CC BY
20
УДК 616.132
Барсумян А.К., Дроздовская В.В., Горустович А.В., Ярошевич Е.В., Анкудович А.В., Швед М.М.,
Дроздовский К.В.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ОДНОГО ГОДА
ГУ «Республиканский научно-практический центр детской хирургии»
Целью нашего исследования было выявить факторы риска развития рекоарктации аорты в зависимости от исходного метода хирургической коррекции. В исследование включены 50 пациентов с коарктацией аорты, гипоплазией ее дуги и перешейка, оперированных в возрасте до 1 года в период с 1.01.2013 по 1.01.2015 на базе Республиканского научно-практического центра детской хирургии.
На основании полученных данных были выделены основные придикторы развития рекоарктаций в отдаленном периоде
Актуальность. Частота встречаемости коаркта-ции аорты составляет от 0.2 до 0.6 на 1000 живых новорожденных. Коарктация аорты составляет от 5% до 8% от общего числа всех врожденных пороков сердца [1, 2].
По данным различных авторов [3, 4], при коар-ктации аорты имеется сопутствующая гипоплазия дуги и перешейка аорты в 30 - 80 % случаев, что ухудшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения. Хирургическое лечение коар-ктации аорты с гипоплазией ее дуги и перешейка у детей остается одной из наиболее трудных задач кардиохирургии. Существуют различные хирургические подходы к лечению данной патологии аорты. Некоторые клиники предпочитают доступ из левосторонней заднебоковой торакотомии с резекцией зоны коарктации и наложением расширенного анастомоза «конец-в-конец». Однако анатомия дуги аорты и брахиоцефальных сосудов не всегда позволяют выполнить адекватную мобилизацию сосудов и коррекцию порока из торакотомного доступа. В подобной ситуации обоснован доступ из срединной стернотомии с использованием искусственного кровообращения, что позволяет безопасно выполнить пережатие аорты и наложить расширенный анастомоз либо расширить дугу аорты заплатой.
Если показания к оперативному лечению в на-
Антропометрические данные и длительность наблюдения представлены в таблице 2. 33 ребенка были младше 1 месяца (средний возраст 11,2 ± 6,7
стоящее время в определенной степени четко определены, то вопрос выбора метода хирургического вмешательства остается открытым. Нет четких критериев для определения оптимальной хирургической тактики, выбор которой оказывает непосредственное влияние на продолжительность и тяжесть постоперационного периода, определяет частоту повторных оперативных вмешательств и отдаленные результаты коррекции пороков. Не определены факторы, которые обуславливают развитие рекоарктации. Среди научных публикаций отмечаются лишь единичные сведения о критериях выбора хирургического метода лечения при коарктации аорты с гипоплазией ее дуги и перешейка у детей.
Цель: выявить факторы риска развития рекоар-ктации аорты в зависимости от исходного метода хирургической коррекции.
Материалы и методы. В исследование включены 50 пациентов с коарктацией аорты, гипоплазией ее дуги и перешейка, оперированных в возрасте до 1 года в период с 1.01.2013 по 1.01.2015 на базе Республиканского научно-практического центра детской хирургии. Распределение по полу: 33 мальчика и 17 девочек, что соответствует данным литературы [5].
Пациенты были разделены по способу пластики аорты, таким образом, сформированы 3 группы, обозначения представлены в таблице 1.
дней). Соответственно, 17 детей прооперированы в период от 1 месяца до 1 года.
Таблица 1 - Условные обозначения групп пациентов
Способ коррекции коарктации аорты Обозначение группы Количество пациентов в группах
Пластика аорты заплатой из срединной стернотомии A1 21
Расширенный анастомоз «конец-в-конец» из срединной стернотомии A2 4
Расширенный анастомоз «конец-в-конец» из боковой торакотомии A3 25
A1 A2 A3 1 vs 2 2 vs 3 1 vs 3
Возраст, дни 11 (7-25) 14 (12-35) 25 (10-56) >0.05 >0.05 >0.05
Площадь поверхности тела, м2 0,21 (0.19-0.22) 0,21 (0.19-0.23) 0,21 (0.21-0.23) >0.05 >0.05 >0.05
Период наблюдения, годы 3.36 (2.9 -3.8) 3.31 (2.52-3.86) 3.0 (2,67-3.53) >0.05 >0.05 >0.05
У 24 (48%) пациентов выявлен двухстворчатый аортальный клапан, дефект межжелудочковой перегородки имелся у 6 (12%) пациентов, дефект межпредсердной перегородки - так же у 6 (12%) детей. В 11 (22%) случаях была значительно снижена сократительная функция левого желудочка, которая полностью восстановилась в отдаленном послеоперационном периоде. Стеноз митрального клапана выявлен у 4 (8%) пациентов. 3 (6%) имели двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.
