CC BY
45
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273
Review article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Меркулова А.О.1, Харитонова А.Ю.1, Карасева О.В.14, Шавров А.А.2'3
Современные подходы к диагностике и возможности эндоскопического лечения стенозов пищевода у детей
ТБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Россия;
3ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения города Москвы, 119049, г. Москва, Россия;
4ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119296, Москва, Россия
КОММЕНТАРИЙ. В чём задача написания обзора: это объективно обозначать неразрешённые проблемы. Стенозы пищевода у детей встречаются редко. Понять правила, по которым их можно лечить, удел специальных учреждений с длительной историей торакальной хирургии. Многое из того, что встречается в литературе по этому разделу, неэффективно, а значит приносит вред больному. Писать обзоры должны только авторы, имеющие соответствующий опыт. В противном случае мы можем дезориентировать детских хирургов нашей страны.
Разумовский А.Ю.
Заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист хирург Департамента задравоохранения г.Москвы, заведующий отделением детской торакальной хирургии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», д.м.н., профессор, член-кор. РАН
Введение. Стенозы пищевода в детском возрасте являются довольно распространённым заболеванием, характеризующимся различной этиологией, специфической клинической картиной, широким спектром заболеваний в дифференциальном ряду и многообразием в подходах к лечению.
Материал и методы. В обзоре проведён анализ научной литературы, представленной в таких поисковых системах, как Medline, PubMed, Cochrane Library, eLibrary, глубиной 20 лет. Также были включены наиболее значимые работы прошлого ХХ века. Поиск проводили по ключевым словам.
Результаты. Были отобраны 60 литературных источников, включающих описание современных представлений об этио-патогенезе, классификации, методах диагностики и лечении стенозов пищевода у детей. Особое внимание уделено оценке безопасности и эффективностималоинвазивных эндоскопических вмешательств (бужирование, балонодилатация) и сопутствующему местному применению митомицина С в лечении стенозов пищевода у детей на современном этапе. Заключение. Восстановление просвета пищевода с помощью инновационных эндоскопических технологий представляется перспективным методом эффективного и безопасного лечения, позволяющего в подавляющем большинстве наблюдений уменьшить хирургическую агрессию и избежать сложных реконструктивных операций.
Ключевые слова: дети; стеноз пищевода; стриктура пищевода; рецидивирующая стриктура; эндоскопия; бужирование; баллонная дилатация пищевода; митомицин С; обзор
Для цитирования: Меркулова А.О., Харитонова А.Ю., Карасева О.В., Шавров А.А. Современные подходы к диагностике и возможности эндоскопического лечения стенозов пищевода у детей. Детская хирургия. 2021; 25(4): 267-273. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273
Для корреспонденции: Меркулова Анастасия Олеговна, врач-эндоскопист отделения эндоскопии, ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗМ, 119180, Москва, Россия. E-mail: anast.merkulova@gmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Меркулова А.О. - сбор и обработка материала, написание текста; Харитонова А.Ю. - концепция и дизайн исследования, написание текста; Шавров А.А. - концепция и дизайн исследования; Карасева О.В. - редактирование. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 09 марта 2021 Принята в печать 05 июня 2021
MerkulovaA.O.1, KharitonovaA.Yu.1, Karaseva O.V.14, ShavrovА.А.2•3
Modern approaches to the diagnostics and potentials of endoscopic treatment of esophageal stenoses in children
'Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russia; 3Morozovskaya Municipal Children's Hospital, Moscow, 119049, Russia; ^National Medical Research Center of Children's Health, Moscow, 119296, Russia
Introduction. Esophageal stenosis in childhood is quite a common disease characterized by different etiology, specific clinical picture, wide range of differential diseases and a variety of approaches to its treatment.
Material and methods. The review analyzes scientific literature presented in such search engines as Medline, PubMed, Cochrane Library, eLibrary, 20 years deep. The most significant works of the last century were included too. Keywords were used for search. Results. There were selected 60 literary sources which included the description of modern concepts of etiopathogenesis, classification, diagnostic and curative techniques for the treatment of esophageal stenosis in children. A particular attention is paid to the safety
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273 Обзорная статья
and effectiveness of minimally invasive endoscopic interventions (bougienage, balloon dilation) as well as to the topical application of Mitomycin C in the treatment of esophageal stenosis in children.
Conclusion. Innovative endoscopic technologies applied for the restoration of the esophageal lumen .seem to be promising, effective and safe. In the overwhelming majority of cases, they allow to reduce surgical aggression and avoid complex reconstructive surgeries.
Keywords: children; esophageal stenosis; esophageal stricture; recurrent stricture; endoscopy; bougienage; esophageal balloon dilatation; Mitomycin C; review.
For citation: Merkulova A.O., Kharitonova A.Yu., Karaseva O.V., Shavrov А.А. Modern approaches to the diagnostics and potentials of endoscopic treatment of esophageal stenoses in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(4): 267-273. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273 (In Russian)
For correspondence: Anastasia О. Merkulova, MD, endoscopist at department of endoscopy in the Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 19180, Russia. E-mail: anast.merkulova@gmail.com Information about the authors:
Merkulova A.O., https://orcid.org/0000-0001-8623-0947; Karaseva O.V., https://orcid.org/0000-0001-9418-4418
Kharitonova A.U., https://orcid .org/0000-0001-6218-3605; Shavrov A.A., https://orcid.org/0000-0003-3666-2674
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Author contribution: Merkulova A.O. - the collection and processing of the material, writing a text; Kharitonova A.Yu. - the concept and design of the study, writing a text; Shavrov A.A. - the concept and design of the study; Karaseva O.V. - editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: March 09, 2021 Accepted: June 05, 2021
Введение
Стенозом (стриктурой) пищевода называется уменьшение диаметра просвета пищевода, которое приводит к нарушению его нормальной проходимости. Стриктуры пищевода в детском возрасте являются довольно распространённым заболеванием, имеющим различную этиологию [1—4]. У взрослых опухоли пищевода являются наиболее частой причиной стриктур, в то время как у детей этиологический спектр гораздо шире [2, 4]. Различают врождённые, приобретённые, возникающие в исходе функциональных (ахалазия) и других патологических состояний (эозинофильный эзофагит, буллезный эпидермо-лиз), стенозы [1-4].
