CC BY
42
УДК 613.9
DOI: 10.23888/humJ20174534-568 © Мелёхин А.И., 2017
ПОДХОДЫ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРИЕНТИРОВКИ ВО ВРЕМЕНИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Мелёхин А.И.
Российский геронтологический научно-клинический центр, ул. 1-ая Леонова, дом 1, 6129226, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. В статье на основе анализа зарубежных исследований систематизирован спектр медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальные интервенции) подходов для улучшения ориентировки во времени в пожилом и старческом возрасте. В связи с активным внедрением персонифицированной гериатрической помощи для проведения анализа специфики изменений в ориентировки во времени у гериатрического пациента впервые представлен подход «игральные кости» (DICE):описание поведения-обследование-создание плана лече-ния-оценка эффективности. Немедикаментозные подходы были разделены на когнитивно-ориентированные; эмоционально-ориентированные; когнитивно-поведенческие и мульти-сенсорные. На конкретных клинических примерах описана специфика ключевых психосоциальных интервенций направленных на минимизацию дезориентации во временив позднем возрасте.
Ключевые слова: ориентировка во времени, дезориентация, пожилой возраст, медикаментозные подходы, немедикаментозные подходы.
За последнее несколько лет в зарубежной клинической практике активно развивается персонифицированная гериатрическая помощь (personalized geriatric
medicine), которая уделяет внимание не только медикаментозным, но и немедикаментозным (психосоциальным) подходам направленным на контроль за динамикой нейропсихиатрических симптомов[4;6;7;9;14].К этим симптомам относят: изменения в ориентировке во времени, пространстве и собственной личности; депрессию; тревогу; апатию; нарушения сна; психомоторное возбуждение; бред и галлюцинации. Наличие этих симптомов связано с неблагоприятными функциональными исходами гериатрического пациента: ускоренным переходом от про-дрома к деменции; быстрого перехода от ранней до тяжелой степени деменции
[13].
Для анализа специфики проявлений нейропсихиатрическим симптомов следует применять подход «игральные кости» (DICE): описание (describe)—oómeóoeaHue(create)^создание плана лечения (investigate) оценка эффективности (evaluate) [9]. Наиболее уязвимой к нарушениям в позднем возрасте является ориентировка во времени [2;4].Изменения в ориентировки во времени являются индикатором неблагоприятного течения старения: возникновения умеренных когнитивных нарушений амнестического типа ^MCI), сосудистой деменции, болезни Альцгеймера, аффективного спектра расстройств, осложненной полиморбидности[1]. В таблице 1 нами описано применение подхода «игральные кости»для улучшения ориентировки во времени в пожилом возрасте.
Таблица 1
Подход «Игральные кости» (DICE) для улучшения ориентировки во времени у
гериатрического пациента
Шаги Описание
Описать изменения в поведении • Поведенческий анализ. Контекст (что, где, когда, как часто); • Мониторинг триггеров вызывающих дезориентацию. Факторы ослабления поведения. • Специфика метакогнитивного мониторинга и контроля поведения пациента. Степень дискомфорта этих изменений для пациента и его род-
ственников.
Оценить и исключить возможные причины нарушений в поведении • Оценка профиля приема лекарств. Полипрагмазия. Побочные действия принимаемых препаратов; • Наличие болевого синдрома, инфекционного процесса; • Наличие и степень анемии; • Функциональные и коммуникативные изменения; • Осложненная полиморбидность; • Наличие изменений в психическом состоянии (большой эпизод депрессии, тревожные расстройства); • Избирательности в восприятии темпоральной информации. Переживаний, связанных с быстрым течением времени. Ощущение беспомощности, чувство одиночества, страх «быть обузой» для семьи; • Когнитивные изменения (память, речь, исполнительные функции); • Нарушение сна, плохая гигиена сна; • Сенсорные изменения; • Состояние социального капитала, удовлетворенность окружающей средой и ее безопасностью; • Семейный и культурный контекст (неэффективные стили общения, деструктивные установки, нереалистичные ожидания, недооценка/переоценка способностей пожилого человека).
Создать комплексный план лечения • Психообразование родственников и пациента о роли ориентировки во времени и причинах ее изменения; • Обучение родственников/специалистов специфики общения с пожилым человеком; • Создание кризисного поведенческого плана как реагировать при ухудшении состоянии пожилого человека. • Составление медикаментозной терапии, организации графика приема и систем напоминания о приеме лекарств; • Модификация образа жизни и окружающей среды пациента; • Организация немедикаментозной терапии по усилению у пациента ориентировки во времени;
Оценить эф- • Какие стратегии использовались? Какие были эффективными, а ка-
фективность кие нет?
лечения • Были ли какие-либо непреднамеренные последствия или побочные
эффекты?
• Какие стратегии реализовывали родственники пациента?
• Если родственники не выполняли рекомендации, то почему?
• Какие изменения произошли в окружающей среде (месте житель-
ства) пациента?
При составлении плана лечения пожилого человека следует учитывать, что фармакологическое лечение как монотерапия, в отличии от комбинированного подхода с использованием немедикаментозных стратегий(таблица 2) не особенно эффективно в лечении психических и поведенческих симптомов связанных с нейродегенеративными расстройствами [20].
Таблица 2
Подходы для минимизации дезориентации в позднем возрасте
Медикаментозные подходы Немедикаментозные подходы
Ингибиторы центральной ацетилхо-динэстеразы. Например, donepezil, ri-vastigmine [20] Когнитивныетренинги, когнитивнаястимуля-ция (^gmt^e training/rehabilitation, cognitive stimulation therapy) [6;7]
Витаминотерапия: С, Zn, A,D,E, В1, В6, B12,folicacid, omega-3 [23] Трудотерапия (оccupationaltherapy) и поведенческая терапия, направленная на усиления поведения [9]
Психообразование для родственников по вопросам когнитивной поддержки (сognitivesupportwork) и обучению навыкам взаимодействия с пожилым человеком (cogni-tive-behavioralfamilyinterventions) [4]
Терапия мульти-сенсорной стимуляции (multi-sensorystimulation therapy) с применением кук-ло-терапии (PARO TherapeuticRobot) [25] или подхода с нузелен (snoezelenmulti-
sensoryenvironments) [11;19]
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Например, fluvoxaminum [20] Терапия, ориентированная на реальность (realityorientation therapy) [14;17;21;22]
Ноотропная терапия. Например, piracetam, cerebrolysin, cholinealfoscerate [23] Терапия ремотивации (remotivation therapy) [6;14;15]
Корректоры нарушения мозгового кровообращения. Например, nicergoline [23] Терапия соответствия (validation/fantasy therapy, validation approach) [8;14;16]
Типичные (haloperidol oral solution) иати-пичныенейролептики. Например, risperidone, olanzapine, quetiapine [20] Монтессори терапия (montessori method, mon-tessori-based activities) [5;11;19]
Cадоводческая терапия (horticultural therapy) [6,7,14]
Терапия животными (pet therapy)[7,14]
Комбинированная дофаминергическая и норадренергическая терапия. Например, piribedilum [20] Когнитивно-поведенческая терапия осознанности (mindfulness-basedcognitiveTherapy) [18]
Метакогнитивная терапия (Metacognitive training) [10]
Милье-терапия (milieu therapy) [24]
Психосоциальные интервенции (psychosocial interventions) ориентированные на улучшение ориентировки во времени включают в себя следующие аспекты [6;7;14]:
• Восстановительный аспект или обучение навыкам (skillstrainingin-terventions):обучение навыкам ориентироваться во времени, использовать темпоральную информацию для организации собственного поведения. В рамках данного подхода применяется безошибочное очное обучение (errorlesslearning) закрытого и открытого типа, а также компьютеризированные тренинг программы (Training Neuro-Psychological, Scientific Brain Training PRO).
