CC BY
16
I
Огляд
Review
УДК 615.3:539.163:616.61-053.2
Травма
DOI: 10.22141/1608-1706.3.19.2018.136406
Король П.0.12, Ткаченко М.М.1
1Нащональний медичний ун1верситет iMeHi О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра'на 2Ки!вська MicbKa клiнiчна лiкарня № 12, м. Ки!в, Укра'на
Сучасн напрямки променево! Aiomoo^^ хворих i3 патолопею KicTOK стоп i гомшковостопних cуглобiв (огляд лiтератури)
Резюме. В огляд1 лтератури розглянуто ключов1 питання клЫчного застосування сучасних метод1в променевоi диагностики у хворих ¡з патолопею юсток стоп i гомлковостопних сугловв. Алгоритм прийняття д1агностичного рiшeння враховуе мультидисциплiнaрний пдхд для кожноi' ланки шн'много процесу — вд етапу встановлення первинного ^агнозу, стaдiювaння, рeстaдiювaння до призначення л1кувальних процедур. Синтез функцюнальноi'iнформaцil, отриманоi'за допомогою однофотонноi'ем'юйно! комп'ютерноi' томографИ (ОФЕКТ) у комплекс з комп'ютерною томограф/'ею (КТ) високоi роздльно! здатност'1, дозволяе ефективно визначати патолопчний мeтaболiзм у юстках з одночасною оцнкою сп'в'юнуючих структурних змн. Розглянуто питання ролi ОФЕКТ/КТ щодо упрaвлiння ^агностично-лкувальним процесом, оптим'зацП шля^в м'юцево! анастезИ та модифкацй х1рург'чного пдходу.
Ключовi слова: однофотонна ем'юйна комп'ютерна томограф'я; радофармпрепарат; гомлковостопний суглоб; стопа
Вступ
Визначення основно! причини патологи в юстках гомток i стоп е досить складним дiагностичним за-вданням у зв'язку з особливостями анатоми та функцй стопи i гомшковостопного суглоба [34]. Рутинш методи шструментально! дiагностики, так! як рентгенографiя, ультразвукове дослщження (УЗД), комп'ютерна томо-графiя (КТ) та магнггно-резонансна томографiя (МРТ), зазвичай застосовуються як допом1жн1 в контекста по-дальшого дiагностично-лiкувального процесу. Шсля по-чатково! рентгенолопчно! оцшки патолопчного процесу подальшим дiагностичним кроком е МРТ, якш зазвичай вщдшть перевагу внаслщок високо! специфiчностi методики та ефективну мождивють диференцiювання м'яких тканин [47]. Також у дiагностичному скриншгу патологи гомток i стоп було застосовано остеосцинти-графiю (ОСГ) з 99т-технещем-метилендифосфонатом (99т-Тс-МДП) з метою оцшки метаболiзму у вогни-щах ураження к1сток. Незважаючи на досить високу чутливють методу ОСГ, низька просторова роздльна здатнiсть ускладнювала точнють визначення локатзаци дтянок патологiчного поглинання радюфармпрепарату (РФП) та спiввiдношення отриманих результатiв з да-
ними шших променевих дослщжень [22, 24, 34]. Зазна-чену проблему ефективно вирiшуe однофотонна емiсш-на комп'ютерна томографiя/комп'ютерна томография (ОФЕКТ/КТ), що дозволяе визначати точну локатза-цiю спотвореного метаболiзму в ураженiй кiстковiй тка-ниш шляхом об'еднання отриманих даагностичних да-них з вiдповiдними КТ-зображеннями [17, 23, 36, 39]. Останшм часом у сучаснш ядернiй медицинi зростае штерес до ОФЕКТ/КТ з 99т-Тс-МДП в контекстi даа-гностичного скриншгу пацieнтiв з соматичною й онко-логiчною патологieю гомтковостопних суглобiв i стоп [7, 16, 25, 38, 52].
Метою даного огляду е висвгглення переваг ОФЕКТ/ КТ в дiагностичному супроводi пацieнтiв iз широким спектром захворювань кiсток стоп i гомiлковостопних суглобiв.