Врождённые стенозы пищевода (ВСП) встречаются значительно реже приобретённых. Заболеваемость ВСП составляет 1 случай на 25 000-50 000 новорождённых с небольшим преобладанием мальчиков [1, 5]. Однако сведения о компенсированных, скрытых или бессимптомных врождённых стенозах пищевода ограничены. ВСП возникают в процессе эмбриогенеза и разделяются на 3 патогистологических типа: фибромышечное утолщение или фибромышечный стеноз; трахеобронхиаль-ный рудиментарный хрящевой тип; мембрана слизистой оболочки (мембранозная перепонка, пищеводная мембрана) [3, 6, 7]. Частота встречаемости этих разновидностей составляет 53,8, 29,9 и 16,2% соответственно [5].
Врождённый стеноз пищевода с наличием хрящевого кольца (рудиментарный хрящевой тип, трахеобронхиаль-ный рудиментарный тип), по данным литературы прошлого столетия, является исходом дефектного отделения примитивного пищевода от передней кишки [1, 8-10]. Большинство современных исследований не объясняют этиологию данной патологии, поэтому точный механизм возникновения этого расстройства до конца не выяснен. Рудиментарный хрящевой тип является наиболее частым вариантом дистального ВСП [6, 10, 11]. По мнению японских исследователей, хрящ, как правило, обнаруживают в пределах 1-3 см от кардиоэзофагеального перехода [2, 3, 9, 12]. Гистологически при рудиментарном хрящевом типе ВСП определяют хрящевую ткань, респираторный эпителий и/или серомукоидные железы. Причём именно наличие хряща в стенке пищевода обусловливает развитие стеноза [3]. Эктопический респираторный эпителий (реснитчатый цилиндрический эпителий) обнаруживают в глубоких структурах стенки пищевода вместе с лимфоидной (брон-
хогенная лимфоэпителиальная) тканью [9]. Пассаж по пищеводу при рудиментарном типе ВСП может быть затруднён механически хрящевой или значительно развитой лимфоэпителиальной тканью и функционально-апе-ристальтическим сегментом пищевода [9, 13].
Фибромышечный вариант ВСП встречается чаще, чем рудиментарный хрящевой тип, и представляет собой сегментарную гипертрофию мышечного и подслизисто-го слоёв с диффузным фиброзом [1, 7, 14]. Стеноз пищевода за счет фибромышечной гипертрофии чаще локализуется в средней или нижней трети пищевода [2, 5]. Р^. Мс№Пу и соавт. [15] указывают на возможность значительного утолщения изолированного мышечного слоя с нарушением моторики в стенотическом сегменте пищевода.
Мембрана слизистой оболочки образуется в результате нарушения реканализации просвета в процессе эмбриогенеза пищевода. Однако подробное описание этого механизма стенозирования недостаточно отражено в современной литературе [2]. Мембраны представлены нормальным плоскоклеточным эпителием и мышечным слоем. Они чаще бывают одиночными, реже - множественными. Мембрана слизистой оболочки чаще локализуется в верхней или средней трети пищевода [2]. В современной литературе нам удалось найти единичные описания множественных ВСП [7, 16].
Среди приобретённых форм стенозов различают ожоговые, анастомотические, пептические, неопластические стриктуры. Стриктуры пищевода могут быть также исходом таких состояний, как буллезный эпидермолиз и эо-зинофильный эзофагит [3]. Наиболее распространёнными причинами приобретённых стенозов являются осложнения и последствия оперативных вмешательств на пищеводе (фундопликация, эзофагопластика), а также ожоги пищевода коррозийными веществами [17, 18].
Важно отметить, что критерии оценки протяжённости и степени сужения просвета пищевода, принятые у взрослых, неприемлемы в педиатрии, так как диаметр просвета и длина пищевода существенно отличаются в различные возрастные периоды. Так, длина пищевода новорождённого составляет в среднем 10 см, к 5 годам достигает 16 см, к 15 - 19 см, а у взрослых - 23-27 см. Диаметр просвета пищевода увеличивается от 5-7 мм у новорождённых до 20 мм и более того у взрослых. У детей критерии оценки, безусловно, должны отличаться от принятых во взрослой практике. По мнению
М.П. Королева и соавт. [19], наиболее целесообразно выделять степени стеноза:
• I степень - диаметр просвета в зоне сужения составляет 6-8 мм, удаётся провести гастроинтестинальный эндоскоп с наружным диаметром 5 мм;
• II степень - диаметр просвета пищевода сужен до 2-5 мм;
• III степень - менее 2 мм, что не позволяет провести ультратонкий эндоскоп за зону стеноза. Сужение пищевода до 5 мм у новорождённого может быть полностью компенсированным и не препятствовать пассажу пищи, а у подростка - приводить к тотальной обтура-ции просвета.
Таким образом, в педиатрии для характеристики степени сужения просвета органа только количественных показателей недостаточно. M. Said и соавт. в исследовании по эндоскопическому лечению стриктур анастомоза после хирургического лечения атрезии пищевода в качестве объективного показателя степени сужения просвета предложил индекс стриктуры (ИС), рассчитываемый по данным контрастной рентгеноскопии по формуле:
ИС = (Д - д) / Д,
где Д - диаметр постстенотического участка пищевода, а д - диаметр пищевода в зоне сужения [20]. Измерять ИС по данным эндоскопического исследования и показал корреляцию между величиной ИС и числом сеансов дилатации, необходимых пациенту: если ИС < 0,1, то наличие стриктуры считают неподтверждённым; 0,1 < ИС < 0,3 - умеренный стеноз, эндоскоп с затруднением может быть проведён в просвет желудка; ИС > 0,3 - выраженный стеноз, попытки провести эндоскоп за зону сужения, как правило, безуспешны [21]. При выраженном стенозе пациентам требуется большее число процедур дилатации, нежели при умеренной.
