CC BY
57оптимальное распределение ресурсов в отрасли, приемлемую обществом доступность и качество медицинской помощи, высокую социальную и юридическую защищенность работников здравоохранения.
На страницах АКИpress (24.05.2012) Батырали-ев Т. особо отметил, что «... профессиональные ассоциации медицинских работников Кыргызстана могли бы уменьшить нагрузку нашего Министерства здравоохранения. При этом предстоит упорное сопротивление или чиновничья борьба, которая оправдывается ими как инстинкт самосохранения. К сожалению, это реалии нашего быта и общества. Уверен, что профессиональные ассоциации эти функции выполнят намного лучше, чем чиновник, у которого горит инстинкт самосохранения и который придерживается принципа «нам виднее», «сидим - значит доверили» и «МЗ принадлежит нашей партии» ... С чего - то мы должны начинать и пора уже!». Речь идет об общественных, профессиональных организациях, которые и определяют стратегию и тактику развития отрасли совместно с государственными органами.
В Кыргызской Республике существует ассоциация общественного здравоохранения, но свою функцию в последние пять лет практически не выполняет, кроме аттестации врачей и среднего медицинского персонала. В современных условиях деятельность ассоциации общественного здра-
воохранения требует существенного пересмотра функций и совершенствование деятельности путем ориентации ее на потребности общества и приоритеты здравоохранения.
Разумеется, что основные положения общественного здравоохранения нуждаются в непрерывном переосмыслении, в связи с тем, что постоянно меняющаяся жизнь ставит перед ним все новые и новые задачи. Следовательно, необходимо использовать все подходы и достижения, включая клинические и профилактические аспекты для экономически эффективного сохранения и укрепления здоровья, как отдельного человека, так и общества в целом.
Литература
1. Ибраимова А., Акказиева Б., Ибраимов А. и др. Системы здравоохранения: время перемен. - Б., 2011. - Т.13.-№3.
- С.87-90.
2. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. - Иерус-лим, 1999. - 1049 с.
3. Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас таалими» (2006-2010).
- Бишкек, 2006. - 120 с.
4. Постановление Правительства КР от 23 августа 2011 года №496 «Об установлении двухуровневой структуры высшего профессионального образования в Кыргызской Республике».
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Р.У. Амираев
отдел курортных ресурсов Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНииКиБЯ), г.Бишкек, Кыргызская республика
e-mail: [email protected]
Санатордук-куроттук мекемелердеги медициналык тейлеенун сапатын баалоо жана кеземелдеенун заманбап ыкмалары (адабияттык карап чыгуу)
РУ. Амираев
м.и.к., Кыргыз курортология жана калыбына келтирип дарылоо илим-изилдее институтунун (ККККДИИИ) курорттук каражаттар белYMYHYн башчысы, Бишкек ш., Кыргызстан Кортунду: Макалада медициналык тейлеенYн сапатын аныктоо боюнча тYШYHYк анын сапатын баало-одогу баалоо ченинин усулдары, тейлееде^ кеземелдYн тYрлерY жана ошондой эле санатордук-курорттук мекемелердеги сапаттын менеджменттик тутумдары чагылдырылган.
Колдонулган сездер: медициналык тейлее, сапат, баалоо, санатордук-куроттук мекемелер.
Hygienic assessment of heaviness of the work of surgeons
R.U. Amiraev
Dept of Health Resort Resources, Kyrgyz Research Institute of Health Resort Medicine
and Rehabilitation Treatment Abstract: The article presents definitions of health service provision quality, methods for assessment of quality of medical services and main quality criteria, types of quality control of medical services as well as systems for quality management in the sanatorium and health resort setting.
Key words: medical services, quality, assessment, health resort related medical care settings.
Определение понятия «качество медицин- исследователей качества услуг здравоохранения, ских услуг» назвал качественными такие медицинские услу-
В 1980 году Avedis Donabedian, один из первых ги, «которые, как ожидается, должны позволить
достичь наилучшего, в данном случае, общего самочувствия пациента с учётом ожидаемых выигрышей и издержек, сопровождающих процесс оказания помощи на всех его этапах» Он предложил следующее определение: "Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом - это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска" [1].
Десятью годами позже, Институт медицины после проведения многочисленных исследований и обсуждения данного вопроса определил качество медицинской помощи как степень, «в которой услуги здравоохранения, предоставляемые гражданам и группам населения, увеличивают вероятность достижения желаемого результата в смысле состояния здоровья при существующем на данный момент состоянии медицинской науки» [2].
М. Рёмер и С. М. Агиляр (1988) указывали, что «должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств, в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность» [3].
В.А. Доскин (1995) считает, что «качество медицинской помощи выступает как характеристика, которая отражает степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов» [4].
В.З. Кучеренко, И.С. Мыльникова (2001) писали, что «качество медицинской помощи - отражает свойство товара (медицинской услуги) отвечать запросам потребителя, услуга должна быть полезна и доступна для того кто ею желает воспользоваться» [5].
Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя» [6].
В Законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [7].
