CC BY
58
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-007-053.1:616-053.31-083.98-07
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ
СЕРДЦА
О. В. Куренкова
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г. Кемерово) ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Кемерово)
Цель: оценить прогностическую значимость С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-10 (ИЛ-10), ИЛ-12, №-рго-ВОТ, S-100 у новорожденных с врожденными пороками сердца (ВПС). Методы: у 112-ти новорожденных с ВПС проведена диагностика полиорганной недостаточности (ПОН). Исследованы уровни СРБ, ИЛ-10, -12, №-рго-ВОТ, S-100. Результаты. ПОН выявлена у 20-ти (17,9 %) детей. Средний уровень СРБ составил 10,7 ± 3,3 мг/л и это выше, чем в группе пациентов без ПОН (р = 0,007). По уровню ИЛ-10 (р = 0,418), ИЛ-12 (р = 0,490), S-100 (р = 0,976) отличий не было. У пациентов с обструкцией левых отделов сердца уровень №-рго-ВОТ выше, чем у пациентов с перегрузкой правых отделов (р = 0,026). Выводы. В отношении осложненного течения ВПС наибольшей прогностической значимостью обладают маркеры СРБ, №-рго-ВОТ, S-100.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, критические состояния, новорожденные, С-реактивный белок, №-рго-ВОТ.
Куренкова Ольга Владимировна — заочный аспирант ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, кафедра педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», e-mail: [email protected]
Введение. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что на каждую 1000 новорожденных, родившихся живыми, приходится 4-17 детей с врожденным пороком сердца (ВПС) [1, 3, 8]. С ВПС периода новорожденности сопряжена высокая анте- и неонатальная смертность: до 50 % ранней неонатальной и 20-25 % антенатальной [4, 13, 15]. У третьей части детей с ВПС развиваются угрожающие для жизни состояния, которые характеризуются развитием
гипоксемического синдрома (ГС) и сердечной недостаточности (СН) [1, 8]. Ишемия и гипоксия тканей при осложненных ВПС, а также агрессивность реанимационных мероприятий активизирует множество патологических процессов, которые могут стать причиной системного воспалительного ответа (СВО). Прогрессирующая полиорганная недостаточность (ПОН) является наиболее тяжелым осложнением СВО и приводит к летальности более чем в половине случаев как взрослых, так и новорожденных пациентов. Также развитие ПОН серьезно влияет на исход после кардиохирургического вмешательства [1, 5].
Представления о патогенезе СВО у новорожденных еще только формируются [7, 14]. В связи с этим большое значение имеет правильная интерпретация параметров гомеостаза, что позволит объективно оценить тяжесть синдрома ПОН и спрогнозировать его динамику. Важно отметить, что очень часто критические ВПС сочетаются с тяжелой соматической неонатальной патологией, такой как недоношенность, внутриутробная инфекция, синдром дыхательных расстройств новорожденных, перинатальное поражение центральной нервной системы, что, несомненно, является дополнительным фактором в развитии ПОН у детей с критическими пороками сердца [4].
В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных приобретает актуальность. Частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1-0,2 % у доношенных и 1,0-1,5 % у недоношенных малышей [2, 12]. К факторам высокого риска генерализации бактериальной инфекции относятся и врожденные пороки развития, и, в частности, критические ВПС [13].
Определение тяжести состояния, т. е. оценка ПОН приоритетно по отношению к диагностике отдельных синдромов. Существует много оценочных шкал для оценки ПОН у взрослых пациентов. Для новорожденных пациентов используется шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), адаптированная к периоду новорожденности.
Для определения тактики лечения новорожденных с осложненным течением ВПС оправдано разделение этих детей на три основные группы:
1. Пациенты, оперативное лечение которым необходимо и возможно в данный момент времени.
2. Пациенты, оперативное лечение которым необходимо, но возможно и в старшем возрасте.
3. Пациенты, оперативное лечение которым необходимо, но невозможно из-за тяжелого состояния в данный момент [10].
Тяжесть состояния может усугубляться не только осложнениями, связанными с течением порока сердца, но и из-за сочетанной патологии и в первую очередь — течения инфекционного процесса, своевременная диагностика и лечение которого в ряде случаев обеспечит возможность кардиохирургического лечения новорожденного. Поэтому дифференциальная диагностика причин тяжести состояния и ПОН у новорождённых с ВПС является до настоящего времени актуальной задачей.
