CC BY
632020, том 23, № 2
УДК 616.441-006 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-227-231
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стяжкина С. Н.1, Идиатуллин Р. М.1,2, Арсланов Р. Р.1, Исаева П. В.1, Низамова Г. Ф.1
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ», 426034, ул. Коммунаров, 281, Ижевск, Россия
2БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко МЗ УР», 426009, ул. Ленина, 102, Ижевск,
Россия
Для корреспонденции: Идиатуллин Равиль Минахматович, врач-онколог, БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики; аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия», е-mail: radg-radg@mail.ru For correspondence: Ravil M. Idiatullin, oncologist, S.G. Primushko Republic Clinical Cancer Center of the Udmurt Republic; Postgraduate Department of faculty surgery Izhevsk State Medical Academy, е-mail: radg-radg@mail.ru
Information about authors:
Idiatullin R. M., http://orcid.org/0000-0003-0645-7864 Styazhkina S. N., http://orcid.org/0000-0001-5787-8269 Arslanov R. R., http://orcid.org/0000-0001-8503-723X Isaeva P. V., http://orcid.org/0000-0003-2895-4255 Nizamova G. F., http://orcid.org/0000-0002-8729-6507
РЕЗЮМЕ
Одной из значимых проблем эндокринной хирургии являются вопросы лечения доброкачественных опухолей щитовидной железы. С развитием технологий появились современные методы терапии, которые стали использовать наравне с традиционными. В данной статье представлен обзор литературы по консервативному, хирургическому, а также альтернативному методам лечения. Проявления доброкачественных опухолей могут быть различны, от течения заболевания и объёма поражения зависит применяемая врачебная тактика. При обнаружении бессимптомного характера протекания и отсутствии значимого роста рекомендовано динамическое наблюдение. Практически в прошлом осталась гормональная терапия тиреоидными препаратами, ввиду их малой эффективности и тяжелых осложнений, за исключением отдельных случаев. Золотым стандартом лечения считается применение хирургических методов лечения - тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии. Эндоскопические методы позволяют уменьшить повреждение тканей по сравнению с открытой операцией, позволяют уменьшить срок послеоперационной реабилитации пациента и избежать грубых косметических дефектов. Применение радиоактивного йода является альтернативой хирургическому вмешательству, но его использование ограничено размером опухоли. Наиболее перспективными считаются малоинвазивные методы лечения, такие как лазериндуцированная термотерапия, радиочастотная абляция и этанольная абляция. Лазериндуцированная термотерапия имеет хорошие клинические результаты; воздействие на необходимом участке ткани оказывает лазерный свет, который фокусируется на ней, действуя сначала на глубокие слои, затем - на поверхностные. Радиочастотная абляция используется при поражениях щитовидной железы в том числе и при больших узлах. Небольшой риск осложнений и хороший косметический эффект позволяют его использовать при лечении доброкачественных новообразований в первую очередь. Этанольная абляция является менее дорогостоящей по сравнению с радиочастотной, ее следует рассматривать в качестве метода лечения первой линии для кистозных узелков щитовидной железы.
Ключевые слова: лечение доброкачественных опухолей щитовидной железы, хирургия, лазер-индуцированная термотерапия, радиочастотная абляция, этанольная абляция.
MODERN METHODS OF TREATMENT OF THYROID BENIGN TUMORS
Styazhkina S. N.1, Idiatullin R. M.12, Arslanov R. R.1, Isaeva P. V.1, Nizamova G. F.1
1Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia
2Republican Clinical Oncology Dispensary named after S. G. Primushko, Izhevsk, Russia
SUMMARY
One of the significant problems of endocrine surgery is the treatment of benign thyroid tumors. With the development of technology, modern therapy methods have appeared that have been used along with traditional ones. This article provides a review of the literature on conservative, surgical, and alternative methods of treatment. Manifestations of benign tumors can be different, the applied medical tactics depends on the course of the disease and the volume of the lesion. If an asymptomatic course is detected and there is no significant growth, dynamic observation is recommended. In the past, hormone therapy with thyroid drugs has remained, in view of their low effectiveness and severe complications, with the exception of some cases. The use of surgical treatment methods - thyroidectomy and hemithyroidectomy is considered the gold standard of treatment. Endoscopic methods can reduce tissue damage compared with open surgery, reduce the period of postoperative rehabilitation of the
patient and avoid gross cosmetic defects. The use of radioactive iodine is an alternative to surgery, but its use is limited by the size of the tumor. The most promising are minimally invasive treatments, such as laser-induced thermotherapy, radiofrequency ablation and ethanol ablation. Laser-induced thermotherapy has good clinical results; the effect on the required tissue site is provided by laser light, which focuses on it, acting first on the surface layers, then on the deep ones. Radiofrequency ablation is used for lesions of the thyroid gland, including large nodes. A small risk of complications and a good cosmetic effect allow it to be used in the treatment of benign neoplasms in the first place. Ethanol ablation is less expensive than radiofrequency ablation, it should be considered as a first-line treatment for cystic thyroid nodules.
