CC BY
76
Общие вопросы
Кислотная желудочная секреция у больных сахарным диабетом при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки_____________________________________
А. Б.Смолянинов
Кафедра общей терапии №2 I (нач. — проф В.Ю.Голофеевский) I Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург ||
При сахарном диабете (СД) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) протекает по-разному. У одних больных СД язва быстро заживает в кратчайшие сроки без какого-либо лечения, у других язвенный дефект длительно не рубцуется, несмотря на применение комплекса современных противоязвенных средств. Для больных СД характерно длительно рубцующееся и часто рецидивирующее течение ЯБДПК [1].
Важнейшим субклиническим маркером ЯБДПК являются показатели кислой желудочной секреции (КЖС). Целью нашего исследования было изучение КЖС у больных СД при ЯБДПК.
Различны мнения авторов по проблеме КЖС у больных СД при ЯБДПК. Гипергликемия, по мнению ряда авторов, угнетающе действует на желудочную секрецию [2, 6, 9 - 11]. На фоне нарушений углеводного обмена язвенные поражения в дуоденальной зоне протекают со снижением как базальной, так и стимулированной КЖС по сравнению с показателями у здоровых людей |4, 8]. У 20-25% больных СД при ЯБДПК С.А.Ивушкин и соавт [3] выявили гистаминрезистентную ахлоргидрию. По мнению некоторых авторов, у больных с впервые выявлен-
ным СД средней и тяжелой степени тяжести при ЯБДПК КЖС оказывается повышенной, при легкой форме диабета - нормальной [5]. При этом у больных, длительно страдающих СД, кислотообразова-ние угнетается независимо от тяжести диабета. Наличие длительной гипергликемии на почве СД у больных ЯБДПК способствует угнетению КЖС и снижению активности пепсина в желудочном соке [2]. По мнению других авторов, у больных СД при ЯБДПК показатели КЖС повышены [!, 4]. На фоне резкого снижения уровня инсулина в плазме крови определяется значительное повышение концентрации гастрина. Глюкагон также вызывает нарушение моторно-эвакуаторной, кислотообразующей и секреторной функций желудка у больных СД при ЯБДПК на фоне угнетения секреции инсулина [1]. При СД у больных ЯБДПК снижение уровня гипергликемии происходит за счет активации блуждающего нерва, что в свою очередь приводит к повышению КЖС [9].
Основу работы составили сведения о 1279 больных ЯБДПК. Характеристика клинических наблюдений с учётом особенностей течения язвенной болезни представлена в табл. 1. У 205 (16,03%) паци-
Тоблицо
Общая характеристика клинических наблюдений
Число больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки
Диагноз обычные часто реци- длительно Всего
сроки дивирующая рубцующаяся
рубцевания форма форма
Язвенная болезнь 928 47 99 1074
двенадцатиперстной кишки (84 %)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной 52 38 115 205
кишки в сочетании с сахарным диабетом (16%)
Всего... 980 85 214 1279
Примечание: здесь и в таблицах 2 - 7 в скобках - %.
Общие вопросы
Сахарный диабет
ентов диагностировали СД при ЯБДПК. В зависимости от течения её исходов выделены 3 группы больных. В 1-ю группу вошли пациенты с обычными сроками рубцевания язвы (не превышающими 45 суток) - 980 человек, среди них 52 больных СД. При формировании контингента ЯБДПК с часто рецидивирующим и длительно рубцующимся течением мы придерживались критериев, предложенных ведущими специалистами [7].
Во 2-ю и 3-ю группы больных ЯБДПК с часто рецидивирующим течением (обострение в течение года отмечалось более 2 раз) и длительными сроками рубцевания язвенного дефекта (сроки заживления язв превышали 45 сут. с момента выявления язвенного дефекта при эндоскопическом исследовании до полного рубцевания язвы) вошли 299 пациентов. Среди них у 38 больных с СД ЯБДПК характеризовались часто рецидивирующим течением. У 115 пациентов с диабетом ЯБДПК протекала с длительным рубцеванием язв.
