CC BY
282020, том 23, № 2
УДК 616.441-006.5-089:616 -71-78
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-187-194
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Салтыкова В. Г.2, Александров Ю. К.1, Патрунов Ю. Н.1
'ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», 150000, ул. Революционная, д.5, Ярославль, Россия. 2ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, 127299, ул. Новая Ипатовка, д. 4, Москва, Россия;
Для корреспонденции: Александров Юрий Константинович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», е-mail: yka2000@mail.ru For correspondence: Yuriy K. Aleksandrov, MD, head of the Department of Surgical diseases, Yaroslavl State Medical University, е-mail: yka2000@mail.ru
Information about authors: Saltykova V. G., http://orcid.org/0000-0003-3879-6457 Aleksandrov Yu. K., http://orcid.org/0000-0001-7581-1543 Patrunov Yu. N., http://orcid.org/0000-0002-7880-1081
РЕЗЮМЕ
Перкутанная лазерная аблация, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция и склеротерапия под ультразвуковым контролем являются малоинвазивными методами лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Методы имеет различную эффективность в зависимости от размеров, структуры и локализации узлов щитовидной железы. При отборе пациентов для лечения существенное значение имеют технические и биологические особенности различных малоинвазивных методов лечения. Из 124 человек с узлами щитовидной железы для малоинвазивного лечения были отобраны 32 пациента. Проведение малоинвазивного лечения и оценка ранних результатов лечения у 32 человек позволила выделить характеристики узлов щитовидной железы, влияющие на выбор режимов методик, технику их выполнения, а также вероятный прогноз результатов лечения узлов щитовидной железы (частичный регресс, полная деструкция, формирование фиброза). При отборе пациентов для малоинвазивного лечения ведущим методом является УЗИ, позволяющее на основании анализа ультразвукового паттерна объективно оценивать риски, предупреждать возможные осложнения и прогнозировать динамику воспалительных и регенераторных процессов.
Ключевые слова: узловой зоб, чрескожная лазерная аблация, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция, чрескожная инъекция этанола, склеротерапия, ультразвуковое исследование.
THE SELECTION OF PATIENTS FOR MINIMALLY INVASIVE PROCEDURES ON THE
THYROID NODULES
Saltykova V. G.2, Aleksandrov Yu. K.1, Patrunov Yu. N.1
1YaroslavlState Medical University, 1500000, Yaroslavl, Russia
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 127299, Moscow, Russia
SUMMARY
Percutaneous laser ablation (PLA), high-intensity focused ultrasound (HIFU), and ultrasound-guided sclerotherapy (PIE) are minimally invasive treatments for benign thyroid nodules (MIT). Methods have different effectiveness depending on the size, structure, and localization of thyroid nodes. When selecting patients for treatment, the technical and biological features of various minimally invasive treatment methods are essential. Out of 124 people with thyroid nodules, 32 patients were selected for minimally invasive treatment. Conducting minimally invasive treatment and evaluating early treatment results in 32 people allowed us to identify the characteristics of thyroid nodes that affect the choice of modes of methods, the technique of their implementation, as well as the likely prognosis of the results of treatment of thyroid nodes (partial regression, complete destruction, the formation of fibrosis). When selecting patients for minimally invasive treatment, the leading method is ultrasound, which allows us to objectively assess risks, prevent possible complications, and predict the dynamics of inflammatory and regenerative processes based on the analysis of the ultrasound pattern.
Key words: nodular goiter, percutaneous laser ablation, high-intensity focused ultrasound, percutaneous ethanol injection, sclerotherapy, ultrasound.
В последние годы все большее развитие получают малоинвазивные методы лечения (minimally invasive treatment - MIT) различных заболеваний внутренних органов [1]. Это касается и патологии щитовидной железы (ЩЖ) [2]. Основанием для
разработки малоинвазивных методик и технологий являются недостаточная эффективность лекарственных препаратов при ряде патологических процессов и неудовлетворенность специалистов результатами хирургического лечения из-за раз-
вития осложнений, влияющих на качество жизни пациентов [3; 4; 5]. Использование методик MIT позволяет одномоментно или постепенно излечивать заболевания с минимальной травмой пациента и здоровой ткани ЩЖ [6]. Сегодня разработаны несколько методик MIT. Наиболее известными являются перкутанная лазерная аблация (PLA) [7; 8], высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) [9; 10] и склеротерапия (PIE) [11]. При MIT разрушение фолликулярного эпителия и других структур ЩЖ происходит в результате активного агрессивного воздействия физических и химических факторов, приводящего к регрессу жизнеспособных тканей и уменьшению размеров узлов ЩЖ.
Основным предметом обсуждения в научной медицинской литературе в настоящее время являются вопросы диагностики и лечения очаговых образований ЩЖ [12;13]. Применительно к MIT, это в первую очередь, формирование критериев отбора пациентов с патологией ЩЖ, методик и техники выполнения MIT, объективизации контроля за проведением MIT, оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. Наиболее принципиальными являются вопросы отбора пациентов для выполнения MIT (PLA, HIFU и PIE) узлов ЩЖ.
