CC BY
19
УДК 616.62 - 008.222 - 08 - 053.32
Холматов М.
Кобилов Ш.М.
Абдукодиров У.Т. кафедра неврологии Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан, г. Андижан
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИИ НОЧНОГО ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ 1 -15 ЛЕТНОГО ВОЗРАСТА
Аннотация: Ночное недержание мочи у детей — заболевание полиэтиологическое и требует комплексной параклинической диагностики при участии детских врачей различной специализации (уронефрологов, невропатологов, эндокринологов и детских психологов прежде всего).
Ключевые слова: ночной энурез, деткой возраст, диагностика, недержание мочи, мочеиспускание.
Kholmatov M.
Kobilov Sh.M.
Abdukodirov U.T. department of neurology Andijan State Medical Institute Uzbekistan, Andijan
MODERN METHODS OF TREATING NIGHT ENURESIS IN CHILDREN
OF 1-15 YEARS OF AGE
Annotation: Nighttime urinary incontinence in children is a polyetiological disease and requires comprehensive paraclinical diagnosis with the participation of pediatric doctors of various specializations (at least neuropathologists, neuropathologists, endocrinologists and child psychologists).
Key words: nocturnal enuresis, infant age, diagnosis, urinary incontinence, urination.
Актуальность. В настоящее время вопросы лечения энуреза, или ночного недержания мочи, не утратили своей актуальности, несмотря то что во всем мире этой сложной медико-социальной проблеме уделяется огромное внимание и врачами разных стран накоплен колоссальный практический опыт. Сложности в лечении этого заболевания обусловлены тяжестью бытовых, социальных и психологических последствий энуреза. Дети, больные энурезом, страдают не столько от проявлений болезни, сколько от насмешек сверстников, упреков и даже наказаний родителей. Длительные травмирующие переживания и сознание своей физической неполноценности негативно влияют на психику, поведение, академическую успеваемость таких детей и в целом - на формирование характера взрослого
человека [1,5]. Известно, что долгое время это заболевание относили к компетенции психиатров и невропатологов, которые связывали его происхождение с теми или иными отклонениями со стороны нервной системы [6,7].
На современном этапе развития медицины под ночным недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна. В его основе лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой. С практической точки зрения важным является деление энуреза на моносимптомный и полисимптомный (немоносимптомный). При моносимптомной форме (первичный ночной энурез) отмечаются только ночные эпизоды недержания мочи, тогда как при полисимптомной форме наряду с ночным недержанием отмечаются признаки гиперактивного мочевого пузыря (поллакиурия, императивные позывы, а также дневное недержание мочи).
По данным разных исследователей, распространенность ночного недержания мочи в детском возрасте колеблется от 2,5 до 28,1% (в среднем 7-12%).
Высокая вариативность показателя объясняется трудностями получения достоверной информации от детей и их родителей, а также различиями в частоте патологии в зависимости от возрастной группы (рис. 1). Так, среди детей в возрасте 4-5 лет энурезом страдают около 20%, 5-8 лет - 10-14%, 8-12 лет - 6-11%, 12-15 лет - 3-3,5%. Начиная с возраста 15 лет и старше распространенность заболевания составляет 1-1,5% [8, 9, 10].
Цель исследования. Разработка алгоритма дифференцированной терапии детей с ПНЭ, адаптированного к общепедиатрическим лечебно -профилактическим учреждениям.
Материалы и методы исследования. В ходе работы были обследованы 234 ребенка в возрасте 5-15 лет, из них с ПНЭ 198 детей и 36 здоровых детей аналогичных возрастных групп, составивших контрольную группу.
Терапия детей исследуемой группы основывалась на индивидуальном подходе с учетом нарушений, выявленных на различных иерархических уровнях контроля акта мочеиспускания: уродинамики, центральной и вегетативной регуляции, психологическом. Катамнестическое наблюдение за больными детьми продолжалось в течение трех лет.
Результаты исследования. Алгоритм лечения у детей с энурезом разрабатывался с учетом патогенетических механизмов заболевания, полученных нами в процессе комплексной диагностики. Золотым стандартом в лечении генетически обусловленного первичного энуреза в настоящее время является синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина «Минирин подьязычный».
Всем больным первой клинической группы препарат назначали (с 5 лет и старше) перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. У 2 из 6 пациентов этой группы энурез
полностью прекратился и не отмечался в последующие 3 месяца после отмены препарата. У 4 детей с первичным энурезом упускание мочи во сне не отмечалось в течение всего времени приема препарата, но в дальнейшем эпизоды энуреза возобновились от 2 и более раз, что потребовало повторного курса лечения через 3 месяца до полного излечения заболевания. Лечение детей второй клинической группы проводилось с учетом топики поражения нервной системы и функционального состояния мочевого пузыря. Базисная патогенетическая терапия патологии нервной системы назначалась при участии невропатологов. Детям с патологией головного мозга были рекомендованы фармакопрепараты, улучшающие метаболизм нервной системы. Предпочтение отдавалось витаминам группы В, ноотропам (пикамилон), фолиевой кислоте. Детям с синдромом гипервозбудимости назначались глицин, тенотен детский. Параллельно проводились и различные физиотерапевтические процедуры. У детей с клинической симптоматикой натальной травмы шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с 1% раствором эуфиллина на шейный отдел позвоночника. Электроды накладывались поперечно на верхнешейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой — на шейно-затылочную область. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры — не более 8-10 минут). Один курс лечения состоял из 10-12 процедур.
