CC BY
25
Применение неодимового лазера в лечении стенозов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей
Воронецкий А.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Voronetsky A.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
The use of neodymium laser in treatment of stenoses of upper gastrointestinal tract in children
Резюме. Показана эффективность применения неодимового лазерного скальпеля в лечении рубцовой стриктуры верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. С помощью лазера лечили 33 ребенка в возрасте от 1 года до 16лет со стенозом пищевода. У 24 детей стеноз развился после химического ожога пищевода, полученного в быту при случайном проглатывании ребенком агрессивного химического вещества, у 8 - выявлена врожденная атрезия пищевода и им сделан эзофагоэзофагоанастомоз, осложненный стриктурой, у 1 ребенка диагностирована неполная мембрана 12-перстной кишки. Использовали медицинский лазерный комплекс Multiline (Беларусь), контактный скальпель с неоди-мовым излучателем. Наилучшие результаты получены в лечении детей с короткими стриктурами эзофагоэзофагоанастомоза и мембраны 12-перстной кишки. Пациентам провели по 1-4 эндоскопической лазерной реканализации стеноза. Лишь двум детям с рубцовой стриктурой анастомоза пищевода применили дополнительно методы дилатации.
Ключевые слова.: эндоскопия, лазер, атрезия пищевода, стриктура пищевода, химический ожог пищевода, дети.
Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 50-53. Summary. In this article the efficiency of the use of neodymium laser scalpel in the treatment of scar stricture of the upper gastrointestinal tract in children is shown. 33 children aged from 1 to 16 years with esophageal stenosis were treated with use of laser. In 24 children stenosis developed because of swallowing corrosive chemicals, 8 children had congenital esophageal atresia and they were treated by esophagoesophagoanastomosis wtth complicated stricture, 1 child was diagnosed incomplete 12 duodenal ulcer membrane. Medical laser complex Multiline (Belarus) and contact the scalpel with neodymium transducer were used. Best results are obtained in the treatment of children with short esophagoesophagoanastomosis strictures and duodenal incomplete membrane. For these children were made from 1 to 4 endoscopic laser stenosis recanalizations. For only 2 children wtth esophageal anastomotic stricture scar additional methods of dilation were applied. Keywords: endoscopy, laser, esophageal atresia, esophageal stricture, a chemical burn of the esophagus, children. Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 50-53.
У детей наиболее частой патологией пищевода являются стенозы, в структуре которых первое место занимают ожоги химическими веществами и рубцовые стриктуры анастомозов после хирургического лечения врожденных аномалий [1, 7, 9]. Эта патология характерна для детей младшего возраста, преимущественно первых трех лет жизни, так как несчастные случаи в быту происходят именно с такими детьми (они проглатывают агрессивные щелочи или кислоты). Другой аспект проблемы стенозов пищевода у маленьких детей относится к отдаленным последствиям хирургического лечения атрезии пищевода с образованием циркулярной стриктуры в области анастомоза. Данную операцию выполняют на первые сутки жизни младенца. С ростом ребенка возникает клиника дисфагии, так как при возрастных изменениях пищевода и характера питания сохраняется узкий просвет в области анастомоза за счет циркулярного рубца, не поддающегося растяжению.
Степень тяжести и протяженность каустического ожога пищевода зависит от концентрации и количества проглоченного химического вещества. Проглатывание
небольшого объема вещества вызывает ожог в местах естественных сужений пищевода - входное отверстие пищевода, аортальное сужение и зона перехода пищевода в желудок. Задержка даже небольшого количества проглоченной едкой жидкости в физиологических узких местах способствует более глубокому ожогу по всей окружности стенки пищевода с формированием протяженных циркулярных стриктур. При контакте с концентрированной щелочью возникают наиболее тяжелые ожоги пищевода, приводящие к образованию рубцов и значительному сужению просвета пищевода разной протяженности, затрудняющему или вовсе препятствующему глотанию не только твердой пищи, но и жидкости. Под воздействием химического вещества возникает эзофагит, при глубоких повреждениях в воспалительный процесс вовлекается не только стенка пищевода, но и окружающие ткани с последующим образованием спаек, которые при необходимости реконструктивного хирургического вмешательства создают серьезные технические затруднения. Массивные повреждения пищевода часто сопрово-
ждаются осложнениями: перфорация стенки пищевода, медиастенит, образование спаек в средостении, формирование трахеопищеводного свища.
