CC BY
5УДК 619: [616.61-008.6:636.8]
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КОШЕК
Плахотнюк Е.В., кандидат ветеринарных наук, доцент; Цыцылина В.А., обучающаяся факультета ветеринарной медицины, Институт «Агротехнологическая академия» ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И.Вернадского».
В статье приведены результаты исследования эффективности перо-рального приема препарата Семинтра (телмисартан) в схеме лечения кошек с хронической почечной недостаточностью. Препарат относится к группе блокаторов рецепторов ангиотензина и в ходе эксперимента установлено его выраженное гипотензивное и ан-типротеинурическое действие.
Ключевые слова: кошка, хроническая почечная недостаточность, бло-катор рецепторов ангиотензина, телмисартан, артериальная гипертензия.
MODERN APPROACH TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY FAILURE IN CATS
Plahotniuk E.V., Candidate ofVeterinary Sciences, Associate Professor; Tsytsylina V.A., student of Veterinary Medicine Faculty,
Institute "Agrotechnological Academy" FSAEI HE «V.I. Vernadsky Crimean Federal University».
The article presents data on the results of a study of the effectiveness of oral administration of the drug Semintra (telmisartan) in the treatment of cats with chronic renal failure. The drug belongs to the group of angiotensin receptor blockers, which has a pronounced hypotensive and antiproteinuric effect.
Keywords: cat, chronic kidney failure, angiotensin receptor blocker, telmisartan, arterial hypertension.
Ведение. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является необратимой, прогрессирующей и одной из наиболее распространенных патологий у кошек старше 8 летнего возраста. Распространенность увеличивается с возрастом и затрагивает до 35% популяции возрастных кошек [11]. Патология часто осложняется сопутствующими заболеваниями, которые, на фоне классических симптомов негативно влияют на качество жизни животных - полиурия и полидипсия, вялость, снижение аппетита, прогрессирующая потеря веса, уремический гастрит, уремический стоматит, гипопластическая анемия, вторичный гиперпаратиреоз [1, 3, 5]. Кроме того, ХПН негативно влияет на выживаемость, при этом средняя продолжительность жизни составляет 1-3 года после появления клинических признаков [13]. Раннее лечение может улучшить качество жизни и прогноз.
Одним из основных звеньев патогенеза ХПН является развитие артери-
161
альной гипертензии вследствие компенсаторной хронической активации ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая направлена на поддержания скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что приводит к увеличению выработки ангиотензина-II (AT-II) [2, 11]. Ангиотеюин-II является центральным медиатором повреждения почек из-за его способности индуцировать клубочковую гипертензию, которая приводит к повреждению клубочков, протеинурии и активации провоспалительных и профибротических путей. Кроме того, даже легкая протеинурия тесно связана с началом азотемии, про-грессированием ХБП и выживаемостью как у людей, так и у кошек. В настоящий момент идентифицировано несколько рецепторов AT-II. Основные повреждающие почки эффекты AT-II, описанные выше, опосредуются рецепторами AT1. Рецепторы AT2, модулируют действия AT-II, которые являются ренопро-текторными, а именно расширение сосудов, натрийурез, ингибирование секреции ренина и противовоспалительные, противоишемические и антифиброти-ческие эффекты [7, 9, 12].
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), такие как телмисартан, избирательно блокируют рецептор AT1 и не влияют на рецептор AT2 и, таким образом, обладают механизмом, способным эффективно блокировать активность РААС [9,13].
Исследование терапевтического действия телмисартана в сравнении со стандартной схемой лечения кошек на 3 стадии ХПН согласно классификации IRIS представляет научно-практический интерес [2].
Основной целью этого исследования является сравнительная оценка гипотензивного и антипротеинурического эффектов телмисартана и амлодипина у кошек с естественной ХПН.
Объектом исследования являлись кошки обоих полов 7-10-летнего возраста, находящиеся на третьей стадии хронической почечной недостаточности согласно классификации IRIS. Для достижения цели исследования были сформированы 2 группы животных.
