CC BY
129
Современные методы хирургического лечения желчнокаменной болезни. Обзор литературы
Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Нургалиев Н.Б., Омарбеков А.Ж., Абишев Н.М., Жумагалиев Н.У., Маралбаев А.Р., Бакаева Г.М. Государственный медицинский университет г. Семей
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни является единственным методом устранения холелитиаза и его грозных осложнений.
Нехирургические методы лечения данной патологии с использованием литолитических препаратов и литотрипсии, имеют ограниченные показания из-за высокой частоты рецидивов и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [1].
До конца 80-х годов ХХ-го века в хирургии желчнокаменной болезни, широко распространенным оперативным вмешательством являлась традиционная холецистэктомия.
Одним из положительных сторон данной операции является, что она обеспечивает широкий операционный доступ и свободное манипулирование в желчном пузыре и внепеченочных желчных путях с интраоперационным исследованием. Кроме того, обеспечивает визуальный осмотр и пальпацию всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом, имеется возможность проведения симультанных операций на органах брюшной полости.
Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) является наиболее безопасной операцией при наличии воспалительных и рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки, что чревато ятрогенным повреждением трубчатых структур ворот печени. [2].
Однако, операционная травма передней брюшной стенки, наносимая больному, оказывается более значительной, чем основной этап операции т.е. сама холецистэктомия, что подтверждается данными исследователей, отмечающие интраопе-рационное повышение уровня стресс гормонов и их длительной нормализацией в послеоперационном периоде [3].
Кроме того, очень часто в послеоперационном периоде из-за выраженного болевого синдрома снижаются параметры внешнего дыхания, рефлекторно ограничивающей глубокое дыхание и кашель, что обуславливает развитие легочных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возрастов.
Другой отрицательной стороной традиционной холе-цистэктомии является, нарушение целостности мышечно-апоневротических слоев, сопровождающиеся дегенеративными и деструктивно-воспалительными процессами в лапаротом-ной ране с развитием гнойных осложнений. Так, раневая инфекция после ТХЭ при остром холецистите составляет 4 - 25%, что приводит к образованию послеоперационных грыж и тем самым ухудшает качество жизни пациентов. [4].
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения колеблются в пределах 2-14%, при этом в более половине случаев причиной релапаротомии являются кровотечение и желчный перитонит [5].
Но, тем не менее, традиционная холецистэктомия считается оперативным вмешательством, требующая от хирургов высокой квалификации и хороших знаний топографо-анатомических особенностей трубчатых структур ворот печени и принимать нестандартные решения при наличии осложненных форм острого деструктивного холецистита в виде подпеченочного инфильтрата, синдрома Миризи, холедохолитиаза, гнойного холангита и билиодигестивных свищах.
Учитывая вышеизложенное, по нашему мнению, традиционная холецистэктомия не уходит в прошлое, но со временем область ее применения будет рационально сужаться.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), осуществленная в Германии Е. Мюге в 1985 г и во Франции Р. Моиге! в 1987
г получила название «золотого стандарта»в хирургии желчнокаменной болезни. [6, 7].
В связи с широким внедрением в клиническую практику ми-ниинвазивной хирургии, в хирургических форумах и периодической медицинской печати активно обсуждаются преимущества и недостатки лапароскопической холецистэктомии, что связано, прежде всего, со значительным накоплением клинического опыта и более глубокими исследования в этой области [8,9].
К достоинствам метода относят: малую травматичность, раннюю активизацию больных, менее выраженный болевой синдром, послеоперационный парез кишечника, уменьшение пребывания больных в стационаре, снижение дней нетрудоспособности, косметический и экономический эффект.
К настоящему времени в мире выполнены десятки тысяч ЛХЭ, уточнены показания и противопоказания к ней, изучены возможные осложнения.
Наиболее распространено разделение осложнений на ин-траоперационные и послеоперационные [10].
