CC BY
22УДК 629.782.519.711
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ СИМПТОМНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© 2018 В.А. Соловов, А.А. Махонин ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара
Целью настоящего исследования является оценка эффективности, переносимости радиочастотной абляции (РЧА) и сравнение ее результатов с хирургической операцией при лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы. РЧА является эффективным методом лечения симптомных узловых образований щитовидной железы: у 95 % пациентов нормализовался тиреоидный статус, объем узловых образований уменьшился в среднем на 70 % через 6 месяцев. РЧА может изменить современный подход к лечению симп-томных доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
Ключевые слова: РЧА, доброкачественные узлы щитовидной железы.
Актуальность. Узловые образования щитовидной железы выявляются при пальпации у 4-8 % взрослого населения. Широкое применение ультрасонографии (УЗИ) способствовало повышению выявления узловых образований щитовидной железы до 67 % [1]. Хотя большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют лечения, для некоторых из них - симптомных - может потребоваться лечение из-за появления симптомов сдавления, косметических проблем и/или гипертиреоза [2]. До недавнего времени для лечения были доступны только хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение. Однако проведение хирургической операции имеет ряд ограничений и сопровождается возможными побочными эффектами [2, 3]. При этом эффективность тиреоидных гормональных препаратов в терапии до сих пор не определена [4]. Поэтому разработка новых способов лечения симптомных узловых новообразований является актуальной научно-практической задачей.
Радиочастотная абляция (РЧА) является современным безопасным и эффективным методом лечения крупных доброкачественных узловых образований щитовидной железы [5] и токсических аденом щитовидной железы [6, 7]. Тем не менее, существующие стандарты лечения пока не рекомендуют применение РЧА для рутинного использования при доброкачественных узловых образований щитовидной железы [8]. Более широкое применение РЧА позволит уменьшить количество оперативных вмешательств [9, 10].
При этом в отечественной литературе недостаточно данных о сравнении клинической эффективности РЧА с хирургическими методами лечения узлов щитовидной железы. Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность радиочастотной абляции при лечении пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, сравнить результаты лечения с оперативным вмешательством.
Материалы и методы исследования. Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера. В ретроспективный анализ были включены результаты лечения 550 больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы за 2014-2017 гг. Из них 304 пациентам была выполнена радиочастотная абляция, 246 пациентам была выполнена хирургическая операция (ХО).
Первую группу составили 263 пациента без гипертиреоза со следующими клиническими проявлениями: синдром сдавления, затруднение дыхания, чувство дискомфорта в области шеи, трудности при глотании, косметический дефект, из них 183 была выполнена РЧА, 79 пациентам ХО. Во вторую группу были включены 288 пациентов с гипертиреозом. Из них 121 пациенту была проведена РЧА, 167 - ХО.
До начала лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы проводились следующие исследования: симптоматическая оценка, косметическая оценка, ультразвуковое исследование щитовидной железы с оценкой узловых образований по TIRADS (Thyroid Image Reporting Data System) [11], лабораторные анализы - тиреоидный статус, тонкоигольная биопсия под УЗ навигацией с цитологической оценкой по Bethesda [12], сцинти-графия в случае наличия гипертиреоза.
Радиологическая система TIRADS использовалась для стратификации риска злокачественности образований щитовидной железы в зависимости от количества характерных ультразвуковых признаков. Ультразвуковые критерии, такие как наличие гипоэхогенного образования, микрокальцинатов, неровных и нечетких контуров, выраженный интранодулярный кровоток и преобладание высоты над шириной узла считались показателями злокачественности.
Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в области шеи, у 274 (49,8 %) пациентов на изменения формы шеи, у 178 (32,4 %) на болезненность при пальпации. Пациентам с гипертиреозом назначались антитиреоидные препараты на 2-3 месяца до достижения эути-реоидного состояния. После проведения РЧА у всех пациентов определяли уровень гормонов щитовидной железы и проводили контрольное УЗИ через 1, 6 и 12 месяцев, оценивали косметический эффект, изменение объема узловых образований и их васкуляризацию.
РЧА выполнялась на приборе Mygen (Южная Корея) опытным врачом-радиологом со стажем малоинвазивных вмешательств на щитовидной железе более 15 лет. Для абляции использовались специальные короткие (7 см) и тонкие (18 G) модифицированные электроды с длиной рабочей части 0,5, 0,7, 1,0 см в зависимости от размера узлового образования.
Пациент находился в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой. Электрод вводится со стороны перешейка в латеральную часть узла. Путь электрода визуализировался под ультразвуковой навигацией, при этом на зону треугольника, которая включает возвратный гортанный нерв и / или пищевод, приходилось минимальное количество тепловой энергии. Применялась местная анестезия лидокаином в месте введения электрода. Длительность абляции составила 2-10 минут. Абляция завершалась, когда все узловое образование становилось гиперхогенным. После процедуры пациент оставался в стационаре под наблюдением до следующего дня.
