CC BY
51СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
НОСА
Расулова Мухсина Розиковна
PhD, Доцент кафедры судебной медицины Самаркандского государственного
медицинского университета Юлаева Ирина Андреевна Ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом клинической лабораторной диагностики факультета после дипломного образования Самаркандского государственного медицинского университета
Шодиев Жавохир Хамзаевич Студент БФ-220 группы Самаркандского института экономики и сервиса https://doi.org/10.5281/zenodo.7583179
Аннотация. Цель: Определить эффективные методы диагностики различных видов переломов костей носа для задач судебно-медицинской экспертизы. Материалы и методы: На основе клинического и экспертного материала проанализированы савременные методы диагностики различных видов переломов костей носа. С учетом этого и данных современной литературы определены наиболее эффективные методы диагностики переломов костей носа для задач судебно-медицинской экспертизы. Результат: Установлено, что изолированные, неосложненные переломы костей носа, не сопровождающиеся значительным смещением устанавливаются на основе клинических и рентгенологических исследований; при более сложных, комбинированных, неочевидных переломах костей носа, рекомендуется проведение компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии, как исчерпывающий сомнения метод диагностики; при выраженных сочетанных повреждениях костей и мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендуется проводить магнитно - резонансовую томографию, при переломах хрящей носа информативным является ультразвуковое исследование.
Ключевые слова: кости носа, перелом, диагностика, судебно-медицинская экспертиза
Purpose: To identify effective diagnostic methods of different types of fractures nose for task the of forensic medicine expertise. Methods and materials: Modern methods of variety diagnostic types of fractures nose analyzed on the base of clinic and expert materials. Taking into account and given modern literatures determined the most effective methods of diagnostics nose fracture for tasks of forensic medicine expertise. Conclusion: It is established that isolated, not complicated nose fractures,
are not accompanying with significant removability, constitutes on the base of clinic and radiological researches; on more complicated combinative unobvious nose fractures recommended carrying out computer tomography, multispiral computer tomography, as exhaustive doubt diagnostic method; on the expressed combination injuries bones and soft tissue of maxillofacial area it is also recommended to carry out magnetically resonant tomography, on the fractures of nose cartilages informative usage is ultrasound examination.
Key words: nose bones, fractures, diagnostic, forensic medicine expertise.
Повреждения костей носа и его внутренних структур является одной из актуальных проблем травматических повреждений лица не только по частоте встречаемости, но и по эстетической, функциональной, также социальной значимости. Социальная значимость проблемы вызвана широкой распространенностью назосептальных травм, частотой развития серьезных посттравматических нарушений внешности и нормальной физиологии носа пострадавших, в результате неудовлетворительных результатов лечения этой патологии. В структуре травм ЛОР - органов переломы костей носа (ПКН) составляют до 90%, а среди травм лицевого скелета-50% и они часто подвергаются судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) [2,7, 10].
Оценка механизма и определение степени тяжести и давности повреждений носа являются основными вопросами судебно-медицинской экспертизы. Достоверность и обоснованность судебно-медицинских заключений зависят от характера переломов, объема повреждений структуры носа и от последствий травмы. В связи с этим своевременная диагностика и установление конкретного характера переломов имеют важное значение, как при выборе лечебной тактики, так и обосновании судебно-медицинских заключений [6,12,17,20,22].
Цель исследования. Определить эффективные методы диагностики различных видов ПКН для задач СМЭ.
Диагностика повреждений носа в клинической практике начинается с изучения субъективных (анамнестические данные, жалобы на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, эстетический недостаток -изменение формы носа) и объективных симптомов травмы носа. По мнению многих оториноларингологов, объективные клинические данные играют решающую роль в диагностике, определении тактики и прогнозировании результата лечения пациентов с назосептальной травмой. Для этого необходимо проводить внешний осмотр, ощупывание спинки и боковых скатов носа, производят переднюю риноскопию для определения характера перелома. Также, обязательна рентгенография костей носа в боковой и прямой
проекции, для диагностики перелома носовых костей [1, 6, 11, 12]. Укладка больного для выполнения снимков: больной лежит на снимочном столе на боку или на животе. Голова повернута в сторону таким образом, чтобы срединная сагитальная плоскость ее образовала с плоскостью стола угол в 15-200, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола.
