентировке.

• Согласно модели спектра нарушений ориентировки во времени Г. Берриоса - это динамический процесс, который предполагает активность различных типов темпоральной информации: семантической (концепции календарной даты) и эпизодической (распознавание и запоминание текущей даты). По Г. Берриосу нарушения в способности ориентироваться во времени происходят из-за следующих причин:

- Неспособности отслеживать изменения во внешней системе отсчета;

- Нарушений в процессе обновления ориентировочной информации во внутренней системе отсчета человека;

- Изменений в реакции на выявленное рассогласование между внешней и внутренней системами отсчета человека.

• Нарушения в ориентировке во времени можно классифицировать следующим образом:

- вербальные и/или практические (поведенческие); флуктуирующие или постоянные; парциальные или тотальные;

- обратимые, частичнообратимые и необратимые;

- легкие (день), умеренные (месяц, день недели) и тяжелые (год, время суток);

- негативные (нарушения в хронологических,хронометрических репрезентация) и/или продуктивные (двойная,ложная ориентировка);

- связанные (возрастная дезориентация, дезориентация в жизненном пути, редупликация жизненного пути, вневременные переживания) и/или несвязанные с Я-концепцией пациента (трудности использования темпоральной информации, дезориентация в определении возраста других людей).

• За любой дезориентировкой стоит ее причина, в связи с этим необходимо-выявлять пусковые факторы: соматогенный фактор, полипрагмазию, побочные действия лекарств,неврологическую семиотику и психопатологические синдромы.

• Помимо выделения пусковых факторов, необходимо определить поддерживание дезориентацию факторы. Например: болевой синдром, эмоциональный стресс, нарушения сна и др.

Конфликт интересов отсутствует.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ:

1. Антропов Ю.А., Антропов А.Ю., Незнанов Н.Г. Основы диагностики психических расстройств: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -384 с.

2. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: Медицина, 1979, 184 с.

3. Рахальский Ю.Е. Диагностика органических психозов в позднем возрасте. Кишинев. Государственное издательство Молдавии. 1957,123 с;

4. Мелёхин А.И. Значение ориентировки во времени для прогноза рисков старости (обзор зарубежных исследований) [Электронный ресурс] // Клиническая

и специальная психология. 2017. Том 6. № 1. С. 95-118. doi:10.17759/cpse.2017060107

5. Мелёхин А.И., Сергиенко Е.А. Ориентировка во времени у пациентов позднего возраста в амбулаторной практике // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2017. 9, № 2(43). URL: http://mprj.ru/archiv_global/2017_2_43/nomer01.php (дата обращения: 23.12.2017)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Острые психические расстройства в интенсивной терапии: практическое руководство//под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Н. Краснова. М.: Медицинское информационное агентство, 2014, 232 с.

7. Семке В.Я., Цыганков Б.Д., Одарченко С.С. Основы пограничной герон-топсихиатрии. М.: Изд-во «Медицина», 2006, 526 с.

8. Alanazy M., et al. (2016) Disorientation as a Presenting Symptom of Unilateral Anterior Choroidal Artery Stroke. // Journal of neurology and neuroscience. 7(1-3), 2171-6625

9. Alverzo J.P. (2005). Predictors of disorientation among brain injury and stroke patients during rehabilitation // Rehabil Nurs., 30(6), 230-238.

10. American psychiatric publishing textbook of alzheimer's disease and other dementias: the app textbook of geriatric psychiatry diagnostic issues in dementia / in M.F. Weiner, A.M. Lipton (Eds.). New York, NY: American Psychiatric Publishing. 2009. 577 p. 12.

11. Baldelli M.V., et al. (2002) Evaluation of temporal and spatial disorientation in elderly patients with cognitive impairment // Neri Archives of Gerontology and Geriatrics. 35, 29-34.

12. Berrios G.E. (1983). Orientation failures in medicine and psychiatry: discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine, 76(5), 379-385.