Ряд авторов считают, что качество медицинской помощи - это соответствие медицинской помощи, оказываемой специалистом или лечебным учреждением, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования ресурсов (А.Я. Медный, 1990 [8]; Е.Н. Индейкин и др., 1993 [9]; Е.М. Иванов и др., 1994 [10]). Институтом
медицины США в отчете по программе Medicare (1990) отмечается, что под качеством оказания медицинской помощи следует понимать степень, до которой оказываемые медицинские услуги повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний.
П.Ф. Кику (2004) в своих работах называет классическое определение качества, согласно которому под названным термином «следует понимать наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от других» [11].
Ю.М. Комаров (2010) дает несколько иное определение: качество медицинской помощи - это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. По его мнению, качество - это проблема многоаспектная и включает в себя адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результативность (effectiveness), безопасность (safety), своевременность (timeliness), удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction), стабильность процесса и результата (stability), постоянное совершенствование и улучшение (improvement) [12].
Наиболее полным и в то же время простым является определение, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню медицинской науки и технологии [13].
Европейское бюро ВОЗ в своем отчете, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее элемента:
1) квалификацию специалиста;
2) оптимальность использования ресурсов;
3) риск для пациента;
4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.
Учитывая это, разработано и используется следующее определение:"Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой" [14].
Исходя из перечисленных выше определений, можно выделить следующие характеристики ка-
чества медицинской помощи:
- Профессиональная компетенция;
- Доступность;
- Результативность;
- Межличностные взаимоотношения;
- Эффективность;
- Непрерывность;
- Безопасность;
- Удобство;
- Удовлетворенность.
Методики оценки качества медицинских услуг в санаторно-курортных учреждениях (сКУ).
К настоящему времени разработаны различные критерии (параметры, стандарты) качества оказания медицинской помощи в СКУ.
Например, для оценки качества оказания санаторно-курортной помощи впервые разработан стандарт с учетом критериев по основным направлениям деятельности санаторно-курортных учреждений ФМБА России (Ю.М.Полозков 2010) [15]. Он включает в себя:
- Оценку соответствия выставленного диагноза.
- Оценку качества проведенного санаторно-курортного лечения.
- Оценку диагностических мероприятий (ОДМ).
- Оценку полноты диагноза.
- Оценку лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ).
- Сроки лечения.
- Оценку преемственности этапов.
- Оценку качества оформления документации.
- Оценку оснащения лечебно-диагностической базы.
- Оценку кадрового потенциала.
- Оценку качества сервисных услуг в санаторно-курортных учреждениях.
- Общую оценку коэффициента качества санаторно-курортных учреждений.
По мнению В.А. Борисова (2010) необходим оптимальный метод определения критериев качества посредством использования системного подхода с учетом профиля СКУ. В общем виде система оценки качества медицинской помощи состоит из следующих компонентов:
1) ресурсное обеспечение материально-технической базы санаторно-курортных учреждений и условия оказания медицинской помощи;
2) применяемые технологии лечебно-диагностического и реабилитационного процесса;
3) результаты реализации технологий.
Также он отмечает что, путь к достижению
высокого качества оказания медицинских услуг на санаторно-курортном этапе лежит не в использовании одного из основных подходов к оценке качества, а в совместном использовании достоинств каждого из них как единого механизма. Тем
более, что методологически правомерно говорить не о множестве существующих методов и способах их комплексного объединения, а о разработке различных подходов для поиска и применения оптимального метода определения критериев качества медицинской помощи посредством использования системного подхода [16].
П.Ф.Кику (2004) [11] предлагает подвергать экспертной оценке 50 историй болезни лиц, проходивших лечение за последние 3 года (выборочно). Отмечаются случаи отклонения от стандартов в режимах и сроках лечения, совместимости процедур, их недостаточности или избыточности, результаты проведенного лечения, диагностический контроль за ходом лечения. Анализируются (при их наличии) жалобы клиентов на деятельность СКУ и отдельных работников.
Критерии оценки лечения:
- обоснованность назначенного лечения;
- своевременность назначенного основного (базисного) курса лечения;
- адекватность назначенной терапии состоянию больного (оптимальность доз, коррекция дозировок в процессе лечения, своевременность диагностики бальнеореакции).
оценка дефектов лечебной деятельности
Существенным моментом экспертизы историй болезни является выявление дефектов лечебной деятельности. Отмечаются основные виды дефектов:
Типы дефектов:
- дефекты лечебных мероприятий;
- дефекты организационных мероприятий;
- дефекты оформления документации.
При выявлении дефектов эксперт должен вскрыть их причину.
Причины дефектов:
- неполноценность сбора информации о больном;
- недостаточная квалификация персонала;
- отсутствие необходимых средств для работы;
- изъяны в организации работы СКУ, отсутствие лечебных программ;
- внешние причины, не зависящие от СКУ (стихийные бедствия, аварии и др.);
- противодействие врачу со стороны больного.
Для количественной оценки влияния дефектов на качество лечебного процесса необходимо оценить их последствия.
Последствия дефектов:
- нет вредных последствий для больного и учреждения;
- необоснованное расходование лечебных ресурсов (ущерб учреждению);
- ухудшение состояния больного.
оценка ведения первичной медицинской документации
Первичной медицинской документацией в
СКУ является история болезни. Эксперт при ее оценке должен обратить внимание на следующие вопросы:
- четкость и полнота заполнения лицевой стороны, жалоб, анамнеза, результатов объективного исследования;
- наличие результатов проведенных исследований;
- развернутость диагноза (должен отражать нозологическую форму, вариант и стадию болезни, степень функциональных расстройств, осложнения и сопутствующие заболевания);
- проводимое лечение (без сокращений);
- рекомендации на последующий период (трудовые, бытовые, медицинские).