Материал и методы исследования. Исследования проводились на базе отделения реанимации и интенсивной терапии клиники Крымский ветеринарный центр «24 часа» в 2022-2023 гг.
Для реализации поставленной цели были сформированы подопытная и контрольная группы. Каждая из групп состояла из 8 кошек возрастом 7-10 лет с на третьей стадии ХПН по классификации IRIS (стадирование проводилось после стабилизации состояния животных и их регидратации в условиях ОРИТ клиники).
В цельной крови определяли количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокритную величину и концентрацию гемоглобина с помощью гематологического анализатора Heska Element HT5. В сыворотке крови исследовали концентрацию общего белка, альбумина, креатинина, калия, фосфора, кальция с помощью биохимического анализатора FUJI DRI-CHEM analyser 400ie. В условиях лаборатории клиники проводили исследование мочи - об-
162
щий анализ мочи и определяли соотношение белок/креатинин в моче. Исследование концентрации симметричного диметиларгинина (SDMA) осуществляли в лаборатории VetUnion (г. Москва).
Отбор субстратов и их исследование проводили при поступлении животных в клинику и на 5 (после стабилизации животного в условиях ОРИТ, 37 и 51 день с момента их госпитализации. Первые 5 дней терапии кошки находились в отделении интенсивной терапии для стабилизации состояния и коррекции водно-электролитного обмена, без чего нельзя корректно оценить стадию патологии и сформировать статистически однородные группы.
Лечение животных подопытной и контрольной групп осуществлялось по аналогичному протоколу, за исключением гипотензивных средств: в качестве базового раствора для инфузионной терапии использовали Стерофундин, в качестве фосфатбиндера - Альмагель 60 мг/кг в сутки (на 3 приема), при наличии рвоты - Маропиталь 1 мг/кг 1 раз в сутки, для стимуляции гемопоэза - Аране-сп 0,25 мкг/кг подкожно 1 раз в 7 дней. В качестве гипотензивного средства в подопытной группе применяли телмисартан в дозировке 1 мг/кг 1 раз в сутки, а в контрольной группе - амлодипин - 0,125 мг/кг. Лечение всех животных осуществлялось на фоне диетотерапии - Royal Canin Renal.
Результаты и обсуждения. Хроническая почечная недостаточность представляет собой клинический диагноз, который должен быть поставлен на основании комплекса диагностических критериев: анамнеза, физикального обследования и лабораторных данных (Рисунок 1).
SDS1A Стадия Х1Ш
Рисунок 1. Алгоритм диагностики хронической почечной недостаточности у кошек
163
Из анамнеза необходимо уточнить, наличие полиурии и полидипсии, снижение массы тела и качества шерсти животного в динамике. В ходе физикаль-ного осмотра, можно выявить дегидратацию и оценить ее степень, пальпацией исследовать почки. Из лабораторных показателей наиболее информативны и доступны концентрация креатинина и мочевины в сыворотке крови, хотя наиболее информативным и ранним маркером ХПН является SDMA (симметричный диметиаргинин), который точнее, чем креатинин отражает степень снижения скорости клубочковой фильтрации и не зависит от массы тела животного [6, 10]. На более поздних стадиях ХПН необходимо контролировать возникновение и динамику гипопластической анемии исследуя показатели красной крови (количество эритроцитов и гематокрит), а также возникновение и про-грессирование вторичного гиперпаратиреоза исследуя концентрацию фосфора и кальция в плазме крови. Важным компонентом диагностики является исследование мочи, наиболее инфомативны - определение относительной плотности мочи, отражающую концентрационную способность почек и соотношение белок/креатинин в моче (СБК), позволяющее оценить степень протеинурии.
Опираясь на результаты лабораторных исследований у регидратирован-ного животного в стабильном состоянии, крайне важно определить стадию хронической почечной недостаточности, после чего назначить обоснованное стадией лечение [2, 4, 8].
