CC BY
736
autonomic nervous activity during pregnancy // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 84, № 3. Р. 323-329.
15. Leicht A., HirningD., Allen G. Heart rate variability and endogenous sex hormones during the menstrual cycle in young women // Exp. Physiol. 2003. Vol. 88, № 3. - P. 441446.
Сведения об авторах
1. Ходырев Григорий Николаевич - аспирант естественно-географического факультета Вятского государственного гуманитарного института, e-mail: Gph3@mail.ru
2. Дмитриева Светлана Леонидовна - заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии института постдипломного образования Кировской государственной медицинской академии, врач акушер-гинеколог Северной городской клинической больницы, г. Киров, e-mail: swdmitr09@yandex.ru
3. Новоселова Анна Вячеславовна - заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии института постдипломного образования Кировской государственной медицинской академии, врач гинеколог Кировской городской клинической больницы № 7, e-mail: anyanovoselova@ yandex.ru
4. Хлыбова Светлана Вячеславовна - д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института постдипломного образования Кировской государственной медицинской академии, e-mail: svekhlybova@ yandex.ru
5. Циркин Виктор Иванович - д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии Казанской медицинской академии, профессор кафедры биологии Вятского государственного гуманитарного университета, e-mail: tsirkin@list.ru
УДК 616.33-072
Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
R.A. Shamsutdinova, A.Y. Chepumykh, E.A. Savinykh MODERN METHODS OF GASTER ACIDULOUS ELEMENT FUNCTION
Кировская государственная медицинская академия
Определение секреции желудочного сока является важным критерием для оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка. В статье дан обзор основных методов исследования кислотообразующей функции желудка в настоящее время.
Ключевые слова: методы исследования, желудок, секреция, рН-метрия.
Determination of gastric acid secretion is an important criterion for evaluating functional and morphological state of the gastric mucosa. Present work contains reviews of the main methods in studies of gaster acid-forming function at this time.
Key words: research methods, gaster, secretion, pH-
metry.
Общеизвестным является факт широкой распространенности заболеваний гастродуоденальной зоны (ГДЗ) в популяции. По данным многоцентровых исследований, распространенность в популяции хронического гастрита (ХГ) достигает 40-50%, а язвенной болезни (ЯБ) - до 10%. Несмотря на то, что в настоящее время отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500000 первичных случаев и 4 млн. рецидивов заболевания. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США. В патогенезе заболеваний гастродуоденальной зоны ведущая роль принадлежит соляной кислоте. В связи с чем выявление нарушений кислотной продукции и подбор индивидуальных схем лечения с включением препаратов, регулирующих желудочную секрецию, является весьма актуальным.
Все методы исследования желудочной секреции можно разделить на зондовые и беззондовые. Беззон-довые методы определения кислотности с помощью ионообменных смол по степени окрашивания мочи (ацидотест, гастротест и др.) дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются из-за низкой информативности. [3, 4, 12, 13, 14, 16].
Из зондовых методов в настоящее время в клинической практике при исследовании кислотной продукции желудка используются аспирационно-титра-ционный и внутрижелудочная рН-метрия.
Аспирационно-титрационный (фракционный) -является ранним методом исследования желудочной секреции. Этот метод имеет свои достоинства: он достаточно прост, доступен и информативен, позволяет оценить кислотную продукцию в желудке. В основе аспирационно-титрационного метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. Противопоказаниями к проведению аспира-ционно-титрационному исследованию желудочной секреции являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-пе-ченочная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желу-дочное кровотечение, заболевания носоглотки.
Существует большое количество модификаций данного метода: по Н.И. Лепорскому, по Вертянову -Новикову, по Ламблену и др. Для стимуляции секреции на более ранних этапах применения аспира-ционно-титрационного метода использовались эн-теральные пробные завтраки. В литературе описано более 100 таких завтраков, но практическое применение нашли лишь некоторые из них [8, 11]: по Ле-порскому - 200 мл капустного сока, по Петровой -300 мл 7%-ного капустного отвара, по Зимницкому -300 мл мясного бульона, по Эрману - 300 мл 5%-ного раствора алкоголя, по Качу и Кальку - 0,5 г кофеина на 300 мл воды, по Боас-Эвальду - 35 г черствого белого хлеба и 400 мл теплого чая.