Цель исследования: определить критерии отбора для выполнения малоинвазивных методов лечения (PLA, HIFU и PIE) узлов ЩЖ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В течение 2 месяцев 2020 года были обследованы 124 человека (107 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 17 до 73 лет с узлами ЩЖ. Длительность заболевания (с момента первичного выявления) составляла от 3 месяцев до 25 лет. При выборе лечебной тактики пациентов с узлами ЩЖ использовали рекомендации [14], которые ключевыми диагностическими методиками считают УЗИ и тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАПБ). УЗИ выполнялось на нескольких этапах: 1) первичное амбулаторное УЗИ, ранжирование по TI-RADS, определение показаний к ТАПБ, выбор тактики (наблюдение, MIT, хирургическое лечение), 2) УЗИ на этапе подготовки к MIT, 2) контрольное исследование перед выполнением MIT, 3) ультразвуковой контроль в ходе MIT узлов ЩЖ, 4) заключительное УЗИ в конце процедуры, 5) мониторинг через 1 месяц после процедуры. Параллельно у всех пациентов проводилось регулярное обследование, включавшее осмотры эндокринолога и изучение гормонального статуса.
Первоначально всем больным в поликлиниках по месту жительства было выполнено амбулаторное УЗИ. При обращении пациентов в клинику во всех случаях проведена оценка стратификации риска по раку ЩЖ. При контрольном
амбулаторном УЗИ (Phillips Epiq5 (США), Acusón S-2000 (Германия), Mindray DC-8 (Китай)) проведен анализ ультразвуковой картины узлов ЩЖ с оценкой «больших» и «малых» эхопризнаков по градациям TI-RADS [15]. По итогам исследования TI-RADS2 установлено у 17 человек, TI-RADS3 - у 11, TI-RADS4 - у 90, TI-RADS5 - у 6. Всем пациентам с TI-RADS3 и 6 пациентам с TI-RADS2 пунк-ционная биопсия не выполнялась. В то же время 11 пациентам с TI-RADS2 была выполнена ТАПБ в рамках подготовки к малоинвазивному лечению с целью исключения кистозной формы рака ЩЖ [16]. Всем больным с TI-RADS4 и TI-RADS5 была выполнена ТАПБ с цитологическим исследованием с учетом вероятности опухолевого процесса [17]. Оценка цитологической картины проводилась согласно рекомендациям системы Bethesda [18]. Были получены следующие результаты: TBSRTC1 (неинформативный материал, коллоид) вариант -у 5 человек (все из группы TI-RADS2), TBSRTC2- у 69, TBSRTC3 - у 9, TBSRTC4 - у 12, TBSRTC5- у 7, TBSRTC6 - у 5. По итогам цитологического исследования 12 пациентов с подозрением на рак ЩЖ (TBSRTC5) и установленным раком ЩЖ (TBSRTC6) сразу были направлены в хирургическое отделение для оперативного лечения. Пациентам (12 человек) с TBSRTC4 (фолликулярной неоплазией или подозрением на фолликулярную неоплазии) также было рекомендовано радикальное удаление доли ЩЖ. Пациентам с TBSRTC3 (9 человек) была рекомендована повторная ТАПБ через 3 месяца. У 69 пациентов с узлами ЩЖ размерами от 6 до 60 мм по максимальному диаметру цитологически была доказана доброкачественность процесса. Пациентам из этой группы с эутиреоидным узловым зобом было предложено лечение малоинвазивными методами. Также в эту группу попали 6 человек (TI-RADS2, TBSRTC1) с кистами ЩЖ, которых жидкостный компонент занимал более 80% объема.
При отборе пациентов для MIT дополнительно выполнялось УЗИ ЩЖ на аппарате Phillips Epiq5 (США) линейным датчиком 7-14 МГц с использованием серошкального режима (В-режим) и цветового допплеровского исследования (ЦДК). Исследование проводилось в соответствии с протоколом, рекомендованным РНЦХ Минздрава России [19]. Измеряли объем и оценивали ультразвуковые признаки узлов: эхогенность, эхоструктуру, контуры. Объем узлов вычислялся путем измерения в двух проекциях (поперечной и продольной) согласно стандартной расчетной формуле [20]: Vnod = (max P x p1 x p2) x 0,479, где Р max - максимальный диаметр, обозначаемый условно как длина, р1 - один из меньших диаметров, р2 - второй меньший диаметр.
По результатам УЗИ на проведение PLA, HIFU и PIE были отобраны 32 человека в возрасте от 17
до 69 лет (28 женщин и 4 мужчины): 15 для PLA, 9 (10 узлов ЩЖ) для HIFU и 8 - для PIE. От всех пациентов получено информированное согласие на проведение лечения согласно указаниям этического комитета. Большинство пациентов длительное время наблюдались эндокринологами, часть из них проходили курсы лечения тиреоидными препаратами без видимого эффекта. Формально во всех случаях показанием для проведения MIT узлов ЩЖ явилась отрицательная динамика (рост узлов ЩЖ) на фоне неэффективного и консервативного лечения и наблюдения. В результате дополнительного УЗИ были отобраны лишь 25,8% пациентов. Отводы для выполнения MIT мотивировались по ряду позиций: множественность узлов, особенности локализации узлов, особенности структуры, сомнение в доброкачественности.