Стеноз пищевода у ребенка в остром периоде проявляется нарушением глотания, тошнотой, рвотой, дегидратацией. При длительном течении болезни, когда ребенок ограничен в рационе по количеству и составу пищи, наблюдается истощение, отставание физического развития, анемия, рахит и другая патология, обусловленная дефицитом витаминов, белка и других веществ, необходимых растущему организму.
Выбор метода лечения стеноза пищевода у ребенка основан на совокупности клинических данных и при условии своевременного начала определяет его эффективность.
В данной работе представлен опыт применения неодимового лазерного скальпеля в лечении рубцовой стриктуры верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Сотрудники клиники детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета использовали лазерную технологию в лечении стеноза
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у 33 детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Стеноз у 24 детей развился после химического ожога пищевода, полученного в быту при случайном проглатывании ребенком агрессивного химического вещества, у 9 детей стеноз связан с врожденными аномалиями развития.
Диагностика стеноза, определение локализации, протяженности, степени сужения включала рентгенологическое исследование проходимости стриктуры с водорастворимым контрастом и эзофа-гогастроскопию. Все лечебные мероприятия проводили под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Диагностическую эзофагоскопию выполняли для оценки наличия и характера поражения стенки пищевода: степень сужения просвета пищевода, наличие супрастенотического расширения, состояние верхнего сегмента пищевода, протяженность стриктуры. Использовали гастроскоп Olympus GIF -XP190N, имеющий внешний диаметр дистального конца 5,8 мм и торцевую оптику с углом поля зрения 140°.
В зависимости от результата первичного осмотра выбирали методику лечения и последовательность манипуляций. Для лазерной реканализации пищевода и абляции избыточных грануляций использовали медицинский многофункциональный лазерный комплекс Multiline (ООО «Линлайн Медицинские системы», Беларусь). Лазерный комплекс Multiline способен генерировать излучение длиной волны от 540 до 2936 nm и оснащен высокоэнергетичными лазерными излучателями: неодимовым, эрбиевым, рубиновым, александритовым. Выбор параметров работы лазерного комплекса позволяет оказывать на биологические ткани селективное или неселективное воздействие и использовать методики лечения в режиме коагуляции или абляции с минимальным травмированием окружающих тканей. Нами был использован контактный скальпель с не-одимовым излучателем с двумя длинами волн (1064 и 1340 nm) и регулируемой режущей, коагулирующей и аблацион-ной способностью.
При наличии стриктуры и отсутствии грануляций выполняли реканализацию путем нанесения двух-трех циркулярных продольных насечек по всей длине стриктуры с использованием контактного световода и лазерного излучателя с длиной волны 1064 nm. При сочетании стриктуры и грануляций вначале наносили насечки, затем меняли световод и излучатель
для выполнения бесконтактной абляции грануляций. Для абляции использовали световод с торцом в виде шарика и не-одимовым излучателем с длиной волны 1340 пт. Длительность экспозиции зависит от характера грануляций и площади поражения, составляла от 2-3 до 5-6 секунд. При каждой из проводимых манипуляций обязателен контроль гемостаза, кровоточащие участки дополнительно коагулировали лазером. После завершения хирургического вмешательства проверяли проходимость пищевода и эвакуировали содержимое желудка. Повторное вмешательство показано при появлении признаков рестенозирования: рвота, дисфагия и др.