В ходе нашего исследования было установлено постепенное снижение систолического артериального давления у кошек подопытной и контрольной групп, которое на 51 день лечения составило 135,6±1,61 и 138,3±1,18 мм.рт.ст. соответственно, что на 20,7% (р<0,001) и 18,6% (р<0,001) меньше по сравнению с началом эксперимента (Таблица 1). Между контрольной и подопытной группами достоверных различий не регистрировалось, что говорит о том, что оба препарата эффективно контролируют артериальное давление у кошек и существенно снижают риски поражения органов-мишеней артериальной гипертензии.
Таблица 1. Динамика артериального давления и массы тела кошек (М±m; п=8)
Группа Масса тела, кг Систолическое давление, мм.рт.ст.
Начало эксперимента
Контрольная группа 3,3±1,21 169,8±1,56
Подопытная группа 3,1±1,11 171,0±3,08
Через 37 день
Контрольная группа 3,4±1,29 143,0±1,22***
Подопытная группа 3,3±1,02 135,6±1,63***
Через 51 день
Контрольная группа 3,4±1,27 138,3±1,18***
Подопытная группа 3,5±1,24 135,6±1,6***
Примечание. * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к началу эксперимента
Кроме того, на фоне комплексной терапии отмечалось увеличение массы тела подопытной группы с 3,1±1,11 до 3,5±1,24 кг, т.е. в среднем на 0,4 кг за 51 день наблюдений, тогда как у животных контрольной группы увеличение массы тела за этот же период составило 0,1 кг.
В таблице 2 представлены результаты исследования основных гематологических и биохимических показателей, отражающих клинический статус у кошек с хронической почечной недостаточностью.
Установлено изменение показателей красной крови на фоне применения синтетического аналога эритропоэтина препарата Аранесп. В частности, у кошек подопытной группы количество эритроцитов и гематокрит увеличились с 4,16±0,2 Т/л и 19,8±1,85 % в начале эксперимента до 4,5±0,18 Т/л и 26,7±1,79% на 51 эксперимента, т.е. на 8,2% и 34,8% соответственно, однако эти изменения статистически подтверждены не были. У животных контрольной группы также регистрировалось увеличение показателей красной крови, выраженное в меньшей степени.
Таблица 2. Результаты гематологических и биохимических
исследований крови кошек при ХПН _(М±m; п=8)_
Группа Эритроциты, Т/л Гематокрит, % Мочевина, мг/дл Креатинин, мкмоль/л Фосфор, ммоль/л
Начало эксперимента
Контрольная группа 4,16±0,09 22,1±0,89 35,5±1,26 342,6±37,45 3,29±0,1
Подопытная группа 4,16±0,2 19,8±1,85 34,5±0,83 312,8±36,57 3,64±0,18
Через 37 дней
Контрольная группа 4,32±1,1 26,4±1,02* 31,9±1,23 312±30,16 2,12±0,14***
Подопытная группа 4,45±0,16 24,3±1,6 32,0±0,61 284,8±30,42 2,24±0,1***
Через 51 день
Контрольная группа 4,36±1,2 26,1±1,3 28,2±1,14 292± 24,16 2,04±0,1***
Подопытная группа 4,5±0,18 26,7±1,79 27,0±1,6 252±19,64 2,0±0,16***
Примечание.* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к началу эксперимента Уровни мочевины и креатинина в ходе эксперимента снижались, однако на 51 сутки терапии все еще находились на уровнях, характерных для третьей стадии ХПН согласно классификации IRIS. Более выраженные изменения отмечались у кошек подопытной группы, хотя меду группами в период эксперимента достоверные различия в концентрации креатинина и мочевины установлены не были. Так, в подопытной группе концентрация мочевины и креатинина за период исследований снизилась на 21,7% и на 19,2% соответственно, в кон-
трольной группе в этот же период - 20,6% и 14,8%.
Наиболее выраженные изменения в исследуемый период регистрировались в концентрации фосфора, значительное снижение концентрации которого обусловлено специализированной диетой и использованием фосфатбиндера в схеме лечения. В контрольной группе с 3,29±0,1 до 2,04±0,1 ммоль/л или на 38,0% (р<0,001), в подопытной - 3,64±0,18 до 2,0±0,16 ммоль/л - 45,0% (р<0,001).