В настоящее время используются парентеральные стимуляторы желудочной секреции. Наиболее эффективные из них - гистамин, пентагастрин (являются физиологическими стимуляторами желудочной секреции), инсулин. Инсулиновый тест используется в хирургической практике для оценки эффективности ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина [11, 12]. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят подкожно в дозе 0, 01 мг на 1 кг массы тела. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг на 1 кг массы тела. Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин - синтетический аналог гастрина. При проведении пентагастринового теста пентагастрин вводится внутримышечно или подкожно в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
Подготовка больного к исследованию. Исследование проводится после 12-часового голодания. Накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.
Рис. 1. Схема проведения исследования желудочной секреции
Желудочное содержимое аспирируют (сначала натощак, потом в течение часа извлекают базальный секрет,затемпосле введения стимухштора секреции) (рис. 1). При исследовании базальной секреции в качестве показателя используют БКП - базальную кис-лотнуюгфод^кциювммоль/ч (мэга/час).
В базальномпериоде секреторный мпарат желудка находится в функциональном покое, функционирует только около 15% париетальных клеток. При применении стимухиторов желудочной секреции начинает функционировать 45% и 90% париетальных клеток соответственно дозе вводимых препаратов. После субмаксимальной и максимальной сти^ля-ции ощэеделяют СКП и МЬШ - субмаксималы^ю и максимальную кислотную продукцию. Показатели СКП и МКПо'ф^киотмассуобигадочныхклеток. В норме соотношениеБКПиСЬШ составхшет1:3, а БКП и МКП - 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желудка после применения раздражителя. Величины БКП характе-
ризуют преимущественно состояние нейрогумораль-ной регуляции и в меньшей степени структуру желез слизистой оболочки желудка; СКП и МКП в большей степени зависят от морфологических свойств слизистой оболочки желудка, а именно от массы об-кладочных клеток. По двум последним показателям можно судить об атрофии, степени сохранности или гиперплазии слизистой оболочки желудка. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток, поэтому снижение этих показателей свидетельствует об атрофии, а повышение - о гиперплазии желез слизистой оболочки желудка [7, 8, 12].
Исследование желудочной секреции включает определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты. Кислотность обычно выражают в ммоль/л, которые соответствуют количеству миллилитров 0,1Н раствора едкого натра, необходимого для нейтрализации 100 мл желудочного содержимого. Одна концентрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты в 1 ммоль/л (мэкв/л). Анализируя показатели кислотности, прежде всего обращают внимание на величину общей кислотности и свободной соляной кислоты в желудочном содержимом натощак. Затем выявляют наивысший показатель гаслотности базального секрета и стимулированного раздражителем, учитывая при этом разницу между общей кислотностью и содержанием свободной соляной кислоты, а также характер кривой кислотности.
В норме кривая кислотности стимулируемого желудочного содержимого имеет форму купола с вершиной, которая приходится на 40-50 минуту исследования. Более быстрый подъем цифр кислотности указывает на возбудимый тип секреции, быстрое спадение - на астенический. Медленный подъем и медленное спадение цифр кислотности желудочного содержимого характерны для инертного типа секреции. Могут встречаться случаи с постоянно высоким уровнем желудочной секреции как в межпищеварительном периоде (натощак), так и в пищеварительном. Кривые свободной соляной кислоты и общей кислотности обычно идут параллельно, только первая кривая на 10-15 ммоль/л ниже, чем вторая. Увеличение разрыва меяу^ ними можт свидетельствовать о накоплении в желудке белковых веществ (экссудат, распадающаяся опухош> и др.), либо об увеличении содержания органичесгах кислот брожения, застоя (молочная, уксусная, масляная и др.) или их поступлении с пищей. В первом случае, наряду с увеличением общей кислотности, одновременно увеличивается количество связанной соляной кислоты при норме от 10 до 15 ммоль/л.