За 15 минут до MIT выполняли УЗИ по расширенному протоколу. Исследование выполнялось на аппаратах Aixplorer (Supersonk Imagine, Франция) и SonoAce Medison Pico (Южная Корея) линейным датчиком 5-13 МГц. УЗИ выполняли в положении пациента на спине с запрокинутой головой. Осматривали зону предполагаемого вмешательства (от подъязычной кости до верхнего средостения). Проводили оценку размеров долей ЩЖ, их расположения, формы. Также измеряли размеры узлов. Оценивали состояние мягких тканей шеи и верхнего средостения, при дополнительном допплеров-ском картировании определяли васкуляризацию ЩЖ. Визуализировали по возможности лимфоузлы верхнего средостения, предгортанные и претра-хеальные, зон сосудистых пучков (ОСА и яремная вена, подключичные артерии и вены).
PLA проводилась амбулаторно, без анестезии, под контролем УЗИ с помощью аппарата «Лами» GaAlAs (Лами, Россия): длина волны 1060 нм, мощность от 2,5 до 4,0 Вт, режим излучения - импульсный периодический (длина импульса 200 мсек, пауза 10 мсек), число импульсов от 700 до 2000 (энергия 350-1600 Дж). Для PLA использовали одноразовые стерильные иглы 19G или 17G, через которые проводили конический световод с диаметром кварцевого волокна до 0,40 мм (внешний диаметр с учетом защитного полимерного покрытия до 0,60 мм). На первом этапе в положении пациента лежа на спине с валиком под плечами под УЗИ-контролем (аппарат SonoAce Medison Pico (Южная Корея)) проводилась пункция узла ЩЖ. Затем под контролем УЗИ через иглу - проводник в узел заводился световод. После позиционирование иглы и кончика световода (3-4 мм от кончика иглы) в узле ЩЖ. После чего выполнялась PLA.
HIFU проводилась амбулаторно, с применением местной инфильтрационной анестезии с помощью аппарата Echopulse (^eraclion, Франция). Лечебный датчик представлен пьезоэлектрической
линзой диаметром 12 см, с изменяющейся частотой излучения от 0,8 до 1,6 МГц. Лечение проводилось в автоматическом режиме предварительного планирования. Для этого перед HIFU в положении пациентов лежа на спине проводилась топографическая разметка зоны воздействия и позиционирование узла ЩЖ на экране аппарата в фокусе абляции. Оценивалось соотношение узла со структурами шеи, определялся уровень кровоснабжения узла ЩЖ, для этого выполняли ЦДК.
PIE проводилась амбулаторно, без анестезии, под контролем УЗИ, в положении лежа на спине. После пункции узла ЩЖ одноразовой иглой 19G и визуальном подтверждении (УЗИ) нахождении ее в узле проводилась аспирация содержимого. После контроля нахождения иглы в узле вводился скле-розант (этанол 96о) в количестве 60% от объема аспирированного жидкого коллоида. Экспозиция составила 1 минуту, после чего проводилась полная реаспирация склерозанта с остатками кистоз-ной жидкости.
Через 1 месяц после выполнения MIT был выполнен ультразвуковой контроль с целью оценки первичных результатов проведения PLA, HIFU и PIE узлов ЩЖ в ранние сроки после лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
PLA была выполнена у 15 пациентов (14 женщин и 1 мужчин) в возрасте от 21года до 66 лет. Размеры узлов ЩЖ: длина - 28,3±10,8 (12,0-35,2) мм, ширина 19,9±6,0 (10,0-30,4) мм, толщина -20,8±6,6 (9,0-30,6) мм, объем 5,33±1,81 (0,5-8,8) см3. Выбор для PLA узлов ЩЖ с данными параметрами связан с данными о низкой эффективности метода в лечении солидных узлов более 35 мм в диаметре [21]. При ЦДК в 33% васкуляризация была высокой. При ЭГ жесткость узлов ЩЖ до PLA составила 12,8±5,4 (6,2-26,2) кПа. Время аблации составило 8,86±4,09 (3-15) минут, количество импульсов - 1576,17±444,71 (450-2343), мощность - 3,3±0,2 (2,4-4,0) Вт, энергия - 1545,23±414,16 (635-3568) J.
