CC BY
50
20
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
30. Olsen D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. - 1997. - Vol. 11, № 1. - Р.133-138.
31. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А., Байбулов А.А., Узбеков Е.У., Калдыбаев М.А. Аппаратная холецистэк-томия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы, 2004. - № 1. - С. 5-7.
32. Прудков М.И., Титов К.В., Ичаловский И.А., Шушанов А.П. Повторные и реконструктивные вмешательства на внепе-ченочных желчных протоках с использованием технологий и инструментария для операций из уменьшенного доступа //Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 22-23.
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа как альтернатива лапароскопической
Кудербаев М. Т. БСМП, г. Семей
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия получила широкое клиническое применение, что позволило многим исследователям коренным образом пересмотреть отношение к проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни.
К бесспорным достоинствам метода относят: малую трав-матичность, раннюю активизацию больных, менее выраженные болевой синдром и парез кишечника в послеоперационном периоде, уменьшение пребывания больных в стационаре, снижение дней нетрудоспособности, косметический и экономический эффект.
Несмотря на широкое распространение, лапароскопическая холецистэктомия полностью не вытеснила операции из традиционного доступа, прежде всего из-за высокой стоимости аппаратуры, инструментария, расходных материалов и невозможность в некоторых клинических ситуациях выполнить все этапы операции миниинвазивным способом, что требует перехода на лапаротомию т.е. конверсию.
Многие исследователи считают, что одной из основных причин ограничивающие применение лапароскопической холеци-стэктомии являются выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре на фоне острого деструктивного процесса с формированием подпеченочного и перивезикального инфильтрата, а также при необходимости вмешательства на желчных протоках. В таких случаях альтернативной операцией является открытая классическая холецистэктомия [1, 2, 3].
Они же отмечают, что напряженный карбоксиперитонеум серъезной проблемой лапароскопических операций. Отрицательное воздействие карбоксиперитонеума на организм больных (например, возможные флеботромбозы нижних конечностей, ограничение экскурсии легких, рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения, отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты, снижение сердечного выброса, нарушение микроциркуляции органов брюшной полости, нарушение портального кровотока) ограничивают возможности использования лапароскопической холецистэктомии. Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления в пределах 60 мин. после наложения карбоксиперитонеума выражены минимально, или легко корригируются анестезиологом, однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительной операции. [4, 5, 6].
Несмотря на вышеуказанное, в настоящее время эндоскопическая хирургия бурно развивается, что позволяет успешно выполнить эндоскопическую полипэктомию, аппендэктомию, спленэктомию без разреза кожи, т.е. используются естественные отверстия организма (трансгастральный, трансанальный, трансвагинальный).
В англоязычной литературе это направление получило название эндоскопической транслюминальной хирургии [7].
Но, тем не менее, в настоящее время в Казахстане, как и во многих регионах и клиниках ближнего зарубежья, наряду с лапароскопической холецистэктомией широкое клиническое применение находят минидоступная холецистэктомия с использованием набора инструментов «Мини-ассистент», разработан-
ный компанией «Лига» (Екатеринбург) и приспособленный для выполнения хирургических манипуляций в брюшной полости, что значительно расширило спектр оперативных вмешательств проводимых не только на желчном пузыре при осложненных формах холелитиаза, но и впечененочных желчных путях и большом дуоденальном соске, улучшая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных при желчнокаменной болезни [8, 9].
Нами, начиная с 2002 года по настоящее время в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи где базируется клиника общей хирургии ГМУ г. Семей проведены более 1500 операции на желчном пузыре, внепеченочных желчных путях с наложением билиодигестивных анастомозов. С накоплением клинического опыта и приобретая хирургические навыки минидоступных операции, проводим реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха в виде наложения гепатико- и холе-дохоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру и билиоби-лиарного анастомоза со сменным транспеченочным дренажем по Прадери - Смиту и паллиативные желчеотводящие операции при раке головки поджелудочной железы. [10, 11].
Концептуальной идеей минидоступной холецистэктомии является сочетание преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства, сводящее к минимуму интраоперационную травму и послеоперационные осложнения [12].
Лапароскопические и минидоступные аппаратные методы холецистэктомии не должны противопоставляться друг другу, они никоим образом не являются конкурирующими, а наоборот взаимодополняющими, так как холецистэктомия из минидоступа может быть использована при возникновении технических сложностей во время лапароскопической холецистэктомии, что чаще всего бывает при таких осложнениях острого холецистита, как подпеченочный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, рубцово-спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне, гнойный холангит, механическая желтуха.
Важными достоинствами минидоступной холецистэктомии являются возможность визуального осмотра, пальцевой ревизии желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, выполнение операции не только от шейки, но и от дна, сохранение объемности и естественности цвета тканей. Кроме того, немаловажное значение имеет сохранение тактильных ощущений пальцев оперирующего хирурга.
