CC BY
38
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
9. Стефанов О. В. Доктшчш дослвдження лжарських 3aco6iB : метод. рек. / за ред. О. В. Стефанова. - К.: Авщена, 2001. -528 с.
10. Vanderlelie J. J. Chronic nitric oxide synthase inhibition in pregnant rats does not result in placental oxidative stress / J. J. Vanderlelie, A. V Percins // Hypertens. Pregnancy. - 2006. -Vol. 25, № 2. - P. 103-114.
ПОСТУПИЛА 19.09.2013
УДК 616.34-007.43-031:616.26]-089-053.1/.2
И.И. Ловская, М.Г. Чепурной, Г.И. Чепурной, В.Б. Кацупеев, Б.Г.Розин
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРАВОСТОРОННИХ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии и ортопедии Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. Е-mail: [email protected]
Цель: улучшить исходы хирургического лечения новорожденных с правосторонними врожденными диафрагмаль-ными грыжами (ПВДГ).
Материал и методы. Анатомический эксперимент в виде наливок бариевой взвесью v. cava inf. с печеночными венами был проведен на 4 трупах детей: с ПВДГ (2) и без ПВДГ (2) - контроль. Осуществляли рентгеновазографическое сравнение. В клинической части работы сравнивались 2 группы больных: оперированные до 2008 г. (22 ребенка) с насильственным погружением печени под диафрагму и ушиванием дефекта над печенью и оперированные после 2008 г. (11 детей) с частичным ушиванием дефекта до печени в сочетании с пластикой диафрагмы синтетической сеткой. Производили клинико-рентгенологическое сравнение.
Результаты. Анатомический эксперимент показал, что печеночные вены у больных с ПВДГ располагаются выше на половину или все тело грудного позвонка по сравнению с контролем. У детей I группы летальные исходы отмечены у 9 больных (40,9%), во II группе летальных исходов не было.
Выводы. 1.ПВДГ следует рассматривать как внутригрудную эктопию печени. 2. У детей с этой патологией целесообразно осуществлять трансторакальный доступ при хирургическом лечении.
Ключевые слова: врожденная диафрагмальная грыжа, хирургическое лечение.
I.I. Lovskaya, M.G. Chepurnoy, G.I. Chepurnoy, V.B. Katsupeev, B.G. Rozin
AN ACTUAL METHODS OF RIGHT-SIDED CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIAS SURGICAL TREATMENT
Rostov State Medical University, Department of pediatric surgery and orthopedics 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]
Purpose: to improve the surgical treatment outcomes in children with right-sided congenital diaphragmatic hernias (RCDH).
Materials and methods. An anatomical experimental study included filing vena cava inferior and hepatic veins with barium suspense was carried out in 4 children's corps: with RCDH (2) and the control - without RCDH (2). An X-ray vasographic
Медицинский вестник Юга России'
11. European convention for the protection ofvertebrate animals used for experimental and other scientific purposes. — Strasbourg: Council of Europe, 1986. — 53 p.
12. Общие этические принципы экспериментов на животных. // Первый национальный конгресс по биоэтике, 17-20 сентября 2001 г. : матер. конгрессу. Вестник НАНУ - 2001. -№ 9 - с. 20.
comparison was performed. Carrying out a clinical part of investigation, two groups of patients were compared: operated till 2008 (22 children) when forced replacement of liver under the diaphragm with its followed closure above the liver, and operated after 2008 (11 children) with partial closure of a diaphragmatic defect up to the liver and followed diaphragmaplasty with synthetic lattice. Clinical and X-ray examinations were performed then.
Results. An anatomic research revealed that hepatic veins in RCDH corps were situated upper than in control corps in У or 1 thoracic vertebra. In the first group children lethal outcomes was in 9 patients (40.9%), in second group there were no any lethal outcomes.
Summary: 1. RCDH must be considered as an intrathoracic liver ectopic position. 2. There is rational to use transthoracic approach in children with such a pathology.
Keywords: congenital diaphragmatic hernia, surgical treatment.
Введение
Правосторонние врожденные диафрагмальные грыжи встречаются гораздо реже, чем левосторонние [1]. До сих пор нет единого подхода в лечении этой патологии; отмечается значительное количество осложнений и летальных исходов (до 50%) в лечении детей с этим пороком развития [2]. В приведенных руководствах правосторонняя локализация грыж даже не рассматривается, что свидетельствует о недостаточной разработке этой проблемы.
Цель работы: улучшить исходы хирургического лечения детей с правосторонними врожденными диафраг-мальными грыжами.