Key words: treatment of benign thyroid tumors, surgery laser-induced thermotherapy, radiofrequency ablation, ethanol ablation.
Узлы ЩЖ выявляются у 50-60% здорового населения [1]. Целенаправленная пальпация позволяет выявить узлы у 5-10% людей, при этом чаще они встречаются у женщин, чем у мужчин. С возрастом растёт частота выявления на УЗИ узлов у случайно обследованных людей - до 60 лет у 25 %, старше 60 лет - у 40%. В 75% случаев узлы имеют размер менее 10 мм, в 7% - более 20 мм. В результате аутопсии узлы в ЩЖ обнаруживают у половины обследованных лиц, при этом в 35% случаев их диаметр превышает 2 см [2].
Фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль ЩЖ моноклонального происхождения, выявляется у 15-25% пациентов с узловым зобом. Опухоль образуется из фолликулярных А-клеток. По морфологии выделяют микрофолликулярную (внутриутробную), макрофолликулярную (простую) и трабекулярную (эмбриональную) аденому. Реже встречается гюртлеклеточная аденома, которая происходит из клеток Гюртля-Ашкенази.
Лечебная тактика при доброкачественных опухолях ЩЖ
В зависимости от степени проявления клинических признаков и объёмов поражения ЩЖ по данным УЗИ применяют следующие методы лечения:
• динамическое наблюдение;
• терапию тиреоидными препаратами;
• оперативное лечение;
• терапию радиоактивным йодом
• альтернативные (малоинвазивные) методы лечения [1; 3].
При бессимптомном течении доброкачественной опухоли рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием больного. В большинстве случаев УЗИ-исследование и измерение ТТГ целесообразно проводить через 12-24 месяца в зависимости от особенностей и роста объема узелков. У пациентов со стабильными показателями и размерами узла на УЗИ последующие клинические контрольные мероприятия могут проводиться с интервалом в 2 года [1].
При гормональной терапии используют лево-тироксин натрия. Основная цель лечения при данной тактике - подавление секреции ТТГ до нижней границы нормы, так как считалось, что этот гормон являлся основным фактором роста узла [2].
В настоящее время супрессивная терапия доброкачественного узла не рекомендуется. Клинически значимое (>50%) уменьшение объема узелков сообщается при терапии только у меньшинства пациентов. Осложнения при данном способе лечения: риск фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста, высокая вероятность остеопороза. Терапия тироксином может быть рекомендована лицам молодого возраста, с преимущественно коллоидными узлами небольшого размера и в регионах с дефицитом йода [1].
Операции на ЩЖ в некоторых европейских странах занимают третье место в статистике вмешательств общих хирургических состояний после холецистэктомии и пластики паховых грыж. Объем хирургического вмешательства осуществляется в зависимости от степени поражения ЩЖ, выделяют тиреоидэктомию и гемитиреоидэктомию.
Показания к хирургическому вмешательству:
• подозрения на злокачественные клетки узла;
• узел или зоб вызывает сдавление окружающих структур, что сопровождается симптомами дисфагии, дисфонии, болью или одышкой чаще в положении лежа.
• функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом;
• рост узла по данным УЗИ за 3 месяца более, чем в 1,5 раза;
• устранение косметического дефекта
Необходима уверенность, что симптомы вызваны опухолью ЩЖ и не связаны с другими нарушениями организма, такими как легочные или сердечные заболевания; патология пищевода; опухоли головы, шеи или легких [1; 2].