13. De Lepeleire J., Iliffe S., Mann E. (2009) Frailty: an emerging concept for general practice.// Br J Gen Pract. 59(562), 177-82.

14. Dumurgier J., et al. (2016) Time orientation and 10 years risk of dementia in elderly adults: the three-city study // Journal of Alzheimer's Disease. 53(4), 1411-1418.

15. Fernández-Turrado T., et al. (2011). Temporal orientation and cognitive impairment // Reviews Neurology. 52(6), 341-348.

16. Fogel M.L. (1964). Temporal orientation in cerebral disease // Journal Of Nervous And Mental Disease., 139, 110-119.

17. Guerrero-Berroa E., Luo X. (2009). The MMSE orientation for time domain is a strong predictor of subsequent cognitive decline in the elderly // International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(12), 1429-1437.

18. Ivry R.B, Spencer R.M. (2004). The neural representation of time. //Curr Opin Neurobiol, 14, 225-232.

19. Iwamoto Y. (2011). Time orientation and orientation in the elderly persons // Occupational Therapy International. 18(4), 194-200.

20. Iwamoto Y., et al. (2012). Time orientation during the day in the elderly with dementia // Physical & Occupational Therapy In Geriatrics., 30. URL: http://ir.nul.nagoyau.ac.jp/jspui/bitstream/2237/18273/1/k10004.pdf (дата обращения: 23.12.2017).

21. Jefferson A.L., et al. (2002). Errors produced on the mini-mental state examination and neuropsychological test performance in Alzheimer's disease, ischemic vascular dementia, and Parkinson's disease // The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 14(3), 311-320.

22. Joslyn D., Hutzell R.R. (1979). Temporal disorientation in schizophrenic and brain-damaged patients// American Journal of Psychiatry. 136(9), 1220-1222. URL: http://dx.doi.org/10.1176/ajp.136.9.1220 (датаобращения: 23.12.2017).

23. Kington J., Stewart R. (2011). Temporal orientation in a national community sample of older people // Int J Geriatr Psychiatry. 26(2), 144-149.

24. Kumral E., Gulluoglu H. (2007). Thalamic chronotaraxis: isolated time disorientation // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 78(8), 880-882.

25. Lyketsos C.G. (2015). Neuropsychiatry Symptoms in Dementia: Overview and Measurement Challenges. //The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 2(3), 155-156.

26. O'Keeffe E., Mukhtar O. (2010). Orientation to time as a guide to the presence and severity of cognitive impairment in older hospital patients // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry., 82(5). URL: http://jnnp.bmj.eom/content/82/5/500.long (gaTao6parn,eHHa: 23.12.2017).

27. Oxford Textbook of Old Age Psychiatry/ ed. Tom Dening, Alan Thomas. Oxford. 2013. 860 p.

28. Peer M., Lyon R., Arzy S. (2014). Orientation and disorientation: lessons from patients with epilepsy.// Epilepsy Behav. 41,149-57. doi: 10.1016/j.yebeh.2014.09.055.

29. Powell-Proctor L., Miller E. (1982) Reality orientation: a critical appraisal.// Br J Psychiatry. 140, 457-463.

30. Practical Psychiatry of Old Age /ed. John Wattis, Michael Church. Springer US. 1994, 256 p.

31. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry 3rd /Ed. Mohammed T. Abou-Saleh, Cornelius Katona, NY, 2011, 934 p

32. Rabins P.V, Folstein M.F. (1982) Delirium and dementia: diagnostic criteria and fatality rates. //Br J Psychiatry, 140,149-153.

33. Ryan J.J., Glass L.A. (2009) Predicting neuropsychological test performance on the basis of temporal orientation // Aging Neuropsychology and Cognition. 16., 330337. URL: http://dx.doi.org/10.1080/13825580902741344 (gaTao6pa^eHH*: 23.12.2017)

34. Searle S.D., Rockwood K. (2015). Frailty and the risk of cognitive impairment. Alzheimer's Research & Therapy, 7(1), 54-59.