• Компенсаторный аспект: направлен на усиление способности к когнитивным перестройкам, учит пожилого пациента способам компенсации нарушенной функции с помощью вспомогательных средств.
Психотерапевтические подходы, которые могут быть использованы для улучшения ориентировки во времени можно разделить следующим образом:
- Когнитивно-ориентированные подходы: терапия, ориентированная на реальность, когнитивные тренинги, психообразование родственников о когнитивной поддержке;
- Эмоционально-ориентированные подходы: терапия соответствия, терапия ремотивации, терапия воспоминаний;
- Когнитивно-поведенческие подходы: когнитивно-поведенческая терапия, основанная на осознанности, метакогнитивная терапия;
- Мулъти-сенсорные подходы: милье-терапия, снузелен, садоводческая терапия, терапия животными, куклотерапия.
Коротко опишем специфику данных направлений терапии применительно к гериатрической практике.
Психообразование родственников
Направлена на обучение родственников пожилого человека следующим навыкам когнитивной поддержки[4]:
• Выявлять, определять и минимизировать с помощью поведенческих стратегий дезадаптивные формы поведения характерные для нейродегенератив-ных расстройств. Уметь разграничивать эти формы поведения от признаков нормального возрастного снижения когнитивных функций;
• Выявлять на ранних этапах факторы-триггеры, которые усиливают дезориентацию у пожилого человека. Делается акцент, что фон настроение, состояние самочувствия, удовлетворенность потребностей, наличие принимающих и понимающих социальных контактов - минимизирует дезориентацию в позднем возрасте;
• Использовать поведенческие стратегии необходимые для минимизации приступа дезориентации у пожилого человека;
• Обучение преодолению психологических защит родственника для понимания его переживаний;
• Освоение техник усилении у пожилого человека мотивации ориентироваться во времени, поддерживать контакт с реальностью, проявлять заинтересованность в межличностных отношениях;
• Делается акцент на специфику общения с пожилым человеком для повышения понимания его потребностей. Использовать контекстуальные подсказки (опоры), которые содействуют пониманию актуальной информации. Аккуратно применять технику редактирование контекста с помощью, которой родственник вносит значимые изменения в высказывания пожилого человека для лучшего понимания происходящего.
Терапия, ориентированная на реальность
Целью терапии, является усиление ориентировки в текущем времени, месте, собственной личности и других людях. Согласно этому подходу дезориентация в позднем возрасте происходит из-за сниженной мотивации воспринимать и использовать темпоральную информацию для организации собственного поведения. Дезориентация может быть улучшена за счет персонализации жилья пациента; когнитивного стимулирования; обучению использовать внешние опоры; мотивации к социальным взаимодействиям [7].
Терапия, ориентированная на реальность основана на следующих принципах [14;17;21;22]:
• Активная и пассивная дружелюбность по отношению к пожилому человеку (active/passivе friendliness).Ориентироватьcя на лицо пожилого человека. Обращаться по имени. Общение медленное и простое. Установка в общении с пожилым человеком по принципу «по сути дела» (matter of factattitude). Исполь-
зовать повторы и обратную связь (понял ли пожилой человек, то, о чем Вы говорили).
• Фактическая позиция. Мониторинг текущей даты, месяца, года, времени суток. Терапия строиться на регулярном повторении упражнений. Родственник пожилого пациента ежедневно организует мониторинг состояния ориентировки, т.е. спрашивает о его имени; где он/она сейчас находится; дате; годе; примерном текущем времени (не смотря на часы); времени суток и времени года; отсчитать про себя минуту (индивидуальная минута). Если пожилой человек верно назвал эту информацию дополнительно спрашивается о его возрасте, родном городе, бывшей профессии, имени супруга/супруги/детей/внуков. Если пожилой человек допустил ошибку, родственник привлекает внешние опоры для усиления ориентировки в темпоральной информации. Мониторинг осуществляется каждый день, и повторяется через регулярные промежутки времени. Например, утром, днем и вечером. В ходе закрепления навыка ориентировки используется техника запутывания. Приведем пример применения данной техники:
- Доброе утро, Лариса Валерьевна (68 лет, вдова, на пенсии, умеренный когнитивный дефицит амнестического типа)
Как Вы чувствуете себя сегодня? (Ждем ответа)
Сегодня прекрасный осенний день. Наверно сегодня на улице будет 40
градусов? (Ждем ответа)
Сегодня такой приятный вечер. Готовы ли Вы к завтраку? (Дождитесь ответа)
• Использование хронометров. При легких, умеренных когнитивных нарушениях и легкой степени деменции рекомендуется отдавать предпочтение аналоговым циферблатам часов с боем/кукушкой. Однако, можно использовать электронные настенные часы с датой. Используются часы на которых изображается информация о времени, дате, месяце и годе. При наличии средней и тяжелой
степени деменции рекомендуется использовать часы на которых изображается информация только о части суток (round day clock).
• Использование дополнительных внешних опор. Ежемесячный календарь, который напоминает о предстоящих событиях, встречах, приеме лекарств. Используется отрывной календарь на каждый день, говорящий будильник. Пожилого человека и его родственников обучают технике внешней памяти(external memory): использование стикеров-заметок, которые помогают пожилому человеку ориентироваться в окружающей среде. Применяют ориентировочную доску (dementia orientation board), где каждый день пожилой человек и/или его родственник записывает дату, день недели, месяц и год. Разрабатывается индивидуальный для пожилого пациента блокнот памяти, который включат в себя следующие разделы: ориентировка в месте, времени; список ежедневных дел; имен и контактов доверительных лиц; информацию о транспорте и приеме лекарств. Рекомендуется использовать контейнер для таблеток с таймером. Организовать подписку на ежедневные газеты, использовать радио.
• Составление структурированного графика. Соединение ежедневной деятельности (одевание, прием пищи, гигиена) со временем.
