CC BY
9Таблица 2
Сопутствующая патология и риск анестезии
Основная сопутствующая патология 1 группа 2 группа
ИБС, стенокардия напряжения, ГБ 26 (74%) 34 (70%)
ИБС, стенокардия напряжения, нарушение ритма сердца — фибрилляция предсердий 6 (17%) 9 (19%)
Сахарный диабет 8 (22%) 13 (27%)
Бронхиальная астма 3 (8%) 4 (8%)
ХОБЛ 12 (34,0%) 16 (33%)
Риск анестезии (ASA) 2,9 2,85
Средняя длительность оперативных вмешательств составила:
• тораколапаротомия, резекция нижней трети пищевода — 5,2 часа;
• лапаротомия, гастрэктомия, спленэктомия — 3,8 часа;
• лапаротомия, субтотальная резекция желудка — 3,1 часа.
У больных первой группы расход наркотических анальгетиков (фентанил) в среднем составлял 200—300 мкг, во второй — доходил до 1200—1500 мкг.
Продленная ИВЛ потребовалась в первой группе лишь в 8 случаях (22%), при этом средняя длительность ее составила 3,4 часа, что было связано с тяжелой сопутствующей патологией. Во второй группе продленная ИВЛ в АРО потребовалась у 40 больных (83%), средняя длительность составила 2,4 часа.
Наиболее оптимальным вариантом послеоперационного обезболивания является продленная грудная ЭА: при ее применении постоянное введение раствора местного анестетика (0,2% раствор ропивакаина) с определенной скоростью (по нашим данным, 5—7 мл/час) в эпи-дуральном пространстве обеспечивает эффективное
- пшивцпап 1—
ХИРУРГИЯ
ли расваа_
обезболивание. В условиях эпидурального блока выключается афферентная и эфферентная импульсация, что дает возможность пациентам выполнять полноценные дыхательные движения. На этом фоне активно восстанавливается дренажная функция легких с удалением бронхиального содержимого при помощи эффективного кашлевого рефлекса. Отсутствие болевого синдрома, адекватное самостоятельное дыхание способствуют ранней послеоперационной реабилитации пациентов и возможности их перевода в хирургическое отделение.
В послеоперационном периоде в условиях АРО больным первой группы осуществлялась продленная ЭА на-ропином 0,2% (6—8 мл/час). Длительность применения составила в среднем 2,8 суток.
Средняя длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила:
• при тораколапаротомии, резекции нижней трети пищевода — 4,5 дня;
• при лапаротомии, гастрэктомии, спленэктомии — 3,9 дня;
• при лапаротомии, субтотальной резекции желудка — 2,8 дня.
Все больные были выписаны из стационара на 12—15 сутки после оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Комбинация эпидуральной анестезии с ИВЛ с минимальными дозировками опиоидов и ингаляционных анестетиков является безопасной у пациентов с выраженной сопутствующей кардиореспираторной патологией, снижает частоту и время послеоперационной ИВЛ.
2. Послеоперационная продленная эпидуральная анестезия является методом выбора у онкологических больных с тяжелой сопутствующей патологией.
3. Метод в большинстве случаев позволяет значительно сократить дозы наркотических анальгетиков в пери-операционном периоде, что создает условия для ранней активизации пациентов и снижения количества послеоперационных осложнений.
СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ИНТЕГРАТИВНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА В ХИРУРГИИ
Т. К. Карсанова, заслуженный врач РСО — Алания, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ;
С. С. Маскин, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» МЗ РФ, г. Волгоград; А. М. Карсанов, к.м.н., врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ
Безопасность пациентов является основой современной клинической медицины. Это утверждение наиболее ярко реализуется в хирургии, когда непрерывный технический прогресс в виде широкого внедрения
современных технологий лечения самых разнообразных заболеваний достиг невиданных еще 20 лет назад масштабов. В то же время внедрение в хирургию новых технических решений сопровождается параллельным
распространением техногенных особенностей и осложнений, что не может остаться без внимания как отдельных хирургов-практиков, так и профессиональных сообществ.
