CC BY
195
Ч (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 77
УДК 616-008.222
В.и. МОРОЗОВ1, В.А. АЮПОВА2, Л.Т. САЛИХОВА2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Лечение различных клинических форм энуреза у детей
Морозов Валерий Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ФПК и ППС, тел. +7-917-282-49-02, e-mail: [email protected]
Аюпова Винира Абдулхаковна — заведующая неврологическим отделением, тел. (843) 237-30-12, e-mail: [email protected], Салихова Лилия Тахировна — врач-невролог неврологического отделения, тел. +7-987-275-03-62, e-mail: [email protected]
В работе представлены методы лечения различных клинических форм ночного недержания мочи у детей, основанные на особенностях этиологических и патогенетических факторов заболевания. Некоторые методы диагностики и лечения энуреза у детей, описанные в статье, авторы впервые использовали в клинической практике. Обследована группа детей (110 детей в возрасте от 5 до 15 лет), использовались урологические, нефрологические и неврологические методы диагностики для выявления преобладающего этиологического фактора в развитии ночного недержания мочи у детей. Предложен алгоритм диагностики и этапы лечения данных клинических форм энуреза у детей.
Ключевые слова: дети, недержание мочи, энурез, мочевой пузырь, диагностика и лечение.
V.I. M0R0Z0V1, V.A. AYUP0VA2, L.T. SALIKH0VA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Treatment of various clinical forms of enuresis in children
Morozov V.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery with the course of the Advanced Training Faculty and Professional
Retraining of Specialists, tel. +7-917-282-49-02, e-mail: [email protected]
Ayupova VA — Head of the Department of Neurology, tel. (843) 237-30-12, e-mail: [email protected]
Salikhova L.T. — doctor-neurologist of the Department of Neurology, tel. +7-987-275-03-62, e-mail: [email protected]
The paper describes treatment methods of a variety of clinical forms of nocturnal urinary incontinence in children, based on the features of etiological and pathogenetic factors of the disease. The authors have used some methods of diagnosis and treatment of enuresis in children, described in the article, in clinical practice. A group of children (110 children aged 5 to 15 years) is examined, urological, nephrological and neurological diagnostic methods have been used to identify the predominant etiologic factor in the development of nocturnal urinary incontinence in children. A diagnostic procedure and treatment stages of these clinical forms of enuresis in children is proposed.
Key words: children, urinary incontinence, enuresis, bladder, diagnosis and treatment.
Среди возможных расстройств мочеиспускания у детей, сопровождающихся недержанием мочи, энурез обозначается как «стойкое непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей 5 лет и старше» [1, 2]. Большинство авторов, занимающихся данной проблемой, выделяют моносимптомный и немо-
носимптомный энурез [1, 2, 3, 4, 5]. Моносимптомный (или первичный энурез) — это энурез у детей 5 лет и старше при отсутствии других признаков расстройства мочеиспускания. Немоносимптомный (или вторичный энурез) — это энурез у ребенка 5 лет и старше в сочетании с другими признаками
ЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ |
расстройства мочеиспускания нижних мочевыво-дящих путей, такими как учащенное императивное мочеиспускание, дневное императивное неудержание мочи, прерывистое мочеиспускание и др. [6, 7, 8, 9]. Мы выделяем также смешанную форму, при которой имеют место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. До настоящего времени нет четкой статистики по заболеванию и результатам лечения отдельных клинических форм энуреза у детей, что, очевидно, обусловлено несовершенством диагностики и лечения данного заболевания.
Трудно переоценить медицинскую и социальную значимость непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна у детей. Согласно данным официальной статистики, от 15 до 20% детей в возрасте до 5 лет страдают энурезом. В возрасте 7 лет энурез имеет место у 12% детей, к 10-летнему возрасту — у 5% детей. Среди 14-летних подростков энурез встречается в 2% и среди 18-летних — в 1% случаев [1]. Данные Ю.Б. Белан и Т.А. Морозовой [10] показали, что у детей с энурезом имеет место высокий уровень тревожности (71,3%), чувство незащищенности (42,6%), трудности в общении (24,1%) и повышенная конфликтность в семейных отношениях. В конечном итоге все это отрицательно сказывается на развитии ребенка и приводит к серьезным психологическим проблемам.
В специальной литературе описано более 250 методов лечения энуреза у детей, но непосредственные результаты самого лечения до настоящего времени в большинстве случаев остаются пока еще малоутешительными. В значительной степени это связано с тем, что лечением данного заболевания занимаются специалисты различного профиля (невропатологи, психотерапевты, урологи, нефрологи, рефлексотерапевты и т. д.). У каждого специалиста свои методы «патогенетической» терапии, своя клиническая терминология и свои статистические данные и при этом нет четкого разграничения методов лечения от клинической формы, этиологии и патогенеза заболевания. Таким образом, проблема лечения энуреза у детей до настоящего времени не теряет своей актуальности и требует дальнейшего изучения и совершенствования.