Клинические проявления
Новорождённые с ВСП обычно нормально переносят грудное вскармливание, симптомы дисфагии в виде ре-гургитации и рвоты появляются при введении прикорма в возрасте от 4 до 10 мес [1, 3, 15, 22-24]. В зависимости от степени сужения пищевода клинические проявления могут длительное время компенсироваться и впервые проявиться только в подростковом или взрослом возрасте [5]. К другим симптомам, на которые необходимо обращать внимание, относят гиперсаливацию, респираторный дистресс-синдром, стридорозное дыхание при кормлении, хронический "аллергический" кашель, срыгивание, рецидивирующую аспирационную пневмонию, также у ребёнка может быть задержка развития и, наконец, вклинённое инородное тело пищевода [3, 8, 12, 22, 24].
Дифференциальная диагностика
При атипичной клинической картине диагноз стеноза пищевода является нелёгкой задачей. Дифференциальный ряд дисфагии достаточно широк: неврологические заболевания, патология органов дыхания, психологические проблемы между кормильцем и ребёнком, многочисленные генетические, метаболические и дегенеративные заболевания [13, 25, 26]. E. Romeo и соавт. [2], в первую очередь рекомендуют исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, эозинофильный эзофагит, ожог пищевода вследствие употребления едких веществ, кан-дидоз, ахалазию, буллезные кожные заболевания, последствия облучения средостения и длительной назогастраль-ной интубации.
Говоря о ВСП, важно помнить, что это состояние может быть изолированным [21] или сопровождаться други-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273
Review article
ми пороками развития, чаще (до 33%) атрезией пищевода с трахеопищеводной фистулой и генетическими аномалиями [1, 3, 7, 8, 10, 11, 22]. Среди других сочетанных пороков могут встречаться: удвоение пищевода, врождённый порок сердца, аноректальные мальформации, атрезия или удвоение двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, трахеомаляция, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, микрогастрия, дивертикул Меккеля, микрофтальм, синдром Аперта, нёбная расщелина и гемангиома [1, 3, 6-8, 10, 22-24].
Диагностика
Врождённые стенозы пищевода трудно отличимы от приобретённых, однако их дифференциация является приоритетной задачей ввиду различной тактики лечения.
На первом этапе диагностического поиска F. Savino и соавт. [27] предлагают исключать орофарингеальные причины дисфагии. Поэтому в первую очередь назначают консультацию оториноларинголога и невролога. Далее проводят инструментальные методы обследования: эзо-фагография, эндоскопическое исследование, в том числе, эндоультрасонография, рН-метрия и манометрия пищевода. При врождённом сужении пищевода окончательный диагноз с определением типа стеноза возможен только при патоморфологическом исследовании операционного материала [2, 26].
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции является начальным этапом диагностического поиска [6]. При контрастном рентгенологическом исследовании определяют сегментарное, концентрическое, как правило, короткое (0,5-1 см) и ровное сужение пищевода с разной степенью дилатации престенотическо-го участка [1, 2]. Сужение может быть резким (обрывистым), что больше характерно для трахеобронхиального рудиментарного типа, или конической формы, что более свойственно фибромышечному варианту ВСП или мембране слизистой оболочки [22]. Выполнение рентгеноскопии с контрастом позволяет исключить инородное тело и свищ [1, 2]. Рентгенологическое контрастное исследование позволяет выявить до 90% стенозов пищевода [28]. Иногда необходима рентгенография в боковой проекции, а также применение других рентгенологических методов, поскольку при прохождении раствора бария стеноз может быть не замечен или неправильно интерпретирован. ВСП также может быть ошибочно расценён как транзиторный спазм, нарушение моторики или сужение пищевода в результате рефлюкса [16].
Диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ) остаётся неоднозначной. В исследовании L. Michaud и соавт. [28] КТ была выполнена 8 пациентам с ВСП и позволила подтвердить диагноз стеноза во всех случаях. Но, с другой стороны, ни в одном из этих исследований не было выявлено признаков хрящевой ткани в стенке пищевода, что не позволяет применять КТ в дифференциальной диагностике типов ВСП.
Невозможность провести эндоскоп через пищевод в желудок при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) указывает на наличие стеноза [7, 21]. Но при исследовании тонкими эндоскопами, мембраны слизистой оболочки могут остаться незамеченными. Отсутствие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки, подтверждённое гистологическим исследованием биопсий-ного материала, позволяет исключить такие патологические состояния, как рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) и ожог пищевода. рН-метрия и манометрия пищевода могут способствовать дифференциальной диагностике ВСП и пептических стриктур [1, 3, 6, 11]. Для исключения ахалазии необходима манометрия пищевода,
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273 Обзорная статья
которая у 75% пациентов может выявить локальную патологическую зону высокого давления в месте расположения стриктуры помимо нормальной зоны высокого давления в нижнем пищеводном сфинктере [6].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) способствует дифференциальной диагностике между трахео-бронхиальным рудиментарным и фибромускулярным типом ВСП [1, 2, 5, 7, 22, 29]. При ультразвуковом исследовании хрящевая рудиментарная ткань визуализируется как гипоэхогенная структура [7]. ЭУС-картина ВСП представляет собой локальное циркулярное гипоэхо-генное утолщение стенки пищевода с нарушением нормального расположения слоев в области стриктуры [29]. На результаты ЭУС можно опираться при постановке диагноза и в дифференциальной диагностике стенозов, поскольку биопсия стенки пищевода в области сужения малоинформативна.
Патоморфологическое исследование операционного материала позволяет установить окончательный диагноз, но необходимо отметить, что резецированная ткань пищевода не всегда имеет достаточную толщину, чтобы полностью исключить трахеобронхиальную хрящевую ткань [1]. В случае ВСП трахеобронхиального рудиментарного типа гистологически определяют наличие зрелого или незрелого хряща, серомукоидных желёз и реснитчатого цилиндрического эпителия, отдельно или в сочетании [3, 28]. При фибромускулярном типе ВСП выявляют циркулярную пролиферацию гладкомышечных волокон и фибромышечное утолщение. Мембраны, как правило, представлены нормальным плоскоклеточным эпителием и мышечным слоем.