В современном высоко коммуникационном и информированном мире масштабы хирургической помощи и ее безопасное осуществление оказывают воздействие на жизнь многих миллионов людей. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на планете ежегодно выполняется свыше 230 миллионов хирургических операций, что примерно соответствует одной операции на 25 человек. Потребность в хирургической помощи повсеместно растет, в том числе за счет ряда неинфекционных заболеваний, признанных глобальной проблемой ввиду их доминирующей роли в смертности населения. К ним в первую очередь относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические.
Не секрет, что обеспечение лучшего доступа населения к хирургической помощи и ее безопасность имеют решающее значение для ее эффективности. Согласно сводным данным ВОЗ, у 7 миллионов пациентов развиваются послеоперационные осложнения, и почти у четверти из них это приводит к длительному стационарному лечению и инвалидности [2]. Почти повсеместно в мире показатели смертности после обширных операций достигают 0,4—10%, что эквивалентно 1 миллиону пациентов, погибших в периоперационном периоде [2].
Одной из негативных особенностей обсуждаемой проблемы является то, что в нашей стране большинство послеоперационных осложнений не регистрируются, в то время как в США проблема безопасности пациентов благодаря многолетней и систематизированной деятельности возведена в ранг национальной идеи в области здравоохранения [6, 7]. Полученные результаты национальных программ повышения безопасности хирургического лечения в США, базирующиеся на структурированной по видам осложнений системе профилактики, позволяют предполагать, что при соблюдении определенных стандартов можно предотвратить до половины случаев всех осложнений и смерти в результате хирургических вмешательств [5, 8, 11]. Немалая положительная роль в этом принадлежит интегрированию медицинских учреждений в территориальные или общенациональные коммуникационные системы контроля, учета, профилактики послеоперационных осложнений с возможностью осуществления ургентной консультативной помощи [6].
В качестве иллюстрации к тезису об отсутствии аналогичной целостной концепции безопасности пациентов в отечественном здравоохранении отметим лишь, что при тщательном литературном поиске в процессе подготовки данной статьи нами был установлен факт публикации на русском языке единственного переведенного с английского языка руководства «Безопасность пациента» [1]. Применительно к обеспечению безопасности хирургических пациентов в этом руководстве весь комплекс мер основан на контрольном перечне мероприятий ВОЗ по хирургической безопасности [2] и ограничивается мероприятиями по идентификации личности самого пациента, разметке маркером места проведения операции во избежание ошибки при оперативном доступе на парном органе, а также обязательном кратком перерыве в работе непосредственно перед
началом операции для того, чтобы весь состав операционной бригады еще раз проверил положение больного и соответствие материально-технического обеспечения объему предстоящего вмешательства.
Хотя обеспечению безопасности хирургических пациентов в последние годы уделяется повышенное внимание (в основном с упором на эпидемиологию ошибок и нежелательных явлений и совершенствование технического компонента лечебного процесса), для практикующих хирургов ясно, что предлагаемых комплексов профилактики неблагоприятных исходов лечения недостаточно. Вместе с тем следует признать возрастающую организационно-методическую роль отечественных общенациональных и региональных профессиональных объединений хирургов по разработке стандартов (протоколов) оказания хирургической помощи. Однако наряду со всеми этими позитивными тенденциями последнего времени нам видится необходимым использование таких важнейших аргументов для повышения безопасности оказания помощи хирургическим больным, как профессиональная ответственность медиков и осознанная активная роль самого пациента, как отражение коллегиальной модели взаимоотношений лечащего врача и пациента, не только законодательно, но и фактически закрепляющая права последнего.