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от пола и возраста
Возраст больных, годы Мужчины Женщины Всего
19-30 85 36 121 (9,46)
31-40 72 44 1 16 (9,07)
41-50 365 185 550 (43,0)
51-60 239 98 337 (26,35)
Старше 61 года 114 41 155 (12,12)
Всего: 875 404 1279 (100)
Исследование проводилось путём сравнения данных, полученных при изучении особенностей патологического процесса и результатов лечения в названных группах. Характер течения заболевания определяли на основании данных динамического диспансерного наблюдения. В работе не рассматривались клинические наблюдения, при которых длительность ЯБДПК была менее 2 лет. Основной контингент больных СД составили пациенты с длительностью заболевания ЯБДПК от 2 до 10 лет (табл. 3). Среди больных СД длительность заболевания ЯБДПК от 6 до 10 лет наблюдалась у 31,22% пациентов.
Таблица 3
Длительность заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Длительность заболевания, лет Число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Всего
с обычным течением в сочетаннии сахарным диабетом
2-5 862 (80,26) 27(13,17) 889 (69,51)
6 - 10 115 (10,71) 64 (31,22) 179 (14,0)
11-15 48 (4,47) 46 (22,44) 94 (7,35)
16-20 34 (3,16) 39 (19,02) 73 (5,70)
Более 20 лет 15 (1,40) 29 (14,15) 44 (3,44)
Всего: 1074 (100) 205 (100) 1279 (100)
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2. Среди больных преобладали мужчины зрелого и среднего возраста. Средний возраст мужчин и женщин составил соответственно 48,35+2,41 и 41,2± 1,78 года.
Наиболее часто язвы располагались в луковице двенадцатиперстной кишки (87,96%). В большинстве случаев язвенный дефект выявлялся на задней стенке луковицы (635 пациентов). Постбульбарные язвы диагностированы в 12,04% случаях. Множественные язвы (от 2 до 4) выявлены у 128 человек. Таким образом, соотношение язв луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов составило 7:1.
Основной контингент больных - люди интеллектуального труда. У 70,85% пациентов профессиональная деятельность была связана с повышенным психоэмоциональным напряжением. Больные, повседневная деятельность которых была сопряжена со значительными физическими нагрузками, составили 21,73%.
У большинства больных ЯБДПК (742 человека) течение заболевания было неосложненным (табл. 4). Среди пациентов, страдающих СД, неосложненное течение ЯБДПК наблюдалось у 89 человек. Хронические осложнения ЯБДПК (стеноз или грубая рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны) отмечались в 8,84% случаев, из них у 28 больных СД. Острое осложнение ЯБДПК - кровотечение из язвы (в анамнезе) наблюдалось у 95 (7,43%) больных, при СД это осложнение отмечено у 24 пациентов с дуоденальной язвой.
Кроме динамического наблюдения за больными при формировании группы пациентов с часто рецидивирующим или длительно рубцующимся течением ЯБДПК использовали методику прогностического анализа течения, исходов и осложнений язвенной болезни, адаптированную к анализу данных о больных СД при ЯБДПК. Данная методика позволяет выявить основные варианты течения ЯБДПК (обычное течение, часто рецидивирующая и длительно рубцующаяся форма), прогнозировать осложнения. Полученные данные мы моделировали с различными формами СД в зависимости от его степени тяжести и осложнений.
Для исследования КЖС используются первичные преобразователи (рН-зонды), трансформирующие физико-химические параметры среды (концентрацию водородных ионов) в электрический сигнал в диапазоне величины pH от 1,0 до 9,3 ед. В зависимости от показателей pH принято выделять: гиперацидность - 1,3-0,9; нор-моацидность - 1,3-1,7; гипоацидность - 1,7-6,0; анацидность - pH выше 6,0.