Показатели кислотности (концентрация кислоты) не ддаэт полного гфедставления о кислотоообразующей функции желудка. Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит соляной кислоты. Данный показатель характеризует ко.шчество свободной соляной кислоты, выделенное париетш1ып>ши клетгами желудка за определенный промежуток времени, обычно за 1 ч, и выражается в миллиграммах (мг) или в миллиэквивалентах (мэкв). В таблице 1 гфиведены нормальные значения показателей желудочной секреции.
Таблица 1
Нормы базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., 1974)
Показатели Натощак Базальная секреция Субмаксимальная стимуляция Максимальная стимуляция
Объем сока, мл До 50 50-100 100-140 180-220
Общая кислотность, титр.ед. мэкв/л (ммоль/л) До 40 40-60 80-100 100-120
Свободная HCL, титр.ед. мэкв/л (ммоль/л) До 20 20-40 65-85 90-110
Дебит HCL, мэкв/час (ммоль/час) 1,5-5,5 8-14 18-26
Исследование общей кислотности желудочного содержимого, концентрации в нем свободной и связанной соляной кислоты преследует цель оценить кислотообразующую функцию желудка, что имеет важное диагностическое значение. Так, гиперацидизм (ги-перхлоргидрия) - увеличение содержания свободной соляной кислоты в желудочном содержимом наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией. Гипоацидизм (гипохлоргидрия) - уменьшение содержания свободной соляной кислоты, или анацидизм (ахлоргидрия) - пошюе ее отсутствие встречается при хронически гастртж с секреторной недостаточностью, раке желудка, полипозе, витамин В (фолиево)-дефицитной анемии и др. Отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной ютслоты после введения максимальной дозы гистаминаполучило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии, которая может свидетельствовать обафофгнеском процессе в слизистой оболочке желудка. Снижение жех^дочной секреции может быть и при функциональных нарушениях, связанных с тяжелыми психическими травмами или рефлекторным торможешгем из других патологических очагов.
Традиционный титрационный метод исследования желудочного сока из-занизкой ^вствительности индикаторов позволяет выявлять свободную хлористоводородную кислоту только в тех случаях, когда рН желудочного сока ниже 2,5. В интервале рН 2,5-6,9 при исследовании этим методом свободную кислоту обнаружить не удается, поэтому такие состояния секреции при исследовании ее титрационным методом трактуются как анацидные.
Несмотря на простоту выполнения и доступность, в литературе указывается на ряд серьезных недостатков аспирационно-титрационного метода исследования кислотной продукции:
- удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка,
- провоцируется возникновение дуоденогаст-рального рефлюкса, что сопровождается ощелачиванием аспирата,
- повышается секреторная функция желудка,
- часть содержимого теряется через привратник,
- отсутствие возможности оценки кислотообра-
зования в различных отделах желудка, а также после приема пищи, т.е. в естественных физиологических условиях,
- не позволяет судить о кислотообразующей функции желудка у больных с резецированным желудком,
- в слабокислой среде (рН>3,5) имеет низкую чувствительность,
- невозможность проводить исследование в амбулаторных условиях [7, 13, 17].
Недостатки, присущие аспирационно-титра-ционному методу исследования, явилисьщжчиной создания метода определения внутрижелудочного рН как показателя кислотообразующей функции желуд-
В основе рН-метрии ле5Ю1т определениекон-центрации свободных водородных ионов Н+. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяетоцениватьдействие разлганых факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение). Метод основан на возни1шовении разности потенциалов меж^ двумя электродами, одиниз которыхщэедна-значен для сравнения, а второй - для окисления в агрессивной среде (рис. 2). Чем агрессивнеесреда, то есть чем выше активность ионов водорода, тем меньшую величину имеет разность потенциалов.