Удовлетворенность пациентов - основной критерий оценки качества медицинских услуг.
В.Г.Кокорин (2011) [17] и Т.С.Коваленко (2009) [18] считают, что изучение удовлетворенности пациентов в санаторно-курортных условиях может помочь в оптимизации системы оказания реабилитационной помощи.
Так, по мнению потребителей санаторно-курортной помощи и оздоровительных услуг, наибольшая привлекательность и удовлетворенность связана с отношением к пациентам лечащего врача (88,6%) и качеством реализации лечебно-оздоровительных процедур (85,9%), улучшение здоровья от которых отметили 56,7% больных; а также повышение комфортности (питание, бытовые услуги, оздоровительный отдых), на что указали 35,836,1% респондентов. В свою очередь, факторами, сдерживающими получение санаторно-курортной помощи, в 48,8% являются рекламно-организационные (отсутствие информации, путевок, приоритет других санаториев) и в 36,4% - социально-экономические (невозможность оставить на время лечения работу, дом, семью, отсутствие финансовых возможностей), с устранением которых может быть связана перспектива расширение потока пациентов.
По результатам экспертной оценки было установлено, что оптимизацию системы оказания санаторно-курортной помощи в ближайшие 3-5 лет на курорте «Белокуриха» респонденты связывают, прежде всего, с финансово-экономической деятельностью (24,3%) и совершенствованием лечебных и реабилитационных мероприятий (21,1%). Затем следуют разработка новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса и кадровая политика, на которые приходится 13,5 и 12,1% значимости соответственно. На пятое по приоритетности место эксперты поставили расширение диагностических возможностей (10,1%), а на шестое - организационно-функциональную перестройку (9,4%). Наименьшая связь развития системы санаторно-курортной помощи, по мнению респондентов, будет с профилактической деятельностью и оздоровительными мероприятиями (8,6%) [18].
При этом существует множество методик исследования удовлетворенности: фокус-группа, интервью, опрос, Retail Audit, Mix-методики, Customer Satisfaction Index (методика исследования удовлетворенности от Стокгольмской школы экономики основана на вычислении индекса удовлетворенности потребителей), Customer Satisfaction Study от MAGRAM Market Research (автомобильные компании и ритейл), SMARTTM от КОМКОН, но наиболее распространенным и доказавшим свою эффективность методом исследования удовлетворенности потребителей сферы услуг является SERVQUAL (от service quality -качество сервиса). Особое применение он нашел в банковской сфере.
Методика предложена в середине 1980-х годов группой американских исследователей из Техасского университета. Она разработана на основе серии фокус-групп и глубинных интервью с менеджерами компаний, работающих в сфере услуг. Задача SERVQUAL - измерить степень разрыва между Ожидании-ями покупателей и Восприятием покупателей (то есть фактическим положением дел). Полученная информация (в форме индексов) используется как один из индикаторов успешности функционирования предприятия, наряду с финансовыми, экономическими и другими показателями.
Ожидания потребителя и его восприятие взаимодействия с компанией, оказывающей услугу, оцениваются пятью основными параметрами качества услуг:
1. Осязаемость, материальность - возможность увидеть физические, осязаемые характеристики услуги (оборудование, интерьер помещения, внешний вид сотрудников, рекламные материалы);
2. Надежность - способность компании вовремя в полном объеме и в согласованные сроки оказать услугу;
3. Отзывчивость - активная готовность помочь клиенту и быстро оказать услугу;
4. Убедительность, уверенность - компетентность персонала, информированность и профессионализм, вежливость и дружелюбие, способность вызвать у клиента доверие к компании, уверенность в безопасности услуг;
5. Сопереживание - забота персонала компании
0 своих клиентах, стремление к четкому пониманию их интересов, способность подстроиться к клиенту и проявить внимательное отношение, обеспечить комфортность взаимоотношений с персоналом, информировать об услугах на понятном потребителю языке.
Оценка ставится по пятибалльной шкале: 5 баллов означают полное согласие с утверждением,
1 балл - полное несогласие. Остальные значения (2, 3 и 4) отражают степень приближения к той или иной крайней точке зрения.
Методика SERVQUAL дает представление о существующих ожиданиях клиентов относительно
процесса взаимодействия с компанией, оказывающей услуги, и дает возможность выделить главные для клиента параметры оценки качества обслуживания. Опрос с использованием методики SERVQUAL позволяет понять, как клиенты оценивают услугу в разрезе основных параметров качества, и выявить их неудовлетворенные потребности. Оценка, основанная на сравнении потребителем предварительных ожиданий и итогового восприятия более устойчива, чем простое измерение удовлетворенности.
На основе проведенного по описанной методике исследования аналитически можно обнаружить причины «разрывов» между ожидаемым и воспринимаемым качеством - те внутренние барьеры в деятельности компании, которые мешают оказывать услуги того качества, на которое рассчитывают клиенты [19].
Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи и услуг проводится на основании скрининговых социологических исследований, а также анализа углубленных объективных методик оценки качества медицинских услуг.