Полагают, что в раннем посттравматическом периоде наиболее информативными критериями клинической диагностики давности травмы носа являются наличие и динамика травматического отека мягких тканей носа. Рентгенологическая картина (состояние углов и краев отломков, наличие и выраженность признаков консолидации, динамика рентгенологических симптомов на контрольных рентгенограммах) информативна в любые сроки после травмы [2,6,17,20].
Производство СМЭ при травме носа сопряжено с необходимостью истребовать не только всю медицинскую документацию и результаты различных методов исследования на этапах оказания медицинской помощи, но и материал об обстоятельствах травмы для непосредственного установления экспертом морфологических и иных особенностей повреждения [16].
Известно, что классический признак ПКН, как костная крепитация, патологическая подвижность костных отломков, боль в области носа не является патогномоничным и может определяться при других патологических состояниях. А.Б. Гребеньковым (2015) выявлено, что такой классический признак при ПКН, как костная крепитация присутствовал лишь у 21% пациентов, а патологическая подвижность костных отломков отмечена в 48% наблюдений [3]. Вероятно, это зависело от наличия выраженного отека, а также вида и характера перелома.
Важную роль в деятельности судебно-медицинского эксперта, для решения вопросов наличия травмы костей, а также установления механизма и сроков ее образования у потерпевших, играет адекватная лучевая диагностика [16].
Рентгенография входит в утвержденные стандарты обследования пациентов с переломами костей лица и является обязательной для объективизации судебно-медицинских заключений. Она приобретает особое значение при отсутствии или неубедительности клинической симптоматики. Также рентгенография важна при дифференциальной диагностике с бывшими ранее переломами носовых костей. Четкая линия перелома на рентгенограмме (симптом просветления), смещение костных фрагментов, анатомически атипичная локализация просветления позволяют установить или подтвердить
наличие перелома. Четкость линии перелома, наличие и степень выраженности костной консолидации, позволяют судить о давности травмы [3,6,9,18].
Исследованиями Н.В. Ереминой (2004) и Русецкого Ю.Ю. (2009) установлено, что специфичность рентгенографии (вероятность отрицательного результата диагностического теста, рассчитываемая как отношение истинно отрицательных результатов к количеству лиц в контрольной группе) при переломах костей носа составила 0,95. Авторами установлено, что специфичность рентгенографии при ПКН составила 95%. Следовательно, лишь у 5% здоровых людей получен ложноположительный результат, что позволяет считать метод высокоспецифичным. Однако классические рентгенологические критерии достоверны не во всех случаях и могут быть источником экспертных ошибок [6,13].
По данным иностранной литературы рентгенографией носовых костей не удается выявить переломы почти у 50% пациентов [19, 20]. Данное обстоятельство необходимо учитывать при судебно-медицинской оценке сведений имеющихся в медицинских картах.
В наших исследованиях при несложных, неосложненных переломах рентгенологическая картина была достоверная (рис.1), но при сложных, осложненных переломах отмечалась наслоение тени смежных органов, при которых возникали сомнения у эксперта (рис.2).
л ш • ||
л и
А В
Рис. 1. Потерпевший Н.П. 28л. Перелом костей носа без смешения. А-отечность, покраснение, кровоподтеки в области носа. В- рентгенологическая картина.
Рис. 2. Потерпевший Ш.Ж. 32г. Комбинированный оскольчатый перелом костей носа и медиальной стенки гайморовой пазухи. А- Изменения в области носа. В- рентгенологическая картина.
К экспертным ошибкам могут привести особенности анатомического строения или аномального развития носовых костей, рентгенологически имитирующие их перелом. Наиболее частым источником экспертных ошибок является производство рентгенографии носовых костей в атипичных укладках, когда происходит накладывание на их тень других костей лицевого скелета или придаточных пазух, нередко напоминающих линии перелома. Комплекс наслаивающихся теней делает затруднительным выявление узкой линии перелома, а тем более трещины [3,4,9]. Поэтому, для качественной и объективной оценки травмы носа при производстве СМЭ, наряду с осмотром пострадавшего, необходимых оториноларингологических и
рентгенологических исследований. Д. Г. Гончар (2009) предлагает модифицированный и впервые примененный им в судебно-медицинской практике метод риногигрометрии, который позволяет судебно-медицинскому эксперту объективно оценить наличие и уровень функциональных нарушений носового дыхания с документальным подтверждением результатов проведенного исследования [2,11].