Частота послеоперационных осложнений хирургического лечения заболеваний ЩЖ в настоящие время достаточно низкая: послеоперационное кровотечение 4,7%, временный парез возвратного гортанного нерва 5,8%, транзиторный гипопа-ратиреоз 1,15% [4]. При хирургическом лечении пациентов для уменьшения послеоперационных осложнений необходимо учитывать варианты индивидуальной изменчивости ЩЖ [5]. Эндоскопические операции имеют более высокий риск нару-
2020, том 23, № 2
шения фонации по сравнению с открытыми, что может быть связано с недостаточно отработанной методикой, в частности, воздействием на окружающие ткани обширной коагуляции [6]. В Южной Корее применяется трансаксиллярная эндоскопическая тиреоидэктомия при доброкачественных опухолях. Данный метод показал приемлемые хирургические результаты по сравнению с предыдущими исследованиями по эндоскопической тиреоидэктомии. Главным его плюсом является косметическая эстетичность для пациента [7]. Ещё одним эндоскопическим способом лечения является трансоральная тиреоидэктомия (ТТЭ) через вестибулярный доступ. В сравнении с подмышечным доступом данный метод имеет ряд преимуществ: отсутствие видимых кожных рубцов, сведение к минимуму хирургических травм и более близкое расположение органа. ТТЭ позволяет обеспечить двухсторонний обзор ЩЖ в отличие от двух ранее перечисленных доступов [8].
Терапия радиоактивным йодом служит альтернативой оперативному лечению. Однократное назначение адекватной дозы 1311 сопровождается редукцией зоба на 30-80% от его исходного объема. При функциональной автономии щитовидной железы (компенсированной и декомпенсирован-ной) терапию 1311 служит методом выбора, однако ее использование ограничено техническими возможностями и недостаточным количеством профильных учреждений [3]. Радиойодтерапия нормализует функцию ЩЖ у 85-100% пациентов с гиперфункционирующими узлами. Данный метод наиболее эффективен для лечения доброкачественных опухолей малого и среднего размера, для пациентов, ранее получавших хирургическое лечение или имеющих серьезные сопутствующие заболевания, и тех, кто отказывается от операции. Абсолютными противопоказаниями для использования радиоактивного йода считаются грудное вскармливание и беременность. На фоне применения радиоактивного йода встречаются следующие осложнения: лучевой тиреоидит примерно в 3% случаев, транзиторный тиреотоксикоз в 5%, редко увеличение размеров щитовидной железы до 25%. Отдаленные последствия - гипотиреоз в 22-58% случаев в течение 5-8 лет после терапии [1].
Немаловажными являются альтернативные методы лечения.
Лазериндуцированная термотерапия
Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ) - малоинвазивный способ лечения и имеет хорошие клинические результаты, что указывает на его способность заменить хирургический способ лечения в качестве первого выбора лечения доброкачественных узлов ЩЖ. Лазерный свет фокусируется в необходимом участке ткани сначала на наиболее глубоких слоях, затем на более поверхностных.
При взаимодействии с биологическими тканями лазерное излучение подвергается рассеиванию и поглощается тканями, что приводит к отложению энергии и контролируемому локальному повышению температуры.
Отсутствие осложнений, угрожающих жизни, составило 0,9%. Среди осложнений встречались изменение голоса из-за паралича голосовых связок, с полным выздоровлением через 3 месяца, субкапсулярная или перитиреоидная гематома и ожог кожи, боль. Таким образом, это лечение можно рассматривать как эффективную альтернативу хирургии у пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы [9].
Радиочастотная абляция
Направленная радиочастотная абляция (РЧА) при поражениях ЩЖ является малоинвазивным методом лечения, который может быть альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с доброкачественными узлами, жалующимся на симптоматические или косметические проблемы. С развитием технологии ее применяют в том числе и при узлах большого размера, многоузловых образованиях, однако она не используется в терапии узлов с выраженными кальцификатами.
В среднем длительность РЧА составляет 3-10 минут, госпитализация 1,5 (1; 2) дня. При РЧА используется транс-истмический доступ, при этом рекомендуется обезболивание местной анестезией. Радиочастотный электрод вводится через перешеек в направлении от средней линии к боковой, чтобы приблизиться к целевому узлу в правой или левой ЩЖ. Затем начинают абляцию от самой глубокой и удаленной до самой поверхностной части узелка, оттягивая наконечник электрода (метод движущегося выстрела). Расположение наконечника радиочастотного электрода должно непрерывно контролироваться. РЧА относится к методам лечения с низкой частотой осложнений. Для доброкачественных узелков общая частота осложнений составляет 2,11%, среди них травмы нерва (возвратный гортанный нерв, шейный симпатический ганглий, плечевое сплетение и добавочный спинной нерв), разрыв узелков и постоянный гипотиреоз, гематома, рвота, ожог кожи, преходящий тиреотоксикоз, токсичность лидокаина, гипертония и боль. Косметические результаты были оценены как «отличные» у 94 % пациентов. По данным исследований не одно из осложнений не угрожало жизни больного. Благодаря преимуществам над хирургической операцией этот метод активно применяется для лечения доброкачественных опухолей ЩЖ [10; 11].