Таким образом, для установки диагноза стеноза пищевода необходимо комплексное инструментальное обследование, основой которого являются эзофагография и ЭГДС. Окончательное подтверждение типа стеноза является трудной задачей и нередко возможно только после гистологического исследования биопсийного и/или операционного материала.
Лечение стенозов пищевода может быть эндоскопическим и/или хирургическим.
Эндоскопическое лече,ние
По мнению R.J. Lew и M.L. Kochman [30], эндоскопическое лечение стенозов пищевода у детей является приоритетной стратегией на современном этапе. Усовершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария привело к более широкому применению эндоскопической дилатации и значительному сокращению хирургического лечения [30]. Но единого общепризнанного стандарта выбора эндоскопической методики на сегодняшний день не определено [2, 18]. Наиболее часто используют полуригидные бужи различного диаметра и баллонные дилатато-ры, проводимые по направляющей струне или через канал эндоскопа [30-34].
В литературе нам не удалось найти рандомизированных сравнительных исследований безопасности и эффективности разновидностей эндоскопического лечения. Однако сторонники баллонной дилатации считают этот метод более эффективным и менее травматичным, поскольку расширение пищевода достигается за счет целенаправленного равномерного радиально распространяющегося усилия [7, 31-33]. В то время как при бужировании возникает смещающее усилие по оси пищевода, что обусловливает более высокий риск возникновения перфорации [5]. Кроме того, баллонную дилата-цию проводят под зрительным контролем с установкой баллонного катетера непосредственно в зоне стриктуры и визуализацией раздувания баллона, что также снижает
риск перфорации [31-35]. Единственный недостаток заключается в том, что баллоны - это одноразовые устройства, поэтому они намного дороже, чем эндоскопические бужи [35]. Среднее число процедур на одного пациента выше при бужировании, чем при баллонной дилатации, и составляет от 4,1 до 21,1 сеансов [17, 32, 33] и от 3,3 до 9,3 [31, 34, 36] соответственно.
Необходимость предварительной дифференциации видов врождённого стеноза пищевода продолжает обсуждаться. Большинство авторов при ВСП трахеоброн-хиального рудиментарного хрящевого типа отказываются от эндоскопической дилатации в пользу хирургического лечения [1, 6, 7, 22, 37]. Считается, что дилатация пищевода с фиксированными хрящевыми структурами в составе стенки не только неэффективна, но и ассоциирована с более высоким риском перфорации.
Однако результаты исследования E. Romeo, F. Foschia, P. de Angelis и соавт. [2] опровергают это утверждение. Авторы предприняли попытку дилатации у 47 пациентов, вне зависимости от типа ВСП, и получили клинический эффект в 95,7% случаев. Двум пациентам в этой группе потребовалось хирургическое лечение. У одного из этих двух пациентов хрящевой рудиментарный тип ВСП был определён при ЭУС до операции и подтверждён при гистологическом исследовании операционного материала. Это был один из 6 пациентов, у которых в ходе исследования был выявлен хрящевой рудиментарный тип врождённого стеноза. Таким образом, только у одного из 6 пациентов с выявленной при эндосонографии хрящевой тканью в зоне стеноза пищевода в итоге возникла необходимость в хирургическом лечении. Частота перфораций после дилатации ВСП составила 10,6% (5 из 47 пациентов). Три перфорации произошли вследствие баллонной дилатации и две - в результате бужирования. Неизвестно, сколько пациентов с осложнённым течением имели хрящевой рудиментарный тип стеноза, так как у 4 из 5 больных лечение перфорации было консервативным, а гистологический тип стеноза у пациента, которому потребовалась операция, неизвестен. Среднее число процедур на 1 пациента составило 3 (от 1 до 9) с интервалом в 15 дней [2]. Авторы рекомендуют предпринимать попытки дилатации всем пациентам, прежде чем направлять их на операцию.
Другие исследователи сообщают о значительно более низких показателях успешного эндоскопического лечения у пациентов с хрящевым рудиментарным типом ВСП [7, 28]. При этом в исследованиях не представлена подробная характеристика пациентов, которым удалось провести дилатацию просвета пищевода эндоскопически, поскольку диагноз устанавливали только по данным эзофагограммы, без использования ЭУС. Всех пациентов, у которых малоинвазивная дилатация была успешной, а мембрана слизистой оболочки при эндоскопии не была выявлена, исследователи относили к группе с фибромышечным типом стеноза [2, 28]. Michaud и соавт. [28] использовали эндоскопические методы в качестве первой линии лечения у 49 из 58 пациентов и отметили 2 (3,4%) случая перфорации. Один - после баллонной дилатации, второй - после бужирования, причем оба пациента имели хрящевой рудиментарный тип стеноза. S.Takamizawa и соавт. [7] при мембраноз-ном типе ВСП предлагают в дополнение к дилатирую-щим методикам использовать эндоскопическую абляцию с помощью С02-лазера или термокоагуляции. Однако вопрос, повышается ли при этом риск перфорации пищевода, изучен недостаточно.
Факторы, определяющие успех или неудачу эндоскопического лечения, различны и включают в себя: возраст пациента, локализацию, степень выраженности, про-
тяжённость стриктуры, а также число стенозированных участков и степень ответа на дилатацию [16, 31]. Переход от эндоскопического лечения к хирургическому вмешательству показан при развитии осложнений в ходе эндоскопической дилатации или отсутствии клинического эффекта при последовательном выполнении процедур дилатации, по крайней мере, в течение 2 лет [17, 35].