• Построение реалистичных целей с опорой на время. Определить приоритетные задачи пожилого человека и распределить их по времени в течении дня. Установить будильник-напоминание об этих задачах;
• Вовлечение пожилого человека в то что происходит вокруг. Усиление контакта с реальностью. Родственник каждый день просить пожилого человека обратить внимание на «доску реальности», на которой написано: куда пойти, день недели, месяц, год, погода, что хочешь делать, завтра. Эти слова стимулирует пожилого человека рассказать о своих желаниях. Например, какую передачу по телевизору хотел бы посмотреть пожилой человек? Какую рубашку хотелось бы надеть сегодня? Что хотел бы поесть? Что хотел бы сделать утром? днем? вечером? и др.
Терапия соответствия
По мнению Наоми Феил главное в общении с дезориентированным пожилым человеком — это чуткость и целостный взгляд. Понимать его эмоциональное состояние и переживания. Важно уметь посмотреть на мир глазами дезориентированного человека, понять смысл их поведения. Эта терапия помогает пожилым людям вспоминать, пересмотреть и частично решить незаконченные дела в их жизни. Вернув самосознание и чувство самоуважения у пожилого человека, можно остановить развитие дезориентации [6;8].
Терапия включает в себя следующие основные векторы [8]:
1. Выявление степени дезориентации пациента:
• Легкая спутанность(Mild Confusion, Malorientation). Пожилой человек осознает свою растерянность и сопротивляется переменам, потому что он находиться под угрозой потери контроля над своим соматическим и психическим состоянием. Он стремиться помнить о настоящей реальности: дате, времени, месяце, дне недели, годе. Выражает конфликты прошлого в замаскированных формах.
• Временная путаница(Тте Confusion). Пожилой человек не держится за «реальность», погружается внутрь своих переживаний. Теряет восприятие текущего времени и двигается назад и вперед между прошлым и настоящем временем, без ориентации на будущее. Наблюдается ускоренное/замедленное течение времени. Появляются первые фантазии и искажения в мышлении.
• Вечное движение от реальности(РегреШа1 Мойоп).Пожилой человек полноценно использует фантазии. Он запутан, не знает своей настоящей личности. Например, пожилой человек может считать себя мальчиком, молодой матерью. Использует постоянно и повторяющиеся движения тела, звуки. Движениями заменяют слова и используются для совладания с неразрешенными конфликтами. В этой стадии люди пожилого и старческого возрасте продолжают испытывать эмоции и доверительные отношения к окружающим людям.
• Вегетативная(Vegetation). У пожилого человека отсутствует глазной контакт, желание общаться с другими людьми. Он может постоянно закрывать глаза и спать. На этой стадии люди пожилого и старческого возраста не разговаривают с теми, кто их окружает. Однако реагируют на прикосновения, проявления заботы.
2. Построение эмпатического отношения с пожилым человеком. Приведем пример:
- Пациент (Ж, 71, вдова, на пенсии, умеренная степень болезни Альц-геймера): «Доктор, я должна идти домой, чтобы покормить своих детей»;
- Психотерапевт: «К сожалению Вы не можете вернуться домой. Ваших детей там нет. Вам 71 год. Ваши дети живут отдельно от Вас»;
- Пациент: «Доктор, я все это знаю. Я должна убраться отсюда прямо сейчас. Должна накормить их. Они возвращаются домой в обед, а дверь заперта. Выпустите меня отсюда!»;
При общении с пожилым человеком следует фокусироваться на целях «здесь и сейчас», избегать делать акцент на дезориентации.
- Психотерапевт: « Чем Вы будете их кормить?»
- Пациент: «Ой, Доктор, я хорошая молодая мать (пациентка путает настоящее и прошлое время). Они любят курицу с перцем и луком. Думаете им понравится?»
- Психотерапевт: «В ней много белка и это действительно вкусно. Скажите, а чем еще Вы кормили своих детей? Ваши внуки едят курицу?»
- Пациент: «Им всем она нравится. Я готовлю правильно» (Пациентка в настоящем времени мысленно перемещается между прошлыми фантазиями и актуальной реальностью. Когда ее потребность быть «хорошей матерью» проговаривается, она ориентируется в настоящем времени)
При общении с пожилым человеком делать акцент на выражение его эмоциональных потребностей.
- Пациент: «Доктор, я должна накормить своих детей!»
- Психотерапевт: «Вы должно быть, были хорошей, заботливой матерью. Вы скучаете по своим детям?»
- Пациент: «Вы наверно догадываетесь. Я всегда заботилась о них. Чтобы они не хотели, я всегда им это давала. Вы догадались. Но сейчас я справляюсь без них»
• Распознавание и удовлетворение потребностей конкретного пожилого человека. Приведем пример: пациентка 87 лет с болезнью Альцгеймера (умеренная степень тяжести) после того как только что позавтракала, обращается к дочери говорит «Хочу еще!». Та отвечает ей, что «Мама ты только что поела и не можешь быть голодной!», что привело к усилению беспокойства у пожилой пациентки. В рамках данной терапии следует задать себе вопрос: может быть этой пациентке свойственен «психологический голод», т.е. ей не хватает внимания и проявлений заботы. И в этом случае, мы можем спросить пациентку: «чего Вам бы хотелось?», «Чего Вам не хватает?».
Наоми Феил выделила следующие ключевые принципы, которые позволяют минимизировать дезориентацию в позднем возрасте [8]:
• Каждый пожилой человек уникален, достоин внимания и заслужил уважительного отношения к себе.
• Принятие и понимание картины мира малоориентированных и дезориентированных людей позднего возраста. Акцент делается на принятие «реальности» пожилого человека, его фантазий, искажений в мышлении, без чрезмерной интерпретации. Это направление терапии признает, что логика есть во всем поведении человека. Не нужно чрезмерно навеивать пожилому человеку «истинную реальность», т.к. это вызывает у него тревогу, что усиливает дезориентацию. Следует понять «личную реальность» то как он концептуализирует и переживает происходящее вокруг. Личная реальность пожилого человека часто сконцентрирована на переживаниях прошлого опыта. Еще В.Я. Семке отмечал,
что проблема нарушений памяти тесно связана с особыми отношением пожилого человека к прошлому или ролью воспоминаний в его жизни. Отношение к собственному прошлому составляет значительную часть психической жизни пожилого человека. При обследовании пожилого пациента следует учитывать, что отношение к прошлому - это основа субъективных переживай за счет того, что в этом возрасте настоящее и будущее менее конструктивны [3,с.83].
• Активное слушание, эмпатия усиливает доверие, уменьшает тревогу у пожилого пациента. Например, пациентка 73 лет с болезнью Альцгеймера гневливо заявляет, что дочь постоянно утром обливает ее водой и от этого она вся мокрая.
- Психотерапевт: «Это происходит каждое утро?». Пациентка: «Да, каждое».
Психотерапевт: «Бывает такое утро, когда она не обливает Вас во-
дой?».
Пациентка: «Ну, только когда очень красивая, молодая девушка приходит ко мне ночью. Она говорит, нужно ли тебе сходить в туалет» и она добавляет «Понимаете у меня недержание мочи».