Цель: оценить прогностическую значимость лабораторных маркеров С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-10 (ИЛ-10), ИЛ-12, Nt-pro-BNP, S-100 в отношении осложненного течения ВПС у новорожденных.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 112 новорожденных с ВПС в возрасте от 0 до 28-ми дней жизни. Включение детей в исследование осуществлялось с информированного согласия родителей (или опекунов). Критериями включения детей
в исследование служили:
1. ВПС, осложненный наличием ГС.
2. ВПС, осложненные наличием СН 2 и более по классификации Н. А. Белоконь (1987) [8]. Принимался во внимание функциональный класс СН — II и более [9].
3. ВПС, осложнённый сочетанием ГС и СН.
4. Комбинированный ВПС на фоне общего тяжелого состояния пациента.
Проводилась оценка наличия ПОН по оценочной шкале SOFA, адаптированной к периоду новорожденности [11]. Из исследования исключались недоношенные дети с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком.
Для изучения клинико-лабораторных характеристик СВО инфекционного и неинфекционного генеза у 59-ти пациентов с ВПС исследованы уровни сывороточных маркеров СВО (СРБ (n = 59), ИЛ-10 (n = 13), -12 (n = 34)), СН (Nt-pro-BNP (n = 41)), наличия повреждения головного мозга (S-100) (n = 21) на 3-и сутки жизни.
Определение уровня СРБ, Nt-pro-BNP, ИЛ -10, -12, S-100 проводилось высокочувствительным количественным методом с помощью иммуноферментного анализатора. Тесты проводились согласно приложенной инструкции.
Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе с автоматическим изготовлением мазков крови SIEMENS «ADVIA® 2120i».
Определение уровня билирубина проводилось на биохимическом анализаторе Analyzer Medical System S.r.l. «ELLIPSE» (Италия).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартных методов медицинской статистики с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.0» и Microsoft Excel на персональном компьютере [6].
Результаты. При анализе полученных данных выявлено, что по клинической картине развившихся осложнений новорожденные пациенты с ВПС разделились на три приблизительно равные группы. ГС диагностирован у 32,1 % (36) пациентов. Столько же пациентов в клинике имели сочетание ГС и СН. СН выявлена у 35,8 % (40) пациентов.
На третьи сутки проводилась диагностика ПОН, как проявление критического состояния пациентов с ВПС. Применялась шкала SOFA, адаптированная к периоду новорожденности [11]. Выбор данного подхода обусловлен применением легкодоступных параметров, значимость и эффективность которых доказана рядом исследований [4, 11].
Учитывая высокий риск летальности при оценке по шкале SOFA, адаптированной к периоду новорожденности, выше 9-ти баллов, а также указание на наличие ПОН, исследуемая проспективная группа была разделена на две. В первую группу вошли пациенты без ПОН и оценкой 0-8 баллов (n = 92). Во вторую группу вошли пациенты с различной выраженностью ПОН и оценкой более 9-ти баллов (n = 20).
В группе с ПОН наиболее часто отмечалось выраженные гемодинамические нарушения, средний балл по уровню гемодинамического артериального давления был равен 3,2 ± 0,2. Это объясняется тем, что все исследуемые нами пациенты имели осложненное течение ВПС. Второй по степени поражения была центральная нервная система, средний балл за которую составил 2,9 ± 0,3. Система дыхания и функция печени поражались в одинаковой степени, средний балл составил 2,0 ± 0,3 и 1,9 ± 0,3 соответственно. В последнюю очередь поражалась функция почек и система первичного гемостаза (уровень тромбоцитов), средний балл за которую составил 1,0 ± 0,3 и 0,9 ±
0,2 соответственно.
При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических данных двух групп пациентов (в зависимости от наличия ПОН) не было выявлено статистически значимой разницы по факту носительства хронической инфекции (р = 0,271), количеству внутриутробно инфицированных детей (р = 0,061), обострению хронического пиелонефрита во время беременности (р = 0,629). Количество недоношенных новорожденных было также одинаковым в обеих группах (р = 0,158), однако средняя масса тела и средняя длина тела при рождении в группе с ПОН была статистически значимо ниже, чем группе без ПОН (р = 0,020; р = 0,004 соответственно). Таким образом, еще внутриутробно происходило влияние неблагоприятного фактора на рост и развитие ребенка, но какого именно по полученным данным установить не представляется возможным (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-анамнестические данные у пациентов с ПОН и без ПОН
Показатели физического развития при рождении Группа без ПОН (п = 92) Группа с ПОН (П = 20) р
Масса тела (кг) 3,027 ± 0,089 2,530 ± 0,194 0,020*
Длина тела (см) 50,4 ± 0,5 46,3 ± 1,5 0,004*
Примечание: * — статистически значимые различия
Патологическое течение внутриутробного периода обусловило снижение адаптации к внеутробной жизни, проявившееся статистически значимо более частым развитием острой асфиксии в родах у детей с ПОН: 55,0 % против 22,8 % в группе без ПОН (р = 0,004).
