CC BY
363
УДК 159.972
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
Э. Г. Абакарова, О. И. Боев, О. А. Семенова
Для цитирования
Абакарова, Э. Г Современные методы психологической диагностики суицидального поведения у больных / Э. Г Абакарова, О. И. Боев, О. А. Семенова // Прикладная юридическая психология. - 2018. - № 2 (43). - С. 39-46.
Аннотация. Ежегодно количество самоубийств в мире растет(828000смертей по причине суицида в 2015 г. по сравнению с 712000в 1990г.) [23]. Суициды составляют определенную социальную угрозу для молодого населения, и это требует эффективных методов диагностики суицидального поведения и прогнозирования риска на раннем этапе. В диагностических целях, для изучения мотивов, предрасположенности и склонности к суицидальному поведению психологи применяют широкий спектр психодиагностических методов. К их числу относятся опросники, компьютерное тестирование, проективные методы. В данной статье представлены маркеры суицидального поведения на основе интерпретации рисунка проективного теста «Птица». Было выявлено, что 46 % принадлежат к типу темперамента «меланхолик», почти четверть больных рисуют очень маленькие изображения птиц (размер рисунка со© Абакарова Э. Г., Боев О. И., Семенова О. А., 2018
ставляет 1/20 размера листа А4 или еще меньше), в изображении присутствует антропоморфизм. Полученные результаты позволяют использовать указанную методику для диагностики суицидального поведения у молодежи и взрослых с целью отнесения в группу риска потенциальных суицидентов и работы с ними в профилактических группах.
Ключевые слова: суицид, диагностика, психические расстройства, проективная методика «Птица».
Введение
Проблема самоубийств охватывает социум каждой страны без исключения. Попытка ее решить приводит к незначительному снижению количества суицидов в некоторых странах (Австралия), но не влияет на общую картину в целом. Каждый год частота суицидальных попыток в мире растет, особенно среди молодого населения.
Формирование суицидального поведения зависит от внеличностных и вну-триличностных факторов [20]. К первым можно отнести различного рода взаимоотношения с родными и социальные связи (коллеги по работе, одноклассники, соседи и т. п.); злоупотребление ПАВ; недостаточность или нарушение эмоционального и жизненного опыта (сексуальная ориентация, суицид
в прошлом, отверженность социумом и т. д.); генетическая и биологическая предрасположенность к суициду [7, 17].
Ко второму фактору относится «внутренний конфликт» или психопатологическое состояние, которое под влиянием внеличностных причин приводит к риску формирования суицидального поведения (тяжелая ссора, потеря близкого человека, насилие, доступ к средству суицида, сообщения о суициде в СМИ) [7, 11, 12, 19, 21].
Для молодых людей (15-24 года) риск подобного поведения дополняется также отрицательным опытом суицидальной попытки в прошлом, психическим расстройством, депрессией на фоне гормональных изменений в организме и недостаточностью навыка принятия решения [14]. Необходимо отметить, что вероятность первого появления суицидальных мыслей приходится чаще всего на пубертатный период [10]. Несмотря на то что исполнение (попытка) первого суицида происходит только у 60 %, риск данного желания актуален длительное время [22].
По статистике психиатрическое заболевание - одна из главных причин формирования суицидального поведения [18]. Согласно официальным данным, не менее 90 % жертв суицида являлись психически больными [9], из них 70-91 % относятся к числу молодого населения. К основным диагнозам су-ицидентов относятся депрессивные и тревожные расстройства [13], злоупотребление ПАВ, пограничное расстройство личности и психозы [8, 15], биполярное расстройство личности [2], шизофрения.
Суициды составляют определенную социальную угрозу для населения, и это требует эффективных методов диагностики суицидального поведения и про-
гнозирования риска на раннем этапе. История и практика клинико-психоло-гической картины суицидального поведения говорит о том, что оно крайне редко формируется за короткий промежуток времени. В тех случаях, когда суицидальная динамика происходит стремительно, имеется исключительный по силе и внезапный психотравмирующий фактор. Если в условиях данного стресса человек имеет индивидуальные пре-морбидные особенности личности и ограниченную социальную поддержку, то риск совершения суицидальной попытки возрастает.