В таблице 3 представлены результаты исследования мочи у кошек подопытной и контрольной групп. Относительная плотность мочи животных обоих групп увеличивалась в динамике, что говорит о некотором улучшении концентрационной способности почек на фоне терапии. Показатель увеличился с 1,020±0,01 до 1,025±0,01 г/см3 в контрольной группе, и с 1,022±0,02 до 1,027±0,01 г/см3 - в подопытной.
Таблица 3. Основные показатели мочи кошек при ХПН (М±m; п=8)
Группа СБК Относительная плотность, г/см3
Начало эксперимента
Контрольная группа 1,17±0,26 1,020±0,01
Подопытная группа 1,11±0,23 1,022±0,02
Через 37 дней
Контрольная группа 0,85±0,21 1,022±0,01
Подопытная группа 0,61±0,23 1,025±0,02
Через 51 день
Контрольная группа 0,73±0,12 * 1,025±0,01
Подопытная группа 0,35±0,04** •• 1,027±0,01
Примечания:
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к началу эксперимента
• р<0,05, •• р<0,01, ••• р<0,001 по отношению подопытной группы к контрольной
В ходе эксперимента установили выраженное статистически достоверное снижение степени протеинурии у кошек, в схеме лечения, которых применялся телмисартан, проявляющееся в снижении соотношения белок-креатинин в моче с 1,11±0,23 вначале исследования до 0,35±0,04 на 51 день эксперимента - на 68,5% (р<0,01), тогда как у кошек, которым в качестве гипотензивного средства применяли амлодипин СБК снизилось не столь существенно - с 1,17±0,26 до 0,73±0,12 за этот же период, или на 37,6% по отношению к началу исследования (р<0,05).
Таким образом, наше исследование выявило явное и постепенное снижение АД и соотношения белок-креатинин в моче у кошек на фоне применения телмисартана в схеме лечения хронической почечной недостаточности. Можно сделать вывод, что в отношении протеинурии наиболее эффективна схема с применением телмисартана, так как у всех животных подопытной группы протеинурия перешла в стадию промежуточной, а у животных контрольной
166
снижение показателя не было столь выраженным.
Важно отметить, корреляцию прогрессирования протеинурии у животных, не принимающих терапию, снижающую протеинурию, и общее ухудшение состояния и повышенную смертность. Клиническое значение имеет связь протеинурии с прогрессированием хронической почечной недостаточности у пораженных кошек. Выраженная клубочковая протеинурия может являться причиной гипоальбуминемии и предрасположенности к развитию периферических отеков и выпотов в перикардиальную, плевральную и перитонеаль-ную полости - в т.н. «третье пространство» с развитием гидроперикарда, ги-
дротракса, асцита, что существенно влияет на прогноз.
В нашем исследовании соотношение белок-креатинин в моче улучшилось
с течением времени после применения телмисартана, а результаты исследования рН мочи и УЗИ не изменились. Это говорит о том, что телмисартан не вызывает химических изменений в моче, но оказывает сосудорасширяющее действие. В заключение следует отметить, что пероральное применение телмисартана кошкам с хронической почечной недостаточностью эффективно для улучшения артериального давления и протеинурии, что положительно влияет на долгосрочную выживаемость кошек с ХПН.
Выводы: 1. Хроническая почечная недостаточность кошек - это распространённая патология, наиболее часто регистрируемая у кошек старше 8 летнего возраста - 30,8% и старше 10 летнего возраста - 37,4% от всех зарегистрированных случаев ХПН в клинике «Крымский ветеринарный центр 24 часа» за 2022-2023 гг.
2. Клиническое значение для успешной коррекции патологии и стабилизации состояния животного имеет комплексная диагностика, с учетом современных методов исследования для выявления заболевания на ранних стадиях (определение концентрации SDMA) и более точного определения стадии заболевания согласно классификации IRIS (артериальное давление, концентрация креатинина, мочевины в сыворотке крови, определение содержания симметричного диметиларгинина и соотношения белок-креатинин в моче).
