CC BY
178
НАМ ПИШУТ
© Морозов В.И., Салихова Л.Т., 2015
В.И. Морозов, Л.Т. Салихова
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии с курсом ФПК и ППС (зав. д.м.н. проф. Л.М. Миролюбов) ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, Детская Республиканская клиническая больница МЗ Республики Татарстан (главный врач Р.Ф. Шавалиев), г. Казань, РФ
Morozov V.l., Salikhova L.T.
CLINICAL FORMS OF NOCTURNAL ENURESIS IN CHILDREN
Department of Pediatric Surgery with Training and Retraining Course (headed by Mirolyubov L.M., Ph.D., Prof.) of Kazan State Medical University (KSMU); Children's Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan (headed by Shavaliyev R.F., Chief Medical Officer), Kazan, Russia
В работе описываются клинические формы синдрома ночного недержания мочи у детей с учетом различных этиологических факторов заболевания. Предложена собственная классификация энуреза у детей. Некоторые методы диагностики и лечения детей с энурезом, описанные в статье впервые, были использованы в клинической практике.
Ключевые слова: дети, недержание мочи, энурез, мочевой пузырь.
Described are the clinical forms of the syndrome of nocturnal enuresis in children taking into account different etiologies of the disease. The authors suggest their own classification of enuresis in children. Some of the methods of diagnosis and treatment of children with enuresis are described in the article for the first time after they have been used in clinical practice. Key words: children, urine incontinence, enuresis, bladder.
Термин «энурез» в переводе с греческого «enureo» обозначает недержание мочи (НМ). Добавление к данному термину определения «ночной» или «дневной» уточняет характер и время нарушения мочеиспускания. Со времен Авиценны (980-1037 гг.) данной проблеме посвящено множество научных работ врачей различного профиля (педиатров, урологов, невропатологов, эндокринологов, психиатров, физиотерапевтов и др.), но и на сегодняшний день пока еще нет единого мнения на этиологию, патогенез, следовательно, и на единую концепцию лечения этого заболевания у детей [1].
В научную литературу термин энурез впервые был введен в 1774 г. J.L. Petit, который считал, что данное название происходит от древнегреческого «enureo»,
означающего «мочиться». В педиатрической практике энурез относится к особой форме НМ и рассматривается как непроизвольное мочеиспускание во время сна (ночного или дневного). Зрелый тип мочеиспускания формируется к 3-4 годам жизни [2].
НМ влияет на психику и эмоциональное состояние не только самого ребенка, но и его родителей со всеми вытекающими из этого социальными последствиями: успеваемость в школе, адаптация в коллективе и др.
Исследования Ю.Б. Белан и Т.А. Морозовой [3] показали, что у детей с энурезом имеют место высокий уровень тревожности (71,3%), чувства незащищенности (42,6%), трудности в общении (24,1%) и повышенная конфликтность в семейных ситуациях.
Контактная информация:
Морозов Валерий Иванович - д.м.н., проф. каф. детской хирургии КГМУ
Адрес: Россия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49
Тел.: (917) 282-49-02,
E-mail: morozov.valer@rambler.ru
Статья поступила 12.01.15,
принята к печати 24.03.15.
Contact information:
Morozov Valeriy Ivanovich - Ph.D., Prof of the Department of Pediatric Surgery with Training and Retraining Course of Kazan State Medical University (KSMU)
Аddress: Russia 420012 Kazan, Butlerov street, 49
Теl.: (917) 282-49-02,
E-mail: morozov.valer@rambler.ru
Received on Jan. 12, 2015;
submitted for publication on March 24, 2015.
По данным В.М. Делягина [4], в Российской Федерации энурез занимает 4-е место (после умственной отсталости, миопии и плоскостопия) среди всех причин освобождения от службы в армии. Таким образом, регулярное непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна у ребенка старше 4-5 лет считается патологическим синдромом и требует подробного обследования и последующего лечения. На сегодняшний день описано более 250 методов лечения энуреза, но при этом нет четкого разграничения методов терапии от формы, этиологии и патогенеза заболевания, в связи с чем проблема энуреза у детей не теряет своей актуальности и требует дальнейшего изучения [5, 6].