Этанольная абляция
Этанольная абляция (ЭА) имеет терапевтическую эффективность, сопоставимую с радиочастотной абляцией, но является менее дорогостоящей, ее следует рассматривать в качестве метода
лечения первой линии для кистозных узелков ЩЖ [12]. ЭА использует этанол высокой концентрации (95-99%). Механизм его действия представляет собой комбинацию эффектов: коагуляционный некроз ткани вследствие дегидратации клеток и денатурации белка и ишемический некроз вследствие образования тромба мелких кровеносных сосудов и ингибирования ферментативной активности в окружающих тканях, что может привести к фиброзу и атрофии узелка [13]. Осложнений чре-скожной инъекции этанола не наблюдалось. Объем кист уменьшился более чем на 70% у 86,3% пациентов за один год наблюдений. По опросу показатели, связанные со здоровьем пациентов, через 6 месяцев после инъекции существенно не отличались от показателей в здоровой популяции [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, четкая дифференцировка морфологических характеристик узловых образований ЩЖ позволяет выработать индивидуальный подход к лечению, в том числе с использованием альтернативных методов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gharib H., Papini E., Garber J. R., Duick D. S., Harrell R. M., Hegedus L., Paschke R., Valcavi R., Vitti P. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - 2016 update. Endocrine Practice. 2016;22(1):1-60. doi:10.4158/EP161208.GL.
2. Древаль А. В. Эндокринология: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Российские клинические рекомендации. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
4. Гозибеков Ж. И., Зайниев А. Ф., Тилавова Ю. М. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом. Вопросы науки и образования. 2019;13(60):61-70.
5. Огнерубов Н. А., Жуков А. О., Сергеев Р. С. Индивидуальные особенности хирургической анатомии щитовидной железы: обзор литературы. Вестник российских университетов. Математика. 2016;2:541-550.
6. Карпова И. А. Послеоперационное нарушение фонации у больных с заболеваниями щитовидной железы. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;6:1317.
7. Cho J., Lee D., Baek J., Lee J., Park Y., Sung K. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the
axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 2016;31:437-444. doi:10.1007/s00464-016-5093-5.
8. Dionigi G., Lavazza M., Wu C. W., Sun H., Liu X., Tufano R. P., Kim H. Y., Richmon J. D., Anuwong A. Transoral thyroidectomy: why is it needed? Gland Surg. 2017;6(3):272-276. doi:10.21037/gs.2017.03.21.
9. Mauri G., Nicosia L., Della V. P., Varano G. M., Maiettini D., Bonomo G., Giuliano G., Orsi F., Solbiati L., Fiori E. D., Papini E., Pacella C. M., Sconfienza L. M. Percutaneous laser ablation for benign and malignant thyroid diseases. Ultrasonography. 2019;38(1):25-36. doi:10.14366/usg.18034.
10. Kim J. H., Baek J. H., Lim H. K., Ahn H. S., Baek S. M., Choi Y., Choi Y., Chung S., Ha E. J., Hahn S. Y., Jung S. L., Kim D. S., Kim S., Kim Y. K., Lee C. Y., Lee J., Lee K. H., Lee Y. H., Park J., Park H., Shin J., Suh C., Sung J., Sim J. S., Youn I., Choi M., Na D. 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2018;19(4):632-655. doi:10.3348/kjr.2018.19.4.632.
11. Соловов В. А., Махонин А. А. Радиочастотная абляция симптомных доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2018;3(33):107-111.
12. Shin J. H., Baek J. H., Chung J., Ha E. J., Kim J. H., Lee Y. H., Lim H. K., Moon W. J., Na D. G., Park J. S., Choi Y. J., Hahn S. Y., Jeon S. J., Jung S. L., Kim D. W., Kim E. K., Kwak J. Y., Lee C. Y., Lee H. J., Lee J. H., Lee J. H., Lee K. H., Park S. W., Sung J. Y. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol. 2016;17(3):370-395. doi:10.3348/kjr.2016.17.3.370.
13. Hahn S. Y., Shin J. H., Na D. G., Ha E. J., Ahn H. S., Lim H. K., Lee J. H., Park J. S., Kim J. H., Sung J. Y., Lee J. H., Baek J. H., Yoon J. H., Sim J. S., Lee K. H., Baek S. M., Jung S. L., Kim Y. K., Choi Y. J. Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2019;20(4):609-620. doi:10.3348/ kjr.2018.0696.