Оценка удовлетворенности пациентов осуществляется по следующим позициям:
- доступность санаторно-курортной помощи;
- квалификация и профессионализм врачей и среднего медицинского персонала;
- состояние материально-технического обеспечения;
- состояние санитарно-противоэпидемического режима;
- организация питания;
- лекарственное обеспечение;
- рекреационные технологии;
- комфортность пребывания в СКУ, соблюдение медицинским персоналом этических и деонтоло-гических норм;
- адекватность оказания медицинской помощи;
- деятельность органов управления.
Так, по данным Т.А. Резуненко (2007), 69,2% опрошенных условия пребывания в санатории устраивали, при этом женщины, в основном, отметили внешние характеристики отдыха и лечения - интерьер, поведение персонала, питание, культурную программу, а мужчины - качественные характеристики лечения - назначения врача, отпуск процедур, соотношение платных и бесплатных услуг Конкретизация этих ответов показала, что удовлетворены качеством лечебных услуг - 49%, услугами среднего медперсонала - 87,6%, услугами блока питания - 63,4%, культурно-досуговыми услугами - 41,2% Высоко оценили клиенты качество работы физиотерапевтического и рентгенологического отделений, клинико-диагностической лаборатории. Однако отдыхающими было отмечено, что качество медицинского обслуживания ухудшалось в вечернее время, в предвыходные и выходные
дни (35,1%) [20].
М.Н. Шляпникова (2007) провела социологическое исследование по вопросам качества оказания медицинской помощи мнения отдыхающих санаторно-курортных комплексов гг. Анапы, Геленджика и Сочи. Конкретно была рассмотрена возможность применения критерия Качество Жизни для оценки эффективности курортного лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на курортах КМВ (Кисловодск) [21].
Социологическое исследование медицинских работников, проведенное Бегановой Т.В. (2002) показало, что, несмотря на постоянно проводимые руководством Подмосковного санатория федерального значения «Тишково» мероприятия по улучшению условий жизни, стимулированию труда и организации трудового процесса социальная удовлетворенность составила по признаку остроты жизненных проблем 3,67 балла, по характеристике жилищных условий 3,38, по организации труда 3,19, по характеристике профессиональной жизни 2,48 балла, особенно низкие оценки (около 2 баллов) даны по таким критериям как заработная плата, ее соответствие трудовым затратам, перспективы творческого роста, информационное обеспечение, затраты времени на ведение документации. Высказанные пожелания по расширению знаний и практических навыков могут быть основой плана повышения квалификации [22].
А.Ю. Рывкин (2011) считает, что для повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой государственным гражданским служащим целесообразно регулярное проведение социологических опросов врачей соответствующих медицинских подразделений с целью своевременного выявления и решения проблем в организации и обеспечении доступности различных видов медицинской помощи [23].
По данным Н.Н. Лукьяновой (2006) социологическое исследование представительного контингента больных, прошедших лечение в отделениях восстановительного лечения и в ДС при отделениях восстановительного лечения показало, что качеством лечения были удовлетворены большинство пациентов (84,6%) независимо от профиля коек. Основными недостатками медицинских услуг ростовчане назвали высокую стоимость лекарств, отсутствие необходимых медикаментов, плохие санитарно-гигиенические условия в ЛПУ, недостаточную квалификацию врачей, отсутствие необходимого медицинского оборудования.
Разработанная автором методика изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг рекомендуется для использования в интегрированной системе оценки качества медицинской помощи [24].
Контроль за качеством оказания медицинских услуг
Контроль качества оказания медицинских услуг - это совокупность мероприятий позволяющих
осуществлять динамическое сопоставление деятельности медицинской организации, ее персонала, результатов их деятельности, а также условий осуществления их деятельности, в соответствии со стандартами, регламентирующими оказание медицинских услуг населению, проводимых по инициативе уполномоченного на это органа.
Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении реальной ситуации с существующими стандартами (протоколами) и принятыми нормами ведения больных.
В большинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием.
Лицензирование - выдача государственного разрешения (лицензии) медицинским учреждениям, врачам и другим лицам на осуществление ими определенных видов медицинской деятельности и услуг по программе обязательного и добровольного медицинского страхования. А для специалистов
- аттестация и сертификация.
Аттестация - это определение профессиональной компетенции. Перед лицензированием проводится аккредитация.
Аккредитация медицинских учреждений - определение соответствия медицинских учреждений установленным профессиональным стандартам.
имеется два вида ведомственного контроля:
Внутриведомственный контроль:
1. на уровне заведующего отделением;
2. на уровне заместителя главного врача;
3. на уровне комиссии учреждения;
4. на уровне комиссии территории:
5. на уровне комиссии органов здравоохранения.
Внутриведомственный контроль качества
- функция управления, включающая систему мер, направленных на повышение качества деятельности каждого медицинского работника и учреждения в целом.
Цель внутриведомственного контроля качества
- достижение такого уровня оказания медицинских услуг, который соответствует стандартам с доказанной социальной, медицинской и экономической эффективностью и положительно воздействует на показатель здоровья населения.
Задачи внутриведомственного контроля качества:
- социальные - обеспечение безопасности населения от некачественного медицинского вмешательства.