Интраоперационные осложнения в эндоскопической хирургии можно разделить на специфические эндохирургические и осложнения, присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии [11].
К числу первых относятся также осложнения, как ранения иглой Вереши или троакаром крупных сосудов или внутренних органов (петель кишок, печени), электротермические повреждения внутренних органов и др., ко вторым - повреждение внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии, кровотечение из пузырной артерии или ложа желчного пузыря и др.
Широкое использование лапароскопических технологий привело к увеличению числа интраоперационных осложнений от 0,2 до 8,8%, летальных исходов до 0,5-1,4%, при этом основная часть осложнении и летальных исходов отмечается на ранних этапах освоения методики [12, 13].
Большинство авторов отмечает, что при ЛХЭ желчные протоки повреждаются чаще, чем при открытой холецистэктомии. Так, по данным американских хирургов проанализировавших опыт хирургов США, среди 114005 больных, перенесших ЛХЭ, повреждение желчных протоков было у 561 (0,5%) [14].
Ятрогенные повреждения желчных путей являются наиболее драматичной ситуацией не только в хирургической клинике, но и в жизни оперирующего хирурга, которые запомнит это осложнение на долгие годы в своей практической деятельности, а для больных является началом изнурительного лечения и длительного страдания. Следствием таких повреждений являются механическая желтуха, гнойный холангит, неоднократные повторные операции по поводу рубцовых стриктур протоков в месте повреждения, нередко - инвалидизация. Летальность как в ранние, так и в поздние сроки после повреждения довольно высока [15].
Вот как характеризует эту проблему один из основоположников желчной хирургии С.П.Федоров: «Ни в одной области хирургии не приходится хирургу бывать в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции...», (цитируется по А.С. Ермолову) [16].
При ЛХЭ повреждения желчных протоков распознают лишь в 20-40% наблюдений [17]. Обнаружив повреждение, хирурги, нередко недостаточно владеющие техникой операций на узких протоках, а подчас не имеющие надлежащих условий и осна-
щения, стремятся самостоятельно исправить создавшееся положение и восстановить проходимость желчных протоков без учета особенностей поражения. К специалистам больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков направляют лишь после неоднократных попыток выполнить восстановительные и реконструктивные операции. Летальность после повторных операций достигает 13-25% [18].
Несмотря на широкое применение лапароскопической холецистэктомии, она не полностью сменила традиционные способы удаления желчного пузыря, что по всей видимости связано с дороговизной аппаратуры и расходных материалов, невозможность адекватного выполнения операции без специальных инструментов, и в ряде ситуаций выполнить все этапы операции миниинвазивным способом, что требует перехода на лапаротомию.
Некоторые авторы считают, одной из основных причин, ограничивающие применение лапароскопической холецистэктомии, являются выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре на фоне острого деструктивного процесса с формированием подпеченочного и перивезикального инфильтрата, а также при необходимости вмешательства на желчных протоках.
Они же отмечают, что перечисленные факторы наиболее часто служат причиной ятрогенных интра- и послеоперационных осложнений (повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение, перитонит). Наибольшее число таких осложнений приходится на период освоения методики, по мере накопления практического опыта хирург проявляет больше осторожности, переходя при технических трудностях или в случаях неясной анатомии к открытой операции. Они не считают это неудачей лапароскопического вмешательства, называя создавшуюся ситуацию «разумной конверсией» [19].
При проведении ЛХЭ необходимость конверсии возникает в 2-15% наблюдений, что не следует рассматривать как свидетельство неудачи или осложнения. Конверсия является попыткой избежать возможных осложнений.
Нам представляется, если во время лапароскопической холецистэктомии верификация трубчатых структур в области шейки продолжается более 30 минут, то в данной интраопе-рационной ситуации рекомендуют перейти на традиционную или минидоступную холецистэктомию. Это снижает риск повреждения общего желчного протока, а также кровотечения из пузырной артерии.
