CC BY
65
УДК 616.34-007.43-031:616.26]-089-053.1/.2
И.И. Ловская, М.Г. Чепурной, Г.И. Чепурной, В.Б. Кацупеев, Б.Г. Розин
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕВОСТОРОННИХ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии и ортопедии.
Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: chepur@rambler.ru
Цель: улучшить результаты хирургического лечения детей с левосторонними врожденными диафрагмальными грыжами.
Материалы и методы: проанализировано 54 клинических наблюдения. Проведен анатомический эксперимент на 2 трупах детей с грыжами и на 3 трупах детей без них с наливками свинцовым суриком брыжеечных артерий. Выполнены рентгеновазограммы.
Результаты: врожденные диафрагмальные грыжи следует рассматривать как эктопированные в плевральную полость брюшные органы со смещенными кверху источниками кровоснабжения, возникшими в результате пороков эмбрионального развития плода. Это определяет особенности хирургической коррекции порока, связанные с подшиванием переднего края диафрагмы в области дефекта к Х или IX ребрам, а также с висцеро-абдоминальной диспропорцией. В предоперационной подготовке целесообразно использовать высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ), позволяющую оперировать детей на 4-5-е сутки после рождения со стабильными цифрами жизненно важных систем организма. Из 54 детей умерло в ближайшие сроки после операции 4 ребенка, что составило 7,4%.
Выводы: разработанные хирургические приемы, а также применение перед операцией ВЧОВЛ позволили снизить летальность практически до 0.
Ключевые слова: врожденные диафрагмальные грыжи, лечение.
I.I. Lovskaya, M.G. Chepurnoy, G.I. Chepurnoy, V.B. Katsupeev, B.G. Rozin
SURGICAL TREATMENT OF LEFT-SIDED CONGENITAL
DIAPHRAGMATIC HERNIA
Rostov State Medical University, Pediatric Surgery and Orthopedics Department 29 Nakhichevansky st, Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: chepur@rambler.ru
Purpose: To improve results of surgical treatment of children with left-sided congenital diaphragmatic hernia.
Materials and methods: 54 clinical observations were analyzed. Anatomical experiment performed on two corpses of children with hernia and 3 corpses of children without them with infusion red lead in mesenteric arteries. Radiovasograms were made.
Results: The authors think that congenital diaphragmatic hernia should be considered as ectopic into the pleural cavity abdominal organs displaced sources of blood supply, arising as a result of fetal malformations. It determines the characteristics of surgical correction of the congenital abnormality, associated with fixing the front edge of the diaphragm in the defect area with X or XI rib, consciously reducing the volume of the pleural cavity, as well as the viscero-abdominal disproportion. In the preoperative preparation of appropriate use of high-frequency oscillatory ventilationof lungs (HFOVL), allows to operation children 4-5 days of age with stable main vital systems of the body. Of the 54 children in the near term after surgery, 4 children died, accounting for 7.4%.
Summary: Developed surgical techniques and the use of preoperative HFOVL have reduced the mortality rate to near 0.
Keywords: congenital diaphragmatic hernia, treatment.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Введение
Проблема лечения врожденных диафрагмаль-ных грыж по-прежнему имеет как хирургическую, так и анестезиолого-реанимационную актуальность [1, 2]. Разработка новых, более совершенных, аппаратов вентиляции легких, предназначенных для борьбы с гипоксиями, развивающимися при этой патологии, заставляет по-новому обосновать систему оказания помощи больным с врожденными диафрагмальными грыжами.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденными диафрагмальными грыжами.
Материалы и методы
В клинике за период 2002 - 2012 гг. прооперировано 54 ребенка с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей, из них 33 мальчика и 21 девочка. В 2010 г. в детское реанимационное отделение поступил аппарат высокочастотной осциляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ), который был применен для проведения предоперационной подготовки больных с врожденными диафраг-мальными грыжами. В связи с этим все больные были разделены на 2 группы: первая группа больных (38 человек), которым не применялась ВЧОВЛ, и вторая группа (16 детей), которым этот тип вентиляции был использован в проведении предоперационной подготовки. Из 54 пациентов грыжа Бохдалека имела место у 47 новорожденных, грыжа Морганьи - у 4, аплазия купола диафрагмы - у 3 больных. Содержимым плевральной полости в большинстве случаев были: желудок, петли тонкой и толстой кишок, селезенка. Ушивание грыжевого дефекта с использованием местных тканей было произведено у 51 ребенка, пластика аплазированного купола диафрагмы с помощью капроновой сетки выполнена у 3 больных. Первая группа детей, без ВЧОВЛ, была оперирована в первые 36 часов после рождения; вторая группа - через 3-4 суток после рождения.
Проводили анатомический эксперимент на 5 трупах детей: с диафрагмальной грыжей (2) и без нее (3, контроль). Производили наливку свинцовым суриком по Привесу брюшной аорты от диафрагмы до общих подвздошных артерий, которые лигировали. Контраст вводили с помощью канюлирования просвета наддиафрагмаль-ного отдела аорты. При этом заполнялись контрастной взвесью бассейны чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Вслед за этим производили рентге-новазограммы.
Результаты и обсуждение
Врожденную диафрагмальную грыжу следует рассматривать как дефект эмбрионального развития плода, когда первично оказавшиеся в плевральной полости органы брюшной полости (желудок, петли тонкой и толстой кишок, селезенка), развиваясь, заполняют всю плевральную полость и не дают возможности развиваться левому легкому, которое остается в гипоплазирован-ном состоянии в виде комочка легочной ткани. В этой связи мы рассматриваем эти органы как эктопирован-
Медицинский вестник Юга России
ные. Эту точку зрения подтверждают результаты проведенного анатомического эксперимента: сравнительный анализ двух видов рентгеновазограмм выявил смещение кверху a. mesenterica sup. et inf., a. gastr^ sin. Обычно они располагаются кверху от обычного своего места от-хождения от аорты на одно тело позвонка (по данным наливок артериальных стволов брюшной аорты, выполненных на трупном материале).