ГОІ
Сахарный диабет
Общие вопросы
Таблица 4
Характер течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Течение заболевания Число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Всего
с обычным течением в сочетании с сахарным диабетом 1
Неосложненное 742 89 831 (64,97)
Осложненное
стеноз пилородуоденальной зоны 85 28 113 (8,84)
рубцовая деформация пилородуодунальной зоны 176 64 240 (18,76)
кровотечение в анамнезе 71 24 95 (7,43)
Всего 1074 205 1279 (100)
Исследование проводится утром натощак. За 12 ч до рН-ме-трии отменяют препараты, влияющие на КЖС. Подготовленный для исследования рН-зонд вводят через рот или носовой ход в желудок больного до условных меток, позволяющих судить о местонахождении рН-зонда. На первом этапе рН-метрии исследуют состояние КЖС в базальных условиях (базальная секреция), исследование продолжается 30-45 мин. В этот период проводят щё-лочной тест, свидетельствующий об интенсивности кислотовыде-ления. Через канал рН-зонда в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в антральном отделе pH регистрируется на уровне не ниже 2,5 ед. Время, за которое pH возвращается к исходным показателям, называется «щелочным временем». В среднем щелочное время равно 17,0+3,2 мин, но не более 25 мин. В зависимости от величины «щелочного» времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке.
Уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать и о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Уровни pH в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны: для тела желудка pH < 1,5 - гиперацид-ность, непрерывное кислотообразование; 1,6 < pH < 2,0 - нор-моацидность, нормальное кислотообразование; 2,1 < pH < 6,0 -гипоацидность; pH > 6,0 - анацидность; для антрального отдела pH > 5,0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе; 2,0 < pH < 4,9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе; pH < 2,0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.
Для исследования стимулированной кислотности желудочного сока применяют стимуляторы секреции (0,025% раствор пен-тагастрина в дозе 0,024 мл/кг или 0,1% раствор гистамина гидрохлорида в дозе 0,024 мл/кг). Стимулированную секрецию вызы-
вают в течение 45 мин. - 1 часа. Средние за последние 10 мин. значения pH в теле желудка соответствуют следующим показателям: pH < 1 ,2 - гиперацидное состояние; 1,2 < pH < 2,0 - нор-моацидное состояние; 2,1 < pH < 3,0 - гипоацидное состояние; pH > 5,0 - анацидное состояние.
Средние за последние 10 мин. значения для антрального отдела желудка соответвуют: pH > 6,0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе; 4,0 < pH < 5,9 - снижение ощелачивающей функции антрального отдела; - 2,0 < pH < 3,9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе; pH < 2,0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.
Полученные данные в ацидогастрометре обрабатываются с помощью ЭВМ.
Методика хромогастроскопии и хромодуоденоскопии имеет важное значение для оценки КЖС у больных ЯБДПК во время эндоскопии. Методика хромогастроскопии с конго красным выполняется во время эзофагогастродуоденоскопии. В желудок через зонд вводят 30 мл 0,3% раствора конго красного. Участки, вырабатывающие соляную кислоту, становятся тёмными, а лишенные кислоты остаются красными. Оценка результатов исследования производится через 5 мин. после начала воздействия конго красного.
При гиперхлоргидрия в темный цвет окрашиваются кардиальный отдел желудка, тело желудка, антральный отдел желудка, при нормохлоргидрии - тело желудка и антральный отдел, при гипохлоргидрии - только тело желудка, при ахлоргидрии во всех отделах слизистая оболочка желудка остаётся красного цвета.
Хромодуоденоскопии с закисленым конго красным предназначена для изучения ощелачивающей функции и определения pH двенадцатиперстной кишки. В норме в двенадцатиперстной кишке краситель изменяет черную окраску на красную (хромодуоде-
Таблицо 5
Основные показатели (М±т) желудочной секреции у больных ЯБДПК в сочетании с СД
Течение заболевания (п) Фазы желудочной секреции Часовое напряжение желудочной секреции, мл Дебит-час соляной кислоты, ммоль/л
Обычное течение Базальная 98,47±8,3 3,67±0,42
язвенной болезни (91) Стимулированная 1 69,57±11,6 12,37±1,10
Длительно рубцующиеся Базальная 77,57±6,7* 3,07±0,36
дуоденальные язвы (82) Стимулированная 124,67±10,3* 8,17±0,70*
ЯБДПК в сочетании Базальная 69,3±5,2* 2,9±0,45*
с СД 1 типа (28) Стимулированная 110,4±4,7* 7,2±0,95*
ЯБДПК в сочетании Базальная 56,3±3,2 2,2±0,32*
с СД 2 типа (54) Стимулированная 102,4±4,9* 6,1 ±0,24*
Примечание. * Отличия от соответствующих показателей в группах контроля достоверны (р<0,05).