Напряженный карбоксиперитонеум многие исследователи считают серьезной проблемой лапароскопических операций. Патофизиологические эффекты напряженного карбоксипери-тонеума практически неизбежны и зависят от двух моментов -повышения внутрибрюшного давления и абсорбции углекислого газа. Если у сравнительно молодых пациентов патологические изменения гомеостаза почти не проявляются и быстро нивелируются, то у больных с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями возникновение значительной гиперкапнии и ацидемии невозможно корригировать без прерывания карбок-сиперитонеума. У подобных пациентов приходится выполнять операцию при меньшем внутрибрюшном давлении (8-10 мм.рт. ст.), что создает определенные неудобства для хирурга [20].
Многие авторы, имея значительный опыт операций с использованием лапароскопической техники, определяют следующие противопоказания к ней: заболевания легких и сердца, состояния, когда абсолютно противопоказано общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких, портальная гипертензия, некорригируемые нарушения свертываемости крови, ожирение !!!-!У степени, поздние сроки беременности, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после перенесенных множественных операций, вентральные грыжи больших размеров, наружные и внутренние желчные свищи, холедохолитиаз. Некоторые из них обнаруживаются лишь в процессе лапароскопии или когда хирург вынужден перейти на традиционный способ холецистэктомии [21, 22].
Несмотря на вышеуказанное и в настоящее время эндоско-
пическая хирургия бурно развивается, что позволяет успешно выполнить эндоскопическую полипэктомию, аппендэктомию, спленэктомию без разреза кожи, т.е. используются естественные отверстия организма (трансгастральный, трансанальный, трансвагинальный).
В англоязычной литературе это направление получило название эндоскопической транслюминальной хирургии [23].
В настоящее время во многих регионах и клиниках Казахстана наряду с лапароскопической холецистэктомией широкое клиническое применение находят минидоступная холецистэкто-мия с использованием набора инструментов « Мини-ассистент», разработанный компанией «Лига» (Екатеринбург) и приспособленный для выполнения хирургических манипуляций в брюшной полости, что значительно расширило спектр оперативных вмешательств проводимых не только на желчном пузыре при осложненных формах холелитиаза, но и впечененочных желчных путях и большом дуоденальном соске, улучшая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных при желчнокаменной болезни [24,25].
Концептуальной идеей минидоступной холецистэктомии является сочетание преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства, сводящее к минимуму интраоперационную травму и послеоперационные осложнения.
Лапароскопические и минидоступные аппаратные методы холецистэктомии не должны противопоставляться друг другу, они никоим образом не являются конкурирующими, а наоборот взаимодополняющими, так как холецистэктомия из минидосту-па может быть использована при возникновении технических сложностей во время лапароскопической холецистэктомии, что чаще всего бывает при таких осложнениях острого холецистита, как подпеченочный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, рубцово-спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне, гнойный холангит, механическая желтуха.
Важными достоинствами минидоступной холецистэктомии являются возможность визуального осмотра, пальцевой ревизии желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, выполнение операции не только от шейки, но и от дна, сохранение объемности и естественности цвета тканей. Кроме того, немаловажное значение имеет сохранение тактильных ощущений пальцев оперирующего хирурга [26, 27].
Минидоступная холецистэктомия не всегда требует общего обезболивания, это особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, когда наркоз и наложение карбоксиперитонеума нежелательно и единственным видом адекватного обезболивания является эпидуральная анестезия.
По данным многих исследователей положительными моментами холецистэктомии из мини-доступа в сравнении с лапароскопической являются:
1. отсутствие карбоксиперитонеума и как следствие интраоперационных изменений респираторных и ге-модинамических показателей;
2. возможность прямого визуального и пальпаторного контроля желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, прилежащего участка печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и части желудка;
3. отсутствует возможность перфорации стенки желчного пузыря эндозажимами;
4. возможность выполнения холецистэктомии «от дна» и при необходимости - ушивание ложа желчного пузыря;
5. возможность проведения близкой к традиционной технике ревизии и санации холедоха, способов завершения холедохолитотомии в виде наружного или внутреннего дренирования с наложением билиодигестивных анастомозов, тщательное отграничение операционного поля от свободной брюшной полости;
6. техническая возможность выполнения минидоступ-ной операции при наличии пузырно-дуоденального и пузырно-ободочного свищей;
7. возможность без особых усилий удалить макропрепарат из брюшной полости;
8. при необходимости конверсии доступ можно быстро расширить до типичного трансректального.