- профессиональные - стремлением к постоянному повышению качества оказываемых услуг путем самоконтроля.
- практические - повышение авторитета лечащего врача, формирование общественного мнения.
Вневедомственный контроль:
1. через страховые медицинские организа-
ции;
2. через фонды медицинского страхования и их филиалы;
3. через Общество защиты прав потребителей медицинских услуг;
4. через медицинские ассоциации.
Независимый контроль осуществляется независимыми аудиторами или независимыми экспертами [25].
На основании Закона КР "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике" [26] все лица и медицинские учреждения (предприятия) подлежат аккредитации и лицензированию, и осуществляется в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики.
Восстановительное лечение является важным этапом лечебного процесса, требующим стандартизированной оценки качества оказываемой медицинской помощи, принятия адекватных управленческих решений (Ю.Л.Шевченко, 2001 [27]; А.И.Вялков, 2002 [28]; О.П.Щепин и др., 2002 [29] и др.).
Внедрение стандартов организации в практическую деятельность ЛПУ СКК обеспечивает эффективный анализ данных и своевременное принятие организационных и управленческих решений. Применение стандартов организации способствует достижению высокого качества восстановительного лечения и экономической результативности при выполнении производственных задач в различные периоды календарного года. Эффективность достигается за счет оперативного доведения на рабочие места специалистов нормативных требований и технологий производства медицинских услуг [30].
Стандарты - профессионально обусловленные определения ряда приемлемых вариаций от нормы (обычно выполняемых мероприятий) или от критерия (заранее определенных элементов, с которыми могут быть сравнимы показатели качества медицинской помощи). - А. Донабедиан, 1980г. [31].
Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья, утвержденными в установленном порядке [32].
Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.
Медицинские стандарты подразделяются:
в зависимости от административно-территориального деления:
- государственные;
- международные (ВОЗ)
по профессиональному принципу:
- диагностические;
- лечебно-технологические;
- стандарты качества лечения;
- медико-экономические;
- медико-технологические;
- научно-медицинские стандарты;
- профессиональные стандарты.
Оптимальное использование финансовых
средств можно достичь только при условии наличия стандартов санаторно-курортной помощи [33]. Стандарты должны представлять собой формализованное описание необходимого объёма лечебно-диагностических услуг, оказание которых должно быть обеспечено пациенту с конкретной нозологической формой и стоимостью санаторно-курортной путёвки.
Руководствуясь утвержденными стандартами как нормативными документами СКО имеет право разрабатывать собственные стандарты санаторно-курортной помощи с учётом своих лечебно-диагностических возможностей.
Местный стандарт — это внутренний нормативный документ СКО, определяющий требования к выполнению санаторно-курортной помощи больному с определенным заболеванием в конкретный срок санаторнокурортного лечения. К этому следует добавить, что это еще и медико-экономический норматив.
Цель стандарта — облегчить работу врача при выполнении лечебно-диагностического процесса в пределах его расчётной стоимости.
Основным направлением стандартизации в здравоохранении остается разработка протоколов ведения больных — нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, определяющих требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, определенным синдромом или при определенной клинической ситуации [34].
Руководствуясь утвержденными стандартами как формативными документами, в каждой здравнице следует разрабатывать и внедрять собственные медицинские стандарты, которые в системе стандартизации именуются как клинический протокол медицинской организации (КПМО) и стандартные операцийонные процедуры (СОП). Развитие системы стандартов организации является и требованием закона КР "О техническом регулировании".
Все стандарты в организации распределяются по трем уровням (рис. 2).
Верхний (1-й) уровень — это стандарты управления качеством.
Документы 2-го уровня — это стандарты организации (СТО).
Документы 3-го уровня — СОП — регламентируют стандартные элементарные процедуры, обеспечивающие медицинский персонал рабочими инструкциями по исполнению услуг.
сертификация санаториев на соответствие международным и отечественным стандартам семейства исо 9000 (ISO 9000)
В 1987 году для оказания помощи организациям по обеспечению и улучшению качества
выпускаемой продукции и услуг, с акцентом на максимальную удовлетворенность потребителей Международной организацией по стандартизации
- International Standard Organization, ISO (ИСО)
- были опубликованы стандарты семейства ISO 9000, в которых был обобщен передовой мировой опыт по оценке и обеспечению качества. Эти стандарты со статусом международных в дополнение к национальным сначала робко, а затем все более и более авторитетнее стали использоваться предприятиями всех видов деятельности, в том числе и санаториями, для разработки, внедрения и эффективного действия систем скоординированного руководства и управления своими предприятиями с целью достижения максимально возможного уровня качества выпускаемой продукции и оказываемых услуг и их постоянного улучшения. Эти системы в указанных стандартах именуются системами менеджмента качества (СМК) и с этими названиями вошли в современный лексикон.
Международные стандарты семейства ISO 9000 и идентичные и дополняющие их национальные стандарты (РФ семейство ГОСТ Р ИСО 9000) постоянно совершенствуется и корректируется. В настоящее время в это семейство входят следующие основные международные и отечественные стандарты:
• ISO 9000:2005 и ГОСТ Р ИСО 9000-2008. «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь». В стандарте изложены принципы СМК и разъясняются используемые в нижеуказанных стандартах термины и определения.