Все пациенты проходили стандартное обследование в предоперационном периоде, включая эхокардиографию с обязательным измерением восходящей аорты, всех сегментов дуги аорты и нисходящей аорты. Степень гипоплазии определялась по Z - score (Pediatric and Fetal Echo Z-Score Calculators: http://parameterz.blogspot.com.)
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы SPSS. Для выявления факторов риска снижения рассчитывали показатель относительного риска (ОР) с границами доверительного интервала - 95% (ДИ 95%) (англ. RR, 95% CI). Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. В группе пациентов А1 (n=21), которым пластика аорты выполнялась заплатой, умер 1 (4,8%) ребенок в связи с развитием острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, в двух (9,5%) случаях возникла релаксация диафрагмы. Рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация стенозов аорты в послеопе-
рационном периоде выполнялась 10 (47,6%) пациентам. Следует отменить, что у ряда пациентов потребовалось проведение нескольких повторных дилатаций. Трое (14,4%) детей были реоперированы по поводу рекоарктации. Градиент давления в месте пластики аорты в отдаленном периоде составил 15,6 ± 8,7 мм. рт. ст., причем градиент более 20 мм. рт. ст. имеют 4 (19%) пациента (от 21 до 42 мм. рт. ст.).
Среди пациентов из группы А2 (п=4 пациента), которым выполнялся аортальный анастомоз из стернотомии, 1 (25%) был оперирован по поводу релаксации купола диафрагмы и одному (25%) дважды выполнялась баллонная дилатация зоны рекоарктации. Градиент давления в месте пластики аорты в отдаленном периоде составил 17,3 ± 15,2 мм. рт. ст. Градиент более 20 мм. рт. ст. имеет 1 (25%) ребенок (40 мм. рт. ст.).
В группе А3 все пациенты (п=25), перенесшие пластику аорты расширенным анастомозом из боковой торакотомии, были свободны от повторных вмешательств. Осложнений в данной группе не зафиксировано. Градиент давления в месте пластики аорты в отделенном периоде составил 12,7 ± 5,4 мм. рт. ст. Трое (12%) детей имеют градиент более 20 мм. рт. ст. (от 20 до 25 мм. рт. ст.).
Для анализа возможных причин рекоарктации пациенты разделены на две группы: группа пациентов, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства или повторные операции по поводу рекоарктаций (В1, п=11), группа пациентов свободных от повторных процедур (В2, п=39) (таблица 3).
Таблица 3 - Сравнение групп пациентов, потребовавших и не потребовавших повторных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде
В1, n=11 B2, n=39 Р
Возраст на момент первичной операции, дни 6.0 (0.5 - 14.5) 13.5 (5.5 - 40.8) <0.05
Площадь поверхности тела, м2 0.2 (0.18 - 0.22) 0.23 (0.21 - 0.24) <0.05
Вес, кг 3.00 (2.53 - 3.28) 3.55 (3.22 - 3.97) <0.05
Период наблюдения 3.6 (3.3 - 3.9) 3.1 (2.7 - 3.7) >0.05
Диаметр восходящей аорты, 2^соге 1.3 (-1.5 - 2.5) 1.15 (0.23 - 2.18) >0.05
Диаметр проксимальной дуги аорты,2^соге -5.8 (-6.7 - 2.3) -2.10 (-3.45 - 0.63) <0.01
Диаметр дистальной дуги аорты, 2^соге -6.6 (-7.5 - 4.1) -3.80 (-5.00 - 2.48) <0.01
Перешеек, 2^соге -6.2 (-8.1 - 4.9) -5.15 (-6.70 - 3.70) >0.05
Использование заплаты, % 90% 26% <0.05
Пациенты, которым выполнялись эндоваску-лярные вмешательства или повторные операции по поводу рекоарктаций были младше (<0.05), имели меньший вес (<0.05), и площадь поверхности тела (<0.05), более выраженную гипоплазию дистально-го и проксимального отделов дуги аорты (<0.01). В данной группе (В1) достоверно чаще аорта была расширена с использованием заплаты (<0.05).