Операции на щитовидной железе проводились опытными хирургами со стажем более 15 лет отделения «Опухоли головы, шеи». Операция проводилась с помощью одного разреза 5-10 см в средней части шеи, на 2 см выше яремной вырезки. Операция проводилась под общим обезболиванием. 126 пациентам была выполнена гемитиреоидэктомия, 120 - экстирпация железы. Особое внимание было уделено сохранению паращитовидных желез и нижнего гортанного нерва. Оценивали послеоперационную боль, измеряли уровень паратгормона и кальция через 24 часа после операции. Всем пациентам выполнялась ларингоскопия до и после операции на 3 сутки.
Статистический анализ был проведен с использованием программы NCSS 2004.
Результаты и обсуждение. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Параметр РЧА Операция
Возраст 58 (18-82) 53,9 (27-68)
Пол жен./муж. 286/18 228/18
Кол-во пациентов, п 304 246
Число новообразований 316 246
Вид новообразования
- токсическая аденома (ТА) 61 (19,3 %) 98 (39,8 %)
- узловой коллоидный зоб 210 (66,5 %) 148 (60,2 %)
- узловой зоб с кистозной дегенерацией 45 (14,2 %) 0
Тироидный статус
-эутириоз 173 (56,9 %) 71 (28,9 %)
-гипертериоз 121 (39,8 %) 167 (67,9 %)
-гипотериоз 10 (3,3 %) 8 (3,2 %)
При УЗИ в группе РЧА у 106 (34,7 %) пациентов значение по системе TIRADS было определено как 2, у 198 (65,3 %) пациентов - TIRADS 3; в группе ХО у 57 (23,2 %) TIRADS 2, у 153 (62,2 %) пациентов - TIRADS 3, у 25 (10,1 %) пациентов - TIRADS 4a и у 11 (4,5 %) - TIRADS 4Ь. Данные УЗИ с использованием системы TIRADS статистически значимо коррелировали с результатами цитологического заключения по Bathesda (р = 0,014).
После выполнения РЧА объемы узлов щитовидной железы последовательно уменьшались. При среднем исходном объеме 10,4 ± 2,4 см3 через 1, 6 и 12 месяцев после абляции объем новообразования составил 5,1 ± 1,7 см3, 3,3 ± 1,4 см3 и 2,3 ± 1,8 см3. Наибольшее уменьшение объема наблюдалось в течение первого месяца. Терапевтический успех был достигнут за один сеанс у 72 (96 %) из 75 пациентов, 3 пациентам была выполнена повторная РЧА вследствие недостаточного сокращения узлового образования. У всех пациентов при ультразвуковом исследовании отмечалось отсутствие васкуляризации узла щитовидной железы.
Изменение объема после РЧА показано в таблице 2.
Таблица 2
Изменение объема узловых образований после РЧА
Клинические проявления Через 1 мес., % Через 6 мес., % Через 1 год, %
1-я группа: синдром сдавления, затруднение дыхания, чувство дискомфорта в области шеи, трудности при глотании, косметический дефект 49,8 60,9 79,1
2-я группа: гипертиреоз 52,6 62,3 85,2
Снижение или исчезновение симптоматики статистически значимо коррелировало с уменьшением объема узловых образований (р = 0,043). Как следует из приведенной выше таблицы, около 50 % пациентов отмечали исчезновение или значительное снижение синдрома сдавления через 1 месяц, 65 % пациентов - через 6 месяцев около, 85 % - через 12 месяцев, соответственно.
Косметические результаты в группе РЧА были оценены как «отличные» у 94 % пациентов, у 6 %, где первоначальный размер был более 10 мл, как «хорошие». В хирургической группе оценили косметический результат как «отличный» 29,5 % пациентов, «хороший» и -«приемлемый» 56,8 % и 13,7 % пациентов соответственно.
В целом, уменьшение объема узловых образований после РЧА, не влияло на функцию щитовидной железы, которая оставалась неизменной на протяжении всего последующего периода наблюдения. У пациентов с гипертиреозом функция щитовидной железы нормализовалась полностью через месяц после лечения.
Послеоперационная боль после РЧА отмечалась редко и купировалась обезболивающими препаратами. Никаких серьезных осложнений, таких как тиреоидит, транзиторное изменение голоса, гематом не наблюдалось (табл. 3). При хирургическом лечении отмечалось значительно большее количество осложнений. У 9 пациентов была выявлена гипокальцие-мия, и два случая раневых осложнений. У 5 больных наблюдались кровотечения, потребовавшие ревизии послеоперационной раны. У 71,2 % пациентов развился впоследствии гипо-териоз, у 40 % - гипопаратериоз.