Минидоступная холецистэктомия не всегда требует общего обезболивания, это особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, когда наркоз и наложение карбоксиперитонеума нежелательно, и единственным видом адекватного обезболивания является эпидуральная анестезия.
Многие годы занимаясь вопросами миниинвазивной хирургии желчнокаменной болезни с использованием аппарата «Мини-ассистент» и имея значительный практический опыт хочется подчеркнуть, что холецистэктомия из минидоступа сдержанно воспринимается многими, в том числе даже опыт-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
21
ными хирургами и они больше склоняются к традиционной лапаротомии.
Возможными причинами вышеуказанного являются проведение операции в условиях ограниченного оперативного доступа и затруднение визуализации желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, а также отсутствием достаточных оперативных навыков, что обычно приходит с накоплением и приобретением клинического опыта.
Но, вместе с тем, следует сказать, что к минидоступным операциям могут быть допущены хирурги, обладающие значительным опытом оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях традиционным способом.
Мы считаем, что проведение вышеуказанной операции более приемлем при осложненных формах острого холелитиаза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболевании со стороны жизненно важных органов, что позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе значительно снижая послеоперационную летальность.
Таким образом, миниинвазивные технологии при желчнокаменной болезни с использованием аппарата «Мини-ассистент» должны найти широкое и повсеместное клиническое применение в абдоминальной хирургии.
Литература
1. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А. и др. Сочетан-ные травматические вмешательства при осложненных формах желчнокаменной болезни. В кн.: Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». Москва, 26-27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН, 2001. - С. 13-14.
2. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Тер-Гоигорян А.А. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в совре-
менной общехирургической клинике. Анналы хирургии. - 2001.
- № 1. - С. 39-43.
3. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите //Хирургия.
- 2007. - № 12. - С. 26-29, с. 28.
4. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome //Langenbecks. Arch Surg. - 2005. - Vol. 390. - P. 373-380.
5. Syrakos Т., Antonsis P., Zachara kis E. et al. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study in a university hospital // Langenbecks. Arch Surg. - 2004.
- Vol 309. Р.172- 177.
6. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом //Хирургия. - 2008. - № 11. - С.26-30.
7. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И. Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп -первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) //Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 70-72.
8. Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В., Столин А.В. Хирургическое лечение больных механической желтухой с применением операций из мини-доступа //Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005. - С. 11-12.
9. Абуов М.К., Ержанов О.Н., Аббатов Н.Т. и соавт. Минилапаро-томия при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 62.
10. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М: Издательский дом Видар-М 2000; 139.
11. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А., Байбулов А.А., Узбеков Е.У., Калдыбаев М.А. Аппаратная холецистэк-томия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы.-2004.-№1.-С.-57.
12. Галашев В.И., Зотиков С.Д., Гланцев С.П. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 15-18.
Трудности диагностики и лечения синдрома Миризи
Иманжанов Ж. С.
ГККП «Костанайская городская больница»
Синдром Миризи характеризуется частичным сужением общего печеночного протока вследствие воспалительных процессов общего печеночного протока и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке с обту-рацией шейки желчного пузыря, в результате чего образуется холецисто-холедохиальный свищ. Синдром Миризи является осложнением желчнокаменной болезни, первоначальным морфологическим признаком которого является давление проксимального отдела гепатикохоледоха, которое приводит к формированию стриктуры, либо образования холецистохоле-дохиального свища.
Среди больных желчнокаменной болезнью диагностируется у 0,5-5% больных, чаще встречается среди пациенток женского пола (16%).
Синдром впервые описал аргентинский хирург Pablo Luis Mirizzi (1948 г).
Синдром Миризи состоит из четырех компонентов:
• близкое параллельное расположение пузырного протока и общего печеночного протока;
• фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
• обструкция общего печеночного протока, обусловленное фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;
• желтуха с холангитом или без него.
В патогенезе синдрома Миризи основными этапами являются следующее:
1. сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся на фоне острого калькулезного холецистита;
2. стриктура внепеченочного желчного протока;
3. перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры;
4. формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.
Процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, в зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков и величины конкрементов, но трансформация от компрессии общего желчного протока до образования пузырно-холедохиального свища может быть только при желчнокаменной болезни.
Если затягивается оперативное вмешательство, сдавление общего желчного протока переходит в стриктуру и заболевание переходит в затяжное течение. Со временем стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмоновском кармане. Нарушается трофика с образованием пролежня стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырно-холедохиального свища. Через этот свищ из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха попадают конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне сдавления. Вследствие вышеперечисленного сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезает его шейка, гартмановский карман и большая часть тела желчного пузыря. В итоге желчный пузырь напоминает дивертикулопо-добное образование, которое сообщается с внепеченочным желчным протоком посредством широкого соустья. Пузырный проток в большинстве случаев отсутствует.
В классификации наиболее распространенной является предложенная C.McSherry и соавт. (1982 г), согласно которой