Общие вопросы
рубцующемся варианте ЯБДПК и ЯБДПК, сочетанной с СД I типа, такие типы кислой желудочной секреции наблюдались реже и составляли 63,41% и 67,86% соответственно.
Анализ показателей секреторной активности и КЖС при ЯБДПК, сочетанной с СД 2 типа, показал их различия по сравнению с больными с обычным и длительно рубцующимся вариантом течения ЯБДПК. Достоверно (р < 0,05) снижены показатели КЖС (дебит-час соляной кислоты), особенно в стимулированной фазе. При СД 2 типа чаще отмечался тормозной тип секреции у больных ЯБДПК (64,23%).
Разнообразие нарушений кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функции желудка у больных ЯБДПК и ЯБДПК, сочетанной с СД, требует индивидуального подхода к выбору консервативного лечения.
Как следует из табл. 6, среди пациентов с обычным течением ЯБДПК непрерывное кислотообразование натощак повышенной интенсивности наблюдалось у 37,36% больных, а среди больных ЯБДПК с длительно рубцующимся вариантом течения - в 78,05% случаев. При СД 1 типа отмечалось непрерывное кислотообразование пониженной интенсив-
Таблица 6
pH - метрические типы кислотообразования у больных ЯБДПК
Варианты течения болезни
Тип кислотообразования с обычным течением с длительно рубцующимся течением с СД 1 типа с СД 2 типа
Непрерывное повышенной интенсивности 34 (37,36) 64 (78,05) 2(7,14)
средней интенсивности 25 (27,47) 1 1 (13,41) 3 (10,71) 7(12,96)
пониженной интенсивности 17 (18,68) - 15 (53,57) 8 (14,81)
Нормальное 15 (16,49) 6 (7,32) 8 (28,58) 32 (59,27)
Пониженное 1 (1,22) - 7 (12,96)
Всего 91 82 28 54
Таблица 7
Показатели хромогастроскопии и хромодуоденоскопии у больных ЯБДПК
Варианты течения болезни
Характеристики обычное п=91 длительно рубцующееся п=82 сочетание с СД 1 типа п=28 сочетание с СД 2 типа п=54
Хромогастроскопия
ахлоргидрия 8 (8,79) 4 (4,88) 1 (3,57) 9(16,67)
гипохлоргидрия 16 (17,58) 16 (19,51) 2(7,14) 13 (24,07)
нормохлоргидрия 47 (51,65) 21 (25,61)- 1 1 (39,29) 17 (31,48)
гиперхлоргидрия 20 (21,98) 41 (50,0) 14(50,0) 15 (27,78)
Хромодуоденоскопия
положительная 74 (81,32) 23 (28,05) 9 (32,14) 24 (44,44)
отрицательная 17 (18,68) 59 (71,95) 19 (67,86) 30 (55,56)
носкопия - положительная), при кислом содержимом сохраняет черный цвет (хромодуоденоскопия - отрицательная).
Исследование КЖС и внутрижелудочная рН-ме-трия проведены у 255 больных ЯБДПК и при ЯБДПК в сочетании с СД. Изучение основных показателей (табл. 5) секреторной и КЖС при СД I типа свидетельствует о значительных различиях у больных ЯБДПК с благоприятным и длительно рубцующимся вариантом течения дуоденальных язв. Прежде всего это касается заметной депрессии функциональной активности слизистой оболочки желудка при СД. У больных с длительно рубцующимся вариантом течения ЯБДПК и ЯБДПК, сочетанной с СД I типа, статистически достоверно (р < 0,05) снижены основные показатели КЖС, главным образом в стимулированной фазе. У пациентов с обычным течением ЯБДПК дебит-час соляной кислоты в стимулированную фазу составил 12,37±1,10 ммоль/л, при длительно рубцующейся ЯБДПК -8,17 ±0,70 ммоль/л, у пациентов, страдающих ЯБДПК, сочетанной с СД 1 типа, - 7,2+0,95 ммоль/л (р < 0,05).