В этой связи одним из перспективных направлений, повышающих безопасность хирургического лечения, а значит и сокращения частоты послеоперационных осложнений и оптимизации общих расходов на лечение, основанном на принципах «доказательной медицины», является мультимодальная технология ускоренного восстановления (ТУВ) после хирургии Fast track surgery, успешно реализуемая за рубежом в оперативной онкологии, в том числе при раке ободочной кишки [10].
Согласно концепции ТУВ, в реабилитационную стратегию интегрированы около двух десятков компонентов успешного периоперационного ведения больных, конечной точкой приложения которой является нивелирование выраженности болевого синдрома и достижение безрисковой ситуации во время и после операции [10].
С точки зрения биоэтики при реализации ТУВ между врачом и пациентом формируются необычные для традиционного ведения периоперационного периода взаимоотношения. Так, при внедрении ТУВ многократно возрастает роль пациента в лечебном процессе, поскольку такие важные элементы программы, как режим подготовки кишечника, энтеральную регидрацию и нутрици-онную поддержку вплоть до 4—6 часов перед операцией и к концу ближайшего послеоперационного периода, как и раннюю активизацию, невозможно эффективно реализовать без активной роли самого пациента, осознанно берущего на себя больше инициативы в процессе реабилитации.
Внедрение протокола ускоренного восстановления предъявляет дополнительные требования и к медицинскому персоналу. Так, для успешной реализации ТУВ от хирурга и анестезиолога требуется достаточно специфическое, физиологически ориентированное взаимодействие на всех этапах лечения, с готовностью к более частой смене вектора индивидуального участия, что требует дополнительных личностных качеств и профессиональных навыков.
ХИРУРГИЯ
швниц
шч
Пациенты, получающие лечение в рамках протокола ускоренного восстановления, требуют гораздо меньше ухода и времени со стороны среднего медицинского персонала, однако от информированности в области конкретных особенностей данной программы, помощи и знаний медицинских сестер зависит своевременность выявления неблагоприятного течения или осложнений.
Общеизвестно, что среди тяжелых послеоперационных осложнений особое место занимают венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), главным образом, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Так, летальность среди больных с ТЭЛА, не получавших антитромботическую терапию, составляет 30—40%, а при массивной ТЭЛА — более 70% [4]. Вероятность рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных достигает 50%, половина из них умирают. В онкохирургии риск послеоперационных ВТЭО превышает в 2 раза, а фатальной ТЭЛА — более чем в 3 раза риск аналогичных осложнений у оперированных по поводу доброкачественных заболеваний [4, 9], что наряду с трудностями диагностики ВТЭО и ограниченными возможностями оказания эффективной помощи (около 50% больных с массивной ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее возникновения) обуславливает общепринятое мнение, что самым главным в борьбе с ВТЭО является профилактика [3, 9].
На сегодняшний день является фактом то, что даже при строгом соблюдении всех самых современных мер профилактики полностью предотвратить послеоперационные ВТЭО пока не удается.
Цель исследования — изучение специфических особенностей и практической эффективности апробации новых биоэтических взаимоотношений в процессе реализации лечебных стратегий повышения безопасности хирургических пациентов, основанных на внедрении ТУВ как эффективной модели снижения риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и на эскалации мер профилактики ВТЭО.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на результатах анализа двух клинических исследований с разными исходными задачами, лично выполненных авторами и объединенных по единственному критерию — оба исследования требовали изменения парадигмы взаимоотношений между всеми участниками процесса лечения пациентов. В контрольных группах пациентам было проведено лечение, соответствующее всем современным отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям.
Общими в дизайне обоих исследований были оригинальные подходы к лечению больных в основных группах, базирующиеся на высокой мотивационной составляющей инициаторов и всех участников исследований, всестороннем изучении данных литературы, высокой степени профессиональной консолидации хирургов и анестезиологов-реаниматологов, структурированной форме информированного согласия пациента на все компоненты лечебной программы и виды профилактики возможных осложнений, внедренной в клиниках на основе действующего законодательства, и на возросшей роли пациента в процессе лечения по сравнению с контрольными группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая часть первой работы основана на опыте хирургического лечения 183 больных раком ободочной кишки, осложненным компенсированной формой нарушения кишечной проходимости, с 2007 по 2012 гг. Основную группу составили 80 пациентов, которым пе-риоперационные лечебные мероприятия реализовы-вались на основании адаптированного варианта протокола ТУВ. В контрольной группе (103 больных) была использована традиционная методика ведения больных. Группы были сопоставимы по основным клинико-статистическим характеристикам.