При анализе данных ультразвукового пренатального скрининга на врожденные пороки развития у данных пациентов выявлена статистически значимо более высокая доля пациентов с ПОН, у которых ВПС был заподозрен внутриутробно (р = 0,001), в том числе и до 22-х недель гестации (р = 0,003). Это свидетельствует о развивающихся нарушениях структурно-функционального состояния не только сердечно-сосудистой и других систем плода еще внутриутробно (см. рис.).
Особенности внутриутробного выявления ВПС плода в обеих группах наблюдения; * —
статистически значимые различия
Оценка уровня первичного гемостаза проводилась по уровню тромбоцитов. При сравнении средних показателей общего анализа крови в группах с ПОН и без ПОН выявлен статистически значимо более низкий уровень тромбоцитов в группе пациентов с ПОН (р = 0,007), хотя его средний уровень входит в интервал нормальных значений (табл. 2).
Таблица 2
Средние показатели общего анализа крови в исследуемых группах
Показатели общего анализа крови Группа без ПОН (п = 92) Группа с ПОН (П = 20) р
Эритроциты (х1012/л) 5,0 ± 0,1 5,0 ± 0,2 0,824
Лейкоциты (х109/л) 17,2 ± 0,9 19,1 ± 2,6 0,655
Тромбоциты (х109/л) 269,6 ± 11,4 193,1 ± 19,7 0,007*
Гематокрит (%) 55,7 ± 1,1 54,2 ± 2,6 0,533
Гемоглобин (г/л) 183,8 ± 3,1 178,8 ± 7,7 0,500
Примечание: * — статистически значимые различия
Для дифференциальной диагностики причин ПОН была изучена значимость лабораторных маркеров в диагностике СВО (СРБ, ИЛ-10, -12). У пациентов без ПОН (п = 49) средний уровень СРБ составил 2,7 ± 0,5 мг/л. В группе с ПОН (п = 10) средний уровень СРБ составил 10,7 ± 3,3 мг/л, и это выше нормальных референсных значений и статистически значимо выше, чем в группе пациентов без ПОН (р = 0,007) (табл. 3). В группе детей с ПОН 6 пациентов имели нормальный уровень СРБ. У 4-х пациентов отмечалось повышение уровня СРБ, при этом у этих же пациентов был диагностирован инфекционный процесс. Таким образом, у пациентов с ПОН и повышенным уровнем СРБ тяжесть состояния усугублялась течением инфекционного процесса.
У пациентов с ПОН (п = 7) средний уровень ИЛ-12 составил 287 пг/мл, в группе без ПОН
(п = 27) средний уровень ИЛ-12 составил 337 пг/мл. Полученные данные могут свидетельствовать о снижении активации врожденного иммунитета, что, вероятно, привело к развитию ПОН, но статистически значимых данных мы не получили (р = 0,490). Средний уровень ИЛ-10 составил 4,2 пг/мл (п = 13), что является нормальным значением и статистически значимо не отличался у пациентов с ПОН и без ПОН (р = 0,418) (табл. 3).
Таким образом, вопрос о диагностической значимости ИЛ-10 и -12 в поисках причин развития ПОН остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Для оценки степени повреждения головного мозга исследован уровень белка S-100. По этому маркеру пациенты с ПОН (0,57 ± 0,22 мкг/л) и без ПОН (0,45 ± 0,17 мкг/л) статистически значимо не отличались друг от друга (р = 0,976) (табл. 3). Все обследованные пациенты имели ГС как осложнение ВПС, средняя сатурация составила 75 % в группе с ПОН и 81 % в группе без ПОН.
Таблица 3
Лабораторные показатели СРБ, ИЛ-10, -12, S-100 в исследуемых группах
Сывороточные маркеры Группа без ПОН Группа с ПОН р
СРБ (мг/л) 2,7 ± 0,5 10,7 ± 3,3 0,007*
ИЛ-10 (пг/л) 4,2 ± 2,3 4,1 ± 2,8 0,418
ИЛ-12 (пг/л) 337,6 ± 22,5 287,0 ± 45,5 0,490
S-100 (мкг/л) 0,45 ± 0,20 0,57 ± 0,22 0,976
Примечание: * — статистически значимые различия
Для лабораторной диагностики СН применен маркер №-рго-ВОТ (п = 41). У пациентов с ПОН средний уровень №-рго-ВОТ был равен 547,9 ± 112,3 пг/мл. У пациентов в группе без ПОН — 450,8 ± 69,8 пг/мл. И эти значения статистически значимо не отличались друг от друга (п = 0,246).