В диагностических целях, для изучения мотивов, предрасположенности и склонности к суицидальному поведению психологи применяют широкий спектр психодиагностических методов. Среди них можно назвать такие методы, как метод клинического интервью (по Б. Д. Менделевичу), патохарактеро-логический диагностический опросник (ПДО А. Е. Личко), клинический опросник оценки невротического состояния К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (К-78), опросник суицидального риска (ОСР), модификация Т. Н. Разуваевой, характерологический опросник (опросник К. Леонгарда), методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Т. А. Немчинова), стандартизированный многофакторный метод исследования личности - СМИЛ (невротические шкалы) и многие другие [4]. Основная трудность работы с указанными методиками состоит в том, что все перечисленные тесты являются опросниками и опираются на ответы суицидентов или испытуемых.
Другая форма диагностики - исследование так называемых ключей или маркеров суицидального поведения [3]. К ним относятся: вербальные, бихевио-
ральные и ситуационные маркеры. Вербальные маркеры чаще всего имеют следующее воплощение:
1. Открытое заявление типа: «Я думаю о суициде», «Уж лучше я умер бы», «Я больше жить не могу».
2. Косвенные заявления типа: «Больше я вам не доставлю хлопот и беспокойства», «Я больше так не могу», «Когда меня не станет, то вы об этом пожалеете».
3. Постоянные намеки на уход из жизни или черный юмор. К данным маркерам можно также отнести психологическое прощание с другими людьми.
К поведенческим маркерам следует отнести частое обращение к теме смерти в литературном и художественном творчестве, горевание и плач, выбор для постоянного прослушивания грустной музыки и песен с депрессивным текстом, снижение по сравнению с обычным состоянием жизненной активности, самоизоляция от близких людей и родственников, употребление психоактивных веществ, составление завещания или подобного рода сообщения, нарушение режима дня, снижение или повышение аппетита, физическая слабость, проблемы с концентрацией над поставленной задачей, смятение, снижение активности в социальных сетях, приведение своих текущих дел в порядок, отказ от дорогих и значимых ранее вещей, стремление к необдуманному риску за рулем транспортного средства и на дороге, наличие суицидальных попыток в прошлом, ощущение неполноценности и бесполезности, низкая самооценка, утраченный интерес к хобби и увлечениям (спорт, рыбалка и т. п.), попустительское отношение к своему телу и внешности, неряшливость, отсутствие планов на будущее, желание уединить-
ся и раздражительность по отношению к окружающим.
Ситуационные маркеры включают в себя любое заметное изменение личной жизни в любую сторону; смерть любимого человека, особенно супруга; недавняя перемена места жительства; семейные неурядицы (безработица, развод); неприятности с законом; коммуникативные затруднения; проблемы со школой или занятостью; социальная изоляция, особенно от семьи или друзей; хроническая, прогрессирующая болезнь; нежелательная беременность; пожилой (старческий) возраст.
Кроме того, среди переменных, приближенных к совершению суицида, Дж. Фоулер различает когнитивные и аффективные конструкты, доступные имплицитному измерению [16]. Данную диагностику можно провести с помощью теста имплицитных ассоциаций, разработанного А. Гринвальдом. Потенциал этой методики может быть полезным для фиксации конструктов, обозначенных Дж. Фоулером.
Вариант компьютерной методики теста имплицитных ассоциаций состоит в анализе природы имплицитных мыслей. В ряду предлагаемых вариантов заданий испытуемому необходимо классифицировать объекты, к которым относятся слова или изображения. Новую серию заданий следует проходить как можно быстрее. Как правило, на первом этапе предлагаются понятия с негативной или позитивной коннотацией (похороны, радость, агония, счастье и т. п.). Испытуемый должен как можно быстрее распределить данные понятия в две группы - позитивная коннотация и негативная коннотация, нажимая определенную клавишу программы. Второй этап предлагает понятия, описывающие личную принад-
лежность испытуемого - «Я» и «не Я». Заключительный этап соединяет предыдущие списки и предоставляет их понятия одновременно. Испытуемому следует создавать сложную категорию понятий с позитивной коннотацией и «Я», с другой стороны - понятия с негативной коннотацией и «не Я».