Результаты
Дети с рубцовыми стриктурами пищевода вследствие химических ожогов слизистой оболочки рта, гортани, пищевода поступали для планового лечения из регионов Республики Беларусь, Украины, Российской Федерации. У 24 детей химические ожоги были получены в быту при проглатывании агрессивных химических веществ. В 22 случаях ожоги вызваны средствами бытовой химии в жидком или кристаллическом виде, содержащими щелочь или кислоту, в 1 случае - кристаллами калия перманганата, еще в 1 -спиртовой настойкой. Лишь двум детям в лечении была использована лазерная реканализация стриктур пищевода без применения других хирургических методов. У этих детей имелись умеренные, небольшой протяженности стриктуры с просветом пищевода, достаточным для введения эндоскопа диаметром 5,8 мм. В лечении 8 пациентов комплекс терапии наряду с лазерной технологией включал методы механической дилатации стриктур пищевода с применением баллона или бужа. У 9 детей с ожогами тяжелой степени, выраженными и протяженными стриктурами пищевода, рубцовой деформацией ротоглотки, нарушениями глотания и дыхания было выполнено наложение гастростомы (гастростомия - в 8 случаях, у одного ребенка одновременно была сделана гастростомия и трахеостомия). Трахеостомия была у 1 пациента. При неэффективности лазерной реканализа-ции и методов механической дилатации пищевода прибегали к имплантации пищеводного стента, изготовленного из нитиноловой проволоки (ELLA-CS, Чешская Республика). Пищеводный стент был введен 6 детям, двое из которых перенесли гастростомию. Отсутствие эффекта проводимой терапии у четверых детей послужило основанием для реконструк-
тивных хирургических вмешательств с наложением эзофагоколоноанастомоза. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми стриктурами было длительным (от 1 года до 15 лет), которое требовало госпитализации с интервалом от 1 недели до нескольких месяцев.
Врожденные аномалии развития были причиной возникновения стеноза у 9 детей, 8 из которых родились с атрезией пищевода: им в первые сутки жизни была выполнена операция наложения эзофа-гоэзофагоанастомоза, на фоне которой в последующем развилась рубцовая стриктура пищевода в области анастомоза. Дилатационную терапию и лазеро-лечение эти дети получали в возрасте от 3 месяцев до 6 лет (6 детей - в течение первого года жизни, 2 ребенка - в возрасте 4 и 6 лет). Один ребенок родился с неполной мембраной 12-перстной кишки, которая была выявлена в возрасте 7 лет. Лечение стриктур у этих детей не было продолжительным, включало от 1 до 4 вмешательств с эндоскопическим доступом. Лишь 2 детям с рубцовой стриктурой анастомоза пищевода наряду с лазерной реканализацией стриктуры использовали методы механической дилатации - одному ребенку однократно выполнена баллонная дилатация и одна лазерная реканали-зация, еще одному - дважды лазерная реканализация с интервалом в 1 месяц, затем по одному вмешательству баллонной дилатации и бужирования стриктуры. Семерым детям выполняли только лазерную реканализацию: одному - однократно, четверым - по 2 раза с интервалом от 5 дней до 4 месяцев, двоим - по 3 раза с интервалом в 7-15 дней. Других вмешательств этим детям не потребовалось, так как был достигнут терапевтический эффект, критерием которого служит возможность пациента употреблять плотную пищу через рот с нормальным ее перевариванием и усваиванием.
Полученные результаты применения неодимового лазера для реканализации стриктуры пищевода и дилатационной терапии с применением пищеводного баллона показали, что выбор метода лечения и его эффективность определяются многими факторами, которые в данных случаях зависят от этиологии стриктуры пищевода. Рубцовые стриктуры пищевода после химических каустических ожогов в большинстве случаев имеют большую протяженность, глубокие повреждения стенки пищевода, развитие спаечного процесса в окружающих тканях, поэтому их лечение требует дифференцированной тактики, основанной на комплексной оцен-
ке клинической ситуации. Применение неодимового лазерного скальпеля в лечении коротких стриктур пищевода дает хороший терапевтический эффект с увеличением просвета пищевода и устранением симптомов дисфагии.
Обсуждение
Исход лечения химического ожога и стеноза пищевода во многом определяется своевременным началом и верно выбранной тактикой, включая медикаментозную терапию, увеличение просвета пищевода с применением дилататоров, лазерную реканализацию и вапоризацию грануляций и метаплазии слизистой оболочки, реконструктивные хирургические вмешательства. Выбор метода, длительность лечения, кратность манипуляций зависит от характера стриктуры и ее этиологии. Стенозы пищевода у детей могут быть классифицированы по этиологии и массивности повреждения стенки пищевода, по уровню локализации стриктуры и степени компенсации, по наличию доброкачественной метаплазии эпителия или признаков малигнизации.
По этиологии стенозы делят на две большие группы - врожденные и приобретенные, которые включают аномалии развития, послеожоговые стриктуры (химические, электрохимические, пеп-тические), стриктуры хирургических анастомозов. Массивность повреждения стенки пищевода может характеризоваться протяженностью стеноза, циркулярным поражением, степенью тяжести ожога, осложнениями.