Дiагностична роль та клшчне значення ОФЕКТ/КТ
Низка лггературних джерел повiдомляe про переваги ОФЕКТ/КТ над планарною ОСГ завдяки бшьш точнiй лок&тзацп патологiчного процесу та вияв-ленню додаткових вогнищ шдвищено! фшсац! РФП,
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Король Павло Олександрович, доктор медичних наук, асистент кафедри радюлоги, Нац1ональний медичний ун1верситет iMeHi О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. Ки'Гв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Pavlo Korol, MD, PhD, Assistant of the Department of radiology, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
що не вiзуалiзуeться при ОСГ [7, 16, 38]. При аналiзi даних ОФЕКТ /КТ 25 хворих iз патолопею гомшко-востопних суглобiв i стоп було отримано додаткову дiагностичну iнформацiю порiвняно з результатами ОСГ. У 20/25 (80 %) пащенпв за даними ОФЕКТ/КТ отримано бшьш точну дiагностичну iнформацiю сто-совно локалiзацil патолопчного процесу. У 25 (40 %) хворих у проекцп кiсток стопи та гомшковостопного суглоба було виявлено новi вогнища шдвищено! фк:-сацп РФП [38]. 1ншими дослiдниками у 25/31 (81 %) хворих за допомогою ОФЕКТ/КТ також було здо-буто додаткову дiагностичну iнформацiю [16]. У ко-гортi пацieнтiв iз патологieю м'яких тканин гомiлки та стоп за допомогою ОФЕКТ/КТ додаткову шфор-мацш стосовно локалiзацií патолопчного процесу, а також показниыв включення та розподiлу РФП у вогнищах ураження щодо результатiв планарно! дво-фазово! ОСГ було отримано у 76 % (31/43) хворих [7]. Слш зазначити, що отримання додатково! дiа-гностично! шформацп за результатами ОФЕКТ/КТ може призвести до перегляду початкового дiагнозу з подальшою змшою плану дiагностично-лiкувальних заходiв [7, 16, 25, 27, 38, 44, 52]. Повшомляеться [16], що у 62 % пащенпв з патолопею исток стоп i го-мiлковостопних суглобiв додаткова дiагностична ш-формацiя, що отримана за допомогою ОФЕКТ/КТ, призвела до змши терапевтично! тактики. 1ншими дослiдниками за результатами проведення ОФЕКТ/ КТ 52 пащенпв iз дегенеративно-дистрофiчними ураженнями стоп i гомiлковостопних суглобiв у 23 (44 %) хворих було змшено план лiкувальних за-ходiв порiвняно з терапieю, що була призначена за результатами дiагностичноl шформацп, яка надана на пiдставi клiнiчних, фiзикальних даних i рентгено-графп. У той же час у 19/23 хворих за результатами дiагностичноl ОФЕКТ/КТ було змшено локалiзацiю внутршньосуглобового введення терапевтичного препарату [44]. Повшомляеться про велику розбiж-нють мiж отриманими дiагностичними даними за допомогою ОФЕКТ/КТ та рентгенографп у 39/50 (78 %) пащенпв з ураженням кюток гомiлок i стоп [52]. 1ншими авторами надано шформацш про змiну плану лiкувально-дiагностиних заходiв за результатами аналiзу даних ОФЕКТ/КТ, особливо у хворих з патолопею в бшьш складних за структурою суглобах Шопара та Люфранка, порiвняно з групою пацieнтiв з ураженнями в шших суглобах стоп [25].
ОФЕКТ/КТ-керована мiсцева анестезiя
Застосування мюцево! анестезп протягом довго-го часу використовуеться як дiагностичний шстру-мент, що допомогае визначити джерело симптомiв у пацieнтiв з ураженням гомшковостопного суглоба та диференцшвати кшшчш симптоми, що вплива-ють на функцюнальний стан даного суглоба. Ви-значення точно! локалiзацil ураження та кшшчно! симптоматики е важливим аспектом для подальшо-го керування дiагностично-лiкувальним процесом [8, 20, 32, 37]. За даними лггературних джерел, юнуе
низька кореляцiя мiж рентгенологiчним дослщжен-ням i КТ в контекст клМчно! вiдповiдi на мiсцеву анестезш гомiлковостопного суглоба. У звязку з цим е певш труднощi визначення джерела клШчних симптомiв, якщо покладатися лише на данi рентге-нолопчного обстеження [20, 37]. Iншi дослшники пiдкреслюють пiдвищення ефективностi анестезп за рахунок застосування мюцевого знеболювання шд контролем ОФЕКТ/КТ [25, 44, 52]. Повшомлено, що в групi з 30 хворих на хрошчний деструктивно-деге-неративний артрит гомiлковостопного суглоба шсля виконання ОФЕКТ/КТ-керовано1 мiсцевоí анесте-зп у 27 (90 %) хворих зафiксовано значне зниження iнтенсивностi больового синдрому. За результатами шших дослщжень [52] зафшсовано покращення клi-шчно! картини в когортi з 50 пашенпв iз хронiчним остеоартритом (ОА) гомшковостопного суглоба шсля ОФЕКТ/КТ-керовано1 мюцево! анестез11' та вну-тршньосуглобових iн'eкцiй стеро1дних препаратiв.
Методика флюороскопи зазвичай застосовуеться з метою управлшня внутрiшньосуглобовим введенням мiсцевих анестетикiв та стеро1дних препаратiв. Од-нак це може виявитись дуже складною маншулящею у зв'язку з наявнiстю анатомiчних спотворень внаслiдок попереднiх внутрiшньосуглобових переломiв або ОА [37, 48, 50]. Повщомляеться про успiшне альтернатив-не застосування у даних пащентав КТ-керовано1 вну-трiшньосуглобовоí мiсцевоí анестез11' [50]. Iншi автори пропонують дорожню карту поеднаного управлшня мюцевою анестезieю за допомогою ОФЕКТ та КТ, ви-свгтлюючи при цьому будь-якi потенцшш труднощi, що можуть супроводжувати iзольоване КТ та флюо-роскопiчне керування анестезieю [5]. Хибнопозитивнi результати можуть бути наслщком наявностi сполучень мiж суглобами стопи, що може призводити до поши-рення анестетикiв за меж! суглобiв. У зв'язку з цим додавання до ш'екци контрастного середовища може бути допомiжним чинником у визначенш поширен-ня введено! речовини, а також вiзуалiзацií зв'язку мiж суглобами, що може вплинути на клiнiчний результат. На пiдставi успiшноí' клiнiчноí' вiдповiдi на ОФЕКТ/ КТ-кероване лшування у 96 % хворих деяи автори об-говорювали потенцiйне використання ОФЕКТ/КТ як альтернативу артрографiчним iн'eкцiям [52].