Материал8 и методы
Анатомический эксперимент был выполнен на 4 трупах новорожденных, умерших от врожденной диафраг-мальной грыжи справа (2) и от заболеваний, не связанных с этой патологией (2), и использованных в качестве контроля. Учитывая значение печеночных вен в фиксирующем аппарате печени, нас интересовал уровень их впадения в нижнюю полую вену. Для этого мы производили наливку этой вены, начиная от брюшного отдела и заканчивая правым предсердием. Наливку сосуда осуществляли бариевой взвесью. После этого осуществляли рентгеновазографию препаратов на рентгенаппарате MAGNUM C с использованием кассет без усиливающих экранов для получения более высокой четкости изображения в следующем режиме: напряжение тока - 44 kV. сила тока - 40 mA, экспозиция - 0,12 сек, расстояние от лучевой трубки до кассеты - 40 см. Использовали обычную рентгеновскую пленку.
В клинической части работы проведен сравнительный анализ двух групп больных с правосторонней врожденной диафрагмальной грыжей, пролеченных в клинике с 1992 г. по 2008 г. (22 человека) и леченных в период с 2008 по 2013 гг. (11 человек). В первой группе больных мальчиков было 15, девочек - 7; во второй - 8 мальчиков и 3 девочки. Гестационный возраст в первой группе колебался от 31 до 41 недели; во второй - от 30 до 40,5 недели. Чаще дефект в правом куполе диафрагмы локализовался в задне-медиальном отделе. Содержимым плевральной полости были петли тонкой и толстой кишок вместе с частью печени. Операция у больных первой группы состояла в выполнении трансторакального передне-бокового доступа в V межреберье, обнаружении диафрагмального
дефекта, погружении петель кишечника в брюшную полость, вдавливании печени под диафрагму и ушивании диафрагмального дефекта. У больных второй группы хирургическое вмешательство отличалось более бережным отношением к печени, пластикой диафрагмы синтетическим сетчатым материалом над участком печени, находящимся в плевральной полости.
Результаты и обсуждение
На полученных в эксперименте рентгеновазограммах было видно заполнение бариевой взвесью терминальных отделов печеночных вен, т. к. они содержали клапаны, препятствующие прохождению контраста вглубь печени. При сравнении опытных и контрольных рентге-новазограмм обнаружено, что место впадения печеночных вен в нижнюю полую вену у трупов детей с правосторонней врожденной диафрагмальной грыжей было на половину или все тело грудного позвонка выше, чем у трупов контрольной серии (рис. 1).
Данные анатомо-экспериментальных исследований все больше убеждают нас в том, что врожденные диа-фрагмальные грыжи следует рассматривать как эктопию органов брюшной полости, оказавшихся в результате пороков эмбрионального развития в плевральной полости. Эктопия, по-видимому, связана с атипичной васкуляризацией эктопированных органов, что находит свое подтверждение в вазографических исследованиях на трупном материале. В возникновении врожденных диафрагмальных грыж первичная роль принадлежит эктопии брюшных органов, а возникающий диафраг-мальный дефект имеет вторичное значение. В эмбриональном периоде развития идущие навстречу друг другу диафрагмальные листки не способны сомкнуться из-за наличия на их пути участков печени справа или брыжейки кишечника слева. В результате возникает диа-фрагмальный дефект, величина которого определяется высотой атипично расположенных печеночных вен справа или брыжеечных сосудов слева. Это наша принципиальная позиция в отношении эмбриогенеза врожденных диафрагмальных грыж.
При насильственных движениях, заталкивающих печень под диафрагму, происходит значительное травматическое повреждение печеночных структур с образованием внутриорганных гематом, которые приводят к тяжелому послеоперационному течению или даже летальному исходу пациентов. На нашем материале, насчитывающем 22 новорожденных, летальный исход отмечен у 9 больных (40,9%). Проанализировав этот клинический материал, мы
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Медицинский вестник Юга России
Рис. 1. Схема расположения печени при правосторонней врожденной диафрагмальной грыже: 1 - часть печени, находящаяся в плевральной полости; 2 - часть печени, находящаяся в брюшной полости; 3 - диафрагма; 4 - печеночные вены; 5 - уровень печеночных вен у детей без грыжи; 6 - нижняя полая вена; 7 - правое легкое; 8 - грудные позвонки.
Рис. 2. Схема пластики правого купола диафрагмы: 1 - сшитая часть дефекта диафрагмы; 2 - синтетическая сетка для укрытия оставленной в плевральной полости части печени; 3 - печень; 4 - шовная нить.
убедились в порочности применяемой хирургической тактики и перешли на более щадящее обращение с печенью, которое используем у больных в течение последних 5 лет. Теперь мы не смещаем печень во что бы то ни стало под диафрагму, чтобы сшить диафрагмальные края в области дефекта, а сшиваем их только до печени, уменьшая само диафрагмальное отверстие. Остальную часть дефекта устраняем с помощью синтетической сетки, размещенной над участком печени, оставшимся в плевральной полости (рис. 2).