Рисунок 1.
ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника
Материал и методы. Под наблюдением находились 110 детей с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет (80 мальчиков и 30 девочек), которым проводилось этапное дифференцированное лечение с учетом различных этиологических факторов заболевания. Клиническая форма энуреза у каждого конкретного пациента устанавливалась на основании объективных данных комплексного клинического обследования. После оценки жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общеклинического осмотра, по показаниям назначались дополнительно урологические, нефрологические и неврологические методы параклинической диагностики.
Первый этап диагностики включал: определение суточного ритма произвольных мочеиспусканий и объема выпитой за сутки жидкости, общий анализ мочи, УЗИ мочевыводящих путей, урофлоуметрию (УФМ), функциональные методы обследования (ретроградная цистометрия и профиль уретрального давления). В отдельных случаях, по показаниям, проводились рентгеноконтрастные исследования мочевыводящих путей (экскреторная урография или микционная цистография), а также цистоскопия с калибровкой уретры.
Второй этап (неврологической диагностики) включал: анализ перинатального периода жизни ребенка, моторного развития, эмоционального статуса, проприоцептивных рефлексов. После чего, по показаниям, назначались дополнительные методы параклинической диагностики: спондиллогра-фия, реоэнцефалография (РЭГ), электромиография (ЭМГ), эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), офтальмоскопия. В отдельных случаях, по показаниям, проводились компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного или спинного мозга (рис. 1, 2).
При выявлении в процессе диагностики сопутствующих заболеваний назначались консультации смежных специалистов (лор-врача, гастроэнтеролога, гинеколога). Все дети с энурезом получили консультации детского психолога.
Таким образом, по результатам вышеописанного алгоритма диагностики все дети с энурезом были разделены на три клинические группы в зависимости от основных этиологических факторов за-
Рисунок 2.
Реоэнцефалограмма ребенка C., 5 лет с на-тальной травмой шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и вторичной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Отмечается снижение амплитуды вертебраль-ных и каротидных РЭГ
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ
'7 (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 79
болевания. В первую группу вошли 6 пациентов мужского пола с клинической симптоматикой первичного (или моносимптомного) энуреза. Основными симптомами энуреза у этой группы пациентов были: полидипсия, наследственная отягощенность по энурезу (в 4 случаях энурез отмечался у обоих родителей, в 2 случаях — у одного из них), отсутствие каких-либо дизурических проявлений в дневное время суток и «светлых» промежутков в заболевании. Основной причиной энуреза у этих больных является нарушение циркадного ритма выработки антидиуретического гормона. Недостаточная его концентрация в крови в ночное время суток приводит к снижению реабсорбции воды из почечных канальцев в кровеносное русло. В результате продуцируется большое количество мочи в ночное время.
Во вторую клиническую группу вошли 62 ребенка (42 мальчика и 20 девочек) с клинической симптоматикой вторичного (или немоносимптомного) энуреза. У этих пациентов имели место (наряду с недержанием мочи во время сна) такие симптомы, как поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию и, реже, императивное неудержание мочи, редкие мочеиспускания с последующим императивным позывом к микции, прерывистое мочеиспускание, наличие «светлых» промежутков в течении заболевания от 2-3 дней до нескольких недель. У 52% детей имели место негрубые нарушения уродинамики, по данным параклинических методов обследования. У 2 из 62 детей с вторичным энурезом периодически отмечался энкопрез. Основной причиной энуреза у этой группы детей была внутрипузырная гипертензия или слабость его произвольного сфинктера.
У 42 из 110 детей с энурезом (38%) — 32 мальчика и 10 девочек — имели место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. Эти дети вошли в третью клиническую группу пациентов. Данную клиническую форму энуреза мы обозначили как «энурез смешанной этиологии».
Характер развития той или иной формы нейро-генной дисфункци мочевого пузыря коррелирует с уровнем поражения нервной системы. В связи с чем у всех детей с дизурическими проявлениями на почве НДМП (2-я и 3-я клинические группы) проводилась сравнительная оценка функционального состояния мочевого пузыря (по данным ретроградной цистометрии) и уровня поражения центральной нервной системы. При высоких (церебральный и цервикальный) уровнях поражения нервной системы отмечаются гиперрефлексия мочевого пузыря, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря. Вследствие этого и происходит упускание мочи во время сна у этой группы детей, так как волевое удержание мочи (кора головного мозга «спит») в этом случае невозможно.