HIFU была выполнена у 9 человек (7 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 17 до 69 лет. Размеры узлов: длина - 31,6±10,8 (6,6-47,6) мм, ширина 19,9±6,0 (7,7-28,7) мм, толщина - 20,8±6,6 (7,730,6) мм, объем 8,5±5,1 (0,2- 18,8) см3. Выбор для HIFU узлов ЩЖ с данными параметрами связан с условием минимальной толщины узла более 7 мм. В 70% васкуляризация узла была высокой. По данным ЭГ жесткость узлов ЩЖ до HIFU составила 14,2±6,2 (3,2 - 35,4) кПа. Число точек абляции составило 30,2±15,8 (3-60), время абляции - 23,2±11,0 (3-51) минут, мощность - 7,5±4,5 (0,8-18,7) Вт, энергия - 35,8±7,8 (25-50) J.
PIE была выполнена у 8 человек (7 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 24 до 62 лет. Размеры узлов: длина - 33,6±9,6 (16-56) мм, ширина 29,3±8,0
(14-48) мм, толщина - 24,9±7,6 (12-34) мм, объем 14,8±7,2 (1,2-55,2, из них 50% более 10,0 см3) см3. Во всех случаях васкуляризация узла (центральная и периферическая) отсутствовала. Объем аспири-рованного коллоида 12,6±7,5 (1,0-50,0) мл, объем введенного склерозанта 7,1±4,1 (0,5-24,0) мл, экспозиция - 1 минута.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показал анализ выполнения процедур и раннего послеоперационного периода (через 1 месяц) эффективность MIT в значительной степени зависит от верного отбора пациентов, правильности, точности и полноты проведения MIT. Первая группа условий не связана с конкретным узловым образованием в ЩЖ. В частности, противопоказаниями для выполнения HIFU являются: 1. Аномалии возвратного нерва на противоположной стороне от стороны воздействия HIFU; 2. Шрамы или родинки в зоне фокуса УЗ-абляции. Противопоказаниями к PIE [22] являются: психическая неуравновешенность, высокое артериальное давление, коагулопатии. Для PLA противопоказаниями [23] являются: психические заболевания и пограничные состояния, поражения паренхиматозных органов в стадии обострения, заболевания системы крови, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
В качестве одного из условий для отбора пациентов в нашем исследовании было подтверждение доброкачественности узла ЩЖ по данным ТАПБ, хотя в литературе имеются данные об успешном использовании MIT при злокачественных опухолях [24; 25].
Каждый из малоинвазивных методов обладает достоинствами недостатками. Недостаточная эффективность каждого из методов в значительной степени связана с неправильным отбором пациентов для MIT без учета специфики самих методов.
При перкутанной лазерной аблации (PLA) отмечены несколько эффектов: термический (следствие поглощения квантов света), возникновение волн сдавления и упругого удара в среде, а также ряд других эффектов, что в целом позволяет достичь фотохимического испарения тканей, содержащих воду. При нагреве узлов ЩЖ лазерным излучением с длиной волны 1060 нм происходит разрушение белковых структур клеток.
Сегодня HIFU является единственным действительно неинвазивным методом термоабляции. При HIFU пучок ультразвуковых волн с высокой энергией фокусируется в точечной области (5х7 мм) узла ЩЖ. Ультразвук достигает глубоко расположенных органов и структур (на глубину до 10-25 мм), которые и подвергаются абляции. При действии ультразвука имеют место термическая абляция (превращение механической энергии в
тепловую) и акустическая кавитация, а также прямое повреждение питающих узел ЩЖ сосудов [26]. Температура в узле ЩЖ повышается до 56-100°С, что приводит к необратимым изменениям в клетках (коагуляционный некроз). Также УЗ-волны вызывают микровибрацию в области фокуса. При этом газ, находящийся в растворенном состоянии, превращается в микропузырьки, которые за счет резонанса лопаются, что ведет к дополнительному увеличению давления и температуры в этой зоне [27]. Гарантией безопасности метода является автоматическая остановка процедуры при смещении положения пациента.
Выполнение всех методик MIT требует точного визуального контроля за техникой выполнения процедуры и контроля за возникающими эффектами. Это возможно лишь при условии качественного визуального сопровождения манипуляций на ЩЖ в режиме реального времени. УЗИ с ЦДК и ЭГ полностью удовлетворяет этим требованиям. Критерии отбора (включения/исключения) пациентов для MIT основаны на специфичности, локализации и размеров узлов ЩЖ, установленных при УЗИ, а также на анатомических и физиологических особенностях пациента.
Узлы и очаговые образования ЩЖ при оценке УЗИ условно разделили на группы: а) одиночные локальные изменения без изменения объема и эхо-структуры ЩЖ (киста, коллоидный узел, аденома ЩЖ, рак ЩЖ, тиреоидит де Кервена, псевдоузлы при АИТ, актиномикоз); б) множественные узлы однотипной структуры без изменения объема и эхоструктуры ЩЖ (кисты, аденомы ЩЖ, коллоидные узлы, рак ЩЖ, АИТ и т.д.); в) множественные узлы различного структуры без изменения объема ЩЖ (киста и коллоидный узел, киста и аденома ЩЖ, коллоидные узлы и рак ЩЖ и т.д.); г) одиночные и множественные узлы на фоне изменения объема и эхоструктуры ЩЖ (коллоидный узел на фоне диффузного зоба, коллоидный зоб на фоне АИТ, рак ЩЖ на фоне АИТ, аденома ЩЖ на фоне АИТ и т.д.); д) одиночные и множественные узлы при уменьшении объема ЩЖ или полном ее отсутствии (рецидивный зоб, узлы на фоне аплазии ЩЖ, узлы на фоне атрофической формы АИТ). Наиболее оптимальными для выполнения PLA, HIFU и PIE являются единичные узлы доброкачественной природы (коллоидный зоб и кисты) без изменения окружающей ткани ЩЖ или на фоне диффузного увеличения ЩЖ без изменения ее эхогенности.