Таблица 3
Переносимость РЧА по сравнения с хирургической операцией
Осложнения и побочные эффекты РЧА Операция
Кровотечение 0 % 1,3 %
Парез 0 % 1,3 %
Гипотериоз 0 % 71,2 %
Гипопаратериоз 0 % 40 %
Послеоперационные боли 0,3 % 2 %
Как следует из таблицы, явным преимуществом динамической РЧА перед хирургической операцией является отсутствие таких серьезных послеоперационных осложнений, как гипотиреоз (0 % против 71,2 %), гипопаратиреоз (0 % против 40 %).
В среднем длительность РЧА составила 3-10 минут, госпитализация 1,5 (1-3) дня. Среднее время операции составило 80 (60-110) минут, срок пребывания в стационаре 10 (7-12) дней.
Сравнительный анализ показал, что РЧА в большинстве случаев нормализует гормональный статус, значительно уменьшает объем новообразований щитовидной железы и избавляет от местных симптомов и косметических проблем, так же как операция.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что узловые образования, оцененные по шкале ТГОАВБ до 4а, могут быть пролечены РЧА, при значениях ТГОАББ 4Ь и 5 - рекомендуется выполнение хирургической резекции.
Обобщая полученные результаты, следует отметить основные преимущества радиочастотной абляции перед хирургической операцией. Во-первых, РЧА является малоинвазивной технологией, которая имеет сопоставимые по эффективности клинические результаты по сравнению с хирургической операцией. Во-вторых, выполнение РЧА возможно под местной анестезией и в амбулаторном режиме. В-третьих, интра- и послеоперационные осложнения после РЧА крайне редки и легко купируются. В-четвертых, динамическая техника выполнения РЧА позволяет преодолеть предшествующие лимитирующие факторы методики, такие как большие размеры узлов, многоузловые образования. И наконец, выполнение РЧА воз-
можно в большинстве случаев у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями
щитовидной железы.
Заключение. РЧА представляет собой эффективную альтернативу хирургической операции для лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Annals of Internal Medicine. 1997; 126 (3): 226-231. https: //doi.org/ 10.7326/00034819-126-3-199702010-00009.
2 Sung JY, Baek JH, Kim KS et al. Single-session treatment of benign cystic thyroid nodules with ethanol versus radiofrequency ablation: a prospective randomized study / JY Sung et al. // Radiology. 2013; 269(1):293-300. https: // doi.org/ 10.1148/radiol.13122134.
3 Reeve T., Thompson N.W. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World Journal of Surgery. 2000; 24: 971. https://doi.org/10.1007/s002680010160.
4 Puzziello A., Carrano M., Angrisani E. et al. Evolution of benign thyroid nodules under levothyroxine non-suppressive therapy. Journal of Endocrinological Investigation. 2014; 37(12), pp.1181-1186. https: // doi.org/ 10.1007/s40618-014-0128-z.
5 Na D.G., Lee J.H., Jung S.L. et al. Radiofrequency ablation of benign Thyroid nodules and recurrent Thyroid cancers: consensus statement and recommendations. Korean Journal of Radiology. 2012; 13(2): 117-125. https: // doi.org/10.3348/kjr.2012.13.2.117.
6 Deandrea M., Sung J.Y., Limone P. et al. Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation Versus Observation for Nonfunctioning Benign Thyroid Nodules: A Randomized Controlled International Collaborative Trial. Thyroid. 2015; 25(8):890-6. https: // doi.org/10.1089/thy.2015.0133.
7 Faggiano A., Ramundo V., Assanti A. P. et al. Thyroid nodules treated with percutaneous radiofrequency thermal ablation: a comparative study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012; 97 (12): 4439-4445. https://doi.org/10.1210/jc.2012-2251.
8 Tamhane Sh., Gharib H. Thyroid nodule update on diagnosis and management Clin Diabetes Endocrinol. 2016; 2: 17. https: // doi.org/ 10.1186/s40842-016-0035-7.
9 Yue W., Li X., Xu H. et al. Corrigendum: Quality of Life and Cost-Effectiveness of Radiofrequency Ablation versus Open Surgery for Benign Thyroid Nodules: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2017; 10(7):41342. https: //doi.org/10.1038/srep41342.
10 Jameson J. L. Minimizing unnecessary surgery for thyroid nodules. New England Journal of Medicine. 2012; 367(8):765-7. https: // doi.org/ 10.1056/NEJMe1205893.
11 Friedrich-Rust M., Meyer G., Dauth N. et al. Interobserver Agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) and Strain Elastography for the Assessment of Thyroid Nodules. PLoS ONE. 2013; 8(10):e77927. https: // doi.org/ 10.1371/journal.pone.0077927.
12 Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens. American Journal of Clinical Pathology. 2010; 134(2):343-4; author reply 345. https: // doi.org/ 10.1309/AJCPXM9WIRQ8JZBJ.
Рукопись получена: 8 июня 2018 г. Принята к публикации: 14 июня 2018 г.