• ISO 9001:2008 и ГОСТ Р ИСО 9001-2008. «Системы менеджмента качества. Требования». Это один из наиболее значимых стандартов этого семейства, на соответствие требованиям которого в основном и проводится сертификация.
• ISO 9004:2009 и ГОСТ Р ИСО 9004-2010. «Менеджмент для достижения устойчивого успеха организации. Подход на основе менеджмента качества». Этот стандарт ценен тем, что в нем приведена методика самопроверки организациями своих сильных и слабых сторон для определения уровня своей зрелости и для выявления возможностей для самосовершенствования и использования инновационного подхода.
• ISO 19011:2002 и ГОСТ Р ИСО 19011-2003. «Руководящие указания по аудиту системы менеджмента качества и /или систем экологического менеджмента».
Порядок сертификации на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008 в РФ проводятся в соответствии с указаниями ГОСТ Р 40.003-2008 «Система сертификации ГОСТ Р. Регистр систем качества. Порядок сертификации систем менеджмента качества на соответствие ГОСТ Р ИС09001-2008 (ИСО 9001:2008)».
В дополнение к перечисленным стандартам в РФ действует ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улуч-
шению процессов в учреждени-ях здравоохранения». Этот стандарт идентичен Соглашению международной экспертной группы ИСО IWA 1:2005 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» (IWA 1:2005 «Quality management systems organizations -Guidelines for process improvements in health service»). Отдельные рекомендации этого стандарта могут быть использованы санаториями.
С 01.07.2012 г. в РФ веден в действие национальный стандарт РФ ГОСТ Р 54599-2011 «Услуги средств размещения. Общие требования к услугам санаториев, пансионатов, центров отдыха». Название стандарта говорит само за себя.
В стандартах семейства ИСО 9000 обобщен передовой мировой опыт по наиболее рациональному управлению деятельностью любой организации. Они базируются на восьми принципах, предопределяющих успехи современного бизнеса: ориентирование на потребителя, лидерство руководителя, вовлечение работников в решение задач организации, процессный подход, при котором деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом, системный подход к менеджменту, постоянное улучшение деятельности организации, принятие решений, основанных на фактах, и взаимовыгодные отношения с поставщиками. Особую роль для санаториев могут сыграть установки стандартов на ориентирование на их клиентов и удовлетворение их постоянно возрастающих требований.
Стандартами предусмотрено три способа подтверждения соответствия. Первый, наиболее доступный и наименее затратный способ - декларирование о соответствии СМК требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2008 самим предприятием, в данном случае санаторием, после проведения своими силами внутреннего аудита (проверки). Такой аудит называют «аудитом первой стороны». Процедуру его проведения регламентирует ГОСТ Р ИСО 19011-2003.
Второй способ подтверждения соответствия - проведение его сторонними организациями, заинтересованными в том, чтобы убедиться, что интересующая их сторона, в данном случае санаторий и его услуги, соответствует требованиям вышеуказанных стандартов. Такие проверки называют «аудитами второй стороны».
Третий, наиболее авторитетный для потребителей и партнеров и более дорогостоящий способ подтверждения соответствия, проводят внешние независимые организации - органы по сертификации, которые после проведения соответствующих аудитов, называемых «аудитами третьей стороны», при их положительных результатах выдают сертификаты соответствия требованиям ГОСТ Р 9001-2008. Порядок таких проверок (аудитов), как было отмечено выше, регламентирует ГОСТ Р 40.003-2008 [35].
От редакции
Кыргызстан первым из стран СНГ ввел национальные стандарты санаторно-оздоровительных услуг:
КМС 792:2000 - Санаторно-оздоровительное обслуживание. Классификация и определения.
КМС 793:2000 - Санаторно-оздоровительные услуги. Общие требования.
КМС 821:2001 - Санаторно-оздоровительные услуги. Водолечение.
КМС 871:2003 Правила и порядок сертификации санаторно-оздоровительных услуг.
КМС 822:2005 Санаторно-оздоровительное обслуживание. Требования к обслуживающему персоналу.
КМС 252:2000 (с пересмотром 2005 года) - Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые.
КМС 943:2005 Воды природные питьевые столовые.
Проводить оценку качества санаторно-оздо-ровительных услуг уполномочена Медицинская аккредитационная комиссия (МАК). Приказом Минздрава Кыргызской Республики от 9 января 2007 года №3 «Об утверждении стандартов аккредитации организаций здравоохранения, санаторно-курортных учреждений в Кыргызской Республике и состава внештатных экспертов МАК» утвержден порядок аккредитации. Аккредитация СКО проводится по 4 блокам вопросов путем самооценки и последующей экспертной оценки по четырехбалльной системе: 1 блок - управление, 2 блок
- ресурсное обеспечение, безопасность жизни и здоровья отдыхающих, окружающей среды, 3 блок
- качество санаторно-оздоровительных услуг. 4 блок - материально-техническая база, системы размещения и питания
За период с 2005 года многие санатории прошли 2-3 аккредитации (сертификат выдается на 3 гола), имеется положительная динамика работы СКО.
В целом действующая система аккредитации санаторно-оздоровительных услуг в Кыргызстане обладает многолетней практикой [36-38], об её эффективности доложено на многих международных симпозиумах курортологов [39-41], где отмечалось положительное влияние аккредитации санаториев на качестве их услуг, и необходимость дальнейшего развития профессиональной (независимой, экспертной) оценки менеджмента качества.
