CC BY
194УДК 618.14-007.21
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И СКРИНИНГА
РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
© 2019 А.Н. Тороповский1, О.Н. Павлова2, Д.А. Викторов1, А.Г. Никитин1
1ООО «ТестГен», Ульяновск 2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Рак шейки матки является наиболее распространенным видом новообразований гениталий у женщин. В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (5,2 % от всех злокачественных новообразований) и второе место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий, и третье место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). Несмотря на визуальную локализацию, РШМ ГГГ-ГУ стадий выявляется у 39,8 % больных. Рак шейки матки имеет различную этиологию и характеризуется множественными факторами риска. Современные программы скрининга шейки матки используют цитологическое или первичное тестирование на папил-ломовирусную инфекцию высокого канцерогенного риска (ЬгНРУ), которое направлено на выявление аномальных клеток и наличие инфекции ЫНРУ соответственно. Для повышения эффективности цитологического скрининга и раннего выявления патологии шейки матки необходимо стандартизовать забор клеточного материала с шейки матки, применять методики жидкостной цитологии и иммуноцитохимическое исследование белка р16шк4а. Эпигенетические изменения, связанные с нарушением процесса метилирования ДНК, регистрируются на самых ранних стадиях канцерогенеза и могут также служить диагностическими и прогностическими маркерами как уже имеющихся заболеваний, так и для оценки риска их развития. Следовательно, все перечисленное выше позволяет говорить о необходимости исследования механизмов изменения процесса метилирования ДНК в канцерогенезе и возможные пути его нормализации. Целесообразно проводить анализ степени метилирования промоторной области генов-супрессоров, ответственных за подавление опухолевых процессов, среди разных контингентов населения с учетом их этнической принадлежности для установления причинно-следственных связей в процессах появления и развития новообразований.
Ключевые слова: рак шеки матки, папилломовирусная инфекция, цитологический скрининг, жидкостная цитология, р16ШК4а, метилирование ДНК.
Наиболее распространённым видом новообразований гениталий у женщин является рак шейки матки (РШМ). По данным ВОЗ им ежегодно заболевают 500000 женщин и умирают 200000. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 000 новых случаев РШМ и умирают от него 190 000 женщин [1], причем в развивающихся странах этот вид онкологической патологии стоит на первом месте, а в экономически развитых странах он занимает третье место после рака тела матки и яичников. В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (5,2 % от всех злокачественных новообразований) и второе место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий, и третье место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки) [2].
Несмотря на визуальную локализацию, РШМ Ш-ГУ стадий выявляется у 39,8 % больных. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (20,3 %), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении. Выживаемость больных РШМ связана со стадией заболевания, способами лечения, периодом времени после окончания лечения и другими факторами. По сводным данным популяционных
раковых регистров стран Европы, 1-летняя выживаемость больных РШМ в 90-х годах составила 84 %, 3-летняя - 66 %, 5-летняя - 62 %. Наименьшая 5-летняя выживаемость отмечена в Польше (51 %), наибольшая - в Исландии (84,7 %) [3].
По данным современных исследований к факторам риска возникновения РШМ и его предшественников относятся: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают вирусу папилломы человека (ВПЧ) и вирусу герпеса 2 типа, курение табака, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С, возможно использование оральных контрацептивов и др. [4, 5].
Исходя из вышесказанного, рак шейки матки имеет различную этиологию. L. Fruhling и коллеги [6] в 1962 г. впервые определили полипотентные функции резервноклеточного эпителия шейки матки и выделили 2 гистологических типа плоскоклеточного РШМ (ПлРШМ) в зависимости от его происхождения - из многослойного плоского эпителия или из резервных клеток цилиндрического эпителия.
Многообразие гистологических форм РШМ из резервных клеток объясняется тем, что эти клетки цилиндрического эпителия считаются полипотентными, способными в процессе опухолевого роста образовывать как многослойный плоский, так и железистый эпителий.