Метаболiзм 99т-Тс^чених дифосфонатiв у кiстковiй тканинi
Вщомо, що кiстка складаеться з клгган, як! знахо-дяться в матриш, що мiстить органiчнi та неоргашч-нi компоненти. Остеобласти видiляють остео!д, який утворюе органiчний матрикс, що шзшше мiнералiзу-еться кристалами пдрокшапатиту [29]. Пiсля внутрiш-ньовенного введення 99т-Тс^чеш дифосфонати зв'язуються з кристалами пдрокшапатиту шляхом ге-мосорбцГ!, що залежить вiд регiонального кровотоку та остеобластично! активностi [4, 18]. 99тТс^чеш дифосфонати поглинаються кiстковою тканиною, отже, е маркерами патолопчних змш у кiстковiй васкуляри-зацГ! та остеобластичнш активностi.
Остеоартрит
За даними лгтературних джерел, найбiльш вагомим етiологiчним чинником ОА гомшковостопного суглоба е попередш травми, що обумовлюе значне поширен-ня ОА у пацieнтiв молодого вшу порiвняно з первин-ним ОА. Слщ зазначити, що основш рентгенологiчнi симптоми ОА, так! як звуження суглобового простору, субхондральний склероз, остеофгга, добре вiдомi фа-хiвцям [29]. У той же час КТ надае бтьш точну та спе-цифiчну оцiнку даних патолопчних змiн у суглобах [6]. Результатом прогресування ОА е зниження товщини суглобового хряща. Це вщбуваеться через зношування колагенових волокон у серединi хряща та формування хондроцитами патологiчного гщрофтьного протеогль кану, що запобiгаe утриманню молекул води в серединi хряща з подальшою втратою хондрально! товщини. У результат порушення суглобового хряща може утворю-ватись трiщина, що може призводити до проникнення тд тиском у субхондральний простiр суглобово! рщи-ни [56]. Остеофiти виникають у вщповщь на суглобову нестабтьнють внаслiдок ендохондрального окостенш-ня, хрящово! пролiферацií в кiстцi [31]. Субхондральний склероз, що вiзуалiзуeться за допомогою методiв променево! дiагностики, виникае за рахунок рекон-струкци исток у вщповщь на структурнi змши внасль док механiчного стресу [5]. Провщною ознакою ОА е ремоделювання хрящiв i кусток на клгганному рiвнi з активацieю остеобластiв [26]. Показано, що шдвищен-ня поглинання в ыстковш тканинi мiчених технещем дифосфонатiв корелюе з тяжкiстю рентгенолопчних змiн [11, 35]. Нещодавно групою дослiдникiв було проведено сшввщнесення даних ОФЕКТ/КТ з пстолопч-ним дослщженням матерiалу, отриманого у пащенпв з концевою стадieю ОА гомтковостопних суглобiв [45]. Аномальна реконструкцiя ыстки при ОА призводить до формування велико! ылькосл немiнералiзовано! остео!дно! тканини та колагену [26, 33]. Щ патолопчш змiни в субхондральнiй ыстщ було виявлено в дшян-ках пщвищено! фiксацi! Тс-99т 3,3-дифосфоно-1,2-пропанодикарбоново! кислоти на ОФЕКТ/КТ внасль док пщвищення концентраций активних остеобластiв i органiзованих випадковим чином колагенових волокон [45]. Останшм часом ОФЕКТ/КТ все часпше за-стосовуеться для оцшки дегенеративних змiн у ыстках стоп i гомiлковостопних суглобiв з урахуванням аспек-тiв ыстково! анатоми та вдосконалення локалiзацi! поглинання РФП. 1ншими дослiдниками встановлено, що дiагностична iнформативнiсть методики ОФЕКТ/ КТ для оцшки дегенеративно-дистрофiчних захворю-вань суглобiв була значно вищою, шж застосування тiльки КТ, планарно! ОСГ або сумщено! КТ/ОСГ [43, 58] (рис. 1).
Остеохондральш ураження
Термiн «остеохондальне ураження» (ОУ) зазви-чай використовуеться для оцшки та опису уражень, що включають суглобовий хрящ i субхондральну дь лянку таранно! або великогомiлково! ыстки [41]. На пiдставi рентгенографiчних даних А. Вег^1 та
М. Найу запропонували чотириступеневу класифша-цiю ОУ [3]:
1. Компресшш пошкодження.
2. Вщрив незмiщеного уламка кiстки.
3. Вщокремлене, але нерозгалужене ураження.
4. Змщеш фрагменти кустки.