Уровень стеноза указывают в соответствии с терминами эндоскопической анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, принятой минимальной стандартной терминологией: глотка, верхняя треть пищевода, средняя треть, нижняя треть, Z-линия, кардия, весь пищевод, анастомоз [4]. Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, в острой стадии проявляются признаками воспаления и ожога - каустический эзофагит и в зависимости от глубины воздействия агрессивного агента на стенку пищевода и окружающие ткани ожоги пищевода делят на I, II и III степени тяжести. При I степени наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки, в исходе наступает эпителизация поверхности стенки пищевода без нарушения диаметра его просвета. При эзофагоскопии слизистая оболочка с ожогом II степени имеет белые и желтые бляшки, псевдомембраны, и в случае несвоевременно начатого лечения происходит рубцевание раны и формирование стриктуры. При ожогах III степени на сли-
зистой оболочке появляются отложения фибрина, образуются грануляции, изъязвления, экссудат, затем формируется стриктура пищевода.
Учитывая анатомическую длину пищевода у взрослого человека и ребенка раннего возраста, критерии протяженности стриктуры пищевода различны. Химические ожоги пищевода получают преимущественно дети в возрасте 1-3 лет. Для этой возрастной группы детей М.П. Королев и соавт. к коротким относят стриктуры длиной меньше 2 см, к протяженным - от 2 до 5 см, стриктуру больше 5 см считают субтотальной, сужение всего пищевода - тотальной [2]. Эти же авторы в зависимости от диаметра стриктуры выделяют три степени сужения пищевода: I - 6-8 мм, II - 2-5 мм, III - меньше 2 мм.
От диаметра просвета пищевода зависит способность пациента проглатывать пищу в твердом, измельченном или жидком виде. Проглатывание измельченной пищи возможно при диаметре просвета около 3-5 мм, такую стриктуру считают компенсированной. Субкомпенсирован-ная стриктура соответствует диаметру меньше 3 мм и дает возможность пациенту проглатывать только жидкость. При декомпенсации имеется непроходимость пищевода, которая может быть устранена в результате медикаментозной и дилатиру-ющей терапии или стать необратимой, что требует хирургического вмешательства. При каустических повреждениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта глубина ожога определяет интенсивность рубцевания, от чего во многом зависит выбор метода лечения и прогноз. Для увеличения просвета пищевода традиционно применяют методы механической дилата-ции при помощи бужей или пищеводного баллона с эндоскопическим доступом и визуальным контролем [5]. Однако эти методы требуют многократных повторений, так как рубцовая ткань плохо поддается растяжению. Из альтернативных методов лечения послеожоговых коротких стриктур пищевода использована коагуляция рубцовой ткани ионизированной аргоновой плазмой, но эта технология апробирована для взрослых пациентов [6]. Введение пищеводного стента моделирует просвет пищевода и ликвидирует симптомы дисфагии [8]. Однако при имеющемся послеожоговом эзофагите длительный контакт инородного тела со слизистой оболочкой стимулирует избыточный рост грануляций на уровне дистального и проксимального краев стента, ограничивая просвет пищевода, что требует дополни-
тельных вмешательств и в данном случае для удаления гипергрануляций может быть использована лазерная вапоризация.
Аномалии развития пищевода (например, атрезии) требуют хирургического лечения в первые сутки жизни новорожденного. Однако в последующем может проявиться ряд осложнений этой операции, одно из которых - образование со-единительнотканых рубцов после хирургического вмешательства, что препятствует физиологическому росту тканей и органа, который подвергся воздействию.