Не менее сложно выявляется время, форма и место повторного суицида. Практика показывает, что люди, совершившие суицидальную попытку, однажды повторяют ее [5]. Наиболее опасен период ближайшего года. Суи-циденты первой попытки должны быть отнесены в группу наиболее высокого риска и находиться под профессиональным наблюдением в течение года. В этот период эффективна профилактика суицидальных рецидивов и работа с членами семьи. В рамках указанной работы используется разработанная типология состояний после незавершенных суицидов, которая ориентирована на прогноз кризисного эпизода. Основная информация для составления подобного прогноза черпается из клинико-психологических бесед, а также из анализа отношения субъекта к совершенному суициду посредством других форм диагностики. В данном вопросе полезны проективные методы.
Проективная диагностика занимает в этом ряду достаточно скромное место и представлена пиктографическим экспресс-тестом (ПЭТ) и проективным тестом «Птица» (Э. Г. Абакаро-ва). Согласно инструкции к тесту ПЭТ испытуемый должен выполнить пиктографические рисунки и разместить их в прямоугольных или квадратных полях. Размер полей должен быть от 3 до 6 см. Подобное ограничение связано с тем, чтобы испытуемый разместил в данных квадратах наиболее значи-
мые символы. Инструкция содержит три разных направления для рисования: в первом поле испытуемому необходимо нарисовать себя в настоящее время; согласно второй инструкции испытуемый должен нарисовать себя умершим и разместить этот рисунок в третьем поле; третья инструкция предлагает во втором поле нарисовать то, как произошла смерть [6].
Диагностика в проективном тесте «Птица» опирается на анализ рисунка и подписи к нему. При анализе графических данных сопоставляли основные части тела человека с соответствующими частями тела птицы на рисунке. При этом голова птицы соответствовала голове пациента, шея птицы - шее пациента, крылья птицы - рукам пациента, ноги птицы - ногам пациента, тушка птицы - телу пациента, хвост птицы -половые органы (состояние либидо). Детали головы птицы сопоставляли следующим образом: глаза птицы -глаза пациента, клюв - рот пациента, прорисованные ноздри птицы - нос пациента. Отдельно рассматривались дополнительные прорисованные детали, такие как когти, перья, хохолок, шпоры и перепонки на лапах, гребешок и «сережки», а также искусственные украшения птиц.
При анализе описательных данных сопоставляли целостность рисунка и название птицы (если оно указывалось). Отдельно отмечался тот факт, является птица реальной или это сказочное существо (жар-птица). В некоторых случаях пациент не мог дать название нарисованной птице, но описывал в рассказе место обитания, ее жизнь и размеры. В ряде ситуаций по таким описаниям можно было понять, о какой именно реальной птице идет речь. Далее по рассказу анализиро-
вались характер и состояние птицы. Характер пациенты передавали следующими словами: гордая, верная, необычная, дьявольская, мстительная, дружелюбная, сильная и т. д. К состояниям испытуемых относили такие характеристики, как: испуг, приоритеты в еде, радость, усталость, низкая выносливость, свободная, ручная и т. п.
В рамках пилотного исследования проводилась апробация рассматриваемой проективной методики, и сопоставлялись результаты рисуночного теста с ранее полученными данными.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 13 больных, совершивших суицидальную попытку и находящихся в стационаре ГБУЗ Ск «Ставропольская краевая клиническая специализированная психиатрическая больница № 1». Тест «Птица» проводился в два этапа. Первый - рисование, второй - описание птицы. Проективная методика содержала следующую инструкцию для пациента: «Нарисуйте на листе птицу, которую когда-либо видели или которую нарисует Ваше воображение. После того, как нарисуете, напишите несколько предложений об этой птице». Сопоставление графических данных рисунка птицы, описательной части к нему и медицинского анамнеза позволило определить психосоматическую природу расстройств и психопатологию.
Результаты
Для точной диагностики исследования рисование по инструкции проводилось в присутствии психолога с целью фиксации порядка рисования деталей, исправлений и времени, затраченного на изображение. Вследствие наблюдения за пациентами, интерпретации рисунка и анализа подписи были выявлены определенные закономерности.
Первый признак относится к типологическим свойствам личности и отражает тип темперамента суицидальных больных. Как показал анализ изображений, 46 % принадлежат к типу темперамента «меланхолик» (рис. 1).