Слiд зазначити, що даний розподщ мае клшчне зна-чення при початковiй оцшщ патологiчного процесу. ОУ можуть бути рентгенолопчно окультними, та лише 50 % випадив було виявлено на стадй попереднього обсте-ження [30]. Ранш досл!дження п!дкреслили додаткову цшнють застосування ОСГ для пiдвищення чутливоста вiзуалiзацi! та КТ — для пдвищення точностi та спе-цифiчностi в оцiнцi ОУ [30, 53]. К Loomer та спiвавт. при оцшщ ОУ за допомогою КТ в 77 % випадив спо-стерпали фiброзне ураження, що змусило !х запропо-нувати додатковий 5-й клас для включення в початко-ву класифiкацiю, описану А. Вег^1 та М. Наг1у [3, 30]. МРТ зазвичай допомагае в оцшщ ОУ, насамперед за рахунок свое! високо! специфiчностi [10, 54]. Нещодавно М. Мей^ та ствавт. надали результати порiвняль-ного аналiзу застосування методов ОФЕКТ/КТ i МРТ в оцшщ ОУ [36]. За допомогою зазначених методiв були обстежеш 22 пащенти з ОУ. Незважаючи на те, що за допомогою МРТ зазвичай вдавалось диференцшвати ОУ, застосування ОФЕКТ/КТ надавало додаткову ща-гностичну шформацш щодо необхiдностi потенцшного оперативного втручання у хворих на ОУ та керування х1-рурпчним пiдходом. Зокрема, застосування ОФЕКТ/КТ покращило передоперацiйне планування хворих на ОУ шляхом дагностування вогнищ гiперфiксацi! РФП, що вказувало на наявнiсть поодиноких i множинних вогнищ ураження. ОФЕКТ/КТ надае бтьш точну шформацш стосовно глибини розташування вогнища ОУ, нiж вщпо-вiднi досл!дження МРТ. Було призначено консервативну тератю 10/22 (45 %) пащентам на ОУ у зв'язку з тим, що на ОФЕКТ/КТ вiзуалiзовано вiдсутнiсть або мЫмальне включення РФП в делянках ураження ОУ, незважаючи на наявшсть субхондрального набряку за даними МРТ. Разом iз тим у 4/22 (18 %) пащенлв за даними ОФЕКТ/КТ в патолопчних длянках ОУ було вiзуалiзовано делянки гi-перфшсацй РФП, у той час як за допомогою МРТ не виявлено жодних патолопчних вогнищ ураження. Слщ зазначити, що застосування у пащенпв на ОУ ОФЕКТ/КТ призвело до змши плану лкування в 48 % випадив, при сумщенш ОФЕКТ/КТ та МРТ даний показник збть-шився до 52 %. Слщ зазначити, що даш методи добре корелювали мiж собою в контексл оцiнки патологiчних уражень суглобового хряща. 1нтерпретащя iнших особли-востей ОУ, в тому чи^ вiзуалiзацi! субхондрально! к1ст-ково! пластини, продемонструвала суттеву рiзницю мiж отриманими результатами за допомогою ОФЕКТ/КТ та МРТ [27]. Також виявлено розбiжностi в штерпретацй площi патологiчного вогнища ОУ за даними включення РФП в осередку ураження, методом ОФЕКТ/КТ та на-бряком юсткового мозку, визначеного за даними МРТ (рис. 2) [36, 60].
За даними шших авторiв, методика ОФЕКТ/КТ устшно може застосовуватись для вщбору та оцiнки
\ V 1
* * л
Рисунок 1. ОФЕКТ/КТз 99т-Тс-МДПксток стоп i гом'тковостопного суглоба. Остеоартроз правого човноподiбно-клиноподiбного суглоба па^ентки М., 66 роюв
А Б
Рисунок2. ОФЕКТ/КТз 99т-Тс-МДП (А) та МРТ (Б) гом'тковостопного суглоба. Остеохондраль-не ураження блоку таранноi кстки патента С., 32 роки
пащенпв з ОУ для наступно! остеохондрально! автоло-пчно! трансплантаци [59, 61]. Також авторами описано шляхи застосування ОФЕКТ/КТ при дiагностицi ыст, в1зуал1заци ысткових з'еднань, оцiнки стану тканин, що оточують трансплантант i в яких активно накопи-чуеться РФП.
Стрес-переломи
У лiтературi описано багато класифшацш стрес-переломiв. E. Wilson i F. Katz описали чотири рентгено-логiчнi типи стрес-переломiв: I тип — вiзуалiзацiя лише лши перелому; II тип — вогнищевий склероз з ендос-теолопчним калюсом; III тип — перюстальна реакцiя з зовнiшнiм калюсом; IV тип — змшана форма (ком-бiнацiя деилькох типiв) [63]. ОСГ з 99m-Tc спроможна вiзуалiзувати ранш фiзiологiчнi змiни в кiстковiй тка-нинi, що дозволяе визначати так зваш трiщини напру-ги, яы дiагностуються тижнями ранiше, нiж рентгено-логiчнi змiни [15]. Через 2—4 тижш пiсля виникнення перелому в раннш фазi збiльшуеться поглинання РФП в кров'яному русл^ на сцинтиграмах можна вiзуалi-
зувати фазу кров'яного пулу, яка, в свою чергу, вщо-бражае гостроту запального процесу [49]. Пдвищене накопичення РФП також спостер^алось в мюцях пд-вищеного к1сткового стресу та к1сткового ремоделю-вання в умовах в1дсутност1 перелому [15]. У нещодав-ньому дослщжент М. Gaeta та спiвавт. показано, що МРТ (88 %) виявилась бтьш чутливою методикою, н1ж КТ (42 %) та ОСГ исток (74 %) [13]. Методика ОФЕКТ/КТ — корисна модальнють для ранньо'! оцшки великогомшково! стрес-травми, яка надае на додаток до структурно! даагностичну шформацш стосовно мета-6ол1зму в истковш тканинi, наявностi кортикально! ос-теопени тощо. сл1д зазначити, що планарна ОСГ на вщ-мшу в1д ОФЕКТ/КТ хоча i е досить чутливим методом вiзуалiзацi!, мае досить низьку специфiчнiсть [1] та де-монструе хибнопозитивне поглинання РФП в проекци нижн1х юнщвок у спортсмешв молодого в1ку при вщсут-ност1 у них кл1н1чно! симптоматики [12]. Це може бути менш проблематичним для ОФЕКТ з КТ компонентом, що дозволяе оцшити будь-яке спiвiснування структурного к1сткового ураження та шдвищено! фiксацi! РФП в дтянщ локалiзацi! патологiчного процесу.