В современном диагностическом процессе широко применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно - резонансовая томография (МРТ), основным преимуществом которых является визуализация не наслаивающихся структур для диагностики заболеваний и повреждений носа и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и оценивать ткани. Ультразвуковое исследование (УЗИ - ультрасонография) костей и хрящей носа является более точным методом диагностики ПКН при наличии деформации костной пирамиды носа в области боковых скатов носа позволяя
документировать боковое смещение отломков. Преимуществами метода являются неинвазивность, безвредность и возможность многократного повторения.
Цифровое изображение можно многократно рассматривать на экране с различной степенью увеличения, выделяя наиболее интересующие исследователя участки. Большинство авторов утверждают, что КТ, МРТ и УЗИ более точно показывают линии перелома, смещений костных отломков в различных плоскостях, а также выявляют место перелома у перегородки носа. Кроме того, эти методы исследования позволяют также выявлять сочетанных повреждений стенок околоносовых пазух, глазниц, костей черепа, гематосинус и т.д. В связи с этим, считаем необходимым проведения КТ или МРТ в диагностике неочевидных повреждений костей носа, благодаря которым можно определить точное место перелома и его характер [5, 8, 10, 14,15,16, 21].
По данным Ю. Ю. Русецкого (2009), Yoo Jin Lee (2013) чувствительность КТ при травме носа составляет 100%, что позволяет надёжно диагностировать эту патологию. В связи с этим автор считает целесообразным в сомнительных случаях рекомендовать следствию и потерпевшему провести КТ носа и придаточных пазух для объективизации экспертных выводов [13,22].
По данным СВ. Рыбалкина (2003), при травмах носа у детей перелом перегородки эндоскопически определялся в 17,1% наблюдений, а при КТ в 31,4%, т.е. в 1,8 раз чаще. Однако S.C. Rhee и соавт. (2004) считали, что корреляция между КТ данными о состоянии ПКН и интраоперационными находками составил лишь 33, 5%. Таким образом, авторы заключают, что метод не может использоваться для решения вопроса о септопластике. И.О. Чернышенко (2005), рассчитав операционные характеристики метода в соответствии с требованиями доказательной медицины, выявила, что чувствительность КТ при травмах носа приближается к 100% [14].
А.С. Юнусов с соавт. (2007) провели анализ результатов КТ исследования 68 детей, прооперированных по поводу травмы носа и выявили его высокую информативность при диагностике ПКН в детском возрасте [18].
В наших наблюдениях результаты КТ и МРТ также являлись более информативными при сложных, комбинированных и сомнительных случаях (рис.3).
Рис. 3. Потерпевший Т.М. 27л. Комбинированный оскольчатый перелом костей носа и медиальной стенки гайморовой пазухи.
Дроздова Е.А., Бухарина Е.С. (2012) при исследовании пациентов с изолированными и комбинированными контузионными переломами медиальной стенки орбиты выполняли рентгенографию орбит и черепа (ROOM-20 M) в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях во всех случаях. Авторы указывают, что на основании клинических симптомов и методом рентгенографии диагностирован перелом медиальной стенки орбиты, только у 43% пациентов. МРТ орбит, придаточных пазух носа, головного мозга проведена пациентам с комбинированными переломами медиальной стенки орбиты для оценки характера повреждений мягких тканей. Авторами выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит, носа и придаточных пазух носа 50% пациентам для определения состояния медиальной стенки орбиты и выявлено изолированное ограниченное повреждение медиальной стенки орбиты в 38%, распространенное в 62% случаях исследований. Они подчеркивают необходимость раннего выполнения МСКТ при подозрении на комбинированный перелом медиальной стенки орбиты у пациентов с диплопией, ликвореей [5].
