CC BY
9ОНКОХИРУРГИЯ
■гд рааваа
О ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ В ОНКОХИРУРГИИ
Т. К. Карсанова, заслуженный врач РСО — Алания, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ;
С. С. Маскин, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» МЗ РФ, г. Волгоград; А. М. Карсанов, к.м.н., врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ;
Э. М. Худиева, зав. клинической лабораторией Республиканского онкологического диспансера, г. Владикавказ;
Ф. Т. Саламова, врач-гинеколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ
Одной из современных особенностей реализации медицинских технологий является обеспечение максимальной безопасности пациентов. С учетом расширения диапазона и объемов оказания хирургической помощи возрастают требования к обеспечению пери-операционной безопасности, основанные на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО) [3].
С учетом того, что неопластический процесс характеризуется предрасположенностью к развитию спонтанных и послеоперационных венозных тромбозов (ВТ) [2, 6], в онкохирургии риск послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений (ВТЭО) многократно превышает риск аналогичных осложнений у пациентов, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний [4, 6]. На сегодня разработаны четкие критерии степени риска ВТЭО и предложены оптимальные схемы тром-бопрофилактики, использование которых для систем здравоохранения многих стран, в том числе для России, носит обязательный характер, что, тем не менее, не позволяет обеспечить приемлемый уровень безопасности онкохирургических операций [1, 5, 6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике ВТЭО как компонента хирургического лечения пациентов с абдоминальными локализациями рака.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось по типу «случай — контроль», было многоцентровым, нерандомизированным, ретро- и проспективным. Результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: период рутинной профилактики ВТЭО (2000—2007 гг.) — 184 пациента (контрольная группа) и период эскалационной профилактики ВТЭО (2008—2013 гг.) — 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта протокола ускоренного восстановления (ПУВ).
При лечении пациентов контрольной группы были применены современные международные и национальные рекомендации по профилактике ВТЭО [1, 5, 6].
Среди нозологических форм рака в исследование были включены только пациенты с дигестивными локализациями — раком желудка и колоректальным раком. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.1 с применением критерия Стьюдента или ^критерия Манна — Уитни в зависимости от характера распределения данных.
Средний возраст больных основной и контрольной групп составил соответственно 62,8±12,1 и 65,5±9,7 года. В различных сочетаниях значимые интеркуррентные заболевания имели место у 54,3% пациентов основной и у 60,2% контрольной групп.
В контрольной группе меры профилактики ВТЭО включали: безусловное проведение антикоагулянтной профилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) эноксапарином в дозе 40 мг с первой инъекцией за 12 часов до операции, кроме случаев срочных операций при кровотечениях из опухоли желудка. Всем больным проводился комплекс физической профилактики с применением компрессионного трикотажа.
В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) «А» включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81—100%; средний УВ «В» — с частотой 61—80%; к низкому УВ <0> отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой до 60% от всех пациентов основной группы.
В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО, реализовывались в рамках различных УВ. Так, к УВ «А» относились: введение НМГ эноксапарина по 40 мг за 12 часов до операции — 100%, удаление центрального венозного и уретрального катетеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики послеоперационной кишечной непроходимости и синдрома внутрибрюшной гипертензии (84,6%).
УВ «В» соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима
- IMIHUinnin
ОНКОХИРУРГИЯ
Таблица 1
Частота венозных тромбоэмболических осложнений в группах сравнения
Группы сравнения Локализация осложнения, абс. число (%) Всего
Дистальный ТГВ+ВТФ Проксимальный ТГВ ТЭЛА Фатальная ТЭЛА
Контрольная(n=184) 4 (2,2) 3 (1,6) 2 (1,1) 1 (0,5) 10 (4,9)
Основная (n=254) 3 (1,2)* 1 (0,4)* 1(0,4)* 0 5 (2)*
Всего (n=438) 7 (1,6) 4 (0,9) 3 (0,7) 1 (0,2) 15 (3,2)
Примечание: * — межгрупповые различия достоверны (р<0,05)
регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола 1000 мг через 8 часов и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего, а то и вертикального положения к исходу первых суток (73%) со ступенчатым удлинением периода активизации.
УВ «С» соответствовали: эхокардиография при сочетании нескольких факторов риска для выявления потенциальных источников тромбоэмболов (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на третьи сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25—50% на третьи сутки, при отсутствии увеличения активированного частичного тромбопластиново-го времени (АЧТВ) как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемостази-ологических показателей более чем на 20% от исходных, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4%).
У пациентов контрольной группы с целью прогнозирования развития и скрининга дистального ВТ было проведено изучение гемостазиологических показателей в динамике: до операции и на 3, 5, 7, 10 сутки послеоперационного периода. Статистически достоверные отличия в группах пациентов без ВТЭО и с возникшими ВТЭО были выявлены в виде межгруппового повышения уровня фибриногена (на 18—25%) и РФМК-теста (на 20—33%), начиная с пятых суток, а также снижения уровня тромбоцитов (на 25—32%) уже с третьих суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате внедрения рутинной профилактики ВТЭО снизилось как общее число, так и тяжесть проявлений
ВТЭО по сравнению с периодом отсутствия систематической профилактики (до 2000 года). Отличительной особенностью ближайшего результата хирургического лечения пациентов контрольной группы было то, что интегральный показатель, получивший название «индекс риска эмбологенности» (ИРЭ) и вычисляемый как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ (к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен (ТГВ), но и варикотром-бофлебит (ВТФ)), составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%).
При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной группе (табл. 1).
Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9 до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6 до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обеспечение периоперационной безопасности является основой современной хирургии. Достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО является одной из задач концепции периоперационной безопасности пациентов.
Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения.
Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2010. — №1. — С. 2—37.
2. Cohen A. T., Tapson V. F., Bergmann J. F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — Р. 387—394.
3. Hall B. L., Hamilton B. H., Richards K. et al. Does surgical quality improve in the American College of Surgical Quality Improvement Program: an evaluation of all participating hospitals // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250. — №3. — Р. 363—376.
4. Kakkar A. K. Antithrombotic therapy and survival in cancer patients // Best Pract. Res. Clin. Haematol. — 2009. — Vol. 22. — P. 147—151.
5. Lyman G. H., Khorana A. A., Kuderer N. M. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: American Society of Clinical Oncology Practice Guideline Update // J. Clin. Oncol. — 2013. — Vol. 31. — №17. — P. 2189—2204.
6. Mandala M., Falanga А., Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann. Oncol. — 2011. — Vol. 22. — №6. — P. 85—92.