Зпдно з законом Вольфа, зм1ни внутршньо! архь тектонiки та конфiгурацi! ыстки вiдбуваються у вщпо-в1дь на мехашчний стрес. M. Li та ствавт. на твариннiй моделi детально описали пстолопчш зм1ни в ыстковш тканинi у в1дпов1дь на истковий стрес [28]. Початко-в1 змши, що описанi M. Gaeta та ствавт., включають порушення прох1дност1 судинно! системи з наступним розширенням системи гаверсових каналiв шляхом остеокластичного розсмоктування та утворення по-рожнин [13]. Отримаш данi сп1вв1дносились з раншми кортикальними змiнами, що спостерiгались за результатами КТ та МРТ. Незначна кшьысть остеобласпв, що присутня в межах порожнини, пов1льно наповнюе пластинчасту ыстку. З'являються м1кроскоп1чн1 переломи канальцево! к1стки, яи, незважаючи на остео-бластичну форму ново! ыстки, можуть поширюватись, що вщбувалось внаслiдок тривалого механiчного стресу [2, 28, 51]. Посилення васкуляризаци i остеоблас-тична ремодуляцiя обумовлюють тдвищення захвату РФП, що фшсуеться за допомогою радiонуклiдних ме-тод1в вiзуалiзацi! при раннiх великогомiлкових травмах i стрес-переломах.
Патолопя сесамоподiбних юсток
За даними лiтературних джерел, в кшшчнш прак-тиц1 ОСГ застосовуеться з метою визначення лока-лiзацi! аномального метаболiзму к1сток та ранньо! дiагностики патологiчних процешв сесамоподiбних исток [9]. Попередш дослiдження продемонстрували посилення поглинання РФП при гострих переломах сесамоподiбних к1сток, що пiзнiше було шдтверджено iнтраоперацiйно, на в1дм1ну в1д переломiв звичайних двочасткових сесамовидних кусток, яи зазвичай не на-копичували радюактивний iндикатор [34]. КТ е корис-ною модальнiстю, що надае додаткову дiагностичну iнформацiю при фрагментарних руйнуваннях сесамо-под16них кусток [46]. Дiагностична вiзуалiзацiя сеса-
Рисунок 3. ОФЕКТ/КТз 99тТС-МДП.
Стрес-перелом мед1ально)' сесамопод1бно1 к!стки пац!ентки К., 31 piK
мощиту, за даними МРТ, характер1зуеться наявшстю набряку уражених исток та ушкодженням оточуючих м'яких тканин, в той час як за результатами ОСГ спо-стерпаеться збтьшення поглинання радiоактивного iндикатора в дтянщ ураження [55]. Слiд зазначити, що ОСГ допомогае на ранньому етат визначити лока-лiзацiю патологiчного процесу в сесамоподiбних ыст-ках за рахунок тдвищення включення РФП в дтянщ ураження до виникнення патолопчних змiн, за даними рентгенографй' [9, 21]. Незаважаючи на те, що чутли-вiсть ОСГ може перевершувати даний показник iнших модальностей, неможливо вiрогiдно дiагностувати патологiчний процес сесамоподiбних кусток тiльки за вiдсотком включення РФП в зону ураження [40, 62]. У цих випадках КТ-компонент дослщження ОФЕКТ/КТ мае бтьшу специфiчнiсть та допомогае диференцшва-ти патолопчний процес при ураженнi сесамоподiбних исток [40]. Стрес-переломи сесамоподiбних кiсток спостерпаються пiсля значного навантаження на дану дтянку за вiдсутностi гостро! травми [57] та дiагносту-ються на ранньому етат шляхом застосування ОСГ, при якш дiагностуеться пiдвищене накопичення РФП в зош ураження [14].
При стрес-переломах кiсток стоп i гомтковостоп-ного суглоба методика ОФЕКТ/КТ е корисною мо-дальнiстю для вiзуалiзацiï структурних змiн та ремоду-ляцй' кусток [58] (рис. 3).
Шдвищення включення 99т-Тс-МДП, за даними ОСГ, у дтянках склерозу та фрагментацй' сесамопо-дiбних кiсток, вiзуалiзованих за допомогою рентгенографй', спостерпали при гiстологiчно верифiкованому остеонекрозi сесамоподiбних кусток [21, 42].
Патолопя м'яких тканин стоп i rOMÎAKOBOCTOnHOrO суглоба
Нещодавно S. Chicklore та ствавт. дослiджували дiагностичне значення ОФЕКТ/КТ з 99т-Тс-МДП порiвняно з планарною двофазною ОСГ у пацiентiв на шдошовний фасцй'т та тендинiт [7]. Незважаючи на те, що за результатами планарно!' ОСГ вiзуалiзувалось пiдвищене включення РФП в дтянщ ураження у 42/43 (98 %) пащентав, при застосуванш ОФЕКТ/КТ вияв-лено додатковi локалiзацiï вогнищ патологiчного про-
цесу в 76 % (31/43) випадыв. Автори висловилися за початкове застосування МРТ або УЗД тсля виконання оглядово!' рентгенографй' для оцiнки патолопчних змш в м'яких тканинах у пащенпв iз больовим синдромом в проекцй' гомiлковостопного суглоба. Було запропо-новано включати в дiагностичний протокол методику ОФЕКТ/КТ при пiдозрi на патологш м'яких тканин гомiлковостопного суглоба у випадках наявносп про-типоказань для застосування МРТ (металевi iмпланти, клаустрофобiя) або у випадках ураження исток суглоба, незважаючи на даш рентгенографй' без ознак пато-логй'. Слiд пiдкреслити, що в дiагностичному скринiнгу зазвичай вiддають перевагу методищ МРТ через il чу-довий м'якотканинний контраст i високу чутливiсть [47, 19], недавнiй аналiз дiагностичноï шформативнос-тi комбiнованого застосування ОФЕКТ/КТ та МРТ для оцшки тстково1 та суглобово!' патологй' стоп i го-леностопних суглобiв показав кращу чутливiсть, при-чому ОФЕКТ/КТ демонструвало також значно вищi показники специфiчностi [19].