УЗИ ЩЖ позволило дать оценку ряду параметров: расположение ЩЖ, размеры, анатомическая форма и строение, эхогенность, структура, наличие узлов ЩЖ, состояние регионарных лимфатических узлов шеи, состояние окружающих тканей, в первую очередь сосудов. Положение ЩЖ явля-
ется важным фактором. Обычно нижние полюса обеих долей ЩЖ нормального объема находятся над стернальными концами ключицы. При таком положении узлы ЩЖ доступны для УЗИ, ТАПБ и MIT. При низком расположении ЩЖ и смещении нижних полюсов долей и узлов за ключицу выполнение PLA и PIE, а также УЗИ-мониторинг за их выполнением затруднены. При HIFU имеются ограничения выполнения процедуры у людей с короткой толстой шеей и с частично загрудинным расположением узлов (шейно-медиастинальный зоб) в связи со сложным и длительным по времени позиционированием линзы. Также пациент должен быть в состоянии относительно хорошо перенести перерастяжение шеи во время лечения, в противном случае лечение может быть затруднительным или невозможным.
При оценке узлов ЩЖ оценивались их число, размеры (при множественных узлах учитывали диапазон от наименьшего до самого большого по диаметру узла), эхогенность, структуру, локализацию (передняя или задняя поверхность; нижняя, средняя, верхняя треть), соотношение с капсулой железы, положение по отношению к близлежащим органам.
При отборе пациентов для HIFU и PLA важное значение имеет локализация узла. Оптимальным является наличие прослойки здоровой ткани между зоной лечения и расположенными рядом структурами и органами шеи. С этой точки зрения наиболее благоприятным является центральное расположение узла и размер 15-25 мм в длину/ширину.
При латеральном паравазальном (на общей сонной артерии или яремной вене), параэзофаге-альном и паратрахеальном расположении узла ЩЖ не рекомендовали PLA ввиду возможных осложнений. Причиной является то, что при использовании лазера мощностью излучения 3 Вт и диаметре световода 1 мм (диаметр кварцевого волокна 0,4 мм) при экспозиции 2 минуты возникает очаг деструкции 10х3х3 мм [23]. Поэтому, исходя из рисков для здоровья пациентов, для лечения узлов ЩЖ, располагающихся в потенциально «опасных» зонах, PLA не применяется. Применение HIFU в том случае, если контур узла ЩЖ расположен вплотную к трахее, сонной артерией и пищеводу также сомнительно, поскольку программа HIFU автоматически исключит эту область из протокола планирования абляции в этой зоне. При HIFU расстояние до сонной артерии должно быть более 4,5 мм (особенно если сонная артерия находится за фокальной точкой), а расстояние до трахеи - более 5 мм (в том случае, если трахея находится за фокальной точкой, то более 10 мм).
При PL A подкапсульно расположенных узлов, несмотря на гемостатический эффект лазера, возможно формирование гематом между листка-
ми капсулы ЩЖ и между капсулой и мышцами. Также после PLA подкапсульного узла длительное время сохранялись болевые ощущения, а при УЗИ регистрировалась гипоэхогенная зона, связанный с капсулой ЩЖ (вероятно, рубцовоизмененная ткань). Для выполнения HIFU подкапсульных узлов также есть ограничения: глубина расположения переднего края узла не должна быть менее 5,0 мм, глубина заднего края узла более 26,7 мм.
При отборе пациентов учитывалось, что при преобладании жидкостного компонента PIE имеет преимущество перед HIFU и PLA. PIE при ки-стозных узлах эффективна и позволяет добиться положительной динамики уже через 1 месяц после манипуляции. Разработчики HIFU считают, что метод неэффективен при лечении кистозных узлов, так как энергия ультразвука не фокусируется и рассеивается в жидкой среде, подобные данные получены и при использовании PLA кистозных узлов. В связи с этим 8 пациентам (6,45%) в качестве метода лечения была предложена PIE.
Выявление при УЗИ макрокальцинатов и наличие в структуре узла ЩЖ больших гиперэхо-генных участков со сниженной васкуляризацией (признаки выраженного фиброзного компонента) является противопоказанием для MIT: проведение PLA и PIE малоэффективно. Макрокальциноз препятствует воздействию HIFU, поэтому при отборе исключают случаи, когда крупные кальцинаты закрывают область, подлежащую лечению.