Распространенность ночного НМ (ННМ) у детей довольно высокая. По данным разных авторов, в возрасте от 4 до 15 лет частота заболевания колеблется от 2,3 до 30%, в возрасте 5 лет — у 15-20% детей, к моменту поступления в школу у 7-летних детей — у 12% [7]. К 10-летнему возрасту около 5% детей страдают энурезом. Среди 14-летних подростков энурез встречается в 2% случаев, среди 18-летних - в 1%, а среди лиц старше 18 лет - в 0,5%. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек (60 и 40% соответственно). К сожалению, до настоящего времени нет четкой статистики по отдельным клиническим формам ННМ, что обусловлено несовершенством диагностики, отсутствием единой терминологии и классификации заболевания.
Обследованы 110 больных с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет (80 мальчиков и 30 девочек). Все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 6 мальчиков с клинической симптоматикой первичного энуреза по определению существующей в настоящее время классификации данного заболевания. У этой группы детей имели место следующие симптомы: отсутствие дизурических проявлений, полидипсия и наследственная предрасположенность к энурезу, отсутствие «светлых» промежутков в заболевании. Во 2-ю группу вошли 62 ребенка (42 мальчика и 20 девочек) с клинической симптоматикой, характерной для вторичного энуреза: отсутствие полидипсии, различные дизурические проявления днем во время бодрствования (поллакиурия, императивные позывы к микции и императивные неудержания мочи), наличие «светлых» промежутков в проявлении заболевания. У детей 2-й группы наряду с симптомами НМ периодически отмечался энкопрез. В 3-ю группу вошли 42 ребенка с энурезом (32 мальчика и 10 девочек). У всех пациентов этой группы имели место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. В дальнейшем данную форму энуреза у детей мы стали называть смешанной формой энуреза.
У всех 110 детей с энурезом после оценки жалоб и изучения анамнеза заболевания (перинатального и семейного) проводили объективную оценку суточного ритма произвольных мочеиспусканий и выпитой в течение дня жидкости.
У детей 2-й и 3-й групп проводили также и дополнительные параклинические методы обследования, которые выполняли в два этапа: 1-й этап - урологической диагностики, 2-й этап — неврологической диагностики.
Первый урологический этап обследования вклю-
чал в себя лабораторные анализы крови и мочи, уро-флоуметрию, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (МП), уродинамические исследования (ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, включая фармакопробы с миорелаксантами).
С учетом полученных данных по показаниям выполняли рентгеноконтрастные методы исследования мочевыводящих путей (экскреторная урография или микционная цистоуретерография). В отдельных случаях с целью исключения органической инфра-везикальной обструкции выполняли видеоуретеро-цистоскопию с калибровкой уретры. У детей с синдромом поллакиурии и императивного неудержания мочи проводили оценку синдрома императивного мочеиспускания по квалиметрической таблице Е.Л. Вишневского [8].
Второй неврологический этап диагностики проводили совместно с детскими невропатологами. Основная цель неврологической диагностики — определить топику поражения нервной системы. После изучения перинатального анамнеза проводили неврологический осмотр больных, оценку их моторного развития, возможные нарушения осанки.
Во время оценки проприоцептивных рефлексов у данной группы детей особое внимание уделяли состоянию кремастерного рефлекса с центром замыкания на уровне Ь^-Ь^, коленных рефлексов (Ь^-Ь^), подошвенного рефлекса ^5-81) и особенно ахиллова (81-82) и анального (84-85) рефлексов. Состояние мышц передней брюшной стенки (обеспечение вну-трибрюшного давления при микции и дефекации) отражали брюшные рефлексы, которые состоят из 3 групп: верхнебрюшной рефлекс (Б7-Б8), среднебрюш-ной (Бд-Бю) и нижнебрюшной (Бц-Б^). Обязательно проверяли тонус поперечнополосатых мышц верхних и нижних конечностей (степень напряжения покоящейся мышцы), а также поверхностную и глубокую чувствительность. После обследования соматической иннервации проводили комплекс вегетологических исследований: оценка кожно-вегетативного рефлекса (местный дермографизм), глазосердечного рефлекса Ашнера. В отдельных случаях для выявления нарушений вегетативного гомеостаза использовали специальные приборы с проведением цифровых расчетов (кардиоинтервалография), которые позволяли определять у обследуемых детей исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Эти методы относятся к параклиническим методам неврологической диагностики, которые проводятся, как правило, избирательно, по показаниям, с учетом данных предшествующего неврологического осмотра. Применение параклинических методов диагностики при оценке неврологического статуса у детей с подозрением на нейрогенную дисфункцию МП и вторичный энурез всегда обоснованы, особенно в тех случаях, когда необходимо объективно подтвердить версию предполагаемого клинического диагноза, полученную на предшествующих этапах обследования.