Таким образом, изолированные, неосложненные переломы костей носа, не сопровождающиеся значительным смещением, устанавливаются на основе клинических и рентгенологических исследований. При более сложных, комбинированных, неочевидных переломах костей носа, рекомендуется проведение КТ, МСКТ, как исчерпывающий сомнения метод диагностики. При выраженных сочетанных повреждениях костей и мягких тканей челюстно-лицевой области рекомендуется МРТ, при переломах хрящей носа информативным является УЗИ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области. // Руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа. - 2010. -256 с.
2. Гончар Д.Г. Использование возможностей рентгенологии для установления давности перелома костей носа при судебно-медицинской экспертизе. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, -2006. — С. 265.
3. Гребеньков А.Б. Судебно-медицинская оценка переломов костей носа. // Справочно-информационные материалы. Курск. - 2015. - 28 с.
4. Гюсан А.О. Восстановительная риносептопластика. // СПб. Диалог. -2000. -С. 192.
5. Дроздова Е.А., Бухарина Е.С. Особенности диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты. // Вестник ОГУ №12 (148). - 2012. - С. 44-46.
6. Еремина Н.В. Диагностическая эффективность рентгенографии переломов костей носа с позиций научно-обоснованной медицины. // Российская оториноларингология. - 2004. 3. - С. 33-36.
7. Зороастров О.М. Проблема установления тяжести вреда здоровью при переломах костей носа, сопровождающихся аспирацией крови в дыхательные пути. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. 2 (26). - С. 16-17.
8. Коношков А. С.Лечебная и диагностическая тактика при острой травме носа и средней зоны лица. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Пегербург. - 2015. 19 с.
9. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Мустафаев Д.И. Диагностика механизма переломов костей // Вестник судебной медицины. - 2013. - Т.2, - № 3. - С. 6263.
10. Куницкий, В.С. Диагностика переломов костей носа с использованием ультразвукового метода исследования / В.С. Куницкий, С.А. Семенов // Вестник оториноларингологии. - 2013. - № 1. - С. 72-76.
11. Мадай Д.Ю., Багненко А.С. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа. // СПбГУ. - 2011. 28 с.
12. Маханбетчин Е.Ж., Газизов О.М. Осложнения при переломах костей носа. // Медицина и экология. - 2017. - 1. - 34-39.
13. Русецкий Ю.Ю. Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа: Автореф.дис. канд. мед. наук / Ю.Ю. Русецкий - М. - 2009. - 45 с.
14. Рыбалкин, С.В. Диагностическое значение компьютерной томографии при переломах костей носа у детей / С.В. Рыбалкин // Российская ринология. — 2003. № 2.- С. 56-57.
15. Суриков Е.В., Иванец И.В. Клинико-анатомическая характеристика травм носа. // Вестник оториноларингологии. - 2009. 5. - С.30-31.
16. Тищенко Е.А., М.В. Брескун. О проблемах использования в судебно-медицинской практике результатов лучевой диагностики несмертельной скелетной травмы. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Сборник научно-практических работ. Том Выпуск 20. - 2014. - С. 8488.
17. Туманов Э.В., Николаев Б.С. Судебно-медицинский диагноз и выводы при переломах костей носа с аспирацией крови в дыхательные пути. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2015. 58 (1). - С. 56-59.
18. Юнусов А.С. Переломы скелета носа. Практические рекомендации Москва - 2014. - С.14
19. Johnson J.T. Bailey's Head and Neck Surgery - // Otolaryngology. N.Y. Lippincott Williams. Wilkins. - 2013. 30. - Р.16.
20. Thiagarajan B. Fracture Nasal bone and its management. // Otolaryngology online journal. - 2013. - 3.
21. Huizing E.H. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme. - 2003. 400
- Р.
22. Yoo Jin Lee. Identification of Nasal Bone Fractures on Conventional Radiography and Facial CT: Comparison of the Diagnostic Accuracy in Different Imaging Modalities and Analysis of Interobserver Reliability.Iran J. Radiol. - 2013. 10(3). - Р.140-147.
23. Rasulova Mukhsina Razikovna Forensic examination of fractures of the bones of the nose // European science review. 2018. №7-8. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/forensic-examination-of-fractures-of-the-bones-of-the-nose (дата обращения: 10.01.2023).