9. проведение операции под эпидуральной анестезией с сохранением функции внешнего дыхания.
10. сравнительная низкая стоимость инструментов [28, 29, 30].
Некоторые авторы широко используя и приобретая навыки минидоступных операций проводят реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха в виде наложения гепатико- и холедохоею-ноанастомоза на изолированной петле по Ру и билиобилиар-ного анастомоза со сменным транспеченочным дренажом по Прадери-Смиту [31, 32].
Противопоказанием к проведению аппаратной холецистэктомии является наличие расспространенного желчного перитонита как осложнение острого деструктивного холецистита.
Послеоперационная летальность при обеих видах холецистэктомии примерно одинакова и колеблется от 0,8 до 1,2%, но, при этом следует указать, что минидоступная холецистэктомия чаще всего проводится больным с осложненными формами острого холелитиаза в виде подпеченочного инфильтрата, перивезикального абсцесса, холедохолитиаза, механической желтухи и гнойного холангита. При этом основную часть пациентов составляют лица пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Мы, многие годы, занимаясь вопросами миниинвазивной хирургии желчнокаменной болезни с использованием аппарата «Мини-ассистент» хотели бы подчеркнуть, что холецистэктомия из мини-доступа требует от оперирующего хирурга не только хороших топографоанатомических знаний элементов гепатодуоденальной связки, но и опыта работы в условиях ограниченного оперативного доступа. Следует отметить, возможность визуального контроля за ходом операции является основным преимуществом минидоступной холецистэктомии, и что к операциям минилапаратомным доступом могут быть допущены хирурги, обладающие значительным опытом оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях традиционным способом.
Таким образом, минимально инвазивная хирургия при остром холецистите c использованием набора инструментов «Мини-ассистент» должна найти широкое и повсеместное клиническое применение в абдоминальной хирургии, с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, в том числе, снижения послеоперационной летальности.
Литература
1. Ветшев П. С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии //Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 91-93.
2. Ботабаев С.И., Кудербаев М. Т., Омарбеков А.Ж. Миниинва-зивная хирургия желчнокаменной болезни. Преимущества и недостатки // Медицина. - 2010. - № 1. - С. 7-10.
3. Ветшев П. С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Сафронов В.В. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии //Хирургия. - 2002. - № 3. - С.4-10.
4. Бондарев А.А. Возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. - С. 10.
5. Летников Б.А., Чеботарев В.Д. Анализ интраабдоминальных осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. - С. 37.
6. McMahon A.J. et al. Bile duct injury and bile leakage in /арагаэоорс cholecystectomy //Br J Surg. - 1995. - Vol. 82. - Р.307.
7. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии //Хирургия.
- 2005. - № 6. - С. 24-30.
8. Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 19-22.
9. Markert R., Janusczowski J., Modzelewski B. Laparoscopic cholecystectomy-the method of choice in the elderly // Wiad Lek. -
2005. - Vol. 58. - P. 626-629.
10. Гальперин Э.И. Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии //Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 51-53.
11. Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Алтыев Б.К. и др. Мало-инвазивные вмешательства при экстренной патологии гепатобилиарной системы // Методические рекомендации. -Ташкент, 2005. - 28с.
12. Dr. Broerinq Diter, Dr.Kravtsunov Valery, Dr. Wult Tina, prot. X. Roqiers Ятрогенные повреждения общего желчного протока и печеночной артерии как осложнений лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. -
2006. - Т. 11, № 3.- С.41.