• Выражение подавленных переживаний, интенсивность деструктивных эмоций снижается, что минимизирует риски перехода на дальнейшие этапы дезориентации. Дать возможность выражать вербально или невербально эти потребности. Все люди имеют следующие основные потребности: в самовыражении, быть любимым, чувствовать себя в безопасности, быть продуктивными и полезными. Приведем пример, пациента 74 лет с болезнью Альцгеймера, просыпается каждое утро в 3:30 и собирается поехать к своим детям т.к. думает, что с ними что-то произошло. Когда сиделка говорят ей: «Ложитесь в кровать. Вам нужно поспать. Сейчас ночь». Она становиться раздражительной и беспокойной. Для минимизации этого состояния можно спросить: «Как зовут Ваших детей?» и далее «Что самое худшее может произойти с Вашими детьми?». Последний вопрос поз-
волил проговорить ее страхи. Наличие деструктивных эмоций, страхов выступают дополнительным фактором дезориентации пожилого человека.
• Выявление причин, лежащих в основе дезориентации. Например, пациентка 68 лет обвиняет повара в том, что он отравляет ее еду. Медсестра отвечает на это: «У нас проверенный и опытный повар», что приводит к росту раздражительности у пациентки. Психотерапевт предположил, что пациентка переносит гнев на повара с целью поиска внимания «быть любимой» в связи с этим спросил: «Что же повар кладет Вам в еду?». Другой пример, пациентка 81 лет отмечает, что за последние несколько лет не может есть супы, т.к. каждый раз это сопровождается рвотой. В ходе обследования психотерапевт выяснил у пациентки, что во время войны, часто жидкая пища (супы) была отравлена и многие от этого умирали. Хотя мы не всегда знаем почему пожилой пациент ведет себя определенным образом, мы можем помочь ему выразить свои эмоции, переживания.
• Использование личных символов. Вещи, образы из прошлого используются для выражения потребностей и чувств, способствуют минимизации дезориентации.
• Понимание уровней осознания пациента происходящих событий. Например, пациентка 75 лет часто сбегает из дома престарелых на улицу, чтобы найти свою мать и кричит «Мама». Психотерапевт спрашивает: «Где Ваша мама?». Пациентка: «Моя мама с господом».
• Усиление внутреннего чувства (inner senses). Пример, пациентка 74 лет каждую ночь слышит, как плачет ее дочь. Ее 17-летняя дочь умерла, и у пациентки не было достаточно времени погоревать. У нее есть потребность выразить свою вину. Психотерапевту рекомендуется спросить: «Когда Вы слышите плачь дочери что Вам больше всего не хватает?». Когда пациент видит или слышит вещи, которых нет, мы как специалисты принимает это как часть их «личной реальности», с помощью которой они пытаются удовлетворить свои человеческие потребности.
В таблице 3 нами приведены отличия терапии соответствия от терапии, ориентированной на реальность.
Таблица 3
Сравнение терапии соответствия и терапии, ориентированной на реальность
Терапия соответствия Терапия, ориентированная на реальность
• Индивидуальный внутренний мир пожилого человека (кто, что, где, когда). • Фокус на эмоциональном состоянии, актуальных потребностях • Акцент на индивидуальную картину мира, «личную реальность». • Когнитивное функционирование. Ориентация человека в месте, времени и собственной личности. • Фокус только на «объективной реальности». • Коррекция фактических ошибок при неправильном восприятии окружающего мира.
Монтессори терапия
Цель терапии привлечение чувств, чтобы помочь пожилому человеку вновь открыть мир вокруг него. Усиление ориентировки во времени черезсенсор-ные переживания, физическую активность, методы искусства (картины, музыка)и наблюдение за природными явлениями [5].
Когнитивно-поведенческая терапия, основанная на осознанности
Направлена на изменения образа жизни по типу «автопилота», на осознанную жизнь с помощью формирования осознанных привычек наблюдения за временем, медитативных техник усиления темпорального присутствия в настоящем времени [18,^210].
Метакогнитивная терапия
Направлена на усиление у пожилого человека следующий компонентов метапознания: самомониторинга и контроля изменений в ориентировке во времени [10].
Терапия ремотивации
Цель терапии воссоздание у пожилого человека интереса к жизни. Организуется атмосфера признания и дружбы. С помощью техники воспоминания положительных событий, увлечений, специалист побуждает пожилого человека обсуждать и конструировать новые интересы, которые бы приносили ему положительные эмоции. С помощью техники «Кто? Что? Как? Где? Когда» пожилые люди рассказывают, делятся своими идеями опытом, планами на будущее. Например, с помощью этих вопросов, специалист просит пожилых людей описать день их жизни и любого из родственника [6;14;15]. Дополнительно для усиления интереса к жизни используется садоводческая терапия: разведение растений в горшках, кормление птиц. Применяется терапия животными (кошки, собаки) или куклотерапия [7; 14].
Милье-терапия
Согласно биопсихосоциальной модели, дезориентация во времени объясняется не только самим болезненным процессом, но и физической и психосоциальной средой пациента [19]. Терапия основана на принципе мульти-сенсорной стимуляции, что каждый аспект физической, социальной и культурной среды можно использовать для усиления восприятия реальности, формирования желаемого поведения, стимулирования самосознания и повышения уверенности в себе у человека пожилого возраста. Согласно модели сенсористаза С.Р. Ковача (sensoristasis) пожилые люди с нейродегенеративными расстройствами из-за дисбаланса в темпе сенсорно-стимулирующей и/или успокаивающей деятельности испытывают интрапсихический дискомфорт включающий возбужденное поведение, эпизодическую дезориентацию. В связи с этим окружающее пространство пожилого человека организуется так, чтобы оно способствовало достижению различных целей, минимизировало состояние беспокойства. Например, применяют мульти-сенсорные комнаты (multisensory stimulation room) [12]. Благоприятное влияние милье-терапии зависит от содержания пространства (чувство контроля,
безопасности окружающей среды); наличия поддержки; структурированности пространства (предсказуемость «где», «кто» и «что») и усилении выражения чувств пациента[24].
Конфликт интересов отсутствует.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Мелёхин А.И. Значение ориентировки во времени для прогноза рисков старости (обзор зарубежных исследований) // Клиническая и специальная психология. 2017. Том 6. № 1. С. 95-118.
2. Мелёхин А.И., Сергиенко Е.А. Ориентировка во времени у пациентов позднего возраста в амбулаторной практике // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2017. - T. 9, №2(43). URL: http: //mprj .ru/archiv_global/2017_2_43/nomer01 .php (дата обращения: 14.12.2017)
3. Семке В.Я., Цыганков Б.Д., Одарченко С.С. Основы пограничной ге-ронтопсихиатрии. М.: Изд-во «Медицина», 2006, 526 с.
4. Berry B. (2014). Minimizing confusion and disorientation: cognitive support work in informal dementia caregiving.// J Aging Stud, 30, 121-30.
5. Camp C.J. (2010). Origins of Montessori Programming for Dementia. //Non-Pharmacological Therapies in Dementia, 1(2), 163-174.