Современные программы скрининга шейки матки используют цитологическое или первичное тестирование на папилломовирусную инфекцию высокого канцерогенного риска (hrHPV), которое направлено на выявление аномальных клеток и наличие инфекции hrHPV соответственно. Оба подхода, однако, имеют ограничения. Цитология ограничена субъективностью анализа и относительно ограниченной и переменной чувствительностью для выявления цервикальных предзлокачественных новообразований, которая колеблется в пределах 50-80 % [7]. Скрининг hrHPV не может дифференцировать преходящую продуктивную инфекцию от персистирующей трансформирующей инфекции, что снижает специфичность теста. Хотя комбинированный подход тестирования и цитологического анализа положительных результатов на ВПЧ, смягчает ряд этих проблем, субъективный характер и низкая чувствительность цитологического исследования остаются актуальной проблемой.
Также успех скрининговых программ зависит от степени охвата населения, но в связи с неприятностью инвазивной процедуры женщины избегают осмотра [8, 9].
Большая доля рака шейки матки диагностируется среди населения, не прошедшего скрининг, поэтому существует необходимость в разработке диагностики, которая охватит всех женщин [10].
Что касается ситуации в России, то цитологический скрининг цервикального рака был организован в СССР и регламентирован Приказом МЗ СССР № 1253 от 30.12.1976. Согласно приказу, предусматривались проведение ежегодных профилактических осмотров на предприятиях, взятие мазков для цитологического исследования у женщин с 18 лет, посещающих женские консультации и смотровые кабинеты при поликлиниках. Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 г.) снизилась на 53,1 % [11]. За последние 2 десятилетия система организованного скрининга во многих регионах была практически разрушена и на смену ей пришел так называемый оппортунистический скрининг. Работа по скринингу преимущественно выполняется в клинико-диагностических лабораториях поликлиник и других подразделений при свободном обращении женщин, чаще по поводу сопутствующих гинекологических заболеваний или беременности, обычно только цитологическим методом.
Существует система смотровых кабинетов, куда женщин направляют при обращении в районные поликлиники для взятия цитологических мазков. Последние 10 лет в негосударственных учреждениях нередко определяют ВПЧ высокого канцерогенного риска методом ПЦР Положительный результат ВПЧ-теста также служит поводом для расширенного обследования пациенток [12].
В настоящее время в России ещё не разработана национальная программа цитологического скрининга, хотя определенные шаги в этом направлении сделаны. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № З6ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [13] при диспансеризации женщин предусмотрено: «Цитологическое исследование мазка с шейки матки, которое проводится при окрашивании мазка по Папаниколау». Кроме того, в Приложениях к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н [14] записано: «... обязательный минимум обследований гинекологических больных. ... Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест) ...». В 2016 году утвержден ГОСТ Р 570052016 «Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки» [15]. К сожалению, он содержит большое количество ошибок и не может прямо использоваться при организации скрининга. Имеется также ряд проектов документов [16, 17, 18]. Но для эффективного внедрения цитологического скрининга в соответствии с международными рекомендациями необходима национальная программа и региональные программы цитологического скрининга
В целом установлен низкий процент охвата женского населения скринингом, так как в настоящее время скрининг никем не планируется и не контролируется.
Для уточнения степени тяжести эпителиальных повреждений и составления индивидуального прогноза необходима разработка иммуногистохимических и иммуноцитохимиче-ских маркеров, определение которых отдельно или в совокупности позволит предсказать ближайший исход CIN (цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Это даст возможность в ряде случаев применить консервативную тактику ведения, а хирургические вмешательства сделать более щадящими, используя минимальные объемы иссечения зоны трансформации шейки матки. Применение специфических маркеров опухолевой конверсии цервикального эпителия поможет значительно улучшить точность, чувствительность и специфичность традиционных программ скрининга рака шейки матки, а в дальнейшем также использовать эти молекулярные мишени для целенаправленной терапии и построения индивидуального прогноза больных CIN [19].
Жидкостная цитология как улучшенный вариант ПАП. Для максимальной оптимизации диагностики цервикальной патологии и избежания субъективной интраоперационной оценки локализации и размеров участка неоплазии необходимо применение современных и внедрение новых уточняющих методов диагностики. В настоящее время все большее распространение получает высокоэффективный метод жидкостной цитологии (ЖЦ), который позволяет получить тонкий репрезентативный монослойный препарат с минимальным содержанием крови, бактерий и нейтрофильных лейкоцитов. Метод базируется на помещении материала не на стекло, а в специальную жидкость, в которой транспортируется. Важной технологической особенностью метода жидкостной цитологии, улучшающей качество исследования, является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноци-
тохимические свойства. Влажная фиксация усиливает четкость структур, а распространенные артефакты при этом отсутствуют [20, 21]. Данный метод позволяет проводить иммуно-цитохимическое исследование, является перспективным для выявления экспрессии маркера pl6INK4a, позволяющего дифференцировать дисплазию онкогенной направленности от воспалительной [22]. Чувствительность цитологического метода при применении ЖЦ возрастает до 85 % и до 96 % в отдельных лабораториях. Метод ЖЦ позволяет выявлять бактериальные инфекции, а также определять наличие ВПЧ.