35. Stuck A., Iliffe S. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults should be standard practice, according to a wealth of evidence // British Medical Journal., 343, 67-99.

36. Weiss H.D. (2006). Orientation, disorientation, and misorientation // Neurology., 81(67), 181-190.

37. Xavier A.J., et al. (2010). Time orientation and executive functions in the prediction of mortality in the elderly: Epidoso study // Revista de Saúde Pública. 44(1), 148-158.

Мелёхин Алексей Игоревич - клинический психолог высшей квалификационной категории Российского геронтологического научно-клинического центраул. 1-ая Леонова, 16, 129226, г. Москва, Российская Федерация,аспирант ФГБУН Институт психологии Российской Академии Наук,ул. Ярославская, д.13, 129366 Москва, Российская Федерация, e-mail:[email protected]

MODERN APPROACHES TO CLASSIFICATION OF DISORDERS OF ORIENTATION IN TIME BY A GERIATRIC PATIENT

Melekhin A.I.

The Russian gerontological scientific and clinical center, ul. 1-st Leonova, Building 1, 6129226, Moscow, Russian Federation

Abstract. Orientation assessment is one of the key components of a comprehensive geriatric health survey of the elderly to recognize the degree of frailty. Due to the fact that the most vulnerable to changes at a later age is the orientation in time the article is devoted to the classifications of violations of orientation in time to

minimize the risks of cognitive impairment in a geriatric patient. A model of the spectrum of orientation disturbances in time G is presented. Berrios according to which the disorders in this ability occur due to the inability of the patient to monitor changes in the external reference frame; violations in the process of updating the indicative information in the internal reference frame of the person; changes in the patient's response to the revealed misalignment between the external and internal reference systems. It is shown that changes in orientation across time are not independent disease, and develops in different kinds of soil. Changes in the orientation in time always have a direct reason for its development (trigger risk factors) and maintenance (supporting factors). Triggers of development of disorientation in time in old age are presented. Specific clinical examples describes the specifics of the violations of orientation in time bound and unbound self-concept of the elderly patient.

Key words: orientation, orientation in time, confusion, misorientation, old age.

Currently, the presence of pre-frail and frail in a geriatric patient is recognized as one of the risk factors for cognitive impairment, asthenia, affective spectrum disorders and delirium [34]. Recall that under the senile asthenia refers to the state of accumulated deficiency on the part of various systems of the body (the presence of atrophy, neurofi-brillar tangles, plaques, levy bodies, microinfarcts, etc.), which is accompanied by increased risks of depletion of physiological and psychological resources [13]. The pheno-type of frailty phenotype includes the presence of changes in the orientation [34].

It can be seen that along with the General orientation, there is a misorientation (mi-sorientation) describing the metacognitive ability of a person to notice the changes taking place in the orientation. For example, an elderly person may be convinced that he knows the correct time and location, although in fact his orientation is erroneous [36]. Geriatric patient can consciously shy away from correct answers to questions about the Bulletin or to exaggerate the symptoms.

Assessment of orientation (mental orientation) is one of the key components of a comprehensive geriatric examination of the health status of the older person (comprehensive geriatric assessment) for recognition of degrees in the elderly. [13;35].

The most vulnerable to changes at a later age is orientation in time [4,5,10,11,14,19,23,27]. If an elderly person has one or two persistent errors in determining the date, day of the week, month, time of year and year by MMSE or MoCA, then the risks of developing expressed cognitive impairment in the next 5-10 years are doubled [14;17;21;33]. Disorientation over time increases the risk of falls at a later age, which are accompanied by a fracture of the femoral neck [37]. In acute hallucinatory-delusional States, organic psychosis in the elderly disorientation in time and space often lead to fatal outcomes. For example, an elderly patient may seek to run somewhere without stopping at any obstacles [2,3,12,22]. Time disorientation in vascular, frontaltemporal dementia and Alzheimer's disease is an important obstacle to controlling behavioural and emotional disorders [15,19,20,29,32].