Рис. 1. Изображение сойки мужчиной, совершившим попытку суицида путем повешения
Согласно предыдущим исследованиям люди, рисующие птиц из семейства врановых (черная и серая вороны, грач, галка, сойка, обыкновенный ворон, обыкновенная и голубая сороки, кукша), чаще всего проявляют качества меланхолика [1]. Они обычно серьезны, погружены в собственный внутренний мир, осторожны и часто подозрительны. Типичные меланхолики очень остро реагируют на трагические события и катастрофы в мире, а также склонны к депрессиям и удрученному настроению. Они являются интровертами, и в случае затрудненной социальной адаптации это приводит к полному отделению себя от окружающих и реального мира.
Вторая закономерность оказалась исключительной для таких больных и не встречалась ранее у здоровых людей - минимизация рисунка птицы. Этот признак был отмечен у 23 % исследуемых лиц. Было выявлено, что почти четверть больных рисуют очень маленькие изображения птиц. Данное изображение имеет все основные детали птицы (тело, голова, крылья, конечности), но размер рисунка составляет 1/20 размера листа А4 или еще меньше. Как правило, пациенты выбирали один из углов листа и рисовали там птицу. При этом большая часть пустого листа оставалась не зарисованной и незаполненной. Указанный признак является для нас совершенно новым и требует дальнейшего исследования. Первоначальное предположение, которое опирается на анализ беседы с пациентом, наблюдение за ним, связано с уничижением образа «Я». Комплекс самоуничижения говорит о болезненно сниженной самооценке, при которой пациент принимает во внимание преимущественно негативные аспекты своей личности, к тому же нередко сильно преувеличенные или даже надуманные, воображаемые. В психопатологии - это один из важнейших психологических признаков депрессии, и касается он уничижения собственной значимости и низкой оценки своих достижений.
Третья закономерность - антропоморфизм птицы - в большей степени отражает наличие психопатологии в целом. Учитывая, что по статистике до 90 % суицидентов имеют психиатрический диагноз, стоит отметить данный признак особо. Придание изображению птицы черт человека является достаточно редким признаком, но очень значимым (рис. 2). На рисунке птицы
может быть человеческая голова, ноги как у человека, крылья, повторяющие форму рук, общая форма тела как у человека, детали человеческого лица. Необходимо отметить, что антропоморфизм в рисунке может быть присущ детям. Именно они в силу недостаточности опыта могут наделять животных и птиц некоторыми качествами наружности, присущими людям. У взрослых этот феномен является показателем отклонения от нормы.
Ф
Рис. 2. Изображение птицы пациенткой, совершившей суицидальную попытку через отравление лекарственными препаратами
Важность данного факта в исследовании связана с тем, что в норме у людей этот признак встречается очень редко (примерно у 1-2 %), а среди пациентов, совершивших суицид, - в 23 % случаев, причем больные не рисуют «по ошибке» и не пытаются потом это исправить. Такое изображение при анализе никак не сопоставляется с реальным изображением птицы в природе.
Перечисленные признаки отражают характерные тенденции для су-
ицидального поведения молодежи и взрослых. Принимая во внимание наличие одного или сразу нескольких признаков в рисунке, можно говорить о склонности человека к суициду, предупреждая тем самым первую попытку на догоспитальном этапе в группе коррекции или на индивидуальных занятиях.
Заключение
Возвращаясь к проблеме объективной оценки состояния больного или испытуемого с подозрением на совершение суицида, нельзя с точностью оценить всю тяжесть его состояния, опираясь на результаты опросника. Статистика данного исследования показывает, что у большинства пациентов подтверждается психопатология (87 %). В связи с этим использование проективных методов исследования наиболее целесообразно и объективно. Опираясь на результаты психомоторной функции и бессознательного отклика на инструкцию, врач или психолог получает реальную картину психоэмоционального состояния больного.
Использование проективного теста «Птица» позволяет выделить признаки психопатологии (рисование одновременно нескольких птиц на листе, «очеловечивание» изображения птицы, минимизация размера рисунка птицы и всех деталей), способ совершенного суицида (отравление, повешение), а также возможные формы совершения последующего суицида (самосожжение, повешение и др.). Полученные результаты позволяют использовать указанную методику для диагностики суицидального поведения у молодежи и взрослых с целью отнесения в группу риска потенциальных суицидентов и работы с ними в профилактических группах. Велика целесообразность использования данной методики среди
студентов в силу простоты инструкции и сложной интерпретации, недоступной обывателям и родителям.