Все хирурги, оперирующие таких больных, знают, как непросто сместить книзу из плевральной полости брюшные органы, чтобы ушить дефект в диафрагме. Требуется применить значительные усилия, чтобы сместить книзу брыжейку тонкой и толстой кишок, селезенку, поджелудочную железу. Приходится в большинстве случаев, удерживая эти образования, сшивать передний край диафрагмы в области дефекта с Х или IX ребрами задней поверхности грудной клетки (рис. 1), сознательно уменьшая объем левой плевральной полости. Задний край диафрагмы, как правило, визуально не определяется, поэтому подшивание переднего диафрагмального края осуществляем к ребрам. В этот ответственный этап хирургического вмешательства видно, как синюшная окраска низведенных кишечных петель после завершения диафрагмопластики сразу же изменяется на розовую, а гиперперистальтика сменяется спокойным состоянием кишечных петель.
Ещё одна проблема, с которой сталкиваются хирурги при операциях по поводу врожденных диа-фрагмальных грыж, связана с висцеро-абдоминаль-ной диспропорцией. Последняя возникает всегда у больных с врожденными диафрагмальными грыжами и обусловлена тем, что для размещения меньшего количества органов в антенатальном периоде требуется и меньшая по объему брюшная полость. Извлеченные из плевральной полости органы просто не находят для себя места. В тех случаях, когда погружение низведенных внутренностей в брюшную полость происходит с усилием, и анестезиологи отмечают резкое снижение цифр сатурации крови кислородом, следует отказаться от послойного ушивания передней брюшной стенки и прикрыть органы брюшной полости лишь отсепаро-ванной кожей передней брюшной стенки, сформировав вентральную грыжу. В большинстве случаев приходится осуществлять дополнительно насечки кожи в шахматном порядке для увеличения площади кожи, что было выполнено 4 больным. Погружение низведенных органов в брюшную полость существенно не отражается на показателях сатурации крови кислородом, затем производили послойное ушивание передней брюшной стенки с предварительным вводом назогастрального зонда и трубки в прямую кишку ребенка с целью послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
В период с 2002 по 2009 гг. новорожденные оперировались практически в первые сутки после рождения в результате прогрессирующего развития гипоксии. Из 38 хирургических вмешательств было 4 летальных исхода: все 3 случая с аплазией купола диафрагмы и 1 - после диафрагмопластики грыжи Бохдалека. У одного больного возникло прорезывание швов диафрагмы, которые были наложены повторно; ребенок поправился.
Рис. 1. Схема ушивания дефекта диафрагмы после низведения брюшных органов из левой плевральной полости: 1 - гипоплазированное легкое; 2 - передний край диафрагмы в области дефекта; 3 - брыжейка кишок;
4 - Х ребро; 5 - селезенка; 6 - шовная нить.
Как отмечалось ранее, в предоперационной подготовке второй группы детей (16 больных) была использована высокочастотная осциляторная вентиляция легких в режиме 9-10 Иг, т. е. 540-600 дыхательных движений в минуту, позволившая значительно улучшить показатели всех жизненно важных систем организма до операции. Дети при таком режиме легочной вентиляции проходили адаптационный период на протяжении 4-5 суток. После этого осуществлялось хирургическое вмешательство.
Поперечным разрезом в левой эпигастральной области выполняли лапаротомию, обнаруживали дефект в диафрагме и осторожными тракциями извлекали из плевральной полости брюшные органы. После этого ушивали диафрагмальный дефект и решали вопрос о висце-ро-абдоминальной диспропорции. Плевральную полость не дренировали трубкой, предпочитая самостоятельное постепенное расправление гипоплазированной легочной ткани. Детям после операции вновь осуществляли высокочастотную осциляторную вентиляцию легких в течение суток, после чего они переводились на обычный вентиляционный режим. Выписывались из клиники дети обычно на 15-17-е сутки после операции.
Дети с вентральной грыжей носят брюшной бандаж в течение 1-2 лет, после чего их оперируют: выполняется пластика передней брюшной стенки, используя местные
ткани или сетку. Летальных исходов в этой группе детей не было.
Выводы
1. У детей с левосторонней врожденной диафраг-мальной грыжей предоперационная подготовка должна проводиться в условиях высокочастотной осциляторной вентиляции легких, позволяющей стабилизировать показатели основных жизненно важных систем организма.
2. Новорожденные должны быть оперированы на 4-5-е сутки после рождения.
3. Врожденную диафрагмальную грыжу следует рассматривать как развитие эктопированных органов брюшной полости в замкнутом пространстве грудной клетки.
4. В наиболее часто встречающейся грыже Бохдалека передний край диафрагмального дефекта следует сшивать с Х или IX ребрами грудной клетки, сознательно уменьшая объем левой плевральной полости.
5. Критерием правильного решения вопроса о висце-ро-абдоминальной диспропорции могут быть показатели сатурации крови кислородом.
6. Пластика купола диафрагмы при его аплазии является предметом дальнейших научных и практических разработок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаков Ю.Ф. (ред.) Хирургические болезни детского возрас- 2. Colby Ch.E., Lally K.P., Hintz S.R. et al. Surfactant replacement та. М. ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - Т. 1. - С. 253-258. therapy on ECMO does not improve outcome in neonates with
congenital diaphragmatic hernia //J. Ped. Surg. - 2004. - Vol. 39 (11). - P. 1632-1637.
ПОСТУПИЛА: 16.02.2013