Анализ метилирования ДНК. Альтернативным методом диагностики рака шейки матки является анализ метилирования ДНК. По сути, метилирование ДНК представляет собой обратимую ковалентную химическую модификацию ДНК, в результате которой происходит присоединение метильной группы (СНз) к углероду в позиции N5 пиримидинового кольца в составе CpG-динуклеотида. Метилирование цитозина в положении 5' в составе CpG-динуклеотидов является одной из наиболее распространенных модификаций ДНК, около 70 % динуклеотидов в геноме человека метилированы [23]. CpG-динуклеотиды недостаточно представлены в геноме, за исключением коротких последовательностей ДНК, известных как CpG-островки. CpG-островки - GC-богатые последовательности (> 50 % CpG) ДНК длиной от 200 до нескольких тысяч пар нуклеотидов, часто ассоциированные с промоторами и первыми экзонами клеточных генов. В отличие от основной части ДНК CpG-сайты в островках преимущественно неметилированы [24]. Метилирование осуществляется ферментативным путем при посредничестве сайт-специфических ДНК-метилтрансфераз и имеет важное значение во многих внутриклеточных процессах [25, 26], в частности в осуществлении клеточного иммунитета, путем подавления функций чужеродной ДНК и других агентов. В ряде работ экспериментально доказано, что посредством метилирования происходит подавление транскрипции интегрированных вирусных нуклеотидных последовательностей и транспозо-нов, вследствие чего прекращается их дальнейшие распространение [27, 28]. Кроме того, метилирование у млекопитающих выступает как компенсаторный механизм для организации генома на транскрипционно-активные и неактивные области. Например, у женщин происходит стабильная репрессия эндогенной инактивированной Х-хромосомы, поэтому от характера процесса метилирования ДНК в клетках человека зависят их нормальное развитие, регуляция экспрессии генов во время развития и дифференцировки, геномный импринтинг, поддержание структуры хроматина [29, 30].
Согласно современным представлениям, нарушение нормальной картины метилирования ДНК сопровождает онкологические заболевания человека [31]. Установлено, что по сравнению с нормальными, злокачественные клетки имеют серьезные сбои в их характере метилирования ДНК [32, 33]. В основном в подобных случаях в опухолевых клетках тотальное гипометилирование генома сочетается с локальным гиперметилированием ДНК промоторов ряда генов, вовлеченных в регуляцию клеточного цикла, что вызывает нестабильность генома [34, 35]. Функциональные исследования демонстрируют, что гиперметилирование CpG-островков в составе промоторов генов связано с транскрипционной репрессией гена [36, 37, 38].
Тотальное гипометилирование генома является одним из первичных нарушений метилирования ДНК в клетках, которое затрагивает гены, содержащие в регуляторных областях единичные CpG-динуклеотиды. Уменьшение количества СН3-групп является одним из ранних событий в многостадийном процессе развития опухоли. Гипометилирование мобильных ДНК (или ретротранспозонов) в геноме человека вызывает активацию транскрипции, что
было доказано при изучении многих видов злокачественных новообразований [32, 39]. Для опухолей молочной железы, шейки матки, яичников и головного мозга была доказана корреляция между снижением общего уровня метилирования генома и степени злокачественности опухоли.
За последние годы расширилось понимание роли межгенного метилирования (intragenic methylation, IGM) ДНК и метилирования кодирующих участков гена («тела гена») в регуляции и эффективности транскрипции. Показано, что метилирование кодирующих участков гена положительно коррелирует с уровнем экспрессии [40]. Предполагается, что IGM может подавлять инициацию транскрипции с альтернативных сайтов [41], модифицировать эффективность транскрипции с помощью РНК-полимеразы II и транскрипционных комплексов [42], изменять положение нуклеосом [43] и влиять на сплайсинг [44,45]. Таким образом, метилирование отдельных участков генома может приводить как к супрессии, так и к активации генов в зависимости от локализации метилирования ДНК. В целом геном опухолевых клеток имеет тенденцию к гипометилированию наряду с гиперметилированием промоторов генов и специфических IGM- сайтов [46, 47].