При анализе осложнений в группах сравнения получены статистически достоверные отличия как среди общих, так и среди хирургических осложнений. В основной группе преобладали общие осложнения. В контрольной группе наряду с абсолютным ростом частоты хирургических осложнений (13,6%) по сравнению с основной группой (2,5%) возросла как их доля в общей структуре осложнений по сравнению с основной группой (с 18 до 52%), так и степень их тяжести.
В результате сотрудничества всех участников лечебного процесса, в том числе и самого пациента, удалось достигнуть средней частоты воспроизведения запланированного протокола ТУВ на уровне 81%, с диапазоном от 48 до 100%.
Такие меры, как информирование и наставления пациента, профилактика ВТЭО, периоперационная антибактериальная профилактика, рестрикция объема ин-фузии, интраоперационная нормотермия, ограничение режима применения наркотических анальгетиков были выполнимы в 90—100% случаев. При ограничении режима назначения наркотических анальгетиков мы придаем большое значение тщательным наставлениям пациента, так как неоднократно убеждались в жизнеспособности постулата о том, что физическая боль и социальный дистресс имеют общие нейрокогнитив-ные механизмы.
В рамках второго многоцентрового нерандомизированного ретро- и проспективного исследования, проведенного по типу случай—контроль, посвященного оценке ВТЭО у оперированных больных с абдоминальными локализациями рака и с высоким риском, анализировались данные за два периода наблюдения.
В первый период рутинная профилактика ВТЭО была проведена 266 больным (1999—2006 гг.). Основными качественными характеристиками в этой группе были: безусловное проведение антикоагулянтной профилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) в дозировке, адекватной степени риска. Всем больным проводился комплекс физической профилактики с применением компрессионного трикотажа.
Во второй период исследования (2007—2012 гг.) 254 пациентам дополнительно предпринимались меры активной переоценки степени риска ВТЭО на ранних этапах послеоперационного лечения без клинических признаков возникновения осложнения. При этом дополнительные мероприятия включали: • ультразвуковое компрессионное
ангиосканирование вен нижних конечностей до операции и на третьи сутки после нее;
• эхокардиографию при сочетании нескольких факторов риска для выявления нефлебогенных источников тромбоэмболов;
• при ухудшении гемостазиологических показателей более чем на 20% от исходных к третьим суткам
и при отсутствии достоверных признаков венозного тромбоза — повышение дозы НМГ в 1,5—2 раза;
• профилактику послеоперационной кишечной непроходимости и синдрома интраабдоминальной гипертензии;
• при сочетании у пациентов нескольких факторов риска — пролонгирование инъекций НМГ амбулаторно до 30 суток на основе добровольного информированного согласия и обучения этому пациента либо его родственника.
В результате тактики активной переоценки и эскалации мер профилактики во втором периоде исследования по сравнению с первым удалось добиться снижения частоты ВТЭО у пациентов с высокой степенью риска с 4,1 до 1,3%, а фатальной ТЭЛА — с 0,3 до 0,1%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Суммарный опыт двух представленных клинических исследований иллюстрирует, что для повышения степени безопасности и успешной переносимости пациентами агрессивного хирургического лечения по поводу онкологических заболеваний дигестивных локализаций на современном этапе недостаточно использовать все имеющиеся в клинике материально-технические возможности, но необходимо также перевести характер биомедицинских этических взаимоотношений всех участников лечебного процесса на иной, более высокий качественный уровень интегративного взаимодействия во благо здоровья пациентов.