Учитывая, что в нашей исследуемой группе все пациенты имели осложненное течение ВПС, для оценки уровня №-рго-ВОТ пациенты были разделены по типу гемодинамических нарушений. Критерием включения в первую группу явилась перестройка гемодинамики, обусловленная обструкцией левых отделов сердца (п = 30). Во вторую группу включены пациенты с ВПС с перегрузкой правых отделов сердца (п = 11). При проведении сравнительного анализа выявлена статистически значимая разница между уровнем МТ-рго-ВОТ в группах с обструкцией левых отделов сердца и перегрузкой правых отделов сердца (533,7 ± 72,4 пг/мг против 286,4 ± 95,2 пг/мл, р = 0,026) (табл. 4). В настоящее время установлено, что мозговой натрийуретический пептид — это нейрогормон, синтезируемый в миокарде желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на их дилатацию и на повышенную нагрузку давлением. Учитывая полученные данные, этот биохимический показатель можно считать маркером перегрузки левых отделов сердца, что не всегда клинически проявляется.
Таблица 4
Уровень \t-pro-BNP в зависимости от типа нарушения гемодинамики
Сывороточный маркер Пациенты с обструкцией ЛЖ (п = 30) Пациенты с перегрузкой ПЖ (п = 11) р
Nt-pro-BNP (пг/мл) 533,7 ± 72,4 286,4 ± 95,2 0,026*
Примечание: * — статистически значимые различия Выводы
1. ПОН, определенная с помощью шкале SOFA, адаптированной к периоду новорожденности, развивается в раннем неонатальном периоде у 17,9 % новорожденных с критическими ВПС и характеризуется, в первую очередь, нарушениями сердечно-сосудистой и церебральной систем.
2. Наибольшей диагностической значимостью у пациентов с ВПС обладали лабораторные показатели: СРБ, Nt-pro-BNP и белок S-100. Эти маркеры обеспечивают поддержку принятия решения о возможности кардиохирургического лечения в данный момент
у пациента с осложненным течением ВПС.
Список литературы
1. Баранов А. А. Детские болезни / А. А. Баранов. — 2-е изд. испр. и доп. — М. : Гэотар-Медиа, 2009. — 1008 с.
2. Бокерия Л. А. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. — М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010.
3. Заболеваемость населения России в 2009 году : статистические материалы. Ч. 1.
— М., 2010. — 120 с.
4. Голомидов А. В. Нервно-психическое развитие детей раннего возраста, перенесших операционные вмешательства в периоде новорожденности : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / А. В. Голомидов. — Томск, 2009. — 22 с.
5. Плотников Г. П. Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.20 / Г. П. Плотников. — М., 2010. — 46 с.
6. Халафян А. А. Современные статистические методы медицинских исследований / А. А. Халафян. — М., 2014. — 320 с.
7. Черешнев В. А. Иммунологические и патофизиологические механизмы системного воспаления / В. А. Черешнев, Е. Ю. Гусев // Мед. иммунология. — 2012. — Т. 14, № 1-2.
— С. 9-20.
8. Шарыкин А. С. Врожденные пороки сердца : руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов / А. С. Шарыкин. — 2-е изд. — М., 2009. — 384 с.
9. Шарыкин А. С. Перинатальная кардиология : руководство для педиатров, акушеров, неонатологов / А. С. Шарыкин. — М. : Волшеб. фонарь, 2007. — 264 с.
10. Шмаков А. Н. Оценка тяжести органной несостоятельности у новорожденных / А. Н. Шмаков, В. Н. Кохно, В. А. Валеева // Труды III краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов. — Красноярск, 2003. — С. 356-360.
11. Яцык Г. В. Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения / Г. В. Яцык, Е. П. Бомбардирова // Практика педиатра. — 2009. — № 2. — С. 6-9.
12. Bone R. C. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure / R. C. Bone, W. J. Sibbald, C. L. Sprung // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1481-1483.
13. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra [et al.] // Chest. — 1992. — Vol. 101, N 6. — P. 1644-1655.
14. Pulmonary atresia with intact ventricular septum : Range of morphology
in a population-based study / P. E. Daubeney, D. G. Delany, R. H. Anderson [et al.] // J. Am.