Рецидив стеноза после проведённого эндоскопического лечения - достаточно частое явление и, как правило, требует повторных процедур баллонной дилатации или бужирования, что повышает риск осложнений [38]. Патогенез рецидивирующего стеноза до конца не изучен, но известно, что стимуляция фиброгенеза может быть спровоцирована травматизацией тканей при повторных процедурах дилатации. Повторные дилатации вызывают повторную механическую травму в области патологического участка, и затем процесс заживления, формируя таким образом порочный круг [39, 40]. В литературе опубликовано достаточно исследований эффективности медикаментозных препаратов, которые прямо или косвенно ингибиру-ют образование коллагена и предотвращают формирование стриктур. К ним относят ретардные формы стероидов с антибиотиками, витамин Е, витамин А, пентоксифиллин и другие. Однако лишь немногие из них в настоящее время широко используют в клинической практике [39, 40]. Наиболее обсуждаемым в последние годы препаратом для профилактики рубцевания является митомицин С (МС).
МС - это цитотоксический антибиотик, который ин-гибирует пролиферацию фибробластов и снижает синтез коллагена [39-41]. МС в настоящее время применяют местно после офтальмологических операций [42], в послеоперационном периоде при рецидивирующем стенозе гортани и трахеи, при стриктурах верхних отделов пищеварительного тракта у детей [40, 43-45]. Препарат показал высокую эффективность при лечении рефрактерных стриктур гастроинтестинального тракта, как у взрослых, так и у детей [45-47]. Доказана эффективность МС при лечении стенозов пищевода, в том числе, вследствие ожога едкими веществами [48, 49]. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN), а также Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендуют применение МС при дилатации рефрактерных ожоговых стенозов пищевода [50, 51]. В литературе рассматриваются различные концентрации препарата и различные способы его применения (например, через ригидный эндоскоп или гибкий фиброскоп). В исследовании S. Rosseneu и соавт. в 2007 г. [52] клинический эффект при рецидивирующем стенозе пищевода был достигнут при концентрации препарата 0,1-0,4 мг/мл, а в исследовании S. Uhlen и соавт. [44] - 1 мг/мл. В исследовании, опубликованном в 2019 г. D. Ley и соавт. [47], разницы между различными концентрациями и способами введения препарата выявлено не было.
Еще два альтернативных метода лечения показали обнадёживающие результаты: стентирование пищевода и локальная инъекция стероидных гормонов, но данные об их эффективности и безопасности ограничены, особенно, у детей.
Стентирование пищевода - рутинное эндоскопическое вмешательство при стриктурах пищевода, обусловленных неоперабельными новообразованиями у взрослых [51, 53], его иногда используют для профилактики образования/рецидива стриктур у детей. Побочные эффекты часты и включают тошноту, рвоту, боль, миграцию стента и гастроэзофагеальный рефлюкс. Перспективными представляются новые биоразлагаемые или силиконовые стенты [54]. Проводились исследования
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273
Review article
противовоспалительного эффекта инъекций стероидных гормонов при местном их применении при ожоговых стенозах пищевода [31-55]. Но такие серьёзные осложнения, как инфицирование или перфорация пищевода, останавливают их широкое применение.
В настоящее время эндоскопическую дилатацию пищевода у детей проводят исключительно под наркозом, что обеспечивает низкий риск осложнений [18]. Значимые прогностические факторы развития осложнений на настоящий момент не установлены [56]. Наиболее частым потенциальным осложнением является кровотечение, а наиболее серьезным - перфорация. Перфорация чаще отмечается при бужировании, чем при баллонной дилата-ции и составляет 1-1,5% [17, 31-34].
Назначение антибиотиков в послеоперационном периоде рекомендуют для снижения риска инфекционных осложнений, а также ввиду более частого формирования рубцов при отсутствии антибактериальной терапии [57]. Митомицин С, используемый для профилактики рубцевания, как правило, хорошо переносится пациентами. D. Ley и соавт. [47] указывают на возможность развития желудочной метаплазии в месте применения МС. Невозможно определить, что именно провоцирует ее развитие: действие препарата, ожоговая травма или последовательные дилатации. Один случай рака был зарегистрирован после применения МС в гортани [58], 4 случая (плоскоклеточный рак пищевода) - у пациентов, оперированных в периоде новорождённости по поводу атрезии пищевода [59]. Хотя роль МС в патогенезе рака пищевода не доказана, рекомендуется длительное эндоскопическое наблюдение за такими пациентами, поскольку МС может быть дополнительным фактором риска развития отдалённых неопластических осложнений [47].
Хирургическое лечение
Сегментарная эзофагэктомия с анастомозом «конец в конец» была и остаётся стандартным хирургическим лечением врождённого стеноза пищевода всех типов. В некоторых случаях ее дополняют фундопликацией, что обеспечивает дополнительное укрывание анастомоза и функцию нижнего пищеводного сфинктера в случаях, когда гастроэзофагеальный переход резецирован или расположен в грудной полости [6]. Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым послеоперационным осложнением сегментарной эзофагэктомии, поэтому фундопли-кацию рекомендуют в качестве дополнительной профилактики [6, 37]. В некоторых случаях рефлюкс является осложнением самого заболевания, особенно при трахео-бронхиальном и фибромускулярном типах врождённого стеноза [37]. К преимуществам хирургического лечения трахеобронхиального рудиментарного типа стеноза относят возможность прямой пальпации стенки пищевода на уровне стриктуры и успешной энуклеации локализованного сегмента эктопической хрящевой ткани [6, 7]. Циркулярную миомэктомию с восстановлением непрерывности мышечного слоя выполняют с сохранением неповреждённой слизистой оболочки, что теоретически снижает риск такого грозного осложнения, как несостоятельность анастомоза [37]. В качестве альтернативы сегментарной резекции при фибромускулярном утолщении стенки пищевода может быть применима продольная миотомия [11]. Продольная миотомия в данном случае может быть выполнена аналогично лапароскопической миотомии по Геллеру при ахалазии, что позволяет выполнить фундопликацию, восстановить функцию пищеводного отверстия диафрагмы и обеспечить эффективное энтеральное питание [2, 11]. При мембранах слизистой оболочки, рефрактерных к эндоскопическому лечению,
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273 Обзорная статья
также рекомендуется выполнение резекции. Однако в некоторых случаях мембрана может быть иссечена при продольной эзофаготомии без сегментарной резекции. Наиболее часто используемым доступом является левосторонняя торакотомия, поскольку в подавляющем большинстве случаев стенозы локализуются в дистальном отделе пищевода [7]. Реже используют трансабдоминаль-ный/трансхиатальный доступы. Ряд авторов отмечает высокую эффективность торакоскопической резекции и считает, что этот подход способствует визуализации и сохранению блуждающего нерва при сегментарной эзофа-гэктомии [17, 29].