У детей с морфофункциональной незрелостью ка-удальных отделов спинного мозга (скрытой миело-дисплазией) отмечалось снижение порога чувствительности мочевого пузыря, его гипорефлексия и недостаточность произвольного сфинктера. Все это и явилось причиной упускания мочи во время сна у этой группы пациентов.
Алгоритм лечения у детей с энурезом разрабатывался с учетом патогенетических механизмов заболевания, полученных нами в процессе комплексной диагностики. Золотым стандартом в лечении генетически обусловленного первичного энуреза в на-
стоящее время является синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина «Минирин подьязычный». Всем больным первой клинической группы препарат назначали (с 5 лет и старше) перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. У 2 из 6 пациентов этой группы энурез полностью прекратился и не отмечался в последующие 3 месяца после отмены препарата. У 4 детей с первичным энурезом упускание мочи во сне не отмечалось в течение всего времени приема препарата, но в дальнейшем эпизоды энуреза возобновились от 2 и более раз, что потребовало повторного курса лечения через 3 месяца до полного излечения заболевания. Лечение детей второй клинической группы проводилось с учетом топики поражения нервной системы и функционального состояния мочевого пузыря. Базисная патогенетическая терапия патологии нервной системы назначалась при участии невропатологов. Детям с патологией головного мозга были рекомендованы фармакопрепараты, улучшающие метаболизм нервной системы. Предпочтение отдавалось витаминам группы В, ноотропам (пи-камилон), фолиевой кислоте. Детям с синдромом гипервозбудимости назначались глицин, тенотен детский. Параллельно проводились и различные физиотерапевтические процедуры. У детей с клинической симптоматикой натальной травмы шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с 1% раствором эуфиллина на шейный отдел позвоночника. Электроды накладывались поперечно на верхнешейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой — на шейно-затылоч-ную область. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры — не более 8-10 минут). Один курс лечения состоял из 10-12 процедур.
У детей со скрытой миелодисплазией пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга электрофорез с 1% раствором эуфиллина проводился с двух полей, по продольной методике на область поясничного утолщения. При этом электроды накладывались на уровне DVШ-DIX--LI сегментов спинного мозга. Это зона кровоснабжения крупной артерии Адамкевича, которая на уровне D11-D12 позвонков входит в спиномозговой канал наряду с электрофорезом со спазмалитиком эта группа пациентов получала также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-крестцо-вый отдел позвоночника одновременно, 10-12 процедур на курс лечения.
Одновременно с физиотерапией всем детям с миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга назначались лечебная физкультура на укрепление мышц промежности по Кегелю и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. В качестве фармакотерапии пациенты данной клинической группы принимали ноотропы (пика-милон в возрастной дозировке в течение месяца), витамин В12 внутримышечно в течение 10 дней и фолиевую кислоту в течение месяца. Такая комбинация компонентов лечения, на наш взгляд, приводит к улучшению гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга, активизирует обменные процессы в них (парафин и фармакотерапия), что в конечном итоге приводит к «созреванию» диспла-зированных сегментов спинного мозга и к нормализации функции иннервируемых ими висцеральных органов.
Наряду с базисным неврологическим лечением, эти дети получали и симптоматическое лечение,
ВНЫЕпР5БЛЕМыпЕдИАтРИи|
которое было направлено на нормализацию функции мочевого пузыря, а также на профилактику и коррекцию различных осложнений (инфекции мо-чевыводящих путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса прежде всего). При этом использовались преимущественно консервативные методы лечения. Пациентам с гиперрефлекторным (или гиперактивным) мочевым пузырем назначались КВЧ или лазеротерапия на биологически активные точки мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном транс-кутанном воздействии на мочевой пузырь. Диаметр светового пятна при этом составляет 6-7 мс, плотность мощности 1МВт/ см2, экспозиция 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 минуты, курс лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь нормализуется регионарный кровоток, устраняется гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [6, 7].
В качестве фармакотерапии гиперрефлексии мочевого пузыря назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/ кг) 3 раза в день в течение одного месяца (с 3-летнего возраста), а также спазмекс по 5 мг 2 раза в день в течение 4 недель детям с 12 лет и старше. По нашим многолетним клиническим наблюдениям, спазмекс оказался наиболее эффективным препаратом (по сравнению с дриптаном, детрузитолом и др.) при синдроме энуреза у детей с гиперрефлексией мочевого пузыря.