24. Индиаминов С., Расулова М. Критерии оценки степени тяжести повреждений носа //Журнал вестник врача. - 2019. - Т. 1. - №. 1. - С. 36-40.
25. Расулова Мухсина Розиковна, Давронов Самижон Фаттоевич Устанавление характера и оценка механизма при переломах костей носа // Судебная медицина. 2019. №S1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n7ustanavlenie-haraktera-i-otsenka-mehanizma-pri-perelomah-kostey-nosa (дата обращения: 10.01.2023).
26. Razikovna R. M. Forensic examination of fractures of the bones of the nose //European science review. - 2018. - №. 7-8. - С. 162-164.
27. Расулова, М.., Юлаева, И.., & Шодиев, Ж.. (2023). ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. Eurasian Journal of Medical and Natural Sciences, 3(1 Part 1), 78-84. извлечено от https://in-academy.uz/index.php/EJMNS/article/view/8607
28. Shodievich S. H., Roziqovna R. M. OLIY O 'QUV YURTLARIDA MASHG 'ULOTLAR SIFATI VA SAMARADORLIGINI OSHIRISHDA ILMIY MAQOLALARNING O 'RNI //PEDAGOGS jurnali. - 2023. - Т. 25. - №. 1. - С. 52-55.
29. Расулова Мухсина Розиковна, Юлаева Ирина Андреевна, Шодиев Жавохир Хамзаевич СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА // Talqin va tadqiqotlar ilmiy-uslubiy jurnali. 2023. №17. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-klassifikatsiyah-perelomov-kostey-nosa (дата обращения: 27.01.2023).
30. Хусанов Э. У., Расулова М. Р., Шайкулов Х. Ш. Особенности повреждений подъязычно-гортанного комплекса при тупой механической травме //Астана медицинальщ журналы. - 2022. - №. S1. - С. 262-265.
31. Dildora G'iyosovna, S.. «ODDIY SACHRATQI (CICHORIUM INTYBUS L) O'SIMLIK QISMLARIDAN ENDOFIT BAKTERIYALARNING SOF KULTURALARINI AJRATISH USULLARI». Новости образования: исследование в XXI веке, т. 1, вып. 6, январь 2023 г., сс. 387-93, http://nauchniyimpuls.ru/index.php/noiv/article/view/3573.
32. Расулова М. Р., Индиаминов С. И. ВОЗМОЖНОСТИ
УСТАНОВЛЕНИЯ ДАВНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА МЕТОДАМИ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ //The 6 th International scientific and practical
conference—Eurasian scientific congressll(June 14-16, 2020) Barca Academy
Publishing, Barcelona, Spain. 2020. 612 p. - 2020. - С. 91.
33. Расулова М., Индиаминов С. Судебно-медицинские аспекты
повреждений гортани при тупой механической травме //Журнал проблемы
биологии и медицины. - 2019. - №. 1 (107). - С. 159-162
34. Индиаминов С., Расулова М. Экспертная оценка механических
повреждении органа слуха в практике судебно-медицинской экспертизы //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2019. - №. 1 (107). - С. 152-153.
35. Индиаминов С., Расулова М. Критерии оценки степени тяжести повреждений носа //Журнал вестник врача. - 2019. - Т. 1. - №. 1. - С. 36-40.
36. Rasulova М. R., М1аттоу S. I. Судебно-медицинская характеристика повреждений органов слуха //Здобутки клшчно! i експериментально! медицини. - №. 2. - С. 145-148.
37. Annayeva Б. О. У., Azzamov и. В., Annayev М. О. S. 0^1МЪЮГОАМ ENDOFIT MIKROORGANIZMLAR AJRATIB OLISH. - 2022.
38. Azimovich A. U., Sultonuvich B. K., Zokirovna M. M. STREPTOKOKK
AVLODIGA MANSUB BAKTERIYALARNING PATOGENLIK
XUSUSIYATLARINING TAHLILI //Talqin va tadqiqotlar ilmiy-uslubiy jurnali. -
2022. - T. 1. - №. 13. - С. 95-101.