Висновки
Гiбридна модальшсть ОФЕКТ/КТ з Тс-99т-МДП е корисним шструментом для оцiнки низки патолопчних процешв гомiлковостопних суглобiв i стоп. Синтез функцюнально1 iнформацiï, отримано!' за допомогою ОФЕКТ у комплекс з високою роздiльною здатшстю КТ, дозволяе ефективно дiагностувати патолопчний метаболiзм у кiстках з одночасною оцш-кою спiвiснуючих структурних змш. Лггературний огляд пiдсумовуе останш дослiдження науково!' спiль-ноти стосовно застосування методики ОФЕКТ/КТ з метою оцшки патологй' гомшковостопних суглобiв i стоп, особливо дрiбних суглобiв стопи. Розглянуто питання ролi ОФЕКТ/КТ щодо управлiння дiагнос-тично-лiкувальним процесом, оптимiзацiï шляхiв мiсцевоï анастезп' та модифшацш хiрургiчного шд-ходу [58].
Конфлжт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано!' статтi.
Список Aiтератури
1. Ammann W. Radionuclide bone imaging in the detection of stress fractures // Clin. J. Sports Med. — 1991. — 1. — Р. 115122.
2. Anderson M.W., Greenspan A. Stress fractures // Radiology. — 1996. — 199. — P. 1-12.
3. Berndt A.L., Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1959. — 41. — Р. 988-1020.
4. Brenner A.I, Koshy J., Morey J. et al. The bone scan // Semin. Nucl. Med. — 2012. — 42. — P. 11-26.
5. Carmont M.R., Tomlinson J.E., Blundell C. et al. Variability of joint communications in the foot and ankle demonstrated by contrast-enhanced diagnostic injections // Foot Ankle Int. — 2009. — 30. — P. 439-442.
6. Chan W.P., Lang P., Stevens M.P. et al. Osteoarthritis of the knee: Comparison of radiography, CT, and MR imaging
to assess extent and severity // Am. J. Roentgenol. — 1991. — 157. — P. 799-806.
7. Chicklore S, Gnanasegaran G., Vijayanathan S. et al. Potential role of multislice SPECT/CT in impingement syndrome and soft-tissue pathology of the ankle and foot // Nucl. Med. Commun. — 2013. — 34. — P. 130-139.
8. Chow S, Brandser E. Diagnostic and therapeutic foot and ankle injections // Semin. Musculoskelet. Radiol. — 1998. —
2. — P. 421-432.
9. Cohen B.E. Hallux sesamoid disorders // Foot Ankle Clin. — 2009. — 14. — P. 91-104.
10. De Smet A.A., Fisher D.R., Burnstein M.I. et al. Value of MR imaging in staging osteochondral lesions of the talus (osteochondritis dissecans): Results in 14patients//Am. J. Roentgenol. — 1990. — 154. — P. 555-558.
11. Dieppe P., Cushnaghan J., Young P. et al. Prediction of the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy // Ann. Rheum. Dis. — 1993. — 52. — P. 557-563.
12. Drubach L.A., Connolly L.P., D'Hemecourt P.A. et al. Assessment of the clinical significance of asymptomatic lower extremity uptake abnormality in young athletes // J. Nucl. Med. — 2001. — 42. — P. 209-212.
13. Gaeta M, Minutoli F., Scribano E. et al. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: Comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities //Radiology. — 2005. — 235. — P. 553-561.
14. Georgoulias P., Georgiadis I., Dimakopoulos N. et al. Scintigraphy of stress fractures of the sesamoid bones // Clin. Nucl. Med. — 2001. — 26. — P. 944-945.
15. Geslien G.E., Thrall J.H., Espinosa J.L. et al. Early detection of stress fractures using 99mTc-polyphosphate // Radiology. — 1976. — 121. — P. 683-687.
16. Gnanasegaran G, Mohan H.K., Sharp D. et al. Single photon emission computed tomography-computed tomography in the management of foot pathology // Nucl. Med. Commun. — 2008. — 29. — 482.
17. Huellner M.W., Strobel K. Clinical applications of SPECT/CT in imaging the extremities // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2014. — 41(1). — P. 50-58.
18. Jones A.G., Francis M.D., Davis M.A. Bone scanning: Radionuclidic reaction mechanisms // Semin. Nucl. Med. — 1976. — 6. — P. 3-18.
19. Karasick D, Schweitzer M.E. Disorders of the hallux sesamoid complex: MR features // Skeletal. Radiol. — 1998. — 27. — P. 411-418.
20. Khoury N.J., Khoury G.Y., Saltzman C.L. et al. Intraarticular foot and ankle injections to identify source of pain before arthrodesis //Am. J. Roentgenol. — 1996. — 167. — P. 669-673.