Также отводом для выполнения MIT является выраженная неоднородность ткани ЩЖ (аутоиммунный процесс), увеличивала вероятность ошибки (ошибочное принятие локуса АИТ за узел) и возникновения осложнений.
Учет всех перечисленных выше параметров обусловил то, что из 69 пациентов с доброкачественными узлами ЩЖ для выполнения MIT были отобраны всего 32 пациента, 33 пациента направлены под наблюдение эндокринолога, а 4 - на плановое оперативное лечение.
Через 1 месяц после выполнения MIT уменьшение размеров узлов после PLA составило 26,8%, после HIFU - 17,0%, после PIE - 61,5%. Это совпадает с мнением [7;22,] об отсроченном эффекте PLA и HIFU.
ВЫВОДЫ
1. При формировании тактики малоинвазив-ного лечения узлов ЩЖ приоритетными являются данные УЗИ.
2. Выбор метода малоинвазивного лечения определяется локализацией, размерами и структурой узла ЩЖ, а также индивидуальными особенностями пациентов.
3. HIFU и PLA являются альтернативой наблюдению, хирургическому вмешательству
и другим термоабляционным методам при солидных узлах ЩЖ.
4. При узлах ЩЖ кистозного строения приоритетным является PIE, позволяющее добиться эффекта уже в течение 1 месяца после манипуляции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабачян М. И., Соловьев В. И., Борсуков А. В. Эволюция методов лечения кистозной формы мастопатии. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018:17(4):151-156.
2.Barczynski M. Introduction to Focused Issue on Novel Technologies in Endocrine Surgery. Gland Surg . 2020 Feb;9(Suppl 2):S65-S68. doi:10.21037/ gs.2020.01.10.
3. Вертянкин С. В., Дубошина Т. Б., Аскеров М. Р., Греков В. В., Турлыкова И. А. Изучение качества жизни у больных после операций доброкачественной тиреоидной патологии до и после операции. Таврический медико-биологический вестник. 2017: 20(3-2):60-67.
4. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Криво-лапов Д. С. Обоснование минимально-инвазивных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017:176(5):21-28.
5. Пампутис С. Н., Дякив А. Д., Александров Ю. К., Беляков И. Е. Реабилитация пациентов после операций на щитовидной железе. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019:65(1),S1:91-93.
6. Papini E, Pacella CM, Solbiati L A, Achille G, Barbaro D, Bernardi S, Cantisani V, Cesareo R, Chiti A, Cozzaglio L, Crescenzi A, De Cobelli F, Deandrea M, Fugazzola L, Gambelunghe G, Garberoglio R, Giugliano G, Luzi L, Negro R, Persani L, Raggiunti B, Sardanelli F, Seregni E, Sollini M, Spiezia S, Stacul F, Van Doorne D, Sconfienza L M, Mauri G. Minimally-invasive treatments for benign thyroid nodules: a Delphi-based consensus statement from the Italian minimally-invasive treatments of the thyroid group. Int J Hyperthermia. 2019;36(1):376-382. doi:10.1080/ 02656736.2019.1575482.
7. Могутов М. С., Савенко Е. И. Отдаленные результаты применения интерстициальной фото-коагул яции при субсантиметровых узлах щитовидной железы. Лучевая диагностика и терапия. 2011:4(2):73-76.
8. Valcavi R, Riganti F, Bertani A, Formisano D, Pacella C M. Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules: a 3-year follow-up study in 122 patients. Thyroid. 2010 Nov;20(11):1253-61. doi:10.1089/thy.2010.0189. Epub 2010 Oct 7.
9. Kotewall N, Lang B H H. High-intensity focused ultrasound ablation as a treatment for benign thyroid diseases: the present and future. Ultrasonography. 2019;38:135-42.
10.Palyga I, Palyga R, Mlynarczyk J, Kopczynski J, Gozdz S, Kowalska A. The current state and future perspectives of high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation for benign thyroid nodules. Gland Surg 2020;9(Suppl 2):S95-S104. doi:10.21037/gs.2019.10.16.
11. Soo Yeon Hahn, Jung Hee Shin, Dong Gyu Na, Eun Joo Ha, Hye Shin Ahn, Hyun Kyung Lim, Jeong Hyun Lee, Jeong Seon Park, Ji-hoon Kim, Jin Yong Sung, Joon Hyung Lee, Jung Hwan Baek, Jung Hyun Yoon, Jung Suk Sim, Kwang Hwi Lee, Seon Mi Baek, So Lyung Jung, Yeo Koon Kim, Yoon Jung Choi, Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), Korean Society of Radiology. Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2019;20(4):609-620. doi:10.3348/kjr.2018.0696.
12.Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Кри-волапов Д. С., Вшивцев Д. О., Жеребцов Е. С. Современные диагностические и малоинвазивные технологии в хирургии щитовидной железы. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019:65(1,S1):101-105.
13. Бутырский А. Г., Михайличенко В. Ю., Шуп-та Ю. Б., Дубовенко В. В., Астапенко В. П., Хожи-рахимов М. Х., Сердюкова А. С. Морфологическая диагностика у больных с предоперационными результатами тонкоигольной аспирационной пунк-ционной биопсии. Таврический медико-биологический вестник. 2017: 20(3-2):52-59.
14. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
15. Фисенко Е. П., Сенча А. Н., Катрич А. Н., Сыч Ю. П., Цветкова Н. В., Борсуков А. В., Костро-мина Е. В. О необходимости внедрения классификации TI-RADS в России. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2019: 15(2):55-63. doi:10.14341/ket10115.
16. Kazanceva I. A. Bondarenko E. V. The case of the four-time attempt of obliteration of the thyroid gland node with ethanol in the unspecified cystous form of the papillary carcinoma. Virchows Arch. 2018;473 (S.1):S292. doi:10.1007/s00428-018-2422-1.
17. Тимофеева Л. А., Шубин Л. Б. Экспертная оценка стратификационной системы диагностики узловой патологии щитовидной железы. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019:1:48-56.
18. Cibas E S, Ali S Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009:19:1159-1165. doi:10.1089/thy.2009.0274
19. Фисенко Е. П., Гуревич А.И. Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных же-
лез у взрослых и детей. Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики. Вып. 42. М.; 2019.
20. Pacella C M, Bizzarri G, Guglielmi R, Anelli V, Bianchini A, Crescenzi A, Pacella S, Papini E. Thyroid tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility study. Radiology. 2000;217(3):673-7. doi:10.1148/radiology.217.3.r00dc09673
21. Могутов М. С. Ультразвук-ассистированные операции при патологии щитовидной железы: диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.19; Москва; 2009.
22. Барсуков A. Н., Басем Я., Родин А. В., Самодурова М. Ю. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет. Современные аспекты хирургической эндокринологии (Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов). 2015:56-61.
23. Привалов В. А., Селиверстов О. В., Ревель-Муроз Ж. А., Лаппа А. В., Демидов А. К., Файзрах-манов А. Б. Чрескожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба. Хирургия. 2001;(4):10-3.
24. Feng Wu, Zhi-Biao Wang, Hui Zhu, Wen-Zhi Chen, Jian-Zhong Zou, Jin Bai, Ke-Quan Li, Cheng-Bing Jin, Fang-Lin Xie, Hai-Bing Su Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology. 2005;236:1034-40. doi:10.1148/ radiol.2362041105
25. Peek M C L, Wu F. High-intensity focused ultrasound in the treatment of breast tumours. Ecancermedicalscience 2018;12:794.
26. Zhou Y. F. High intensity focused ultrasound in clinical tumor ablation. World J Clin Oncol. 2011;2(1):8-27. doi:10.5306/wjco.v2.i1.8.
27. Карпов О. Э., Ветшев П. С., Животов В. А. Ультразвуковая абляция опухолей - состояние и перспективы. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2008;3(2):77-82.
REFERENCES
1. Arabachyan M. I., Solovyov V. I., Borsukov A.V. Evolution of treatment methods for cystic mastopathy. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2018: 17(4):151-156.
2.Barczynski M. Introduction to Focused Issue on Novel Technologies in Endocrine Surgery. Gland Surg . 2020 Feb;9(Suppl 2):S65-68. doi:10.21037/ gs.2020.01.10.
3. Vertyankin S. V., Duboshina T. B., Askerov M. R., Grekov V. V., Turlikova I. A. Study of quality of life in patients after operations of benign thyroid pathology before and after surgery. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2017:20(3-2):60-67.
4. Maistrenko N. A., Romashchenko P. N., Krivolapov D. S. Justification of minimally invasive surgical interventions on the thyroid gland. Vestnik Khirurgii imeni I. I. Grekova. 2017:176(5):21-28.
5. Pamputis S. N., Dyakiv. A. D., Alexandrov Yu. K., Belyakov I. E. Rehabilitation of patients after thyroid surgery. Bulletin of the Russian military medical Academy. 2019:65(1),S1:91-93.
6. Papini E, Pacella CM, Solbiati L A, Achille G, Barbaro D, Bernardi S, Cantisani V, Cesareo R, Chiti A, Cozzaglio L, Crescenzi A, De Cobelli F, Deandrea M, Fugazzola L, Gambelunghe G, Garberoglio R, Giugliano G, Luzi L, Negro R, Persani L, Raggiunti B, Sardanelli F, Seregni E, Sollini M, Spiezia S, Stacul F, Van Doorne D, Sconfienza L M, Mauri G. Minimally-invasive treatments for benign thyroid nodules: a Delphi-based consensus statement from the Italian minimally-invasive treatments of the thyroid group. Int J Hyperthermia. 2019;36(1):376-382. doi:10.1080/ 02656736.2019.1575482.
7. Mogutov M. S., Savenko E. I. long-Term results of interstitial photocoagulation in sub-centimeter nodes of the thyroid gland. Radiation diagnostics and therapy. 2011: 4(2):73-76.