Одновременно с физиотерапией всем детям с миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга назначались лечебная физкультура на укрепление мышц промежности по Кегелю и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. В качестве фармакотерапии пациенты данной клинической группы принимали ноотропы (пикамилон в возрастной дозировке в течение месяца), витамин В12 внутримышечно в течение 10 дней и фолиевую кислоту в течение месяца. Такая комбинация компонентов лечения, на наш взгляд, приводит к улучшению гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга, активизирует обменные процессы в них (парафин и фармакотерапия), что в конечном итоге приводит к «созреванию» дисплазированных сегментов спинного мозга и к нормализации функции иннервируемых ими висцеральных органов.
Наряду с базисным неврологическим лечением, эти дети получали и симптоматическое лечение, которое было направлено на нормализацию функции мочевого пузыря, а также на профилактику и коррекцию различных осложнений (инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса прежде всего). При этом использовались преимущественно консервативные методы лечения. Пациентам с гиперрефлекторным (или гиперактивным) мочевым пузырем назначались КВЧ или лазеротерапия на биологически активные точки мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном транскутанном воздействии на мочевой пузырь. Диаметр светового пятна при этом составляет 6-7 мс, плотность мощности 1МВт/ см2, экспозиция 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 минуты, курс лечения 10 дней. При таком
воздействии лазера на мочевой пузырь нормализуется регионарный кровоток, устраняется гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [6, 7].
В качестве фармакотерапии гиперрефлексии мочевого пузыря назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение одного месяца (с 3-летнего возраста), а также спазмекс по 5 мг 2 раза в день в течение 4 недель детям с 12 лет и старше. По нашим многолетним клиническим наблюдениям, спазмекс оказался наиболее эффективным препаратом (по сравнению с дриптаном, детрузитолом и др.) при синдроме энуреза у детей с гиперрефлексией мочевого пузыря.
Детям с гипорефлексией мочевого пузыря и функциональной недостаточностью его сфинктеров в качестве симптоматической терапии назначались: принудительный (брюшной) тип мочеиспускания, прозерин в инъекциях или порошках до 20-30 дней. При недостаточной эффективности вышеописанной терапии (сохранности остаточной мочи более 10-15% по данным контрольного УЗИ) в отдельных случаях этим детям проводили высокую трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря. При этом активный электрод вводился на глубину 5-8 см (в зависимости от возраста пациента), частота тока 120 Гц, длительность импульса 3 мс. Продолжительность одного сеанса электролечения 18-20 минут в течение 112 дней. Все дети с энурезом были консультированы детским психологом. Всем пациентам с гипорефлексией детрузора и сниженным порогом чувствительности мочевого пузыря во время сеансов терапии давалась «установка» на принудительный ритм мочеиспускания.
У пациентов со смешанной формой энуреза (третья клиническая группа пациентов) первый этап лечения проводили по протоколу лечения детей с вторичным энурезом. Лечение проводилось в условиях дневного урологического стационара на базе поликлиники ДРКБ МЗ РТ, а второй этап лечения минирином — амбулаторно по месту жительства, по протоколу лечения первичного энуреза у детей. Повторные курсы этапного лечения пациентам всех трех клинических групп назначались через каждые три месяца до полного излечения.
Таким образом, реализованный описанный алгоритм лечения ночного недержания мочи у детей, с учетом различных этиологических и патогенетических механизмов заболевания, позволил добиться полного излечения энуреза у всех 110 пациентов. У 85 детей (77,3%) этот результат был достигнут после двух курсов терапии и у 25 детей (22,7%) — после трех курсов.
Выводы. Патогенетическое лечение энуреза у детей должно проводиться дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания, поэтапно, через каждые 3 месяца, до полного выздоровления.
Детям со вторичной и смешанной формой энуреза лечение оптимально проводить в условиях дневного стационара. Лечение первичной формы энуреза возможно в амбулаторных условиях при участии участкового педиатра, уронефролога или невропатолога поликлиники.
Использованные источники:
1. Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков / И.П. Брязгунов.
— М.: Мед. практика, 2006. — С. 75.
2. Гарманова Т.Н. Энурез — теоретические основы и практические рекомендации / Т.Н. Гарманова, В.А. Шадеркина // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 2. — С. 102-106.
3. Делягин В.М. Лечение первичного ночного неосложненного энуреза с применением назального спрея десмопрессина (Метод. рекомендации № 21) / В.М. Делягин. — М., 2009. — 20 с.
4. Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей / Ю.А. Фесенко. — СПб.: Наука и техника, 2010. — 262 с.
5. Fonseca E.G. Lover urinazy tract symptoms in enuretic and nonenuretic children / E.G. Fonseca, A.P. Bordallo, P.K. Jarcia, C. Munhoz, C.P. Silva // J. Uzol. — 2009. — Vol. 182. — P. 1978-1983.
6. Вишневский Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. — М.: Терра, 2001. — 95 с.
7. Вишневский Е.Л. Клиническая картина гиперактивного мочевого пузыря у детей. Эффективность лечения Минирином / Е.Л. Вишневский, А.П. Панин, Р.О. Игнатьев, Н.Б. Гусева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — №3. — С. 83-88.
8. Морозов В.И. Нейрогенные дисфункции висцеральных органов у детей (хирургические и педиатрические аспекты) / В.И. Морозов, Л.Ф. Рашитов, Д.В. Морозов. — Казань: Отечество, 2008. — 152.
9. Морозов В.И. Энурез и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей: учебно-метод. пособие / В.И. Морозов, Л.Ф. Рашитов. — Казань, 2011. — 59 с.
10. Белан Ю.Б. Психосоматические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / Ю.Б. Белан, Т.А. Морозова // Педиатрия. — 2010.
— №89(6). — С. 21-25.