6. Carrion C. (2013). Aymerich M. Cognitive psychosocial intervention in dementia: a systematic review.// Dement GeriatrCognDisord, 36,(5-6),363-75.
7. Choi J., Twamley E.W. (2013). Cognitive rehabilitation therapies for Alzheimer's disease: A review of methods to improve treatment engagement and self-efficacy. //Neuropsychology Review, 23(1), 48-62.
8. Day C.R. (1997). Validation therapy. A review of the literature. // J Geron-tolNurs, 23(4),29-34.
9. Fraker J., Kales H.C. (2014). The Role of the Occupational Therapist in the Management of Neuropsychiatry Symptoms of Dementia in Clinical Settings.// Oc-cupTher Health Care, 28(1), 4-20.
10. Hertzog C. (2011). Metacognition in Later Adulthood: Spared Monitoring Can Benefit Older Adults' Self-regulation. // Dir PsycholSci 20(3)167-173.
11. Holloway J., Holtkamp C. (2003). Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia.// J Adv Nurs,43(5),465-77.
12. Kovach C.R. (2000). Sensoristasis and imbalance in persons with dementia. //J NursScholarsh, 32(4),379-384.
13. Lyketsos C.G. (2015). Neuropsychiatric Symptoms in Dementia: Overview and Measurement Challenges. //The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 2(3), 155-156.
14. Manepali J.N. (2009). Psychosocial-Environmental Treatments for Alzheimer's Disease //Primary Psychiatry. 16 (6) URL: http://primarypsychiatry.com/psychosocial-environmental-treatments-for-alzheimeras-disease/ (дата обращения:13.12.2017)
15. Morawetz C., Wormstall H. (1994). Treatment availability for patients with dementia. //PsychiatrPrax, 21 (4), 154-156.
16. Neal M., Briggs M. (2003). Validation therapy for dementia.// Cochrane Database, 3, URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001394/abstract (датаобра-щения:14.12.2017)
17. Onder G., Zanetti O. (2005). Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: randomised controlled trial. // Br J Psychiatry, 187,450-455.
18. Prospection, well-being, and mental health/ed. A. MacLeod. Oxford: Oxford University Press, 2017. 304 р.
19. Sánchez A, Millán-Calenti J.C.(2013).Multisensory stimulation for people with dementia: a review of the literature.// Am J Alzheimers Dis Other Demen., 28(1), 7-14.
20. Sink K., Holden F., Yaffe K. (2005). Pharmacological treatment of neuro-psyciatirc symptoms of dementia: A review of the evidence// Journal of American Medical Association. 293(5), 596-608.
21. Spector A., Orrell M. (2000). Reality orientation for dementia. //Cochrane Database Syst Rev, 2. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001119.pub2/abstract (дата обращения: 14.12.2017)
22. Van der Kooij C. (1993). Reality orientation, validation and the reality of the disoriented old// Vard Nord UtvecklForsk, 13(4),4-8.
23. Wang J, Yu J.Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. // J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2015,86(1),101-109.
24. Wettstein A, Hanhart U. (2000). Milieu therapy for patients with dementia Appropriate, regular stimulation by pleasant experiences.//Praxis, 89(7),281-286.
25. Yu R., Hui E., Lee J. Use of a Therapeutic, Socially Assistive Pet Robot (PARO) in Improving Mood and Stimulating Social Interaction and Communication for People With Dementia: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial //JMIR Research Protocols, 4(2). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/25934173/ (дата обращения: 14.12.2017)
Мелёхин Алексей Игоревич - клинический психолог высшей квалификационной категории Российского геронтологического научно-клинического центра ул. 1-ая Леонова, 16, 129226, г. Москва, Российская Федерация, аспирант ФГБУН
Институт психологии Российской Академии Наук, ул. Ярославская, д.13, 129366 Москва, Российская Федерация, e-mail: clinmelehin@yandex.ru
© Melehin A.I., 2017
APPROACHES TO IMPROVE THE ORIENTATION TIME IN ELDER-
LY
Melekhin A.I.
The Russian gerontological scientific and clinical center, ul. 1-st Leonova, Building 1, 6129226, Moscow, Russian Federation
Abstract. In article on the basis of the analysis of foreign studies facilities systematic pharmacological and non-pharmacological (psychosocial intervention) approaches to improve orientation in time in elderly and senile age. In connection with active introduction of personalized geriatric care for analysis of the specificity of the changes of orientation in time by a geriatric patient-first approach "dice" (DICE): description of behavior-a survey-create treatment plan-assessment of the effectiveness. Non-pharmacological approaches have been divided into cognitive-oriented; emotion-focused; cognitive-behavioural and multi-sensory. Specific clinical examples describes the specifics of the key psychosocial interventions aimed at minimizing disorientation in time at a later age.
Key words: orientation in time, confusion, old age.
Over the past few years in the foreign clinical practice is actively developing a personalized geriatric care (personalized geriatric medicine), which pays attention not only medical, but also non-pharmacological (psychosocial) approaches to monitoring of neuropsychiatric symptoms [4;6;7;9;14]. These symptoms include: changes in orienta-
tion in time, space and self; depression; anxiety; fatigue; sleep disturbance; psychomo-tor agitation; hallucinations and delusions. The presence of these symptoms is associated with poorer functional outcomes in geriatric patients: a rapid transition from prodrome to dementia; a rapid transition from early to severe dementia [13].
For the analysis of specific manifestations of neuropsychiatric symptoms approach should be used "dice" (DICE): describe- creation of a treatment plan -investigate- evaluation of the effectiveness [9]. Most vulnerable to disturbances at a later age is the orientation in time [2;4]. Changes in orientation in time is an indicator of the unfavorable course of aging: the occurrence of mild cognitive disorders amnestic type (AMS), vascular dementia, Alzheimer's, affective spectrum disorders, complicated polymorbidity [1].
Table 1
Approach "dice" (DICE) to improve orientation in time a geriatric patient
Steps Description
D - Behavioral analysis. The context (what, where, when, how often); - Monitoring triggers causing disorientation. Factors weakening behavior. - The specificity of metacognitive monitoring and control the patient's behavior. The discomfort of these changes for the patient and his relatives.
I - Evaluation of the profile of medication. Polypragmasy. Side effects of medication; - The presence of pain, infection process; - The presence and degree of anemia; - Functional and communicative changes; - Complicated polymorbidity; - Changes in mental state (big episode of depression, anxiety disorders); - Selectivity in the perception of temporal information. Experiences associated with rapid over time. The feeling of helplessness, loneliness, fear "being a burden" to family; - Cognitive change (memory, language, Executive functions);
- Sleep disorder, poor sleep hygiene; - Sensory changes; - State social capital, satisfaction with the environment and its safety; - Family and cultural context (ineffective styles of communication, destructive installation, unrealistic expectations, underestimation/overestimation of the abilities of the elderly person).