Детям с гипорефлексией мочевого пузыря и функциональной недостаточностью его сфинктеров в качестве симптоматической терапии назначались: принудительный (брюшной) тип мочеиспускания, прозерин в инъекциях или порошках до 20-30 дней. При недостаточной эффективности вышеописанной терапии (сохранности остаточной мочи более 10-15% по данным контрольного УЗИ) в отдельных случаях этим детям проводили высокую трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря. При этом активный электрод вводился на глубину 5-8 см (в зависимости от возраста пациента), частота тока 120 Гц, длительность импульса 3 мс. Продолжительность одного сеанса электролечения 18-20 минут в течение 1-12 дней. Все дети с энурезом были консультированы детским психологом. Всем пациентам с гипорефлексией детрузора и сниженным порогом чувствительности мочевого пузыря во время сеансов терапии давалась «установка» на принудительный ритм мочеиспускания.
У пациентов со смешанной формой энуреза (третья клиническая группа пациентов) первый этап лечения проводили по протоколу лечения детей с вторичным энурезом. Лечение проводилось в условиях дневного урологического стационара на базе поликлиники ДРКБ МЗ РТ, а второй этап лечения минирином — амбулаторно по месту жительства, по протоколу лечения первичного энуреза у детей. Повторные курсы этапного лечения пациентам всех трех клинических групп назначались через каждые три месяца до полного излечения.
Результаты и их обсуждение.
Результаты лечения у всех 110 детей с энурезом оценивались по следующим критериям. Полным излечением от энуреза считали случаи, когда после
завершения очередного курса этапного лечения энурез отмечался либо однократно (случайность), либо не отмечался вообще на протяжении последующих (без лечения) 3 месяцев. При регистрации двух и более эпизодов энуреза в течение 3 месяцев без лечения назначался вновь очередной курс этапного лечения.
Таким образом, реализованный описанный алгоритм лечения ночного недержания мочи у детей, с учетом различных этиологических и патогенетических механизмов заболевания, позволил добиться полного излечения энуреза у всех 110 пациентов. У 85 детей (77,3%) этот результат был достигнут после двух курсов терапии и у 25 детей (22,7%) — после трех курсов.
Выводы
Ночное недержание мочи у детей — заболевание полиэтиологическое и требует комплексной параклинической диагностики при участии детских врачей различной специализации (уронефрологов, невропатологов, эндокринологов и детских психологов прежде всего).
В настоящее время с учетом анализа этиологических факторов заболевания, наряду с первичным и вторичным энурезом, необходимо выделять еще и смешанную форму энуреза, что должно отражаться и в существующей в настоящее время клинической классификации данного заболевания.
Патогенетическое лечение энуреза у детей должно проводиться дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания, поэтапно, через каждые 3 месяца, до полного выздоровления.
Детям со вторичной и смешанной формой энуреза лечение оптимально проводить в условиях дневного стационара. Лечение первичной формы энуреза возможно в амбулаторных условиях при участии участкового педиатра, уронефролога или невропатолога поликлиники.
ЛИТЕРАТУРА
Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков / И.П. Брязгунов. — М.: Мед. практика, 2006. — С. 75.
Гарманова Т.Н. Энурез — теоретические основы и практические рекомендации / Т.Н. Гарманова, В.А. Шадеркина // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 2. — С. 102-106.
Делягин В.М. Лечение первичного ночного неосложненного энуреза с применением назального спрея десмопрессина (Метод. рекомендации № 21) / В.М. Делягин. — М., 2009. — 20 с.
Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей / Ю.А. Фесенко. — СПб.: Наука и техника, 2010. — 262 с.
Fonseca E.G. Lover urinazy tract symptoms in enuretic and nonenuretic children / E.G. Fonseca, A.P. Bordallo, P.K. Jarcia, C. Munhoz, C.P. Silva // J. Uzol. — 2009. — Vol. 182. — P. 1978-1983.
Вишневский Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. — М.: Терра, 2001. — 95 с.
Вишневский Е.Л. Клиническая картина гиперактивного мочевого пузыря у детей. Эффективность лечения Минирином / Е.Л. Вишневский, А.П. Панин, Р.О. Игнатьев, Н.Б. Гусева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — №3. — С. 83-88.
Морозов В.И. Нейрогенные дисфункции висцеральных органов у детей (хирургические и педиатрические аспекты) / В.И. Морозов, Л.Ф. Рашитов, Д.В. Морозов. — Казань: Отечество, 2008. — 152.
Морозов В.И. Энурез и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей: учебно-метод. пособие / В.И. Морозов, Л.Ф. Раши-тов. — Казань, 2011. — 59 с.
Белан Ю.Б. Психосоматические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / Ю.Б. Белан, Т.А. Морозова // Педиатрия. — 2010. — №89(6). — С. 21-25.