Осложнения хирургического лечения включают несостоятельность и стеноз анастомоза, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит [20, 28, 60]. Риск несостоятельности анастомоза выше у пациентов, которые поступали на операцию в состоянии алиментарного истощения [28, 60]. По данным L. М1сЬаМ и соавт., сохранение симптомов дисфагии после проведённого лечения отмечалось у 66% (5/9) пациентов, перенесших только хирургическое лечение, и у 73% (9/11) пациентов, перенесших оперативное вмешательство после попытки эндоскопической дилатации [28]. Исследователи пришли к выводу, что сохранение симптомов обусловлено нарушением моторики пищевода. Сведение о манометрии пищевода в послеоперационном периоде у таких пациентов в литературе малочисленны, но они могут оказаться ценными для определения отдалённых результатов лечения [11].
В доступной литературе мы не нашли исследований, посвящённых прямому сравнению открытой и малоинва-зивной хирургии при ВСП. Однако на основании проведённого обзора можно сделать вывод, что малоинвазивное эндоскопическое лечение может быть успешно проведено при ВСП, в том числе, и при хрящевом рудиментарном типе. Однако риск перфорации при малоинвазивном лечении наиболее высок при хрящевом рудиментарном типе ВСП. ЭУС в предоперационном обследовании имеет большое значение для определения типа стеноза и может быть выполнена одновременно с эндоскопическим исследованием. Решение о виде лечения при хрящевом рудиментарном типе должно приниматься междисциплинарной командой врачей на основании индивидуальных особенностей пациента, имеющегося опыта специалистов и наличия необходимого оборудования в клинике. И все-таки, большинство исследователей при хрящевом рудиментарном типе сегодня отдают предпочтение стандартному хирургическому лечению.
Имеющиеся на настоящий момент литературные данные недостаточны для определения наиболее предпочтительного способа эндоскопического лечения. Интересной областью для будущих исследований может стать определение корреляции степени выраженности хрящевой ткани, визуализируемой при эндосонографии, с частотой успешной эндоскопической дилатации стеноза.
Заключение
Стенозы пищевода в детском возрасте являются довольно распространённым заболеванием, характеризующимся различной этиологией, специфической клинической картиной, широким дифференциальным рядом и многообразием в подходах к лечению. В настоящее время все большую популярность приобретают малоинвазив-ные методы лечения, среди которых эндоскопический подход к лечению стенозов пищевода выходит на первый план ввиду отмеченной безопасности и эффективности. Дополнение малоинвазивного эндоскопического лечения локальным применением митомицина С представляется
перспективным в профилактике и лечении рецидивирующих стенозов пищевода у детей и может стать альтернативой хирургическому вмешательству, стентированию или множественным повторным дилатациям при рецидивах заболевания. Хирургическое лечение сохраняет свое значение при неэффективности малоинвазивных методов и особенно при развитии осложнений, наиболее грозным из которых является перфорация пищевода.
Таким образом, диагностика и лечение стенозов пищевода у детей - это серьёзная задача, которая требует комплексного персонифицированного подхода мультидис-циплинарной команды в условиях специализированного стационара при наличии соответствующего оборудования и опыта.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-16, 17, 18, 20-60 см. в References)
17. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Гандуров С.Г. Пептические
стенозы пищевода у детей. Детская хирургия. 2005; 2: 39-41. 19. Королёв М.П., Гольбиц С.В., Иванов А.П., Комиссаров М.И. Эндоскопическое лечение детей со стенозами пищевода различной этиологии. Вестник хирургии. 2012; 2: 52-7.
REFERENCES
1. Nihoul-Fekete C., De Backer A., Lortat-Jacob S., Pellerin D. Congenital esophageal stenosis, a review of 20 cases. Pediatr Surg Int. 1987; 2: 86-92.
2. Romeo E., Foschia F., De Angelis P., et al. Endoscopic management of congenital esophageal stenosis. J Pediatr Surg. 2011; 46(5): 838-41.
3. Dall'Oglio L., Caldaro T., Foschia F., Faraci S., Federici di Abriola G., Rea F., Romeo E., Torroni F., Angelino G., De Angelis P. Endoscopic management of esophageal stenosis in children: New and traditional treatments. World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(4): 212-9.
4. Saleem M.M. Acquired oesophageal strictures in children: emphasis on the use of string-guided dilatations. Singapore Med J. 2009 Jan; 50(1): 82-6.
5. Terui K., Saito T., Mitsunaga T., Nakata M., Yoshida H. Endoscopic management for congenital esophageal stenosis: A systematic review. World J Gastrointest Endosc. 2015 Mar 16; 7(3): 183-91.
6. Amae S., Nio M., Kamiyama T., Ishii T., Yoshida S., Hayashi Y., et al. Clinical characteristics and management of congenital esophageal stenosis: a report on 14 cases. J Pediatr Surg. 2003; 38(4): 565-70.
7. Takamizawa S., Tsugawa C., Mouri N., Satoh S., Kanegawa K., Nishijima E., Muraji T. Congenital esophageal stenosis: Therapeutic strategy based on etiology. J Pediatr Surg. 2002 Feb; 37(2): 197-201.
8. Dominguez R., Zarabi M., Oh K.S., Bender T.M., Girdany B.R. Congenital oesophageal stenosis. Clin Radiol. 1985 May; 36(3): 263-6.
9. Ishida M., Tsuchida Y., Saito S., Tsunoda A. Congenital esophageal stenosis due to tracheobronchial remnants. J Pediatr Surg. 1969; 4(3): 339-45
10. Nishina T., Tsuchida Y., Saito S. Congenital esophageal stenosis due to tracheobronchial remnants and its associated anomalies. J Pediatr Surg. 1981 Apr; 16(2): 190-3.