C - Psychoeducation and the patient about the role of orientation in time and reason for the change; - Education relatives/professionals to the specifics of communication with the older person; - Create a crisis behavioral plan for how to react when the deterioration in the condition of an elderly person. - Preparation of drug therapy, organize the reception schedule and reminder for medication; - "Modification of the lifestyle and environment of the patient; - "Organization of non-pharmacological treatments to strengthen the patient's orientation in time;
E - What strategies were used? What was effective and which are not? - Were there any unintended consequences or side effects? - What strategies are implemented, the relatives of the patient? - If relatives had not implemented the recommendations, why? - What changes have occurred in the environment (place of residence) patient?
When planning the treatment of the elderly person should consider the following approaches (table 2).
Table 2
Approaches to minimize confusion, in old age
Medical approaches Non-pharmacological approaches
Donepezil, rivastigmine [20] Cognitive training/rehabilitation, cognitive stimulation therapy [6;7]
С, Zn, А, D, Е, В1, В6, В12, folicacid, Occupationaltherapy [9]
omega-3 [23]
Fluvoxaminum [20] Cognitive support work/ cognitive-behavioral family interventions [4]
Piracetam, cerebrolysin, cholinealfoscer-ate [23] Multi-sensory stimulation therapy/PARO Therapeutic Robot) [25]/ snoezelen multi-sensory Environments) [11;19]
Nicergoline [23] Realityorientation therapy [14;17;21;22]
Validation/fantasy therapy, validation approach)[8;14;16]
Remotivation therapy [6,14]
Haloperidol oral solution/ risperidone, olanzapine, quetiapine [20] Montessori method, montessori-based activities [5;11;19]
Piribedilum [20] Pet therapy [7,14]
Mindfulness-based cognitive therapy [18]
Metacognitive training [10]
Milieu therapy [24]
It is shown that pharmacological treatment as monotherapy, in contrast to the combined approach using non-pharmacological strategies are not particularly effective in the treatment of mental and behavioral symptoms associated with neurodegenerative disorders [20]. Psychosocial interventions aimed at improving the orientation in time include the following aspects [6;7;14]:
- The restorative aspect or skills training (skills training interventions): learning the skills to navigate in time, to use temporal information to organize their own behavior. Under this approach an unmistakable face-to-face learning (errorless learning) open and closed type, as well as computerized training programs (Training Neuro-Psychological, Scientific Brain Training PRO).
- Compensatory aspect is aimed at strengthening the capacity for cognitive realignment, is teaching an elderly patient how to compensate for impaired functions by using auxiliary means.
Psychotherapeutic approaches that can be used to improve orientation in time can be divided as follows:
- Cognitive-focused approaches: therapy focused on reality, cognitive training, psychoeducation relatives about cognitive support;
- Emotionally-oriented approaches: therapy compliance, therapy relatively, therapy memories;
- Cognitive-behavioral approaches: cognitive-behavioral therapy based on mindfulness, metacognitive therapy;
- Multi-sensory approaches, milieu therapy, snoozelen, horticultural therapy, animal therapy, doll therapy.
Briefly describe the specifics of these areas of therapy with respect to geriatric practice.
Psychoeducation relatives
Aimed at training the relatives of the elderly person the following skills cognitive support [4]:
- Identify, define and minimize using behavioral strategies the non-adaptive forms of behaviour characteristic of neurodegenerative disorders. To be able to differentiate these behaviors from signs of normal age-related decline in cognitive function;
- To identify the early stages the factors triggers that amplify the disorientation of an elderly person. The emphasis that the background mood, a state of well-being, satisfaction of needs, the presence of the host and understand social contacts - to minimize the disorientation of a later age;
- Use behavioral strategies necessary to minimize onset of confusion in an older person;
- Learning to overcome the psychological protection of a relative for the understanding of his experiences;
- The development of techniques to strengthen the older person's motivation to navigate in time, to maintain contact with reality, to take an interest in interpersonal relations;
- Focuses on the specifics of communication with the older person to improve understanding of its needs. Use context clues (props) that contribute to the understanding of the actual information. Gently apply the technique to edit the context by means of which a relative is making significant changes to the statements of an elderly person to better understand what is happening.
Therapy focused on reality
The goal of therapy is to enhance the orientation in the current time, place, self and other people. According to this approach, the disorientation of a later age is due to reduced motivation to perceive and to use temporal information to organize their own behavior. Disorientation can be improved by personalizing the housing to the patient; cognitive stimulation; learning to use external support; motivation to social interactions [7].
Therapy focused on reality based on the following principles [14;17;21;22]:
- Active and passive friendliness towards the elderly (active/passive friendliness). To focus on the face of an elderly man. To address by name. Communication slow and easy. The installation in communication with the older person the principle of in fact (matter of fact attitude). Use repetition and feedback (realized or elderly people, what You said).
- The actual position. Monitoring the current date, month, year, time of day. Therapy is based on the regular repetition of exercises. Relative of elderly patient daily organizes the monitoring of orientation, ie, asks about his name; where he/she is now; date; year; estimated current time (watching the clock); the time of day and time of year; countdown to myself the minute (individual). When the old man called the information additional is asked about his age, hometown, former profession, name of spouse/children/grandchildren. If an elderly person made a mistake, relative attracts ex-
ternal support for strengthening of orientation in the temporal information. Monitoring is carried out every day, and repeated at regular intervals of time. For example, morning, afternoon and evening. During the skill is fixed orientations used technique of ob-fuscation. Here is an example of the application of this technique:
• Good morning, Larisa V. (68 years, widowed, retired, moderate cognitive deficits amnestic type)
• How are You feeling today? (Waiting for response)
• Today is a beautiful autumn day. Probably on the street today will be 40 degrees? (Waiting for response)
• Today is such a pleasant evening. Are You ready for Breakfast? (Wait for response)
- The use of chronometers. With light-moderate cognitive impairment and mild dementia are recommended to prefer analog dials clock/clocks. However, you can use a electronic wall clock with date. Clock is used to which is represented by the time information, the date, month and year. In the presence of moderate and severe dementia, it is recommended to use a clock which is only part of the day (round day clock).
- The use of additional external supports. Monthly calendar that reminds you of upcoming events, meetings, medication. Use tear-off calendar for each day, a talking alarm clock. The elderly person and his relatives are taught the technique of external memory (external memory): the use of bright and large stickers-notes that help the elderly person to navigate in the environment. Use the indicative Board (dementia orientation board), where every day an older man and/or his relative writes the date, day of week, month and year. Individually developed for elderly patient memory note, which will include the following topics: orientation to place, time; the list of daily tasks; names and contacts of trusted individuals; information on transport and medication. It is recommended to use a container for tablets with a timer or app for your phone/tablet which are reminiscent of the medication. To organize subscription to a daily newspaper, use radio.
- Preparation of a structured schedule. Connecting daily activities (dressing, eating, hygiene) with time.