При расчете относительного риска было выявлено, что предикторами развития рекоарктаций в отдаленном периоде являются выраженная гипоплазия проксимальной дуги аорты с 2^соге менее
Таблица 4 - Оценка факторов риска рекоарктации
- 3 ^ 3.29, 95% С1 1.12 - 9.67, р = 0.03), возраст на момент коррекции менее 5 суток (RR 3.23, 95% С1 1.32 - 7.92, р = 0.01), использование заплаты при пластике аорты ^ 14.5, 95% С1 2.01 - 104.51, р = 0.008). Гипоплазия проксимальной дуги аорты, оцененная по 2^соге в пределах от -2 до -3, (RR 0.73, 95% С1 0.08 - 6.2, р = 0.78), выраженная гипоплазия дистальной дуги аорты 2^соге менее — 5 ^ 2.48, 95% С1 0.88 - 6.9, р = 0.08) и вес менее 2.5 кг. на момент коррекции (RR 0.86, 95% С1 0.23
- 3.22, р = 0.82) не являются факторами риска рекоарктации (таблица 4).
RR 95% CI Р NNT (Harm)
Диаметр проксимальной дуги аорты 2^соге < - 3 3.29 1.12 - 9.67 p = 0.03 3.487
Диаметр проксимальной дуги аорты 2^соге > -3 < -2 0.73 0.08 - 6.2 p = 0.78 27.500
Диаметр дистальной дуги аорты 2^соге < -5 2.48 0.88 - 6.9 p = 0.08 4.475
Возраст <5 суток 3.23 1.32 - 7.92 p = 0.01 2.318
Вес <2.5 кг 0.86 0.23 - 3.22 p = 0.82 24.800
Использование заплаты 14.5 2.01 - 104.51 p = 0.008 2.148
Выводы: 2. Рекоарктация формируется преимущественно
1. Основными предикторами развития после пластики аорты с использованием заплаты из
рекоарктаций в отдаленном периоде являются срединной стернотомии. Однако, именно этот ме-
выраженная гипоплазия проксимальной дуги тод позволяет выполнить реконструкцию гипопла-
аорты с Z-score менее - 3 (p = 0.03), возраст на зированной дуги аорты наиболее безопасно. момент коррекции менее 5 суток (p = 0.01), 3. При наложении расширенного анастомоза из
использование заплаты при пластике аорты боковой торакотомии возникновение рекоарктации
(p = 0.008). отмечено не было.
Список использованных источников:
1. Keith JD: Coarctation of the aorta. In Keith JD, Rowe RD, Vlad P, eds: Heart disease in infancy and childhood, ed 3, New York, 1978, Macmillan.
2. Rudolph AM: Congenital diseases of the heart, Chicago, 1974, Year Book.
3. Cruz E. Pediatric and congenital Cardiology, cardiac surgery and intensive care / E. Cruz., D. Ivy, J. Jaggers. -London: Springerr Verlag, 2014. - 3572 p.
4. Elgamal M.A., McKenzie D., Fraser C. Aortic arch advancement: the optimal onestage approach for surgical management of neonatal coarctation with arch hypoplasia // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - No. 73. - Р. 1267-1273.
5. Mavroudis C., Backer C. Pediatric cardiac surgery. - 4th ed. -John Wiley and sons, 2013. - P. 973.
A.K. Barsumyan, V.V. Drozdovskaya, A.V Gorustovich, E.V. Yaroshevich, A.V. Ankudovich, M.M. Sved,
K.V Drozdovski
MODERN APPROACHES TO SURGICAL CORRECTION OF AORTA COARCTATION IN NEONATED
The Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery
Summary
The purpose of our study was to identify risk factors for the development of aortic recoarctation, depending on the initial method of surgical correction. The study included 50 patients with coarctation of the aorta, hypoplasia of its arc and isthmus, operated under the age of 1 year in the period from January 13, 2013 to January 1, 2015 in the Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery.
The main risk predictions for recoarctation in the remote period were identified according to the obtained data.
DOI: 10.31882/2311-4711.2018.24.3