Goll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 1670-1679. 15. Snell A. Organ damage during cardiopulmonary bypass / A. Snell, B. Parizkova //
Cardiopulmonary Bypass / eds. S. Ghosh, F. Falter, D. J. Cook. — Cambridge, 2009. — P. 140-153.
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS OF CRITICAL CONDITION AT NEWBORNS WITH CONGENITAL HEART DISEASES
O. V. Kurenkova
FSBE «Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases»
SB RAMS (Kemerovo c.) SBEIHPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health (Kemerovo c.)
Objective: to estimate the prognostic importance of the S-reactive Protein (SRP), interleukin-10 (IL-10), IL-12, Nt-pro-BNP, S-100 at newborns with the congenital heart diseases (CHD). Methods: at 112 newborns with CHD diagnostics of multiorgan failure (MOF) is carried out. The SRP, IL-10,-12 levels, Nt-pro-BNP, S-100 are investigated. Results. MOF is revealed at 20 (17,9%) children. The average level of SRP made 10,7 ± 3,3 mg/l and it is higher, than in group of patients without MOF (p = 0,007). There were no on SILT-10 level (p = 0,418), IL-12 (p = 0,490), S-100 (p = 0,976) differences. At patients with obstruction of the left heart the Nt-pro-BNP level is higher, than at patients with overload right heart (p = 0,026). Conclusions. Markers of SRP, Nt-pro-BNP, S-100 possess the greatest prognostic importance concerning complicated course of CHD.
Keywords: congenital heart diseases, critical condition, newborns, S-reactive protein, Nt-pro-BNP.
About authors:
Kurenkova Olga Vladimirovna — correspondence post-graduate student at FSBE «Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases» SB RAMS, pediatrics and neonatology chair at SBEI HPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Baranov A. A. Pediatric illnesses / A. A. Baranov. — 2nd iss. revis. and additional — M.: Geotar-media, 2009. — 1008 P.
2. Bokeriya L. A. Illnesses and congenital anomalies of the blood circulatory system / L. A. Bokeriya, R. G. Gudkov. — M.: NCCVS n. a. A.N. Bakulev of the Russian Academy
of Medical Science, 2010.
3. Case rate of the population of Russia in 2009: statistical materials. P.1. — M, 2010. — 120 P.
4. Golomidov A. V. Psychological development of children of early age who transferred operational interventions in the neonatality period: theses. ... cand. medical science: 14.00.09 / A. V. Golomidov. — Tomsk, 2009. — 22 P.
5. Plotnikov G. P. Strategy of early intensive treatment of multiorgan failure after cardiac interventions: theses. ... Dr. of medical science: 14.01.20 / G. P. Plotnikov. — M, 2010.
- 46 P.
6. HalafyanA. A. Modern statistical methods of medical researches / A. A. Halafyan. — M, 2014. — 320 P.
7. Chereshnev V. A. Immunologic and pathophysiological mechanisms of systemic inflammation / V. A. Chereshnev, E. Y. Gusev // Medical immunology. — 2012. — V. 14, № 1-2. — P, 9-20.
8. Sharykin A. S. Congenital heart diseases: guidance for pediatricians, cardiologists, neonatologists / A. S. Sharykin. — 2nd iss. — M, 2009. — 384 P.
9. Sharykin A. S. Perinatal cardiology: guidance for pediatricians, obstetricians, neonatology / A. S. Sharykin. — M.: Magic lamp, 2007. — 264 P.
10. Shmakov A. N. Assessment of gravity of organ incompetence at newborns / A. N. Shmakov, V. N. Kokhno, V. A. Valeeva // Works of III regional scientific and practical conference
of anesthesiologists and resuscitators. — Krasnoyarsk, 2003. — P. 356-360.
11. Yatsyk G. V. Sepsis of newborns. Modern problems of diagnostics and treatment / G. V. Yatsyk, E. P. Bombardirova // Practice of the pediatrician. — 2009. — № 2. — P. 6-9.
12. Bone R. C. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure / R. C. Bone, W. J. Sibbald, C. L. Sprung // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1481-1483.
13. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra [et al.] // Chest. — 1992. — Vol. 101, N 6. — P. 1644-1655.
14. Pulmonary atresia with intact ventricular septum : Range of morphology
in a population-based study / P. E. Daubeney, D. G. Delany, R. H. Anderson [et al.] // J. Am. Goll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 1670-1679.
15. Snell A. Organ damage during cardiopulmonary bypass / A. Snell, B. Parizkova // Cardiopulmonary Bypass / eds. S. Ghosh, F. Falter, D. J. Cook. — Cambridge, 2009. — P. 140-153.