3. Телмисартан в схеме терапии ХПН кошек оказывает более выраженное гипотензивное антипротеинурическое действие. За время эксперимента показатели систолического артериального давления у кошек подопытной группы снизились на 20,7% (р<0,01), а соотношение белок-креатинин в моче, отражающий степень протеинурии - на 68,5% (р<0,01), что ассоциируется с лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с кошками контрольной группы получавшими амлодипин у которых снижение этих показателей было выражено в гораздо меньшей степени. Различия в остальных показателях между контрольной и подопытной группами в ходе исследования были незначительными.
Список использованных источников References:
1. Алипов А.А. Системный под- 1. Alipov A.A. A systematic ход к лечению почечной недостаточ- approach to the treatment of renal
167
ности у кошек и собак
/ А.А. Алипов // Ветеринарный Петербург. - 2017. - №4. - С. 5-7.
2. Алипов А.А. Протокол IRIS, или мыслить логически? / А.А. Али-пов // Ветеринарный Петербург. -2018. - №6. - С. 3-8
3. Ветчинникова О.Н. Хронические болезни почек у мелких домашних животных //
О.Н. Ветчинникова // Урология и Нефрология. - 2013. - №44. - С. 4-8.
4. Инатуллаева Л.Б. Структурные проявления хронической почечной недостаточности у кошек на третьей стадии болезни по классификации IRIS / Л.Б. Инатуллаева, Ю.А. Ватников // Современная нефрология.
- 2019. - №16. - С. 5-9.
5. Рожинская Л. Я. Развитие и течение хронической почечной недостаточности у мелких домашних животных / Л. Я. Рожинская // Нефрология и диализ. - 2015. - №4. - Т. 2. - С. 4-8.
6. Braff J. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats / J. Braff, E. Obare, M. Yerramilli [et al.] // Journal of Veterinary Internal Medicine. - 2014. - Vol. 28. -P. 1699-1701.
7. Coleman A.E. Attenuation of the pressor response to exogenous angiotensin by angiotensin receptor blockers in normal dogs / A.E. Coleman, C.G. Handford, L.R. Reno, E.D. Garber // Journal of Veterinary Internal Medicine.
- 2014. - P. 976-1134.
8. Elliott J. Diagnostic algorithms for grading acute kidney injury and staging the chronic kidney disease patient / J Elliott, L.D. Cowgill // BSAVA
insufficiency in cats and dogs /
A.A. Alipov // Veterinary Petersburg.
- 2017. - No.4. - pp. 5-7.
2. Alipov A.A. The IRIS protocol, or to think logically? / A.A. Alipov // Veterinary Petersburg. - 2018. - No.6. -pp. 3-8
3. Vetchinnikova O.N. Chronic kidney diseases in small domestic animals // O.N. Vetchinnikova // Urology and Nephrology. - 2013. - No. 44. - pp. 4-8.
4. Inatullayeva L.B. Structural manifestations of chronic renal failure in cats at the third stage of the disease according to the IRIS classification / L.B. Inatullayeva, Yu.A. Vatnikov // Modern nephrology. - 2019. - No.16. - pp. 5-9.
5. Rozhinskaya L. Ya. Development and course of chronic renal failure in small domestic animals / L. Ya. Rozhinskaya // Nephrology and dialysis.
- 2015. - No.4. - vol. 2. - pp. 4-8.
6. Braff J. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats / J. Braff, E. Obare, M. Yerramilli [et al.] // Journal of Veterinary Internal Medicine. - 2014. - Vol. 28. -P.1699-1701.
7. Coleman A.E. Attenuation of the pressor response to exogenous angiotensin by angiotensin receptor blockers in normal dogs / A.E. Coleman, C.G. Handford, L.R. Reno, E.D. Garber // Journal of Veterinary Internal Medicine.