The time orientation estimation is used as an alternative to the condition diagnostics of the episodic memory [1,4,5,15,23,26]. From the very beginning of memory violation (according to T.Ribo's law) selective reproduction of necessary information in a concrete situation of an elderly person comes to the fore: dates, figures, names and abstract data [7]. This makes it possible to differentiate patients with Alzheimer's disease from patients with frontal-temporal dementia [19,20]. It should be taken into account that selectivity to information related to time is also a symptom of negative perceptual displacement in late-age depression [7]. In the course of treatment, tracking the orientation state in time makes it possible to predict changes in the neuropsychiatric status of the geriatric patient during intensive care. For example, cholinergic and/or glutamater-gic therapy, neuroleptics [37].

Changes in orientation in time are not an independent disease, but develops against the background:

• Organic syndromes, especially dementia;

• Acute and transient psychotic disorders. For example, in acute psychotic episodes somatogenic have severe neurological, nejrohirurgicheskie, trauma, burn, cardiac patients;

• Acute conditions in schizophrenia, mood disorders.

These changes are considered as a marker of the severity of somatic pathology, as one of the specific neuropsychiatric symptoms (neuropsychiatric symptoms) [6;17;21;25].

Changes in the orientation in time always have a direct reason for its development (starting risk factors) and maintenance (supporting factors) [1,6,7].

The triggers of the development of disorientation in time include:

• Events: disease, surgery, violation of the usual situation, physical activity and rhythm of life. The room in the intensive care unit and intensive care. Fixing the patient in bed;

• Pain syndrome;

• Emotional stress;

• Sensory deprivation. Sleep disturbance;

Intercurrent diseases. For example, infections, iatrogenic complications, shock, hy-poxia, fever/hypothermia, anemia, dehydration, nutritive insufficiency, metabolic disorders, etc. [6].

• Polypharmacy and side effects the following groups of drugs: benzodiazepine anxiolytics, opioids, tricyclic antidepressants, dopamine antagonists (chlorpromazine), inhibitors of ache, M-holinoblokirutmi drugs; B-blockers; muscle relaxants; nonsteroidal anti-inflammatory [11;12;23;27].

• The abolition of alcohol, drugs and benzodiazepinovyh anxiolytics.

In this regard, the purpose of this article is the study of geriatricians, gerontopsy-chiatric, neurologists and clinical psychologists with modern classifications of disorders of orientation in time in elderly.

Classification of violations of orientation in time

Analysis of foreign guidelines on gerontopsychiatry [10;27;30;31] allowed us to identify the following groups of disorientation in negative time. M. Peer et al. divided violations in orientation in time into related (self-referenced) or unrelated to the characteristics of «I» (nonself-referenced) patient [28]

Violations of orientation in time can, depending on the etiology, pathogenesis of the disease may affect multiple components, or restricted to a specific violation [28]. May vary in different periods of the disease in a geriatric patient [5;7].

Here are clinical examples:

• Age disorientation. The patient, aged 62, with severe vascular risk factors, was hospitalized by an ambulance team with severe paralysis of the right hand and lower face, paresis of the right leg and motor aphasia. After arriving at the hospital, the patient's condition improved, there was weakness in the right side of the body, speech disorders were not observed. When the neurologist asked the patient how old he was. He insisted that he was 48 years old. The elderly person correctly called the current date and date of the birth. Slowly, but calculated the difference between these dates saying that he was 61 years old, but continued to insist that he was 48 years old. Conducted CT scan revealed the patient lipoprotei the defeat of the left in the lower parietal region associated with a history of sub-acute stroke. The presence of age-related disorientation in this patient lasted for several hours, against the background of pharmacotherapy therapy was eliminated. T.J. Crow and W.S. Mitchell described the case of a man with schizophrenia who insisted that he was 5 years younger than his chronological age [12]. This form of disorientation, it is observed in more diffuse disorders: postictal condition, dementia, delirium and amnestic syndromes disorders (Korsakoff s syndrome), also in schizophrenia.