21. Kliman M.E., Gross A.E., Pritzker K.P. et al. Osteochondritis of the hallux sesamoid bones // Foot Ankle. — 1983. —
3. — P. 220-223.
22. Korol P., Tkachenko M. Diagnostic parameters of bone scintigraphy for knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis//East European Scientific Journal. — 2016. — 10. — P. 38-39.
23. Korol P., Tkachenko M. The main surgical cfriteria of bone scintigraphy at the hip arthroplasty // Science in the modern information society. — 2015. — 1. — P. 42-44.
24. Korol P., Tkachenko M. The role of bone scintigraphy in differential diagnosis of knee inflammatory processes // Fundamental and applied sciences today. — 2014. — 1. — P. 53-55.
25. Kretzschmar M, Wiewiorski M, Rasch H. et al. 99mTc-DPD-SPECT/CT predicts the outcome of imaging-guided diagnostic anaesthetic injections: A prospective cohort study // Eur. J. Radiol. — 2011. — 80. — P. 410-415.
26. Lajeunesse D, Reboul P. Subchondral bone in osteoar-thritis: A biologic link with articular cartilage leading to abnormal remodeling // Curr. Opin. Rheumatol. — 2003. — 15. — P. 628-633.
27. Leumann al., Valderrabano V., Plaass C. et al. A novel imaging method for osteochondral lesions of the talus — comparison of SPECT-CT with MRI // Am. J. Sports Med. — 2011. — 39. — P. 1095-1101.
28. Li G.P., Zhang S.D., Chen G. et al. Radiographic and histologic analyses of stress fracture in rabbit tibias // Am. J. Sports Med. — 1985. — 13. — P. 285-294.
29. Little N., Rogers B., Flannery M. Bone formation, remodelling and healing// Surg. Oxf. Int. Ed. — 2011. — 29. — P. 141-145.
30. Loomer R., Fisher C., Lloyd-Smith R. et al. Osteochondral lesions of the talus // Am. J. Sports Med. — 1993. — 21. — P. 13-19.
31. Lories R.J., Luyten F.P. The bone-cartilage unit in osteoarthritis //Nat. Rev. Rheumatol. — 2011. — 7. — P. 43-49.
32. Lucas P.E., Hurwitz S.R., Kaplan P.A. et al. Fluoroscop-ically guided injections into the foot and ankle: Localization of the source of pain as a guide to treatment — prospective study// Radiology. — 1997. — 204. — P. 411-415.
33. Mansell J.P., Bailey A.J. Abnormal cancellous bone collagen metabolism in osteoarthritis // J. Clin. Invest. — 1998. — 101. — P. 1596-1603.
34. Maurice H.D., Newman J.H., Watt I. Bone scanning of the foot for unexplained pain // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1987. — 69. — P. 448-452.
35. McCrae F., Shouls J., Dieppe P. et al. Scintigraphic assessment of osteoarthritis of the knee joint // Ann. Rheum. Dis. — 1992. — 51. — P. 938-942.
36. Meftah M, Katchis S.D., ScharfS.C. et al. SPECT/CT in the management of osteochondral lesions of the talus // Foot Ankle Int. — 2011. — 32. — P. 233-238.
37. Mitchell M.J., Bielecki D., Bergman A.G. et al. Localization of specific joint causing hindfoot pain: Value of injecting local anesthetics into individual joints during arthrography // Am.. J. Roentgenol. — 1995. — 164. — P. 1473-1476.
38. Mohan H., Holker P., Gnanasegaran G. et al. The applicability of SPECT-CT in directing the management of bony ankle and foot pathology//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2007. — 34. — 166.
39. Nathan M., Mohan H., Vijayanathan S. et al. The role of 99mTc-diphosphonate bone SPECT/CT in the ankle and foot// Nucl. Med. Commun. — 2012. — 33. — P. 799-807.
40. Nwawka O.K., Hayashi D., Diaz L.E. et al. Sesamoids and accessory ossicles of the foot: Anatomical variability and related pathology // Insights Imaging. — 2013. — 4. — P. 581593.
41. O'Loughlin P.F., Heyworth B.E., Kennedy J.G. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions
of the ankle // Am. J. Sports Med. — 2010. — 38. — P. 392404.
42. Ogata K, Sugioka Y, Urano Y. et al. Idiopathic osteonecrosis of the first metatarsal sesamoid // Skeletal. Radiol. — 1986. — 15. — P. 141-145.
43. Pagenstert G.I., Barg A, Leumann A.G. et al. SPECT-CT imaging in degenerative joint disease of the foot and ankle // J. Bone Joint. Surg. Br. — 2009. — 91. — P. 1191-1196.
44. Parthipun A., Moser J, Mok W. et al. 99mTc-HDP SPECT-CTaids localization of joint injections in degenerative joint disease of the foot and ankle // Foot Ankle Int. — 2015. — 36. — P. 928-935.
45. Paul J., Barg A, Kretzschmar M. et al. Increased osseous 99mTc-DPD uptake in end-stage ankle osteoarthritis: Correlation between SPECT-CT imaging and histologic findings // Foot Ankle Int. — 2015. — 36. — P. 1438-1447.
46. Potter H.G., Pavlov H, Abrahams T.G. The hallux sesamoids revisited //Skeletal. Radiol. — 1992. — 21. — P. 437444.
47. Rosenberg Z.S., Beltran J., Bencardino J.T. From the RSNA refresher courses. Radiological Society of North America. MR imaging of the ankle and foot//Radiographics. — 2000. — 20. — P. 153-179.