- 2014. - P. 976-1134.
8. Elliott J. Diagnostic algorithms for grading acute kidney injury and staging the chronic kidney disease patient / J Elliott, L.D. Cowgill // BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology - 2017. - P. 151-160.
168
Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology - 2017. - P. 151-160.
9. Glaus A.M. Efficacy of telmisartan in hypertensive cats: Results of a large European clinical trial/ A.M. Glaus // Journal Vet Intern Med. - 2019.
- P. 413-422.
10. Jepson R.E. Plasma asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginie, L-arginine, and nitrite/ nitrate concentration in cats with chronic kidney disease and hypertension / R.E. Jepson, H.M. Syme, C. Valance [et al.] // Journal of Veterinary Internal Medicine.
- 2008. - Vol. 22. - P.317-324.
11. LawsonJ.S.Felinecomorbidities: The intermingled relationship between chronic kidney disease and hypertension. / J.S. Lawson, R.E. Jepson // Journal of Feline Medicine and Surgery. - 2021. -23(9). - P. 812-822.
12. Plumb D. Veterinary Drug. Handbook / D.Plumb. - Wiley Blackwell, 9th ed. - 2019. - 1137 p.
13. Sent U. Comparison of Efficacy of Long-term Oral Treatment with
Telmisartan and Benazepril in Cats with Chronic Kidney Disease / U. Sent, R. Gossl [et al.] // J. Vet. Intern. Med. -2015. - 29(6). - P. 1479-1487.
9. Glaus A.M. Efficacy of telmisartan in hypertensive cats: Results of a large European clinical trial/ A.M. Glaus // Journal Vet Intern Med. - 2019.
- P. 413-422.
10. Jepson R.E. Plasma asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginie, L-arginine, and nitrite/ nitrate concentration in cats with chronic kidney disease and hypertension / R.E. Jepson, H.M. Syme, C. Valance [et al.] // Journal of Veterinary Internal Medicine.
- 2008. - Vol. 22. - P.317-324.
11. Lawson J.S.Felinecomorbidities: The intermingled relationship between chronic kidney disease and hypertension. / J.S. Lawson, R.E. Jepson // Journal of Feline Medicine and Surgery. - 2021. -23(9). - P. 812-822.
12. Plumb D. Veterinary Drug. Handbook / D.Plumb. - Wiley Blackwell, 9th ed. - 2019. - 1137 p.
13. Sent U. Comparison of Efficacy of Long-term Oral Treatment with Telmisartan and Benazepril in Cats with Chronic Kidney Disease / U. Sent, R. Gossl [et al.] // J. Vet. Intern. Med. -2015. - 29(6). - P. 1479-1487.
Сведения об авторах
Плахотнюк Екатерина Вячеславовна - кандидат ветеринарных наук, доцент института «Агротехнологиче-ская академия» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», e-mail: 13_Katy@ mail.ru, 295492, п. Аграрное, институт «Агротехнологическая академия»;
Information about the authors:
Plahotniuk Ekaterina Vyacheslavovna Candidate of Veterinary Sciences, Associate Professor of the Institute «Agrotechnological Academy» FSAEI HE «VI. Vernadsky Crimean Federal University», e-mail: 13_Katy@mail.ru, Institute «Agrotechnological Academy» 295492, Simferopol, Agrarnoe.
169
Цыцылина Валерия Александровна - обучающаяся 4 курса факультета ветеринарной медицины института «Агротехнологическая академия» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», e-mail: valeriatsytsylina@yandex. ru, 295492, п. Аграрное, институт «Агротехнологическая академия».
Tsytsylina Valeria Aleksandrovna - Student of the Veterinary Medicine Faculty of the Institute "Agrotechnological Academy" FSAEI HE «V. I. Vernadsky Crimean Federal University», e-mail: valeriatsytsylina@ yandex.ru, Institute "Agrotechnological Academy" FSAEI HE «V. I. Vernadsky Crimean Federal University» 295492, Republic of Crimea, Simferopol, Agrarnoe.
170