В подобных случаях наибольшую помощь в обследовании дают данные электрофизиологических методов диагностики: реоэнцефалография головного мозга (РЭГ), электромиография (ЭМГ), эхоэнцефалография (ЭХОЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ). Данные РЭГ
и ЭМГ во всех случаях их применения позволяли объективно подтвердить уровень поражения нервной системы и оценить степень выраженности неврологических нарушений. Для диагностики соматических, неврологических нарушений использовали общепринятую (глобальную) методику ЭМГ. У больных с подозрением на поражение терминальных отделов спинного мозга проводили запись электропотенциалов с длинных мышц спины на уровне ромбовидного треугольника. Эти участки мышц иннервируются из сегментов С2-С4 спинного мозга (спинальный центр иннервации МП), что позволяет косвенно судить о степени выраженности расстройств спинальной иннервации МП (рис. 1).
У детей с клинической (неврологической) симптоматикой последствия натальной травмы шейного отдела позвоночника проводили РЭГ, которая объективно позволяла оценить степень выраженности перераспределения крови между бассейнами головного и шейного отдела спинного мозга. При этом использовали фронтомастоидальную ^-М) и окципитомастои-дальную ^-М) методики (рис. 2).
Травматические изменения шейных позвонков подтверждали (или исключали) после проведения их рентгенологического исследования (рис. 3).
При выявлении невротических симптомов у детей с энурезом назначали ЭЭГ. По результатам этого исследования оценивали биоэлектрическую активность коры головного мозга, диффузные изменения, стволовые знаки, эпиактивность.
Рис. 2. РЭГ ребенка ^ 5 лет с натальной травмой шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и вторичной нейрогенной дисфункцией МП и вторичным энурезом: отмечается снижение амплитуды вертебральных и каро-тидных РЭГ.
У детей с клиническими проявлениями скрытой миелодисплазии, подтвержденной данными ЭМГ, спондиллографии (spina bifida), и выраженной резистентностью к консервативной терапии проводили МРТ спинного мозга с целью подтверждения или исключения «первично-фиксированного спинного мозга». В подобных случаях, если конус спинного мозга, по данным МРТ, определялся ниже уровня L2 позвонка, назначали консультацию детского нейрохирурга на предмет возможности оперативного вмешательства с целью устранения фиксации спинного мозга и последующим этапным консервативным лечением у уроневролога.
При выявлении в процессе диагностики сопутствующих заболеваний или осложнений нейрогенной дисфункции МП и вторичного энуреза назначали консультации смежных специалистов: невролога, детского гинеколога, гастроэнтеролога, детского психолога, ЛОР-врача и др.
У всех детей 1-й группы имели место полидипсия и наследственная предрасположенность к заболеванию (в 4 случаях энурез отмечался у обоих родителей, в 2 случаях - у одного из родителей). Дизурических проявлений днем, уродинамических и неврологических нарушений у этой группы больных не выявлено. Энурез отмечался еженочно, без «светлых» промежутков.
У детей 2-й группы доминировали дизурические проявления в дневное время суток: поллакиурия, императивные позывы к микции с эпизодами императивного неудержания мочи имели место у 41 из 62 детей (66,1%), редкие микции со сниженным порогом чувствительности к мочеиспусканию - у 21 (33,9%). У всех детей с гипорефлексией МП отмечалась и склонность к запорам; у 2 детей периодически отмечался энкопрез.
У детей 3-й группы, наряду с полидипсией и наследственной предрасположенностью к энурезу, имели место также и дизурические проявления в дневное время суток: у 28 из 42 детей (66,7%) - пол-лакиурия с императивными позывами к микции и у 14 детей (33,7%) - редкие мочеиспускания, снижение чувства позыва к микции и склонность к запорам.
Корреляция уродинамических нарушений (по данным клинической симптоматики и параклинических методов обследования) от уровня поражения
Рис. 3. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного М., 5 лет: изменение оси зубовидного отростка второго шейного позвонка в виде наклона вперед, смещение С2 вперед на С3 с деформацией спинно-мозгового канала.