В лечении коротких стриктур пищевода в области анастомоза нами успешно использован лазерный неодимовый скальпель. Энергия лазерного луча фокусиро-ванно коагулирует, режет, испаряет или свариваетткани. Характеристики спектра и экспозиция определяют глубину воздействия лазерного луча, при котором происходит выпаривание тканевой жидкости и сгорание сухого вещества. Термический эффект лазера сопровождается некрозом ткани, однако применение современных лазеров значительно уменьшает глубину некроза. Продвижение луча лазера вдоль поверхности ткани образует ее линейный разрез с коагуляцией ткани по линии разреза. Процесс заживления ткани в области лазерного разреза на органах желудочно-кишечного тракта начинается рано, в течение первых суток, сопровождается продуктивным асептическим воспалением, активацией фибробластов и макрофагов [3]. Медицинский многофункциональный лазерный комплекс Multiline позволяет выполнять хирургические вмешательства на слизистой оболочке пищевода и желудка с визуальным контролем. Лазерная реканализация рубцовой стриктуры с применением неодимового излучателя длиной волны 1064 nm направлена на увеличение просвета пищеварительного тракта, а использование излучателя длиной волны 1340 nm позволяет выполнять вапоризацию избыточной ткани при гипергрануляциях и метаплазии эпителия.
Выводы:
1. Анатомо-физиологическое состояние пищевода при наличии его рубцовой стриктуры определяется этиологией повреждения органа. Каустический ожог пищевода характеризуется большой площадью ожоговой поверхности и глубоким повреждением стенки органа, эзофагитом, избыточным ростом грануляций, что в последующем осложняется образованием протяженной стриктуры, спаек в окружающих тканях и грубыми анатомическими дефектами с декомпенсацией функции пищевода.
2. Эффективность лечения ребенка с послеожоговой стриктурой пищевода во многом обусловлена своевременным началом противовоспалительной и ди-латационной терапии. Одним из методов увеличения просвета пищевода и восстановления его функции при короткой стриктуре может быть лазерная река-нализация с применением неодимового излучения. При протяженной стриктуре и декомпенсированной функции пищевода следует своевременно решать вопрос о реконструктивном хирургическом вмешательстве.
3. Рубцовая стриктура, развившаяся после наложения эзофагоэзофагоана-стомоза в связи с врожденной атрезией
пищевода, суживает просвет органа на коротком участке, имеет, как правило, компенсированный характер и может быть устранена путем нанесения одной или нескольких продольных насечек рубца по окружности стриктуры с использованием лазерного неодимового скальпеля с эндоскопическим доступом и визуальным контролем.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Бочарни-ков Е.Е. // Педиатрия. - 2011. - №90. - С.121—123.
2. Королев М.П., Гольбиц С.В., Иванов А.П., Комиссаров М.И. // Вестник хирургии. - 2012. - №171. -С.52-57.
3. Лазеры в хирургии / Под ред. О.К. Скобелкина. -М., 1989. - С.44-49.
4. Минимальная стандартная терминология гастро-интестинальной эндоскопии версия 3.0. Комитет Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы. Издание на русском языке: Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В. - Киев, 2009. - www.lissod.com. - Дата доступа 26.12.2016.
5. Разумовский А.Ю., Обыденнова Р.В., Куликова Н.В. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. -№1. - С.51-59.
6. Скажутина Т.В., Цепелев В.Л., Степанов А.В. // Хирургия. - 2016. - №10. - С.16-20.
7. Dall'Ogiio L, Caldaro T,, Foscha F, et al. // World J. Gastrointest. Endosc. - 2016. -Vol.8, N4. - P.212-219. - doi: 10.4253/wjge.v8.i4.212.
8. Marlene A,, Nunes I, Corujeira S, et al. // GE Port J. Gastroenterol. [online]. - 2016. - Vol.23, N4. - P.218-223. http://dx.doi.org/10.1016/jjpge.2015.12.006.
9. Milickovic M, Savic D., Grujic B., et al. // Ann. Ital. Chir. - 2016. - N87. - P.589-594.
Поступила 02.02.2017г.
¡ÉS Международные Обзоры:
Bfl^ клиническая практика и здоровье
Повысить цитируемость? Легко!
В 1од науки в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь А.Г. Лукашенко от 23.12.2016 г. среди главных приоритетов страны - повышение роли науки в основе социально-экономического развития республики, создание благоприятных условий для сохранения и развития научного потенциала, формирование международного имиджа Беларуси как страны с высоким уровнем интеллектуального и человеческого капитала.
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» и «Современная стоматология» (издания входят в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARYru и «КиберЛенинка» s цитируемость журнала «Медицинские новости» - 5978, impact factor - 0,237, индекс Хирша - 12 s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 300 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами s возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости»
и «Современная стоматология», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу S можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Теп. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