Рис. 2. Схема измерения внутрижелудочной кислотностипри рН-метрии
Существуют следующие разновидности внут-рижелудочной рН-метрии: кратковременная внут-рижелудочная рН-метрия, продолжительная (24-х
часовая) внутрижелудочная рН-метрия, эндоскопическая рН-метрия, топографическая рН-метрия. В нашей стране для рН-метрии в основном используются ацидогастрометры, выпускаемые НПП «Исток-Система»: АГМ-03, Гастроскан-5М, Гастроскан-24 и Гастроскан-ГЭМ.
Подготовка больного к исследованию [7, 11, 12, 14]. Интрагастральная рН-метрия обычно производится утром, натощак. Накануне исследования легкий ужин. Если у больного имеется нарушение мо-торно-эвакуаторной функции желудка, содержимое его накануне исследования необходимо удалить с помощью желудочного зонда. При наличии у больного органического стеноза вечером накануне исследования проводят промывание желудка до чистых промывных вод, а утром перед исследованием - аспирацию желудочного содержимого через зонд. За 12 ч до исследования отменяют все препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка, Н2-блокаторы - за 24 часа, ингибиторы протонной помпы - за 36 часов. Перед исследованием за 3-4 часа запрещается курение, т. к. оно стимулирует кислотообразующую функцию желудка. В случае проведения у больного суточного мониторирования кислотообразующей функции желудка препараты, обладающие антисекреторным действием, отменяют. Больному разрешается также курение.
Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний. Противопоказания к этому виду исследования складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда или к использованию стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции [3, 7, 11, 12] и делятся на:
- абсолютные - желудочное кровотечение, аневризма аорты, ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода, нестабильное течение ИБС, гипертонической болезни, челюстно-лицевые травмы,
- относительные - недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ, опухоли и язвы пищевода, варикоз вен пищевода, почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.
Кратковременная внутрижелудочная рН-мет-рия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гиста-мином или пентагастрином). При стандартной схеме проведения кратковременной рН-метрии после введения зонда в желудок в течение 45 мин регистрируют базальный уровень рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и опять записывают рН в течение 45 мин. При экспресс-рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка. Экспресс-рН-метрия может быть проведена в любое время дня, но для удобства исследования чаще проводится в утренние часы перед завтраком.
Результаты измерения рН рекомендуется оценивать по критериям Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея (табл. 2, 3, 4). Однако ряд авторов предлагает другие интервалы, близкие по значению (табл. 5).
Таблица 2
оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рн натощак (Е.ю. линар)
Функциональные интервалы рН Заключение
0,9-1,9 Сильнокислый желудок
2,0-2,9 Среднекислый желудок
3,0-4,9 Умеренно кислый желудок
5,0-6,9 Слабокислый желудок
7,0-8,9 Щелочной желудок
Таблица 3
оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рн в базальную секрецию (Ю.Я лея)
Функциональные интервалы рН Заключение
1,5 и менее Гиперацидно сть
1,6-2 Нормацидно сть
2,1-5,9 Гипоацидность
6,0 и более Анацидность
Таблица 4
оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рн в базальных условиях и после стимуляции (Е.ю. линар, ю.я. лея)
Состояние кислотообразования в теле желудка Уровень рН
базальный стимулированный
Гиперацидность, непрерывное кислотообразование 1,5 и ниже 1,2 и ниже
Нормацидность, непрерывное кислотообразование 1,6-2,0 1,21-2,0
Гипоацидность 2,1-6,0 2,1-3,0
Субанацидность - 3,1-5,0
Анацидность более 6,0 более 5,0
Таблица 5
оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рн (я.С. Диммерман)
Функциональные интервалы рН Заключение
0,9-1,2 Выраженная гиперацидность
1,3-1,5 Гиперацидно сть
1,6-2,2 Нормацидно сть
2,3-3,5 Умеренная гипоацидность
3,6-6,0 Выраженная гипоацидность
Более 6 Анацидность
Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и максимальных - в антруме (нейтрализующая зона) (табл. 6).
Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера [7, 8, 11, 15, 16]. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и с помощью прибора для внут-
рижелудочной рН-метрии регистрируют динамику рН в теле желудка. Согласно рекомендациям межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов им. В .X. Василенко тест проводится через 20 минут по еле стабилизации рН в базальных условиях и через 45 мш^т после введения стимуляторов. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты и уровень рН повышается,а через так называемое щёлочное время (время от повышения рН после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню) возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. По величине щелочного времени судят об интенсивности кислотовыделения в желудке. Снижение щелочного времени свидетельствует о повышении кислотовыде -ления в желудке, повышение - о подавлении кислото-образования (табл. 7).
Таблица 6
Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка (М.Ю. Денисов, 2004)
рН макс (антрум) -рН мин (тело) Заключение
4,0 и более Компенсированная функция
1,5-3,9 Субкомпенсированная функция
менее 1,5 Декомпенсированная функция
Таблица 7
Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте
ет об ареактивности желудочных желез на вагусные стимулы секреции. Однако следует осторожно относиться к трактовкео'фицательного результата теста [7], так как холинолитики щэежде всегоснижжтг объем жех^дочнойсекреции, мало влшм на концентрацию соляной кислоты в желудочном содержимом. Возможно, слабая или отрицательная реакция на ат-ропиновый тест свидетельствует о большом объеме желудочной секреции.
Эндоскопическая рН-метрия позволяетосу-ществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование. Исследовмше проводится посредством замера показателей рН через щюведенный в эндоскошгаес-комкмтле эндоскопа рН-метрртае скийзовд.Данные литературы по методике выполнения эндоскопической гфистеночной рН-метриии ее результатам малочисленны и противоречивы. Стандартные точки для замеров рН приведены на рис. 3.
11 ю _8
6,7 4,5
Оценка ощелачивающей функции желудка Щелочное врем, М1Ш
натощак при стимуляции
Резкое повышение продукции соляной кислоты менее 10 менее 5
Повышение продукции соляной кислоты 10-20 5-10
Нормальная интенсивность кислотообразования 20-25 10-15
Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка более 25 более 15
При рН равном или выше 41 ощелачивающий тест не проводится.
При высоком уровне секреции соляной гатслоты вместо щелочного теста можно проводить (в базальных или стимулированных условиях) атропиновый тест Скуя [7, 11, 12, 16, 17]. При этом подкожювво-дят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют рН в течение 1 часа и более. Показателем этого теста является степень повышения рН в теле желудка. Если после введения атропина рН повышается более чем на 2,0 ед., ответ считается сильным, от 1,1 до 2,0 ед. - средним, от 0,5 до 1,0 ед. - слабым, до 0,5 ед. - отрицательным. Атропиновый тест позволяет уточнить роль центральныхмеханизмов регуляции желудочной секреции (центров блуждающего нерва) в механизме повышенной активности обкла-дочных клеток. Отрицательный тест свидетельству-
Рис. Стандартные точки для ишерения рН при эндоскопииеской пристеночнойрН-метрии (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)
Таблица 8
Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме (по Т.К. ^бинской с соавт., 2004)
№ точки Локализация стандартных точек измерения рН Диапазон величин РН Среднее значение
1 Луковица ДПК, передняя стенка 5,6-7,9 6,7
2 Прегшлоричесмй отдел, малая кривизна 4,9-7,2 5,5
3 Препилорический отдел, большая кривизна 5,1-7,0 5,7
4 Акфальныйотдел, малая кривизна 4,8-6,8 5,2
5 Антральный отдел, большая кршизна 5,1-7,0 4,8
6 Угол желудка, малая кривизна 1,2-5,7 2,7
7 Угол желудаа, большая кривизна 1,0-5,1 2,1
8 Тело желудка, передняя стенка 0,8-1,4 1,2
9 Тело желудка, задняя стенка 0,8-1,8 1,3
10 «Озерцо» 0,9-2,2 1,2
11 Свод желудка 0,8-4,6 2,0
По мнению Т.К. Дубинской, В.Н. Сотникова [5, 7], трансэндоскопическое определение рН в нисходящем отделе ДПК и пищеводе выполнять не надо, поскольку данные показатели не могут считаться достоверными. На величины рН в дистальном отделе пищевода оказывает влияниежелудочное содержи-мое,которое неизбеяшо забрасываетсявпшцевод щш выполнении эзофагогастродуоденоскопи, а величины рНвни сходящем отделе ДПК I! норме сущест-веннонеотлтаютсяот таковых у больных сразлгга-нойпатологией. Именно поэтш^В.Н.Сотниковым и сосшторами (2005) продлагается набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН, представленный на рис. 4.