48. Ruhoy M.K., Newberg A.H., Yodlowski M.L. et al. Subtalar joint arthrography // Semin. Musculoskelet. Radiol. — 1998. — 2. — P. 433-438.
49. Rupani H.D., Holder L.E., Espinola D.A. et al. Three-phase radionuclide bone imaging in sports medicine // Radiology. — 1985. — 156. — P. 187-196.
50. Saifuddin A, Abdus-Samee M., Mann C. et al. CTguided diagnostic foot injections // Clin. Radiol. — 2005. — 60. — P. 191-195.
51. Savoca C.J. Stress fractures. A classification of the earliest radiographic signs//Radiology. — 1971. — 100. — P. 519524.
52. Singh V.K., Javed S, Parthipun A. et al. The diagnostic value of single photon-emission computed tomography bone scans combined with CT (SPECT-CT) in diseases of the foot and ankle // Foot Ankle Surg. — 2013. — 19. — P. 80-83.
53. Sisler J. Imaging assessment of posttraumatic tarsal pain //Clin. J. Sport Med. — 1991. — 1. — P. 127-132.
54. Stroud C.C., Marks R.M. Imaging of osteochondral lesions of the talus // Foot Ankle Clin. — 2000. — 5. — P. 119-133.
55. Taylor J.A, Sartoris D.J., Huang G.S. et al. Painful conditions affecting the first metatarsal sesamoid bones // Radiographics. — 1993. — 13. — P. 817-830.
56. Thomas R.H., Resnick D, Alazraki N.P. et al. Com-partmental evaluation of osteoarthritis of the knee. A comparative study of available diagnostic modalities // Radiology. — 1975. — 116. — P. 585-594.
57. Tkachenko M, Korol P. The role of tree phase bone scintigraphy in arthroplasty of hip and knee joints of clean up workers of Chornobyl accident // Problems of radiation medicine and radiobiology. — 2017. — 22. — P. 476-483 (In Ukrainian).
58. Upadhyay B, Mo J., Beadsmoore C. et al. Technetium-99 m ethylene diphosphonate single-photon emission computed tomography/computed tomography of the foot and ankle. // World Journal of Nuclear Medicine. — 2017. — 16(2). — P. 88-100.
59. Valderrabano V., Leumann A., Rasch H. et al. Knee-to-ankle mosaicplasty for the treatment of osteochondral lesions of the ankle joint // Am. J. Sports Med. — 2009. — 37(1). — P. 105-111.
60. Verhagen R.A., Maas M., Dijkgraaf M.G. et al. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT? // J. Bone Joint. Surg. Br. — 2005. — 87. — P. 41-46.
61. Wiewiorski M., Miska M, Nicolas G. et al. Revision of failed osteochondral autologous transplantation procedure for chronic talus osteochondral lesion with iliac crest graft and au-tologous matrix-induced chondrogenesis: A case report // Foot Ankle Spec. — 2012. — 5. — P. 115-120.
62. Williams T, Cullen N, Goldberg A. et al. SPECT-CT imaging of obscure foot and ankle pain // Foot Ankle Surg. — 2012. — 18. — P. 30-33.
63. Wilson E.S., Katz F.N. Stress fractures. An analysis of 250 consecutive cases // Radiology. — 1969. — 92. — P. 481-486.
OmpuMaHO 14.05.2018 ■
Король П.А.12, Ткаченко М.Н.1
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина 2Киевская городская клиническая больница № 12, г. Киев, Украина
Современные направления лучевой диагностики у пациентов с патологией костей стоп и голеностопных суставов (обзор литературы)
Резюме. В обзоре литературы рассмотрены ключевые вопросы клинического применения современных методов лучевой диагностики у больных с патологией костей стоп и голеностопных суставов. Алгоритм принятия диагностического решения учитывает мультидисциплинарный подход для каждого звена клинического процесса — от этапа постановки первичного диагноза, стадирования, рестадирования до назначения лечебных процедур. Синтез функциональной информации, полученной с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в комплексе
с компьютерной томографией (КТ) с высоким разрешением, позволяет эффективно диагностировать патологический метаболизм в костях с одновременной оценкой сосуществующих структурных изменений. Рассмотрены вопросы роли ОФЭКТ/КТ по управлению диагностическим лечебным процессом, оптимизации путей местной анестезии и модификаций хирургического подхода.
Ключевые слова: однофотонная эмиссионная компьютерная томография; радиофармпрепарат; голеностопный сустав; стопа
P.O. Korol12, M.M. Tkachenko1
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine 2Kyiv Clinical City Hospital 12, Kyiv, Ukraine
Modern directions of radiological diagnosis in patients with bone lesions of the feet and ankle joint (review of literature)
Abstract. This review of literature considers the key issues of the clinical application of modern methods for radiological diagnosis in patients with pathology of the foot and ankle. The algorithm for making a diagnostic decision in patients with bone lesions of the foot and ankles takes into account the multidisciplinary approach to each link of the clinical process — from primary diagnosis, staging, restaging to the prescription of treatment procedures. Synthesis of functional information obtained with the help of single-photon emission computed tomography in a complex with a high resolution
computed tomography allows to effectively diagnose pathological metabolism in the bones with simultaneous evaluation of coexisting structural changes. The questions about the role of single-photon emission computed tomography/computed tomography are considered in terms of managing the diagnostic and treatment process, optimizing the ways of local anesthesia and the modifications of the surgical approach.
Keywords: single-photon emission computed tomography; radiopharmaceutical; ankle joint; foot