14. Reverter J. L., Alonso N., Avila M., Lucas A., Mauricio D., Puig-Domingo M. Evaluation of efficacy, safety, pain perception and health-related quality of life of percutaneous ethanol injection as first-line treatment in symptomatic thyroid cysts. BMC Endocr Disord. 2015;15:73. doi:10.1186/s12902-015-0069-3.
REFERENCES
1. Gharib H., Papini E., Garber J. R., Duick D. S., Harrell R. M., Hegedus L., Paschke R., Valcavi R., Vitti P. (2016) American Association of Clinical Endocrinologists, American College of endocrinology,
2020, том 23, № 2
and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - 2016 update. Endocrine Practice. 2016;22(1):1-60. doi: 10.4158/ EP161208.GL.
2. Dreval' A. V. Endocrinology: manual. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.)
3. Dedov I. I., Mel'nichenko G. A. Russian clinical recommendations. Endocrinology. M.: GEOTAR-Media; 2018. (In Russ.).
4. Gozibekov Zh. I., Zayniev A. F., Tilavova Yu. M. Results of surgical treatment of patients with nodular goiter. Problems of science and education. 2019;13(60):61-70. (In Russ.)
5. Ognerubov N. A., Zhukov A. O., Sergeev R. S. Individual characteristics of the surgical anatomy of the thyroid gland: literature review. Bulletin of Russian universities. Maths. 2016;2:541-550. (In Russ.)
6. Karpova I. A. Postoperative disorders of phonation in patients with thyroid gland diseases. Bulletin of medical internet conferences. 2016;6:1317. (In Russ.)
7. Cho J., Lee D., Baek J., Lee J., Park Y., Sung K. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 2016;31:437-444. doi:10.1007/s00464-016-5093-5.
8. Dionigi G., Lavazza M., Wu C. W., Sun H., Liu X., Tufano R. P., Kim H. Y., Richmon J. D., Anuwong A. Transoral thyroidectomy: why is it needed? Gland Surg. 2017;6(3):272-276. doi:10.21037/gs.2017.03.21.
9. Mauri G., Nicosia L., Della Vigna P., Varano G. M., Maiettini D., Bonomo G., Giuliano G., Orsi F., Solbiati L., Fiori E. D., Papini E., Pacella C. M., Sconfienza L. M. Percutaneous laser ablation for benign and malignant thyroid diseases. Ultrasonography. 2019;38(1):25-36. doi:10.14366/usg.18034.
10. Kim J. H , Baek J. H., Lim H. K., Ahn H. S., Baek S. M., Choi Y., Choi Y., Chung S., Ha E. J., Hahn S. Y., Jung S. L., Kim D. S., Kim S., Kim Y. K., Lee C. Y., Lee J., Lee K. H., Lee Y. H., Park J., Park H., Shin J., Suh C., Sung J., Sim J. S., Youn I., Choi M., Na D. 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2018;19(4):632-655. doi:10.3348/ kjr.2018.19.4.632.
11. Solovov V. A., Makhonin A. A. Radiofrequency ablation of symptomatic benign thyroid nodules. Bulletin of the Reaviz Medical Institute: rehabilitation, doctor and health. 2018;3(33):107-111. (In Russ.)
12. Shin J. H., Baek J. H., Chung J., Ha E. J., Kim J. H., Lee Y. H., Lim H. K., Moon W. J., Na D. G., Park J. S., Choi Y. J., Hahn S. Y., Jeon S. J., Jung S. L., Kim D. W., Kim E. K., Kwak J. Y., Lee C. Y., Lee H. J., Lee J. H., Lee J. H., Lee K. H., Park S. W., Sung J. Y. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol. 2016;17(3):370-395. doi:10.3348/kjr.2016.17.3.370.
13. Hahn S. Y., Shin J. H., Na D. G., Ha E. J., Ahn H. S., Lim H. K., Lee J. H., Park J. S., Kim J. H., Sung J. Y., Lee J. H., Baek J. H., Yoon J. H., Sim J. S., Lee K. H., Baek S. M., Jung S. L., Kim Y. K., Choi Y. J. Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2019;20(4):609-620. doi:10.3348/ kjr.2018.0696.
14. Reverter J. L., Alonso N., Avila M., Lucas A., Mauricio D., Puig-Domingo M. Evaluation of efficacy, safety, pain perception and health-related quality of life of percutaneous ethanol injection as first-line treatment in symptomatic thyroid cysts. BMC Endocr Disord. 2015;15:73. https://doi.org/10.1186/s12902-015-0069-3.