Таблица
Данные уродинамических исследований у детей с вторичным энурезом при различных уровнях
поражения нервной системы
Уровень поражения нервной системы (п=104) Данные уродинамических исследований
ретроградная цистометрия профилометрия уретры
нормо-рефлекторный гипер-рефлекторный гипо-рефлекторный нормальный тонус повышенный тонус сниженный тонус
Церебральный (п=14) 2 (14,3%) 12 (85,7%) - 2 (14,3%) 12 (85,7%) -
Цервикальный (п=48) 38 (79,2%) - 20 (41,7%) 28 (58,3%) -
Пояснично-крестцовый (п=27) 2 (7,3%) - 25 (92,7%) 10 (37%) - 17 (63%)
Сочетанный (п=15) 2 (13,3%) 10 (66,7%) 3 (20%) 2 (13,3%) 10 (66,7%) 3 (20%)
нервной системы у обследованных больных представлена в таблице.
Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что патогенез ННМ у детей в каждой группе имеет свои особенности. У детей 1-й группы вследствие нарушения циркадного ритма выработки антидиуретического гормона в ночное время продуцируется большое количество мочи, превышающее физиологические резервуарные возможности МП в этом возрасте. Кора головного мозга в это время «спит» и волевое удержание мочи невозможно (режим накопления и выделения мочи в этом случае осуществляется только на уровне рефлексов спинного мозга). В этом случае замыкательный аппарат МП не справляется с функцией удержания большого объема мочи и происходит упускание ее во время сна.
У детей 2-й и 3-й групп механизм ННМ зависит от уровня поражения нервной системы. При «высоких» (церебральный и цервикальный) уровнях поражения нервной системы определяется гиперрефлексия детру-зора, которая сопровождается высоким внутрипузыр-ным давлением и частыми некоординированными сокращениями МП, что и обусловливало упускание мочи во время сна у этой группы детей.
При поражении терминальных отделов спинного мозга (дети со скрытой миелодисплазией сакральных 82-84 сегментов спинного мозга) имели место снижение порога чувствительности МП, его гипорефлексия и, что самое важное - недостаточность сфинктера МП, что и явилось причиной упускания мочи во время сна.
Алгоритм лечения в каждой группе обследованных больных зависел от механизма развития энуреза.
Лечение генетически обусловленного первичного энуреза стало возможным после внедрения в клиническую практику синтетического аналога антидиуретического гормона вазопрессина. В настоящее время «золотым стандартом» в лечении этой группы больных является препарат Минирин подъязычный. Препарат назначали всем больным с первичным энурезом перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. У 2 из 6 детей 1-й группы энурез полностью прекратился и не отмечался в последующие 3 месяца после отмены препарата. У 4 детей отмечались повторные эпизоды ННМ и после
курса лечения Минирином, что потребовало назначения повторного курса лечения через 3 месяца.
Лечение больных 2-й группы проводили с учетом функционального состояния МП и топики поражения нервной системы. Основное (фоновое) неврологическое лечение назначали при участии невропатолога. При церебральных поражениях больным назначали препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней: витамины группы В, ноотропы, глутаминовая кислота и др. При синдроме гипервозбудимости назначали глицин, Тенотен детский. У детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника назначали электрофорез с 1% раствором эуфиллина на эту область (сила тока не превышала 5-7 мА, длительность процедуры - не более 8-10 мин). Курс физиотерапии состоял из 10-12 процедур.
При поражениях терминальных отделов спинного мозга (синдром каудальной миелодисплазии) электрофорез со спазмолитиками проводили с двух полей по продольной методике на область 08^-1^ сегментов спинного мозга (зона кровоснабжения артерии Адамкевича, которая на уровне Бц-Б^ позвонков входит в спинно-мозговой канал) (рис. 4).
Всем больным с синдромом каудальной миелоди-сплазии, наряду с электрофорезом со спазмолитиками, назначали парафино-озокеритовые аппликации на область МП и пояснично-крестцовый отдел одновременно, также 10-12 процедур на курс лечения.
Сил* тек* 5.7 игД Дпытмычсть 9-10 тм
со спмиолитикаыи
эмг
Рис. 4. Схема физиотерапии миелодисплазии пояснично-крестцового отдела спинного мозга.