- Building realistic goals based on time. To determine the priorities of the older person and allocate their time during the day. To set an alarm as a reminder about these tasks;
- Involving the elderly in what is happening around. Strengthening contact with reality. Relative every day to ask the elderly person to pay attention to the "Board of reality" that says where to go, day of week, month, year, weather, what you want to do tomorrow. These words encourages the elderly person to talk about their desires. Focuses on the motivation for decision-making. For example, what show on TV would like to watch an older man? What shirt would like to wear today? What would you like to eat? What would you like to do in the morning? day? night? etc.
Validation/fantasy therapy
According to Naomi Feil personal communication with disoriented elderly person is empathetic and holistic view. To understand his emotional state and experiences. It is important to be able to see the world through the eyes of a disoriented person, to understand the meaning of their behavior. This therapy helps the elderly to remember, to reconsider and partially to resolve unfinished business in their lives. Returning identity and sense of self-esteem in an older person, it is possible to stop the progression of disorientation [6;8].
Therapy includes the following main vectors [8]:
1. Identify the degree of disorientation of the patient:
- Easy confusion (Mild Confusion, Malorientation). The elderly person is aware of their confusion and resist change because it is threatened with the loss of control over their physical and mental condition. He seeks to remember the present reality: the date, time, month, day of the week, the year. Expresses past conflicts in disguised forms.
- Temporary confusion (Time Confusion). Elderly people does not hold for «reality» sinks in inside of their experiences. Loses the perception of the current time and moves back and forth between past and present time, without a focus on the future. Observed accelerated/decelerated over time. Be the first fantasies, and distortions in thinking.
- Eternal movement from reality (Perpetual Motion). An elderly man uses imagination. He is confused, does not know his real identity. For example, an elderly person may feel the boy's young mother. Uses constant and repetitive body movements and sounds. Movements replace words and are used to coping with unresolved conflicts. In this stage, people of elderly and senile age continue to experience the emotions and trust of others.
- Vegetative (Vegetation). An elderly person is missing eye contact, the desire to communicate with other people. He can always close his eyes and sleep. At this stage, people of elderly and senile age don't talk to those who surround them. However, react to touch, of caring.
2. Build an empathic relationship with an older man. Here is an example:
- The patient (W, 71, widow, retired, moderate degree of Alzheimer's disease) «Doctor, I have to go home to feed their children»;
- Therapist: sorry You can't go home. Your children are not there. You 71. Your children live apart from You;
- Patient: Doctor, I know all that. I have to get out of here right now. Needs to feed them. They return home in the afternoon, and the door was locked. Let me out of here!;
When dealing with an elderly person, you should focus on the purpose of «here and now», to avoid to focus on disorientation.
- Therapist: What are You going to feed them?
- Patient: Oh, Doctor, I'm a good young mother (patient confuses present and past time). They love the chicken with peppers and onions. Will they like it?
- Therapist: it's full of protein and is really tasty. Tell me, what else You fed your children? Your grandchildren eat chicken?
- Patient: They all like it. I'm preparing correctly (the Patient in the present tense mentally moves between past fantasy and actual reality. When her need to be a «good mother» is spoken, it is oriented in the present)
When dealing with an elderly person to focus on the expression of his emotional
needs.
- Patient: Doctor, I have to feed my children!
- Therapist: You must have been a good, caring mother. Do you miss your
kids?
- Patient: You probably realize. I always cared about them. That they are not wanted, I always gave it to them. You guessed it. But now I manage without them
The recognition and satisfaction of needs of a specific elderly person. An example: a patient 87 years old with Alzheimer's disease (moderate severity) after just had Breakfast, refers to the daughter says «I Want more!» She answers her that «Mom you just ate and can't be hungry!», that has led to increased concern in elderly patients. U n-der this therapy, you should ask yourself: can be this patient is characteristic of «psychological hunger» i.e., it lacks attention and care. In this case, we can ask the patient: «what would You like?», «What do You miss?».
Naomi Feil emphasized the following key principles that help to minimize the disorientation of a later age [8]:
- Each older person is unique, worthy of attention and deserve a respectful attitude.
- Acceptance and understanding of the world picture melioration and disoriented people of late age. The emphasis is on the adoption of the «reality» the old man, his fantasies, distortions in thinking, without excessive interpretation. This direction of therapy recognizes that the logic is in all human behavior. No need elderly man of the «true reality» because it enhances his stress and state of confusion. You should unde r-
stand «personal reality» that he experiencing what is happening around. Personal real i-ty of the older person is often concentrated on the experiences of past experience. Still V.Y. Semke noted that the problem of memory is closely linked with particular respect to the elderly person to the past or the role of memories in his life. Attitude to their own past is a significant part of mental life of the elderly person. When examining an elderly patient should be borne in mind that the attitude to the past is the basis of subjective worry due to the fact that at this age, the present and the future less constructive [3,p. 83].
- Active listening, empathy, strengthens confidence, reduces anxiety in the elderly patient. For example, a patient of 73 years with Alzheimer's disease anger declares that the daughter in the morning, pouring water on her and that made her all wet. Therapist: «This happens every morning?». Patient: «Yes, everybody». Therapist: «it Happens in the morning when she douses You with water?». Patient: «Well, only when a very beautiful young girl comes to me at night. She says, do you need to go to the toilet» and she adds «you Know I have urinary incontinence».
- Expression of repressed feelings, the intensity of destructive emotions is reduced, which minimizes the risks of moving to further stages of disorientation. To give the opportunity to present a verbal or non-verbal these needs. All people have the following basic needs: to Express ourselves, to be loved, to feel safe, to be productive and useful. For example, a patient 74 years of age with Alzheimer's wakes up every morning at 3:30 and going to go to his children because thinks with them, something happened. When the nurse tell her, «Go to bed. You need to sleep. It is now night» She becomes irritable and restless. To minimize this condition, we can ask: «what are the names of Your children?» and then «What's the worst that can happen to Your chil-dren?» The last question allowed to speak her fears. This is important due to the fact that the presence of destructive emotions, fears an additional factor of confusion for the elderly.
- Identify the reasons underlying the confusion. For example, a patient 68 years old accuses chef that he is poisoning her food. The nurse responds: "we Have a proven and skilled chef", which leads to an increase of irritability in the patient. The therapist suggested that the patient carries the anger for the cook in search of attention "to be loved" in this regard, asked: «What the cook puts You in food?». Another example, patient 81 years notes that over the past few years can't eat soups, because each time it is accompanied by vomiting. During the examination, the therapist found the patient that during the war, often liquid food (soups) were poisoned and many died from it. Although we don't always know why an elderly patient behaves in a certain way, we can help him to Express his emotions, experiences.
- The use of personal symbols. Things, images from the past are used to Express needs and feelings, help to minimize confusion.
- Understanding levels of awareness of the patient of the events. For example, a patient 75 years old often runs away from home-the elderly on the street to find his mother and shouts «Mother» The therapist asks: «Where is Your mother?». Patient: «My mother is with the God»
- Strengthening inner feelings (inner senses). Example, the patient 74 years every night he hears her crying daughter. Her 17-year-old daughter died, she didn't have enough time to grieve. She has the need to Express his guilt. A therapist is recommended to ask: «When You hear the cry of the daughter is the only one missing?». When the patient sees or hears things that aren't there, we as professionals accept this as part of their «personal reality» with which they try to satisfy their human needs.