13. Акилов Х.А., Саатов Р.Р., Акбаров М.М., Струсский Л.П., Ту-ракулова У.Н. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных свищах // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С.63.
14. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите //Хирургия.
- 2007. - № 12. - С. 26-29.
15. Mercado M.A., Chan С, Orozco И. et al. Prognostic implications of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 61. - Р. 40-44.
16. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему //Хирургия.
- 2004. - № 5. - С. 4-9.
17. Savar A., Carmody А., Hiatt J.R., Busuitil R.W, Laparoscopic bile duel injuries: management at a tertiary liver center//Am Surg. -2004. - Vol. 70. - Р. 906-909.
18. Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E., Neuhaus P. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy // Br .1 Surg. - 2005. - Vol. 92, № 1. - Р.76-82.
19. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 1. - С. 3-8.
20. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Вабишевич А.В. и др. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии // Анналы НЦХРАМН. - М.: НЦХ РАМН, 1997. - С. 71-88.
21. Насонов Я.А., Дыньков С.М. Эндоскопическая хирургия осложненной желчнокаменной болезни //В кн.: «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М., 26-27 декабря 2001г.
- М.: РНХЦ РАМН, 2001. - С. 42-44.
22. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада, 2003. - 216 с.
23. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И. Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп -первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) //Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 70-72.
24. Абуов М.К., Ержанов О.Н., Аббатов Н.Т. и соавт. Применение минидоступа в хирургии внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 63.
25. Баринов Ю.В. Комбинированное применением миниинвазив-ных декомпрессионных дренирующих вмешательств и мини-лапаротомного доступа пациентов с осложненной формой желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 71.
26. Hadiev S.I. Significance of minilaparotomy in surgical management of cholelythiasis. In: VI international Euroasian and Azerbaijanian congress of gastroenterologists and surgeons //Abstracts. - Baku, 2003. - Р. 43.
27. Oyogoa S.O., Komenaka I.K., llkhani R., Wise L. Mini-laparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy: a community-based hospital perspective // Am Surg. - 2003. Vol. 69, № 7. - Р. 604-607.
28. Vallance S. Minilaparotomy cholecystectomy // J R Coll Surg Edinb. - 1994. - Vol. 39, № 1. - Р.62.
29. McGuinn F., Miles A., Uglow M. et al. Randomized trial of laparoscopic cholecystectomy and mini-cholecystectomy //Br J Surg. - 1995. - Vol.82, № 7. - Р. 1374-1377.
30. Olsen D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. - 1997. - Vol. 11, № 1. - Р.133-138.
31. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А., Байбулов А.А., Узбеков Е.У., Калдыбаев М.А. Аппаратная холецистэктомия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы, 2004. - № 1. - С. 5-7.
32. Прудков М.И., Титов К.В., Ичаловский И.А., Шушанов А.П. Повторные и реконструктивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках с использованием технологий и инструментария для операций из уменьшенного доступа //Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 22-23.
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа как альтернатива лапароскопической
Кудербаев М. Т. БСМП, г. Семей
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия получила широкое клиническое применение, что позволило многим исследователям коренным образом пересмотреть отношение к проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни.
К бесспорным достоинствам метода относят: малую трав-матичность, раннюю активизацию больных, менее выраженные болевой синдром и парез кишечника в послеоперационном периоде, уменьшение пребывания больных в стационаре, снижение дней нетрудоспособности, косметический и экономический эффект.
Несмотря на широкое распространение, лапароскопическая холецистэктомия полностью не вытеснила операции из традиционного доступа, прежде всего из-за высокой стоимости аппаратуры, инструментария, расходных материалов и невозможность в некоторых клинических ситуациях выполнить все этапы операции миниинвазивным способом, что требует перехода на лапаротомию т.е. конверсию.