Параллельно с физиотерапией больные принимали ноотропы (пикамилон), витамин В-^ внутримышечно и фолиевую кислоту per os в течение одного месяца. Им также назначали лечебную физкультуру на укрепление мышц промежности и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. Такое сочетанное воздействие фармакопрепаратов, физиотерапии, на наш взгляд, способствует улучшению гемодинамики в незрелых сегментах спинного мозга, улучшает обменные процессы в нервной ткани, что способствует в конечном итоге и нормализации функции иннерви-руемых из этих сегментов спинного мозга органов.
Такое лечение дети с вторичным энурезом получали этапно, курсами (физиотерапия 10-12 дней, фармакотерапия до - месяца) до полного излечения.
У детей 3-й группы (смешанная форма энуреза) первый этап лечения проводили по протоколу лечения детей с вторичным энурезом (описан выше), как правило, в условиях дневного стационара. Затем амбулаторно по месту жительства назначали второй этап лечения Минирином по протоколу лечения первичного энуреза. Повторные курсы лечения назначали также через 3 месяца до полного выздоровления. Все дети с энурезом были консультированы детским психологом.
У детей 2-й и 3-й групп с дизурическими проявлениями проводили также симптоматическую терапию, направленную на стабилизацию функционального состояния МП. При гиперактивном МП назначали Спазмекс (у детей с 5-летнего возраста по 5 мг в сутки в 2 приема: утром и вечером) и ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь 10 дней. У детей с гипорефлексией детрузора, редкими мик-циями большими порциями мочи назначали электростимуляцию МП, прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2-2,5 ч.
Таким образом, проводя дифференцированное лечение различных клинических форм энуреза у детей с учетом их этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания, нам удалось добиться полного излечения энуреза у всех 110 больных: у 85 детей (77,3%) после двух курсов терапии и у 25 (22,7%) - после 3 курсов. Полным излечением от энуреза считали случаи, когда после отмены лечения энурез отмечался однократно (случайность) в течение 3 месяцев или не отмечался вообще. При фиксации двух и более эпизодов НМ в течение 3 месяцев без лечения назначали повторно очередной курс этапного лечения.
Выводы
1. ННМ у детей - полиэтиологическое заболевание, которое требует комплексной уронефрологиче-ской и неврологической диагностики с привлечением смежных специалистов (уронефрологов, невропатологов, эндокринологов, детских психологов и др.).
2. С учетом этиологических факторов можно выделить три основные клинические формы ННМ у детей: первичный, вторичный и смешанные формы энуреза.
3. Патогенетическое лечение энуреза у детей должно проводиться с учетом клинической формы заболевания, поэтапно и непрерывно каждые 3 месяца, до полного выздоровления.
4. Детей с первичным энурезом целесообразно лечить амбулаторно в условиях поликлиники с участием педиатра, уронефролога или невропатолога. Детей с вторичной и смешанной формой энуреза целесообразно лечить в дневном стационаре при участии уролога (ней-роуролога). Лечение энуреза в учреждениях третьего уровня (стационаре) показано только детям с вторичной и смешанной формой энуреза при наличии у них уродинамических нарушений и воспалительных изменений со стороны мочевыводящих путей.
Литература
1. Гарманова Т.Н., Шадеркина ВЛ. Энурез — теоретические основы и практические рекомендации. Экспериментальная и клиническая урология. 2014; 2: 102-106.
2. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский Л.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра, 2001: 95.
3. Белан Ю.Б., Морозова ТЛ. Психосоматические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Педиатрия. 2010; 89 (6): 21-25.
4. Делягин В.М. Лечение первичного ночного неослож-ненного энуреза с применением назального спрея Десмо-прессина: Методические рекомендации № 21. М.: б/и, 2009: 2.
5. Морозов В.И., Рашитов Л.Ф. Энурез и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей: Учебно-методическое пособие. Казань: КГМУ, 2011: 59.
6. Fonseca EG, Bordallo AP, Jarcia PK, et al. Lover urinazy tract symptoms in enuretic and nonenuretic children. J. Urol. 2009; 182: 1978-1983.
7. Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков. М.: Медпрактика-М., 2006: 75.
8. Вишневский Е.Л., Панин А.П., Игнатьев Р.О., Гусева Н.Б. Клиническая картина гиперактивного мочевого пузыря у детей. Эффективность лечения Минирином. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010; 3: 83-88.