Montessori therapy
The goal of therapy the attraction of the senses to help the elderly person to rediscover the world around him. Strengthening of orientation in time through sensory experiences, physical activity, methods of art (paintings, music) and supervision (access for windows recognition of temporal signals) for natural phenomena [5].
Mindfulness-based cognitive therapy
Is aimed at lifestyle changes in an «autopilot», in a conscious life with a conscious formation of habits of observation time, meditative techniques enhance temporal presence in the present tense [18,p.210].
Metacognitive therapy
Aimed at strengthening the older person following components of metacogni-tion: self-monitoring and control of changes in orientation in time [10].
Remotivation therapy
The goal of therapy recreating an old person of interest in life. Is organized atmosphere acceptance and friendship. With the help of technology memories of positive events, Hobbies, the specialist encourages the elderly person to discuss and design new interests, which would bring him positive emotions. Using the technique of «Who? What? How? Where? When» older people talk, share their ideas and experience, plans for the future. For example, with the help of these questions, the specialist asks the elderly to describe a day in their life and any family member [6;14;15]. Additionally, to enhance the interest in life used horticultural therapy: grow plants in pots, feeding birds. Applied therapy of animals (cats, dogs) or doll therapy [7;14].
Milieu therapy
According to the biopsychosocial model, the confusion is explained not only by a painful process, but also the physical and psychosocial environment of the patient [19]. The therapy is based on the principle of multi-sensory stimulation that every aspect physical, social and cultural environments can be used to enhance the perception of reality, the formation of the desired behavior, promoting self-awareness and confidence in a person of advanced age. According to the model of sensoristica S.R. Kovacs elderly people with neurodegenerative disorders due to an imbalance in the rate of sensory-stimulating and/or calming activities experiencing intrapsychic discomfort including excited behaviour, occasional disorientation. In this regard, the surrounding space of the elderly person can be arranged so that it contributed to the achievement of various goals to minimize the state of anxiety. For example, use multi-sensory room [12]. The favora-
ble influence of the milieu therapy depends on the contents of the space (sense of control, safety of environment); the presence of support; structuring of space (the predictability of where, who and what) and increased expression of patient's feelings [24].
REFERENCES:
1. Melehin A.I. (2017).Znachenie orientirovki vo vremeni dlja prognoza riskov starosti (obzor zarubezhnyh issledovanij) [The value of orientation in time to predict the risks of old age (a review of foreign studies)] Klinicheskaja i special'naja psihologija [Clinicalpsychology and special education], 6 (1), 95-118. (in Russian)
2. Melehin A.I., Sergienko E.A. (2017).Orientirovka vo vremeni u pacientov pozdnego vozrasta v ambulatornoj praktike [Orientation in time in patients of late age in the outpatient practice]Medicinskaja psihologija v Rossii: jelektron. nauch. Zhurn [Medical psychology in Russia]. №2(43). URL: http://mprj.ru/archiv_global/2017_2_43/nomer01.php (in Russian)
3. Semke V.Ja., Cygankov B.D., Odarchenko S.S. Osnovy pogranichnoj gerontopsihiatrii [The basics of border gerontopsychiatrie]. Moscow: Medicina, 2006, 526 p. (in Russian)
4. Berry B. (2014). Minimizing confusion and disorientation: cognitive support work in informal dementia caregiving.// J Aging Stud, 30, 121-30.
5. Camp C.J. (2010). Origins of Montessori Programming for Dementia. //Non-Pharmacological Therapies in Dementia, 1(2), 163-174.
6. Carrion C. (2013). Aymerich M. Cognitive psychosocial intervention in dementia: a systematic review.// Dement GeriatrCognDisord, 36,(5-6),363-75.
7. Choi J., Twamley E.W. (2013). Cognitive rehabilitation therapies for Alzheimer's disease: A review of methods to improve treatment engagement and self-efficacy. //Neuropsychology Review, 23(1), 48-62.
8. Day C.R. (1997). Validation therapy. A review of the literature. // J Geron-tolNurs, 23(4),29-34.
9. Fraker J., Kales H.C. (2014). The Role of the Occupational Therapist in the Management of Neuropsychiatrie Symptoms of Dementia in Clinical Settings.// Oc-cupTher Health Care, 28(1), 4-20.
10. Hertzog C. (2011). Metacognition in Later Adulthood: Spared Monitoring Can Benefit Older Adults' Self-regulation. // Dir PsycholSci 20(3)167-173.
11. Holloway J., Holtkamp C. (2003). Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia.// J Adv Nurs,43(5),465-77.
12. Kovach C.R. (2000). Sensoristasis and imbalance in persons with dementia. //J NursScholarsh, 32(4),379-384.
13. Lyketsos C.G. (2015). Neuropsychiatric Symptoms in Dementia: Overview and Measurement Challenges. //The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 2(3), 155-156.
14. Manepali J.N. (2009). Psychosocial-Environmental Treatments for Alzheimer's Disease //Primary Psychiatry. 16 (6) URL: http://primarypsychiatry.com/psychosocial-environmental-treatments-for-alzheimeras-disease/
15. Morawetz C., Wormstall H. (1994). Treatment availability for patients with dementia. //PsychiatrPrax, 21 (4), 154-156.
16. Neal M., Briggs M. (2003). Validation therapy for dementia.// Cochrane Database, 3, URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001394/abstract
17. Onder G., Zanetti O. (2005). Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: randomised controlled trial. // Br J Psychiatry, 187,450-455.
18. Prospection, well-being, and mental health/ed. A. MacLeod. Oxford: Oxford University Press, 2017. 304 p.
19. Sánchez A, Millán-Calenti J.C.(2013).Multisensory stimulation for people with dementia: a review of the literature.// Am J Alzheimers Dis Other Demen., 28(1), 7-14.
20. Sink K., Holden F., Yaffe K. (2005). Pharmacological treatment of neuro-psyciatirc symptoms of dementia: A review of the evidence// Journal of American Medical Association. 293(5), 596-608.
21. Spector A., Orrell M. (2000). Reality orientation for dementia. //Cochrane Database Syst Rev, 2. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001119.pub2/abstract
22. Van der Kooij C. (1993). Reality orientation, validation and the reality of the disoriented old// Vard Nord UtvecklForsk, 13(4),4-8.
23. Wang J, Yu J.Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. // J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2015,86(1),101-109.
Melekhin Aleksey Igorevich - clinical psychologist of the highest qualification category of the Russian gerontological scientific and clinical center. 1st Leonova, 16, 129226, Moscow, Russian Federation, post-graduate student of the FGBUN Institute of Psychology of the Russian Academy of Sciences, ul. Yaroslavskaya, 13, 129366 Moscow, Russian Federation, e-mail: clinmelehin@yandex.ru