Многие исследователи считают, что одной из основных причин ограничивающие применение лапароскопической холецистэктомии являются выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре на фоне острого деструктивного процесса с формированием подпеченочного и перивезикального инфильтрата, а также при необходимости вмешательства на желчных протоках. В таких случаях альтернативной операцией является открытая классическая холецистэктомия [1, 2, 3].
Они же отмечают, что напряженный карбоксиперитонеум серъезной проблемой лапароскопических операций. Отрицательное воздействие карбоксиперитонеума на организм больных (например, возможные флеботромбозы нижних конечностей, ограничение экскурсии легких, рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения, отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты, снижение сердечного выброса, нарушение микроциркуляции органов брюшной полости, нарушение портального кровотока) ограничивают возможности использования лапароскопической холецистэктомии. Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления в пределах 60 мин. после наложения карбоксиперитонеума выражены минимально, или легко корригируются анестезиологом, однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительной операции. [4, 5, 6].
Несмотря на вышеуказанное, в настоящее время эндоскопическая хирургия бурно развивается, что позволяет успешно выполнить эндоскопическую полипэктомию, аппендэктомию, спленэктомию без разреза кожи, т.е. используются естественные отверстия организма (трансгастральный, трансанальный, трансвагинальный).
В англоязычной литературе это направление получило название эндоскопической транслюминальной хирургии [7].
Но, тем не менее, в настоящее время в Казахстане, как и во многих регионах и клиниках ближнего зарубежья, наряду с лапароскопической холецистэктомией широкое клиническое применение находят минидоступная холецистэктомия с использованием набора инструментов « Мини-ассистент», разработан-
ный компанией «Лига» (Екатеринбург) и приспособленный для выполнения хирургических манипуляций в брюшной полости, что значительно расширило спектр оперативных вмешательств проводимых не только на желчном пузыре при осложненных формах холелитиаза, но и впечененочных желчных путях и большом дуоденальном соске, улучшая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных при желчнокаменной болезни [8, 9].
Нами, начиная с 2002 года по настоящее время в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи где базируется клиника общей хирургии ГМУ г. Семей проведены более 1500 операции на желчном пузыре, внепеченочных желчных путях с наложением билиодигестивных анастомозов. С накоплением клинического опыта и приобретая хирургические навыки минидоступных операции, проводим реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха в виде наложения гепатико- и холе-дохоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру и билиоби-лиарного анастомоза со сменным транспеченочным дренажем по Прадери - Смиту и паллиативные желчеотводящие операции при раке головки поджелудочной железы. [10, 11].
Концептуальной идеей минидоступной холецистэктомии является сочетание преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства, сводящее к минимуму интраоперационную травму и послеоперационные осложнения [12].
Лапароскопические и минидоступные аппаратные методы холецистэктомии не должны противопоставляться друг другу, они никоим образом не являются конкурирующими, а наоборот взаимодополняющими, так как холецистэктомия из минидоступа может быть использована при возникновении технических сложностей во время лапароскопической холецистэктомии, что чаще всего бывает при таких осложнениях острого холецистита, как подпеченочный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, рубцово-спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне, гнойный холангит, механическая желтуха.
Важными достоинствами минидоступной холецистэктомии являются возможность визуального осмотра, пальцевой ревизии желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, выполнение операции не только от шейки, но и от дна, сохранение объемности и естественности цвета тканей. Кроме того, немаловажное значение имеет сохранение тактильных ощущений пальцев оперирующего хирурга.
Минидоступная холецистэктомия не всегда требует общего обезболивания, это особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, когда наркоз и наложение карбоксиперитонеума нежелательно, и единственным видом адекватного обезболивания является эпидуральная анестезия.
Многие годы занимаясь вопросами миниинвазивной хирургии желчнокаменной болезни с использованием аппарата «Мини-ассистент» и имея значительный практический опыт хочется подчеркнуть, что холецистэктомия из минидоступа сдержанно воспринимается многими, в том числе даже опыт-