Проблем с висцероабдоминальной диспропорцией при этой патологии обычно не возникает. Кишечный компонент органов живота, находящихся в плевральной полости, был всегда небольшим и поэтому после низведения кишечных петель в поддиафрагмальное пространство, как правило, всегда осуществляем полнослойное ушивание передней брюшной стенки, если она частично надсекалась при продлении торакотомного разреза в эпи-гастральную область. Грудную стенку ушивали без труда.
Мы не дренируем правую плевральную полость, предоставляя возможность постепенного естественного развития гипоплазированному легкому После завершения операции смещенные влево органы средостения занимают срединное положение, и расправляются гиповентиля-ционные участки здорового легкого. Постепенно геми-торакс справа заполняется естественно развивающейся легочной тканью. Такая тактика ведения плевральной полости после операции является научно обоснованной, она получила всеобщее признание, и поэтому широко применяется в клинической практике.
Описанная хирургическая тактика позволила существенно улучшить послеоперационные исходы: на 11 больных, прооперированных этим способом, не было ни
одного летального исхода; послеоперационный период у всех пациентов не сопровождался грубыми метаболическими нарушениями и дыхательными расстройствами. Таким благоприятным исходам хирургических вмешательств способствовала также высокочастотная осцил-ляторная вентиляция легких (ВЧОВЛ), проводимая перед операцией. Она обычно использовалась в режиме 9 - 10 Иг, т. е. 540 - 600 дыхательных движений в минуту, что позволяло значительно улучшить показатели жизненно важных систем организма до операции. Дети при данном режиме легочной вентиляции проходили адаптационный период на протяжении 4-5 суток. После этого осуществлялось хирургическое лечение. После операции всем детям осуществляли ВЧОВЛ в течение суток, после чего они переводились на обычный вентиляционный режим.
Учитывая внутригрудную эктопию печени, мы сознательно идем на уменьшение объема плевральной полости, оставляя в ней часть печени. Дальнейшее постепенное развитие гипоплазированной легочной ткани заполняет всю правую плевральную полость, оттесняя книзу купол диафрагмы вместе с печенью. Уменьшение плевральной полости не является критическим, дети не испытывают каких-либо дыхательных расстройств, в физическом развитии они мало чем отличаются от своих сверстников. С ростом ребенка возрастает площадь функционально активной диафрагмальной поверхности с остающейся небольших размеров фиброзной площадкой в области вшитой синтетической сетки. При рентгенологическом исследова-нии органов грудной клетки, произведенном через 3 года после операции, видно, что правый купол диафрагмы стоит на 2 ребра выше левого с едва уловимыми признаками деформации в зоне синтетической заплаты.
Выводы
1. Правостороннюю врожденную диафрагмальную грыжу следует рассматривать как внутригрудную эктопию печени.
2. У новорожденных с этой патологией целесообразно осуществлять трансторакальный доступ передне-боковым разрезом в V межреберье.
3. После низведения в брюшную полость кишечных
петель необходимо ушить диафрагмальный дефект до печени, а оставшуюся часть дефекта, в котором размещается оставленная в плевральной полости часть печени, укрыть синтетической сеткой. Такая тактика исключает летальные исходы, связанные с самой операцией, и значительно улучшает послеоперационное течение заболевания.
4. Насильственное погружение печени под диафрагму приводит к образованию внутрипеченочных гематом, ухудшающих прогноз заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас 2. Исаков Ю.Ф. (ред.) Хирургические болезни детского воз-операций у новорожденных. - Л.: Медицина, 1984. - раста. Т. 1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 249-258.
С. 164-170.
ПОСТУПИЛА 30.05.2013
УДК 616.981.214.2
Т.В. Московая1, Н.Ю. Пшеничная1, И.Б. Кучеренко2
БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ РОЖИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекционных болезней
и эпидемиологии ФПК и ППС.
Россия, 344019Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105. Е-mail: [email protected] 2Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии.
Россия, 344000, Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 119
Цель: дать комплексную оценку активности компонентов протеолитической активность плазмы и ее регуляторного звена при различных формах рожи и установить возможность их использования для прогнозирования тяжести течения заболевания.
Материалы и методы: в плазме крови больных различными формами РНК биохимическими методами определяли параметры протеолитической (общая трипсиноподобная активность плазмы крови и плазмин) и антипротеолитиче-ской (а2-макроглобулин и а1-антитрипсин) активности плазмы крови в динамике заболевания.
Результаты: получены свидетельства значительного усиления общей трипсиноподобной активности плазмы крови на ранних стадиях болезни у больных с более тяжелым течением заболевания, значительным вкладом в формирование этого параметра активации плазмина и сниженной активности а2-макроглобулина, что наиболее выражено при последующем развитии геморрагических формах заболевания.
Заключение: указанные изменения отражают биохимические аспекты патогенеза заболевания могут служить предикторами возникновения его тяжелых геморрагических форм и являться базисом для оптимизации терапии на более раннем этапе.
Ключевые слова: протеолиз, фибринолиз, прогнозирование.