11. Kawahara H., Imura K., Yagi M., Kubota A. Clinical characteristics of congenital esophageal stenosis distal to associated esophageal atresia. Surgery. 2001 Jan; 129(1): 29-38.
12. Nemolato S., De Hertogh G., Van Eyken P., Faa G., Geboes K. Oesophageal tracheobronchial remnants. Gastroenterol Clin Biol. 2008 Aug-Sep; 32(8-9): 779-81.
13. Jones D.W., Kunisaki S.M., Teitelbaum D.H., Spigland N.A., Coran AG. Congenital esophageal stenosis: the differential diagnosis and management. Pediatr Surg Int. 2010 May; 26(5): 547-51.
14. Takayanagi K., Ii K., Komi N. Congenital esophageal stenosis with lack of the submucosa. J Pediatr Surg. 1975 Jun; 10(3): 425-6.
15. McNally P.R., Lemon J.C., Goff J.S., Freeman S.R. Congenital esophageal stenosis presenting as noncardiac, esophageal chest pain. Dig Dis Sci. 1993 Feb; 38(2): 369-73.
16. Yoo H.J., Kim W.S., Cheon J.E., Yoo S.Y., Park K.W., Jung S.E., Shin S.M., Kim I.O., Yeon K.M. Congenital esophageal stenosis associated with esophageal atresia/tracheoesophageal fistula: clinical and radiologic features. Pediatr Radiol. 2010 Aug; 40(8): 1353-9.
17. Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Gandurov S.G. Peptic esophageal stenosis in children. Detskaya Khirurgiya. 2005; 2: 39-41. (in Russian)
18. Pieczarkowski S., Woynarowski M., Landowski P., Wilk R, Dauk-szewicz A., Toporowska-Kowalska E., Albrecht P., Ignys I., Czkwi-anianc E., Jarocka-Cyrta E., Korczowski B. Endoscopic therapy of oesophageal strictures in children - a multicentre study. Prz Gastroenterol. 2016; 11(3): 194-9.
19. Korolev M.P., Golbits S.V., Ivanov A.P., Komissarov M.I. Endoscopic treatment of children with esophagus stenoses of different etiology Vestnik hirurgii. 2012; 2: 52-7. (in Russian)
20. Said M., Mekki M., Golli M., et al. Balloon dilatation of anastomot-icstrictures secondary to surgical repair of oesophageal atresia. Br J Radiol. 2003; 76: 26-31.
21. Parolini F., Leva E., Morandi A., Macchini F., Gentilino V., Di Cesare A., Torricelli M. Anastomotic strictures and endoscopic dilatations following esophageal atresia repair. Pediatr Surg Int. 2013 Jun; 29(6): 601-5.
22. Zhao R., Li K., Shen C., Zheng S. The outcome of conservative treatment for anastomotic leakage after surgical repair of esophageal atresia. J Pediatr Surg 2011; 46(12): 2274-8.
23. Murphy S.G., Yazbeck S., Russo P. Isolated congenital esophageal stenosis. J Pediatr Surg. 1995 Aug; 30(8): 1238-41.
24. Achildi O., Grewal H. Congenital anomalies of the esophagus. Otolaryngol Clin North Am. 2007 Feb; 40(1): 219-44.
25. Prasse J.E., Kikano G.E. An overview of pediatric dysphagia. Clin Pediatr (Phila). 2009 Apr; 48(3): 247-51.
26. Hurtado C.W., Furuta G.T., Kramer R.E. Etiology of esophageal food impactions in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jan; 52(1): 43-6.
27. Savino F., Tarasco V., Viola S., Locatelli E., Sorrenti M., Barabino A. Congenital esophageal stenosis diagnosed in an infant at 9 month of age. Ital J Pediatr. 2015 Oct 6; 41:72.
28. Michaud L., Coutenier F., Podevin G., Bonnard A., Becmeur F., Khen-Dunlop N., Auber F., Maurel A., Gelas T., Dassonville M., Borderon C., Dabadie A., Weil D., Piolat C., Breton A., Djeddi D., Morali A., Bastiani F., Lamireau T., Gottrand F. Characteristics and management of congenital esophageal stenosis: findings from a multicenter study. Orphanet J Rare Dis. 2013 Dec 1; 8: 186.
29. Quiros J.A., Hirose S., Patino M., Lee H. Esophageal tracheobron-chial remnant, endoscopic ultrasound diagnosis, and surgical management. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Mar; 56(3): e14.
30. Lew R.J., Kochman ML. A review of endoscopic methods of esophageal dilation. J Clin Gastroenterol. 2002 Aug; 35(2): 117-26.
31. Lan L.C., Wong K.K., Lin S.C., Sprigg A., Clarke S., Johnson P.R., Tam P.K. Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in infants and children: 17 years' experience and a literature review. J Pediatr Surg. 2003 Dec; 38(12): 1712-5.
32. Lakhdar-Idrissi M., Khabbache K., Hida M. Esophageal endoscopic dilations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jun; 54(6): 744-7.
33. Shehata S.M., Enaba M.E. Endoscopic dilatation for benign oesophageal strictures in infants and toddlers: experience of an expectant protocol from North African tertiary centre. Afr J Paediatr Surg. 2012 Sep-Dec; 9(3): 187-92.
34. Van der Zee D., Hulsker C. Indwelling esophageal balloon catheter for benign esophageal stenosis in infants and children. Surg Endosc. 2014 Apr; 28(4): 1126-30.
35. Khanna S., Khanna S. Management of benign oesophageal strictures in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Sep; 60(3): 218-22.
36. Hsieh K.H., Soong W.J., Jeng M.J., Lee Y.S., Tsao P.C., Chou Y.L. Flexible endoscopic diagnosis and treatment of esophageal stenosis in children with noninvasive ventilation support. Pediatr Neonatol. 2018 Feb; 59(1): 31-4.