При внедрении технологии ускоренного восстановления после хирургии значительно возрастает активная роль самого пациента в лечебном процессе. Ввиду разной степени комплаентности пациентов реализуемость протокола ТУВ может варьировать от 48 до 100%.
Наиболее показательным положительным эффектом от внедрения усовершенствованных биоэтических принципов в хирургический лечебный процесс является снижение выраженности болевого синдрома и потребности
в наркотических анальгетиках, что в свою очередь, ввиду большей активности пациента, благотворно сказывается на снижении частоты таких послеоперационных осложнений, как кишечная непроходимость, осложнения со стороны респираторного тракта, тромбоэмболи-ческие осложнения.
Несмотря на тщательное соблюдение национальных рекомендаций и отраслевого стандарта по рутинной профилактике ВТЭО у онкохирургических больных, обеспечить приемлемый уровень послеоперационной безопасности удалось лишь после принятия дополнительных мер лабораторного и инструментального контроля за адекватностью стандартной профилактики, а также в результате эскалации лечебной программы — того, что на данный момент в международных рекомендациях пока четко не прописано.
Биоэтической основой для принятия решений по выходу за рамки общепринятых алгоритмов в обоих исследованиях являлась осознанная необходимость повышения качества оказания медицинской помощи путем максимального использования резервов лечебного учреждения, здоровые партнерские взаимоотношения не только между медицинскими работниками и пациентами, но и внутри лечебного коллектива, помноженные на возросшую активную роль пациента.
На наш взгляд, базисом для успешной деятельности по повышению хирургической безопасности является безусловная приверженность нормам действующего в нашей стране медицинского права, а также соблюдение вековых традиций отечественного здравоохранения, одним из ярчайших выразителей которых являлся выдающийся российский хирург, просветитель и религиозный деятель В. Ф. Войно-Ясенецкий, перу которого принадлежит замечательный наказ последующим поколениям медиков: «...пожизненное образование для врача — это не привилегия, это постоянная необходимость во благо больного и матери-Родины».
Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали, что для повышения безопасности пациента в хирургии оправдан только научно обоснованный подход, базирующийся как на новаторских технических и тактических решениях, так и на безусловном соблюдении и развитии норм биомедицинской этики всеми участниками лечебного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Безопасность пациента // Пер. с англ., под ред. Е. Л. Никонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 184 с.
2. Безопасная хирургия спасает жизни. Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности. — 2009. — 20 с.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2010. — №1. — С. 2—37.
4. Bergmann J. F., Cohen A. T., Tapson V. F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in hospitalised medically ill patients. The ENDORSE Global Survey // Thromb. Haemost. — 2010. — Vol. 103. — №4. — P. 736 —748.
5. Bratzler D. W., Hunt D. R. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery // Clin. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 43. — №3. — Р. 322—330.
6. Cima R. R., Lackore K. A., Nehring S. A. et al. How best to measure surgical quality? Comparison of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators (AHRQ-PSI) and the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) postoperative adverse events at a single institution // Surgery. — 2011. — Vol. 150. — №5. — Р. 943—949.
7. Clarke J. R. The Use of Collaboration to Implement Evidence-Based Safe Practices // J. Public. Health Res. — 2013. — Vol. 2. — №3. — Р. 26.
8. Hall B. L., Hamilton B. H., Richards K. et al. Does surgical quality improve in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program: an evaluation of all participating hospitals // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250. — №3. — Р. 363—376.
9. Kakkar A. K., Cohen A. T., Tapson V. F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE survey): findings in surgical patients // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251. — №2. — Р. 330—338.
10. Kehlet H., Wilmore D. W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 248. — №2. — Р. 189—198.
11. Rowell K. S., Turrentine F. E., Hutter M. H. et al. Use of national surgical quality improvement program data as a catalyst for quality improvement // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204. — №6. — Р. 1293—1300.