• Disorientation in determining the age of other people. The 63-year-old patient expressed concern about why his mother (who died 25 years ago) did not call him or visit him, although «the day before she came to visit him. An elderly man is irritated for

this reason, because «she (his mother) lives next door» In addition, he perceived his wife, who is 69 years old, as a «young girl in the juice», saying that she is 45 years old. The same situation was observed in assessing the age of the older sister, who is 68 years old, and the patient noted that she is 55 years old. The patient is oriented in the current time, knew the date of birth of the spouse, could calculate the difference and called it, but insisted that the wife 45 and older sister 55 years. It should be noted that at it on violations in determination of age of other people except for the spouse, mother and the elder sister are observed. A neurological examination of the patient revealed a decrease in visual acuity, a slight degree of hemiparesis on the left without sensory deficiency. The patient is 80 years old, the date of her birth and her husband, she remembers well, when determining the age of other people, there is a tendency to underestimate compared to their chronological age

• Disorientation in the path of life. The patient 58 years old with temporal lobe epilepsy with severe amnestic syndrome describes that «a little that remembers, after the next attack» For example, she was shocked that her daughter cut it on Thursday. An elderly woman noticed that in her appearance, in her hair there was a change, but she could not remember when it happened. The patient could not determine the date of the events that occurred. This condition is often accompanied by a syndrome of expansive confabulate. The content of confabulations relate to the patient's distant past or is fabulously naive, fantasy character.

• Reduplication of the way of life. A 57-year-old patient with right temporal epilepsy describes that a few days before the attack (2 days), when she does something, she feels that she «has already done it» Like she used to be here, reading this book. The patient notes that when communicating with other people, she feels that she heard these phrases: «this is already in my memory» This condition is accompanied by images of these situations, and the patient notes that «I know what will happen»

• A timeless experience/experiences. A 61-year-old patient with complex partial seizures due to lesions of the left parietal region in the twilight describes that «while I

was outside my body, I did not feel time, if there was a sense of time, it seemed that everything around me was flowing at the speed of light» Another patient during the seizure notes that «I saw someone standing in front of her. It was a girl, just like her, and very charming» The patient tried to follow this girl, but she didn't succeed, so she fell. L. Ciompi has described the patient with schizophrenia which experienced pseudoacca-cia (pseudoecstasy): telescopescience the perception of their own past, present and future [12]. Patients with schizophrenia often experience frozen time syndrome (congealed time syndrome) [22].

• Difficulties in using temporal information. The 73-year-old patient has difficulty determining the time by wristwatch. Looking at the clock, she asks: «what is 5:00?», «What is this two lines» (showing in figure 11). Patient, 83 years of age with atherosclerotic encephalopathy in the first night the hospital was observed insomnia, lack of orientation in space, an avalanche led to a rise in anxiety, a complete loss of orientation in place and time. This state of confusion was accompanied by a restless desire to leave the Department of the hospital «to return home» in the evening or at night [6]. The case of a 60-year-old woman with severe disorientation in time and place due to acute ischemic stroke due to blockage of the anterior left choroidal artery involving the left temporal lobe, the lateral area of the thalamus [8] is described.

On the basis of the above, the following practical conclusions can be identified:

• When assessing the health status of a geriatric patient, it is necessary to evaluate the chronological, allopsychic, autopsychic and social orientation. This increases its sensitivity to detect cognitive impairment and affective spectrum disorders.

• In assessing the orientation in time to take into account:

- Verbal component with neuropsychological scales MoCA or MMSE; questionnaire screening of delirium in intensive care units and intensive care (ICDSC).

- Behavioral component, i.e. features of behavioral markers depending on the time of day, as well as, for example, whether the patient is dressed in the weather.

- Misorientation. The patient's ability to notice what is happening with changes in orientation.