37. Saito T., Ise K., Kawahara Y., Yamashita M., Shimizu H., Suzuki H., Gotoh M. Congenital esophageal stenosis because of tracheobron-chial remnant and treated by circular myectomy: a case report. J Pediatr Surg. 2008 Mar; 43(3): 583-5.
38. Serhal L., Gottrand F., Sfeir R., Guimber D., Devos P., Bonnevalle M., Storme L., Turck D., Michaud L. Anastomotic stricture after surgical repair of esophageal atresia: frequency, risk factors, and efficacy of esophageal bougie dilatations. J Pediatr Surg. 2010 Jul; 45(7): 1459-62.
39. Turkyilmaz Z., Sonmez K., Demirtola A., Karabulut R., Poyraz A., Gulen S., Dinjer S., Bajaklar A.C., Kale N. Mitomycin C prevents strictures in caustic esophageal burns in rats. J Surg Res. 2005 Feb; 123(2): 182-7.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-4-267-273
Review article
40. Gillespie M.B., Day T.A., Sharma A.K., Brodsky M.B., MartinHarris B. Role of mitomycin in upper digestive tract stricture. Head Neck. 2007 Jan; 29(1): 12-7.
41. Jang C.H., Song C.H., Pak S.C. Effect of exposure to mitomycin C on cultured tympanic membrane fibroblasts. Int J Pediatr Otorhino-laryngol. 2003 Feb; 67(2): 173-6.
42. Mearza A.A., Aslanides I.M. Uses and complications of mitomycin C in ophthalmology. Expert Opin Drug Saf. 2007 Jan; 6(1): 27-32.
43. Günel E., Caglayan F., Caglayan O., Canbilen A., Tosun M. Effect of antioxidant therapy on collagen synthesis in corrosive esophageal burns. Pediatr Surg Int. 2002 Jan; 18(1): 24-7.
44. Uhlen S., Fayoux P., Vachin F., Guimber D., Gottrand F., Turck D., Michaud L. Mitomycin C: an alternative conservative treatment for refractory esophageal stricture in children? Endoscopy. 2006 Apr; 38(4): 404-7.
45. Berger M., Ure B., Lacher M. Mitomycin C in the therapy of recurrent esophageal strictures: hype or hope? Eur J Pediatr Surg. 2012 Apr; 22(2): 109-16.
46. Rustagi T., Aslanian H.R., Laine L. Treatment of Refractory Gastrointestinal Strictures With Mitomycin C: A Systematic Review. J Clin Gastroenterol. 2015 Nov-Dec; 49(10): 837-47.
47. Ley D., Bridenne M., Gottrand F., Lemale J., Hauser B., Lachaux A., Rebouissoux L., Viala J., Fayoux P., Michaud L. Efficacy and Safety of the Local Application of Mitomycin C to Recurrent Esophageal Strictures in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Nov; 69(5): 528-32.
48. El-Asmar K.M., Hassan M.A., Abdelkader H.M., Hamza A.F. Topical mitomycin C application is effective in management of localized caustic esophageal stricture: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr Surg. 2013 Jul; 48(7): 1621-7.
49. Sweed A.S., Fawaz S.A., Ezzat W.F., Sabri S.M. A prospective controlled study to assess the use of mitomycin C in improving the results of esophageal dilatation in post corrosive esophageal stricture in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Jan; 79(1): 23-5.
50. Spaander MC., Baron T.H., Siersema P.D., Fuccio L., Schumacher B., Escorsell A., Garcia-Pagán J.C., Dumonceau J.M., Conio M., de Ce-glie A., Skowronek J., Nordsmark M., Seufferlein T., Van Gossum A., Hassan C., Repici A., Bruno M.J. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 Oct; 48(10): 939-48.
51. Tringali A., Thomson M., Dumonceau J.M., et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy. 2017; 49(1): 83-91
52. Rosseneu S., Afzal N., Yerushalmi B., Ibarguen-Secchia E., Lewindon P., Cameron D., Mahler T., Schwagten K., Köhler H., Lindley K.J., Thomson M. Topical application of mitomycin-C in oesophageal strictures. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Mar; 44(3): 336-41.
53. Kujawski K., Stasiak M., Rysz J. The evaluation of esophageal stenting complications in palliative treatment of dysphagia related to esophageal cancer. MedSciMonit. 2012 May; 18(5): CR323-9.
54. Vandenplas Y., Hauser B., Devreker T., Urbain D., Reynaert H. A biodegradable esophageal stent in the treatment of a corrosive esoph-ageal stenosis in a child. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Aug; 49(2): 254-7.
55. Kochhar R., Poornachandra K.S. Intralesional steroid injection therapy in the management of resistant gastrointestinal strictures. World J Gastrointest Endosc. 2010 Feb 16; 2(2): 61-8.
56. Alshammari J., Quesnel S., Pierrot S., Couloigner V. Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Nov; 75(11): 1376-9.
57. Jawad A.J., Al-Samarrai A.I., Al-Rabeeah A., Al-Rashed R. The management of esophageal strictures in children. Ann Saudi Med. 1995 Jan; 15(1): 43-7.
58. Agrawal N, Morrison GA. Laryngeal cancer after topical mitomycin C application. JLaryngol Otol. 2006 Dec;120(12):1075-6.
57. Jawad A.J., Al-Samarrai A.I., Al-Rabeeah A., Al-Rashed R. The management of esophageal strictures in children. Ann Saudi Med. 1995 Jan; 15(1): 43-7.
59. Jayasekera C.S., Desmond P.V., Holmes J.A., Kitson M., Taylor A.C. Cluster of 4 cases of esophageal squamous cell cancer developing in adults with surgically corrected esophageal atresia--time for screening to start. J Pediatr Surg. 2012 Apr; 47(4): 646-51.
60. Brzacki V., Mladenovic B., Jeremic L., Zivanovic D., Govedarovic N., Dimic D., Golubovic M., Stoickov V. Congenital esophageal stenosis: a rare malformation of the foregut. Nagoya J Med Sci. 2019 Nov; 81(4): 535-47.