Литература:
1. A.Donabedian. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. I. The définition of quality and approaches to its assessment, Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980. Р. 3-27.
2. K.N. Lohr (ed.) "Medicare: A Strategyfor Quality Assurance", volume 1. Washington, DC: National Academy Press, 1990
3. М. Рёмер и С. Монтойя Агиляр, ВОЗ, 1988.
4. В.А.Доскин. Новые регламенты профессиональной деятельности специалистов по клинической лабораторной диагностике //Информационный бюллетень. АМЛД. М, 1995. Вып. 2. С. 28-30.
5. В.З.Кучеренко. И.С.Мыльникова. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - №3.
- C.58.
6. Электронный ресурс http://www.psj.ru/saver_magazins/ detail.php?ID
=67102.
7. Закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
8. Медный А.Я. К вопросу о качестве медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1990. - № 3. - С.17-19.
9. ИндейкинЕ.Н., КричагинВ.И., МыльниковаИ.С. Социально-гигиенические проблемы качества медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1993. - № 5. - С.10-12.
10. Иванов Е.М., Веремчук Л.В., Каргина А.П., Рудич В.В. Рекреационная отрасль Приморского края: состояние и пути оптимизации // Проблемы первичной профилактики и восстановительного лечения: Сб. науч. тр. ИМКВЛ СО РАМН.-Новосибирск, 1994.- Ч. 2.- С.205-208.
11. П.Ф.Кику. Е.В.Шеметова. Основы санаторно-курортного дела. Электронный ресурс http://abc.vvsu.ru/Books/ psankud/.
12. Ю.М.Комаров. Лицензирование и аккредитация как основа обеспечения качества медицинской помощи. 06 апреля 2010 года. Электронный ресурс www.viperson.ru, http://www.nemchenko.ru/
wind.php?ID=624014.
13. Глоссарий. Качество медицинской помощи // Российско-американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Россия
- США, 1999. 51 с.
14. А.Т.Бойко. Качество и стандарты медицинской помощи (понятие и принципиальные основы) Электронный ресурс http://tech.spbmapo.ru/
content/ordinator/element2.4.6.htm.
15. И.М.Полозков. Организационно-методические основы совершен—ст—вова—ния и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России. Автореф. канд. дисс. - Москва, 2010. - 38 с.
16. В.А.Борисов Формирование книверсальной системы критериев качества оказания медицинских услуг на санаторном этапе. Воронеж. 2010.Электронный ресурс http://www.sanatoria.ru/text.php?id=374.
17. В.Г. Кокорин Удовлетворенность пациентов медицинской реабилитацией в санаторно-курортных условиях. Авто-реф. канд. дисс. Санкт-Петербург2011. 32с.
18. Т.С. Коваленко. Социально-гигиеническая оценка и технологи—ческие элементы планирования санитарно-курортной помощи в условиях юга Сибири (на примере санаториев ЗАО "Курорт Белокуриха"). Автореф. канд. дисс. - Новосибирск, 2009. - 30 с.
19. Электронный ресурс http://sisupr.mrsu.ru/2008-2/pdf/67-Salmin.pdf.
20. Т.А. Резуненко Социальная регламентация предоставления медицинских услуг в системе курортного обслуживания. Автореф. канд. дисс. Волгоград. 2007. 30с.
21. М.Н. Шляпникова Курортный регион как социальное пространство медицины. Автореф. канд. дисс. Волгоград. 2007. 36с.
22. Т.В. Беганова Научно-методическое обоснование оптимизации лечебно-оздоровительного процесса в санатории. Автореф.канд.дисс. Москва. 2002. 32с.
23. А.Ю. Рывкин Научное обоснование современной модели организации медицинской помощи государственным гражданским служащим в крупном субъекте РФ. Авто-реф. канд. дисс. Санкт-Петербург. 2011. 32с.
24. Н.Н. Лукьянова Научное обоснование организационного обеспечения восстановительного лечения в лечебно-про-филактическихучреждениях крупного города. Автореф. канд. дисс. Москва. 2006. 29с.
25. Н.Н. Бондаренко Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг. Автореф.докт.дисс. Москва. 2007. 42с.
26. Закон "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике", О реализации данного Закона КР см. постановление Правительства КР от 3 апреля 2006 года N 226, (В редакции Законов КР от 28 декабря 2006 года N 224, 17 февраля 2009 года N 53, 17 апреля 2009 года N129)
27. Ю.Л. Шевченко Десять уроков реформы (из доклада на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей) // Экономика здравоохранения. 2001. №7-8. С. 16-18.
28. А.И. Вялков Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации //Проблемы управления здравоохранением. 2002. №1. С. 10-12.
29. О.П.Щепин, В.И.Стародубов, А.Л.Линденбратен, Г.И.Галанова Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., 2002. - с. 173.
30. С.И.Ручка Создание системы стандартов организации восстановительного лечения в санаторных условиях: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - Москва, 2004.- 39 с.
31. Электронный ресурс http://forums.rusmedserv.com/ showthread.
php?t=256701&page=2.
32. А.А. Федотченко, Н.А. Холмогоров. Актуальные вопросы и пути совершенствования санаторно-курортной деятельности // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 7.