• According to the model of the spectrum of orientation disturbances In time, G.Berrios is a dynamic process that involves the activity of various types of temporal information: semantic (calendar date concept) and episodic (recognition and memorization of the current date). According to G.Berrios, violations in the ability to navigate in time occur due to the following reasons:

• Inability to track changes in the external reference frame;

• Violations in the process of updating indicative information in the internal human frame of reference;

• Changes in the response to the revealed misalignment between the external and internal reference systems of a person.

• "Time-bound violations can be classified as follows:

- verbal and / or practical (behavioural);

- fluctuating or permanent;

- partial or total;

- reversible, fractional and irreversible;

- lungs (day), moderate (month, day weeks) and heavy (year, time days);

- negative (violations in chronological, chronometric representation) and / or productive (double, false orientation);

- related (age disorientation, disorientation in the life path, reduplication of the life path, timeless experiences) and/or unrelated to the patient's Self-concept (difficulties in using temporal information, disorientation in determining the age of other people).

• For any disorientingly is the cause, in this regard, it is necessary to identify the starting factors: the somatogenic factor, excessive drug treatment, side-effects of drugs, neurological semiotics and psychiatric syndromes.

• In addition to the selection of start-up factors, it is necessary to determine the support of disorientation factors. For example: pain syndrome, emotional stress, sleep disorders, etc.

There is no conflict of interest.

REFERENCES:

1. Antropov Ju.A., Antropov A.Ju., Neznanov N.G. (2010). Osnovy diagnostiki psihicheskih rasstrojstv: rukovodstvo dlja vrachej [Basics of diagnosis of mental disorders: a guide for physicians] .M.: GJeOTAR-Media, 384 p. (in Russian)

2. Avrutsky G. Ya. Emergency care in psychiatry [Emergency psychiatric care] (1979). M.: Medicine, 184 p. (in Russian)

3. Rahal'skij Ju.E. Diagnostika organicheskih psihozov v pozdnem vozraste [Diagnosis of organic psychoses at a later age] (1957). Kishinev. Gosudarstvennoe izda-tel'stvo Moldavii.,123 p. (in Russian)

4. Meljohin A.I. (2017) Znachenie orientirovki vo vremeni dlja prognoza riskov starosti (obzor zarubezhnyh issledovanij) [Value of orientation in time for the forecast of risks of old age (review of foreign researches)] // Klinicheskaja i special'naja psiho-logija [Clinical psychology and special education]. 6(1). 95-118. doi:10.17759/cpse.2017060107 (in Russian)

5. Meljohin A.I., Sergienko E.A. (2017) Orientirovka vo vremeni u pacientov pozdnego vozrasta v ambulatornoj praktike [Orientation in time in patients of late age in outpatient practice] // Medicinskaja psihologija v Rossii [Medical psychology in Russia] 2(43). URL: http://mprj.ru/archiv_global/2017_2_43/nomer01.php (data obrashhenija: 5.03.2018) (in Russian)

6. Ostrye psihicheskie rasstrojstva v intensivnoj terapii: prakticheskoe rukovodstvo [Acute mental disorders in intensive care: a practical guide] (2014) //pod red. B.R. Gel'fanda, V.N. Krasnova. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 232. (in Russian)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Semke V.Ja., Cygankov B.D., Odarchenko S.S. (2006) Osnovy pogranichnoj gerontopsihiatrii [The basics of border gerontopsychiatrie]. M.: Izd-vo «Medicina», 526 p. (in Russian)

8. Alanazy M., et al. (2016) Disorientation as a Presenting Symptom of Unilateral Anterior Choroidal Artery Stroke. // Journal of neurology and neuroscience. 7(1-3), 2171-6625

9. Alverzo J.P. (2005). Predictors of disorientation among brain injury and stroke patients during rehabilitation // Rehabil Nurs., 30(6), 230-238.

10. American psychiatric publishing textbook of alzheimer's disease and other dementias: the app textbook of geriatric psychiatry diagnostic issues in dementia / in M.F. Weiner, A.M. Lipton (Eds.). New York, NY: American Psychiatric Publishing. 2009. 577 p.