Если при благоприятном течении ЯБДПК в 80,22% случаев отмечался нормальный или возбудимый тип желудочной секреции, то при длительно
Сахарный диабет
Сахарный диабет
Общие вопросы
ности у 53,57% больных ЯБДПК; у 59,27% больных СД 2 типа преобладало нормальное кислотообразо-вание при ЯБДПК.
При обычном течении ЯБДПК декомпенсиро-ванная кислотонейтрализующая функция антрального отдела желудка выявлена у 59,34% больных, при длительно рубцующемся варианте течения ЯБДПК - у 84,15%. В 57,14% случаев у больных ЯБДПК с СД 1 типа преобладала субкомпенсиро-ванная функция; у 70,37% пациентов, страдающих ЯБДПК с СД 2 типа, кислотонейтрализующая функция антрального отдела желудка в основном была компенсирована.
Имеют значение данные рН-метрии, отражающие КФЖ в динамике. У больных ЯБДПК с обычным течением регистрируется натощак гиперацидное состояние, у пациентов с длительно рубцующимся вариантом течения ЯБДПК и ЯБДПК сочетанной с СД 1 типа, - нормоацидное состояние; а при ЯБДПК, сочетанной с СД 2 типа, - гипоацидное состояние. На фоне гистаминовой стимуляции у больных с обычным и длительно рубцующимся течением ЯБДПК, ЯБДПК, сочетанной с СД 1 типа, наблюдалось гиперацидное состояние, а у больных ЯБДПК в соче-таннии с СД 2 типа - нормоацидное состояние.
Хромогастроскопия (табл. 7) у больных ЯБДПК с обычным течением в основном выявляла гиперхлор-гидрию и нормохлоргидрию (21,98 и 51,65% наблюдений). При СД 1 типа преобладали показатели хромогастроскопии, характерные для гиперхлоргидрии и нормохлоргидрии (50,0% и 39,29% больных) при ЯБДПК.
При оценке хромогастроскопии у больных СД 2
типа основные показатели сместились в сторону нормохлоргидрии, гипохлоргидрии и ахлоргидрии (31,48%, 24,07% и 16,67%) при ЯБДПК. Гиперхлор-гидрия при хромогастроскопии у больных СД 2 типа наблюдалась у 27,78% больных ЯБДПК.
Таким образом, у больных СД гипергликемия ингибирует желудочную секрецию при наличии ЯБДПК. С давностью заболевания СД кислотообра-зование угнетается независимо от тяжести диабета. Длительная гипергликемия при СД у больных ЯБДПК способствует угнетению КЖС и снижению активности пепсина в желудочном соке.
Литература
1. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. - М.: Медицина, 1991.
2. Геллер Л,И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. -М.:Медицина, 1975.
3. Ивушкин С.А., Римарчук Г.В., Домникова О.С. и др. // Рос. журн. гастроэентерологии, гепатологии, кол о проктологии. - 1 998. - T.VIII,
N 5. - Прил. N 5: Материалы Четвертой гастроэнтерол. недели. -С.47-48, N 124.
4. Калинина М.А.// Сов. медицина. - 1 966. - N 1 2. - С.22.
5. Макось Р.П. // Терапевт, арх. - 1 961. - N 3. - С.63.
6. Мышкин К.И., Дубошина Т.В., Толстокорое А.С. // Хирургия. - 1991. -N 5.-С.38-40.
7. Новицкий В.А., Мовчон К.Н., Смолянинов А.Б. Хроническая длительно рубцующаяся гастродуоденальная язва. Особенности клинической картины, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА, 1996.
8. Спиридонова В.Г. // Терапевт, арх. - 1 966. - N 1. - С.92.
9. Федорова П.И., Спесивцева В.Г., Калмыкова В.И., и др. Состояние внутренних органов при сахарном диабете. - Ташкент: Медицина. -1985.
10. Bianco С., Bayeli P., Bravi А. //II Fegato (Roma). - 1966. - Vol. 12. -Р.283.
1 1. Tripathy A., Safpathy B. // J, Indian med. Ass. - 1 968. - Vol.50. - P. 13.