/ 5 I *-1-
— I
I __-
Рис. 4. Точки для проведения эндоскопической рН-метрии (по В.И. Сотнико^ и соавт., 2005 г.)
1 - «озерцо», 2 - свод желудка, 3 - задняя стегжасред-ней трети тела желудка, 4 - передняя стенка средней трети тела желудка, 5 - малая кривизна средней трети антрально-го отдела, 6-больш,з кривизнасредней третиашрального отдела, 7-передю1ястенка луковицы ДПК.
Таблица9
Диапазон величин рн в стандартных точках измерения в норме (по В.н. Сотникову и соавт., 2005 г.)
№ точки Локализация стан-даопшхточек измерения Дишазон вели^шн рН Среднее значение рН
1 «Озерцо» 0,9-2,2 1,47±0,1
2 Свод желудка 0,9-4,6 1,96±0,38
3 Тело желудка, задняя стенка 1,0-1,8 1,2±0,1
4 Тело желудка, передняя стенка 0,9-1,4 1,1±0,1
5 Антршышйотдел, малая кривизна 1,6-7,2 4-,6±0 ,4
6 Ашральный отдел, большая кривизна 1,3- 7,4 4,ба0,4
7 Луковица ДНК, передняя стенка 5,6-7,9 6,5±0,25
Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве. В.И. Садовников, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербаков (1998) при проведении эндоскопической рН-метрии у детей использовали несколько иной набор контрольных точек (рис. 5).
Рис. 5. Точки для проведения эндоскопической рН-метрии (по В.И. Садовникову, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербакову, 1998 г.)
Примечание: 1 - средняя треть пищевода, 2 - карди-альный сфинктер, 3 - свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия), 4 - тело желудка в средней трети по малой кривизне, 5 - зона «ощелачивашм» - науровне угла желудаа по большой кршизне, 5' - зона «ощелащтаашм» - на уровне угла желудка по малой кривизне, 6 - антраль-ный отдел желудаапо большой кршизне,6' - штршьный отдел же^дка по малой кривизне,7- луковица двенадцатиперстной 1яша1 попереднейстенкевсредаей трети, 8 - слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фате-рова соска.
Таблица 10
диапазон величин рн в стандартных точках измерения в норме (по В.И. Садовникову,
М.А.Квирквелия и П.л. Щербакову, 1998 г.)
№ точки Локализация стандартных точек измерения Диапазон величин рН
1 Средняя треть пищевода 6,8-7,3
2 Кардишьный сфшжтер 3,6-5,2
3 Свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия) 2,1-3,4
Тело желудка в средней трети по большой кривизне 1,3-1,5
4 Тело желудка в средней трети помштойкривизне 1,6-2,4
5 Зона «ощелачивания» -4а уровне угла желудка по большойкршизне 4,2-5,6
5* Зона «ощелачивашм» -на уровне угла желудка по малой кривизне 4,8-6,3
6 Акфальный отдел желудка по большой кривизне 6,3-7,8
6* Антральный отдел желудка по малой кривизне 6,8-8,3
7 Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети 7,3-8,4
7* Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети 7,3-8,4
8 Слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фатерова сосочка 7,6-8,7
Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, можно отнести к стимулированной кислотности [11].
Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка:
• рН >5,0 - анацидное состояние
• рН от 5,0 до 2,1 - гипоацидное состояние
• рН от 1,2 до 2,0 - нормацидное состояние
• рН <1,2 - гиперацидное состояние
Анализ полученных данных проводится по
функциональным зонам. В желудке выделяются две основные функциональные зоны:
- зона активного кислотообразования, обычно соответствует телу и своду желудка;
- зона выработки щелочного секрета, обычно соответствует антральному отделу.
Большинство исследователей [1, 2, 9, 15] считают ощелачивающую функцию сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.
Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования.
Недостатками метода эндоскопической рН-мет-рии являются:
• измерение кислотообразования осуществляется не в физиологических условиях;
• определяется только тощаковое кислотообра-зование;
• невозможность определения наличия патологических рефлюксов.
Топографическая внутрижелудочная рН-мет-рия позволяет исследовать пристеночный уровень рН на всем протяжении желудка через 1 см (в 30 точках) [11]. Значения рН при введении зонда определяют уровень тощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования. Эта методика позволяет установить размеры кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка и их смещение. Длительность обследования 20 минут. При оценке результатов исследования выделяют: интермедиальную зону (ИЗ) - место перехода слабокислых величин ( рН 6,0-4,0 к резкокислым (рН < 3,0), зону максимальной кислотности (ЗМК) - рН < 3,0, «секреторные поля» желудка (СП) - условно выделенные участки желудка по 5 см каждый, где определяют преобладающую величину рН. У здоровых людей ИЗ располагается на расстоянии 9 см от входа в желудок. Размеры ЗМК варьируют от 15-20 см до 21-25 см. Минимальные величины рН (< 2,5) определяются в 5-м СП (20-25 см от входа в желудок) [11].
В настоящее время в клиническую практику широко внедряется метод длительного внутрипо-лостного мониторирования рН, как наиболее физиологичный и точный [2, 6, 9, 10, 11, 14, 17]. Это
исследование позволяет непрерывно регистрировать значения рН в течение 24-96 часов. Современные портативные регистрирующие устройства позволяют автоматически записывать значения рН каждые 4-20 секунд с последующим компьютерным анализом накопленных данных. 24-часовая рН-метрия в настоящее время приобрела статус классического клинического метода [13]. Интрагастральный длительный мониторинг рН позволяет:
- оценить суточный биоритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты и гастроэзо-фагеальных рефлюксов;
- определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке;
- оценить действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (пища, курение, прием различных лекарственных средств и др.);
- оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств, что позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственных препаратов, их дозы и режима приема;
- соотнести возникновение симптомов кислото-зависимого заболевания с колебаниями внутрижелу-дочного рН;
- дифференцировать загрудинную боль карди-ального и «некардиального» генеза;
- дифференцировать заболевания легких, полости рта, глотки и гортани.
Правила проведения суточной интрагастраль-ной рН-метрии:
- больной должен находиться на стандартной диете и стандартном времени приема пищи (трехкратном),
- исключается дополнительный прием пищи, газированных напитков, алкоголя, минеральных вод,
- не менее чем за 72 часа до исследования отмена лекарственных препаратов, влияющих на инт-рагастральную кислотность,
- установка зонда производится натощак,
- прием пищи или лекарственного препарата не ранее, чем через 40 минут после начала исследования,
- расчеты проводятся по секреции в теле желудка.
Наиболее идеальным является двукратный суточный мониторинг ритма кислотной секреции. При первичном исследовании проводится оценка индивидуального суточного ритма кислотной продукции, буферное действие пищи, наличие рефлюксов, периодов наиболее высокой секреции кислоты вне приема лекарственных препаратов. Повторное мониториро-вание проводится с целью подбора индивидуальной антисекреторной терапии. При оценке антисекреторного действия препарата используются следующие понятия: латентный период препарата (время от момента приема препарата до подъема значений рН выше 4,0), период действия препарата (время от подъема рН выше 4,0 до стабильного падения рН ниже 4,0), устойчивость поддержания постоянных значений рН выше 4,0 в период действия (высчиты-вается автоматически - процент времени с рН выше 4,0) (рис. 6).