Библиографический список
1. Абакарова Э. Г Отражение индивидуальных свойств личности в символах хищных птиц в психологическом проективном тесте «Птица» // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. № 1-3(55). С. 122-124.
2. Колягин В. В., Чернигова Е. П. Биполярное аффективное расстройство у пациентов детского психиатрического стационара // MEDICUS. 2015. № 4(4). С. 62-66.
3. Котова Е. В. Психологические маркеры суицидального поведения личности // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15, № 3. С. 21-22.
4. Смирнова М.В. Психодиагностическая методика определения суицидального риска // Психопедагогика в правоохранительных органах. 2011. № 1(44). С. 67-70.
5. Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005.
6. Харитонов С. В., Цупрун В. Е. Интерпретация пиктографического экспресс-теста «Риск суицидального действия» и дополнительные возможности превенции суицидов // Суицидо-логия. 2017. Т. 8, № 1(26). С. 62-67.
7. Beautrais A. L. Risk factors for suicide and attempted suicide among young people // Aust. NZ J. Psychiatry. 2000. Vol. 34. P. 420-436.
8. Bella M. E., Fernandez R. A., Willington J. M. Depression and the conduct disorder are the most frequent pathologies in child and adolescent suicide attempt // Arch. Argent Pediatrics. 2010. Vol. 108. P. 124-129.
9. Bertolote J., Fleischmann A., De Leo D., Wasserman D. Suicide and mental
disorders: do we know enough? // Br. J. Psychiatry. 2003. Vol. 183. P. 382-383.
10. Borges G., Benjet C., Medina-Mora M. E. et al. Suicide ideation, plan, and attempt in the Mexican adolescent mental health survey // J. Am. Acad. ChildAdo-lesc. Psychiatry. 2008. Vol. 47. P. 41-52.
11. Brunstein K. A., Sourander A., Gould M. S. The association of suicide and bullying in childhood to young adulthood: A review of cross-sectional and longitudinal research findings // Can. J. Psychiatry. 2010. Vol. 55. P. 282-288.
12. Buelga S., Cava M. J., Musitu G. Cyberbullying: Adolescent victimization through mobile phone and internet // Psicothema. 2010. Vol. 22. P. 784-789.
13. Cash S. J., Bridge J. A. Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior // Curr. Opin. Pediatrics. 2009. Vol. 21. P. 613-619.
14. De Leo D., Heller T. S. Who are the kids who selfharm? An Australian self-report school survey // Med. J. Australia. 2004. Vol. 181. P. 140-144.
15. Falcone T., Mishra L., Carlton E. et al. Suicidal behavior in adolescents with first-episode psychosis // Clin. Schizophrenia Relat. Psychoses. 2010. Vol. 4. P. 34-40.
16. Fowler J. C. Suicide risk assessment in clinical practice: pragmatic guidelines for imperfect assessments // Psychotherapy. 2012. Vol. 49. № 1. P. 81-90.
17. Gould M. S., Kramer R. A. Youth suicide prevention // Suicide Life-Threat. Behav. 2001. Vol. 31. P. 6-31.
18. Harris E., Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis // Br. J. Psychiatry. 1997. Vol. 170. P. 205-228.
19. Hinduja S., Patchin J. W. Bullying, cyberbullying, and suicide // Archives of Suicide Res. 2010. Vol. 14. P. 206-221.
20. Moscicki E. Identification of suicide risk factors using epidemiologic studies // Psychiatr. Clin. North Am. 1997. Vol. 20. P. 499-517.
21. Schilling E., Aseltine R. Jr., Glano-vsky J. et al. Adolescent alcohol use, suicidal ideation, and suicide attempts // J. Adolesc. Health. 2009. Vol. 44. P. 335-341.
22. Van Spijker B. A. J., Majo C. M., Smit F. et al. Reducing suicidal ideation: Cost-effectiveness analysis of a randomized controlled trial of unguided web-based self-help // J. Med. Internet Res. 2012. Vol. 14. P. 141.
23. GBD 2015 Mortality and Causes of Death, Collaborators. (8 October 2016). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1459-1544.