8. Valcavi R, Riganti F, Bertani A, Formisano
D, Pacella CM. Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules: a 3-year follow-up study in 122 patients. Thyroid. 2010 Nov;20(11): 1253-61. doi:10.1089/thy.2010.0189. Epub 2010 Oct 7.
9. Kotewall N, Lang B H H. High-intensity focused ultrasound ablation as a treatment for benign thyroid diseases: the present and future. Ultrasonography. 2019;38:135-42. doi:10.14366/usg.18040
10.Palyga I, Palyga R, Mlynarczyk J, Kopczynski J, Gozdz S, Kowalska A. The current state and future perspectives of high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation for benign thyroid nodules. Gland Surg 2020;9(Suppl 2):S95-S104. doi:10.21037/gs.2019.10.16.
11. Soo Yeon Hahn, Jung Hee Shin, Dong Gyu Na, Eun Joo Ha, Hye Shin Ahn, Hyun Kyung Lim, Jeong Hyun Lee, Jeong Seon Park, Ji-hoon Kim, Jin Yong Sung, Joon Hyung Lee, Jung Hwan Baek, Jung Hyun Yoon, Jung Suk Sim, Kwang Hwi Lee, Seon Mi Baek, So Lyung Jung, Yeo Koon Kim, Yoon Jung Choi, Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), Korean Society of Radiology. Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 2019;20(4):609-620. doi:10.3348/kjr.2018.0696.
12. Romashchenko P. N., Maistrenko N. A., Krivolapov D. S., Vshivtsev D. O., Zherebtsov
E. S. Modern diagnostic and minimally invasive technologies in thyroid surgery. Bulletin of the Russian military medical Academy. 2019:65(1),S1:101-105.
13. Butyrskii A., Mykhaylichenko V., Shupta Yu., Dubovenko V., Astapenko V., Khozhirakhimov M., Serduykova A. Morphological diagnostics in patients
with preoperative results of fine needle aspiration biopsy. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2017: 20(3-2):52-59.
14. Russian clinical guidelines. Endocrinology / ed. I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - M.: GEOTAR-Media, 2016.
15. Fisenko E. P., Sencha A. N., Katrich A. N., Sych Yu. P., Tsvetkova N. V., Borsukov A.V., Kostromina E. V. On the need to implement the TI-RADS classification in Russia. Clinical and experimental thyroidology. 2019: 15(2): 55-63. doi:10.14341/ket10115.
16. Kazanceva I. A. Bondarenko E. V. The case of the four-time attempt of obliteration of the thyroid gland node with ethanol in the unspecified cystous form of the papillary carcinoma. Virchows Arch, 2018; 473(S1):S292. doi:10.1007/s00428-018-2422-1.
17. Timofeeva L. A., Shubin L. B. Expert assessment of the stratification systems of diagnostics of nodal pathology of the thyroid gland. Russian Electronic Journal of Radiology. 2019:1: 48-56. ry. Thyroid. 2009:19:1159-1165. doi:10.1089/ thy.2009.0274
19. Fisenko E P, Gurevich A. I. Method of ultrasound thyroid and parathyroid imaging in adults and children. Best practice of radiological and instrumental diagnostics. Is. 42. M.; 2019.
20. Pacella C M, Bizzarri G, Guglielmi R, Anelli V, Bianchini A, Crescenzi A, Pacella S, Papini E. Thyroid tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility study. Radiology. 2000;217(3):673-7. doi:10.1148/radiology.217.3.r00dc09673 .
21. Mogutov M. S. Ultrasound-assisted operations in thyroid pathology: dissertation ... doctors of medical Sciences: 14.00.19; Moscow; 2009.
22. Barsukov A. N., Basem Ya., Rodin A.V., Samodurova M. Yu. Percutaneous sclerosing therapy with ethanol of benign nodular formations of the thyroid gland in patients older than 60 years. Modern aspects of surgical endocrinology (Materials of the XXV Russian Symposium with the participation of endocrinologists). 2015:56-61.
23. Privalov V. A., Seliverstov O. V., Revel-Muroz Zh. A., Lappa A.V., Demidov A. K., Fayzrakhmanov A. B. Percutaneous laser-induced thermotherapy of nodular goiter. Surgery 2001;(4):10-3.
24. Feng Wu, Zhi-Biao Wang, Hui Zhu, Wen-Zhi Chen, Jian-Zhong Zou, Jin Bai, Ke-Quan Li, Cheng-Bing Jin, Fang-Lin Xie, Hai-Bing Su Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology. 2005;236:1034-40. doi:10.1148/ radiol.2362041105
25. Peek M C L, Wu F. High-intensity focused ultrasound in the treatment of breast tumours. Ecancermedicalscience 2018;12:794.
26. Zhou Y. F. High intensity focused ultrasound in clinical tumor ablation. World J Clin Oncol. 2011;2 (1):8-27. DOI: 10.5306/wjco.v2.i1.8.
27. Karpov O. E., Vetshev P. S., Zhivotov V. A. Ultrasound ablation of tumors-state and prospects. Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov. 2008;3(2):77-82.