- С.139-142.
33. Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1992 г. N 277.
34. А. М. Ветитнев, Е. В. Селищева, Н. Л. Ветитнева Стандарты санаторно-курортной помощи. Уровень организации //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2008. - №1. - С.37 39.
35. Томашев В.Н., Сертификация санаториев на соответствие международлным и отечественным стандартам семействаИСО 9000 (ISO 9000) //Курортные ведомости.
- 2012. -№5 (74). - С.2-4.
36. СултанмуратовМ. Т., Белов Г.В., Оганова Н.Э., Молдои-саев Р.Б. Задачи ассоциации курортологов Кыргызстана по оптимизации деятельности санаторно-курортных организаций // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005, №4. - С.34-36.
37. БеловГ.В., Орозалиев С.О, АзаматовЮ.М. Аккредитация санаторно-курортных учреждений в Кыргызстане // Медицина Кыргызстана. 2007. №4. - С. 32-33.
38. Орозалиев С.О., Белов Г.В., Султанова А.К. О проектах изменений в Национальные стандарты КР в области санаторно-курортного обслуживания Медицина Кыргызстана. 2007. №4.- Приложение 1. - С.58-59.
39. БеловГ.В. СултанмуратовМ.Т., КапаровМ.М. О состоянии курортной службы в Киргизии и перспективах ее развития // Материалы Х международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и ку-
рортологии».1-8 октября 2005, Турция, Анталия, Москва, 2005. -С. 129-130.
40. Orozaliev S.O., Belov G. V. Acreditation of sanatorium facilities in Kyrgyzstan // ISQua Boston 2007 Conference.- Abstract Number: 550
41. Орозалиев С.О. Белов Г.В. Влияние аккредитации на конкурентоспособность санаториев // Здоровье нации - Основа процветания России /Материалы V Всероссийского научного форума. Москва, 2009. - С.86-87.
ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА СЫВОРОТКИ КРОВИ У КРЫС ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КРАСНЫМ ФОСФОРОМ
Г.К. Аширбеков, К.Ж. Аширбекова
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Республиканский клинический госпиталь ИОВ МЗ РК, г. Алматы
Кызыл фосфор менен ууландырууда келемиштердин канынын сывороткасынын липиддик
спектри
Г.К. Аширбеков, К.Ж. Аширбекова Корутунду. Макалада келемиштерге жYргYЗYлгeн кызыл фосфор менен ууландыруудан кийин, бир жана терт ай ичиндеги липиддик спектрдин eзгeрYY изилдeeлeрY баяндалган. Негизги сездер: кызыл фосфор, жалпы липиддер, келемиштер.
The change of lipid spectrum of blood serum in rats with red phosphorus poisoning
G.K. Ashirbekov, K.J. Ashirbekova Almaty State Institute of advanced training of physicians, Republican Clinical Hospital For Patriotic War
Invalids, Almaty, Republic of Kazakhstan Abstract. This article describes a study on rats regarding changes in the lipid spectrum within 1 and 4 months after administration of red phosphorus.
Key words: red phosphorus, total lipids, rats.
На сегодняшний день, одним из достоверных данных в токсикологии остается лабораторно-инструментальное исследование, и одним из признаков отравления является биохимический показатель сыворотки крови. При отравлении различными химическими веществами, биохимические изменения в крови являются тонким показателем тяжести патологического процесса. изменение состава в крови микро- и макроэлементов, гормонов, общих белков и липидов, углеводов и различных ферментов говорит о нарушении в гомеостазе, а с помощью показателей липидного белкового можно судить о степени тяжести интоксикации.
К липидам относятся ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты, моно-, ди-, триацилгли-цериды, холестерин, фосфолипиды, гликолипиды, стерины и воски.
Триацилглицериды - это эфиры трехатомного спирта глицерина, в норме обеспечивающие до 40% потребляемых организмом калорий.
Жирные кислоты - самые простые по строению липиды (пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линолевая, линоленовая, дигомо^-линолевая, арахидоновая, тимнодоновая, докозагексановая и др.). Они являются предшественниками про-стогландинов, поддерживают жидкое состояние,
клеточных мембран в норме, предотвращают отложение холестерина в стенках кровеносных сосудов и выполняют многие другие функции. Полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая) относятся к незаменимым и условно объединены в группу под названием витамин Р
Холестерин является источником образования желчных кислот, стериодных гормонов, витамина D, он входит в состав клеточных мембран, является важным компонентом липопротеидов плазмы крови.
Фосфолипиды - это сложные эфиры многоатомных спиртов с высшими жирными кислотами и фосфорной кислотой, в их состав входят азотсодержащие соединения: холин, этаноламин, серин. Они содержатся в мембранах клеток и клеточных органелл, регулирует их проницаемость и активность №+/К+ - АТФазы, К+ - АТФазы, Са2+ - АТФазы, аденилатциклазы и др.
Патология обмена липидов связана с нарушением их расщепления, всасывания, транспорта, утилизации, депонирования и метаболизма.
Всосавшиеся в кровь неполярные липидные молекулы циркулируют в крови и лимфе в комплексе с полярными соединениями (белками). Существует большой спектр липидных частиц, несколько отличающихся по размерам, плотности