9 11 13 15 17 13 21 23 1 3 5 7 9 Рис. 6. Суточная рН-метрия: оценка антисекреторного действия препарата
Учитывая некомфортность длительного 48-часового мониторинга рН, И.В. Маевым и соавт. была предложена методика пролонгированной суточной (28 ч.) вщ^ижелудочнойрН-метрии [11].
Заключение
Таким образом, сегодня наиболее точным методом исследованиясекреторной функции желудка является рН-метрия. Д;шный метод явхыетсяна-иболее физиологичным. Особенно информативна и совершенна длительная рН-метрия. Данный метод позволяет оценить как естественный ритм интрагас-тральнойкислотности, вьшвить нахшчие рефлюксов, так и определить влияние различных факторов на кислотную щюдущию. Кроме того,в^шым щэеиму-ществом этого исследов;шия является возможюсть точного индивидуального подбора лекарственных препаратов.
Список литературы
1. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование (методы исследования, клишескоезначение, коррекция терапии)» (учебно-методическое пособие) / Гроздова Т.Ю [ и др.]. Саратов, СГМУ, 1998. 44 с.
2. БелъмерС.В., ГасилинаТ.В.,КоваленкоА.А. Внут-рижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические асоекты. Издашге второе, переработанное. М.: РГМУ, 2001. 20 с.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. 704 с. (Серия «Национальные Руководства»).
4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Калинин А. В. [и др.] под редакцией А.В.Калинина и А.И.Хазанова. Москва: Миклош, 2009. 602 с.
5. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей / Сотников В.Н. [и др.]. М.: РМАПО, 2005. 35 с.
6. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода (Методические рекомендации). М., 2001. 40 с.
7. Кислотопродукция желудка и методы ее определения. Учебное пособие / Дубинская Т.К. [и др.]. М.: Рос-
с1Йская медицинская академия последипломного образования, 2004. 20 с.
8. Лабораторные методы диагностики: Учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Издание 2-е, испр. и доп. Москва:Издательство «А1Ж», 2002. 80 с.
9. Лея Ю.>7.рН-метрия ж&г^даа. Л.: «Медшщна», 1987. 144 с.
10. Отобыстин А.В. Использование внутрижелу-дочной рН-метрии в клинической практике. М.: Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов им. В.Х. Василенко, 1 996. 31 с.
11. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхшкотделов тщеварительноготракта / Рапопорт С.И. [и др.] под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. М.: ИД ]УШДПРАКТИ^-М,2005. 208 с.
12. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: Учебн. пособие / Г.Е.Ройтберг,А.В. Струтынсюш. М.:МЕДпресс-информ, 2007. 560 с.: илл.
13. РыссЕ.С. Введение в гастроэнтерологж>: Учебное пособие / Е. С. Рысс. СПб.: СпецЛит, 2005. 175 с.: илл.
14 То^зоваД.А. Использование суточного монито-рирования интрагастральной кислотности в клинической практике. М.: РГМУ, 1998. 16 с.
15. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии (учебное пособие) / Саблин О.А. [и др.]. СПб, РВМА, 2001. 33 с.
16. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтеро-логия:избранш>1е разделы. М.: ГЭОТАР-Медаа,2009. 416 с.: илл.
\1.Яковенко А.В. Современные метода исследования желудочной секреции // Лечащий врач, 1999. № 6. С. 14-15.
Сведения об авторах
1. Шамсутдинова Рушанья Агзамовна - ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, кафедра пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, ассистент, раб. тел. 23-25-47, shamгusham@mail.
2. Чепурных Асия Ярулловна - ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, кафедра пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, к.м.н., зав. кафедрой.
3. Савиных Елена Александровна - ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, кафедра пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, к.м.н., доцент.