Контроль экспрессии генов за счет эпигенетических модификаций различных ДНК-последовательностей является фундаментальным процессом, который влияет на эмбриональное развитие, клеточную дифференцировку и старение и другие ключевые биологические процессы [45]. Кроме того, изменения и нарушения эпигенетических регуляторных механизмов, особенно метилирования ДНК, играют существенную роль в возникновении и прогрессировании опухолей [46]. Однако, несмотря на явную связь гипометилирования ДНК с канцерогенезом, его причины и конкретные механизмы до сих пор остаются неясными.
В клетках животных и человека метилирование CpG-последовательностей в ДНК происходит при активном участии группы ферментов, известных как ДНК-метилтрансферазы (DNMTs) [32, 48]. Метилтрансферазы катализируют перенос метильной группы (СН3) от кофактора к пятому атому углерода остатка цитозина, при этом s-аденозилметионин (AdoMet) превращается в s-аденозилгомоцистеин (AdoHcy) [49]. Следует отметить, что механизм взаимодействия DNMTs с ДНК до сих пор остается малоизученным [30].
У млекопитающих существуют три известных на сегодняшний день основных ДНК-метилтрансфераз (DNMTs), проявляющих метилтрансферазную активность: DNMT1, DNMT3a и DNMT3b [32, 50].
Из трех ДНК-метилтрансфераз наиболее изучена DNMT1 - основной фермент соматических клеток млекопитающих [51]. Главная функция DNMT1 в клетках заключается в осуществлении поддерживающего метилирования, исполнение которого тщательно скоординировано с процессом репликации. Вероятно, именно она ответственна за распространение процессов метилирования за пределы центров метилирования, что показано в прямых тестах с очищенной ДНК [52].
ДНК-метилтрансферазы DNMT3A и DNMT3B присутствуют в больших количествах в эмбриональных стволовых клетках, а в тканях взрослого организма их экспрессия подавлена. Важно отметить, что в ряде научных работ упоминается роль функционирования DNMT3A при развитии таких онкологических заболеваний, как меланома и рак толстого кишечника [53, 54, 55]. В некоторых типах опухолей не было обнаружено какой-нибудь значимой корреляции между метилированием CpG-островков и уровнем мРНК DNMT1, DNMT3a и DNMT3b [55, 56, 57]. Хотя гиперэкспрессия экзогенной DNMT1 может привести к клеточной трансформации в опухоли, по-видимому, происходит нарушение специфичности взаимодей-
ствия фермента с ДНК [58]. Это приводит к метилированию CpG-островков, неметилирован-ных в нормальных клетках. Такие нарушения регуляции метилтрансферазной активности в опухолевых клетках опосредованы изменениями во взаимодействии между DNMT1 и ее регуляторами, в число которых входят и гены-супрессоры опухолевого роста. Одновременно с DNMT1 происходит изменение специфичности также и DNMT3a [59] или DNMT3b [60].
Недавние исследования показали, что тестирование hrHPV-позитивных женщин на ги-перметилированные гены предлагает объективный метод сортировки для выявления CIN3 и рака шейки матки [23, 24, 36, 37, 38].
Многочисленные исследования позволяют предположить, что метилирование ДНК также является одним из важнейших регуляторных механизмов экспрессии генов HPV на различных стадиях вирусной инфекции: нормального вирусного цикла и вирусной трансформации.
Потенциальные мишени для ДНК-метилирования - CpG-динуклеотиды - недостаточно представлены в геноме вируса папиллом, что является эволюционным механизмом, выработанным вирусами для противодействия клеточному защитному механизму метилирования чужеродного генетического материала [61, 62]. Однако анализ распределения CpG-динуклеотидов и CpG-островков среди 92 различных типов HPV указывает на специфическую локализацию CpG в различных участках вирусного генома, таких как ранние и поздние гены, и на существующие различия между мукозальными и кожными HPVs и HR-HPV и LR-HPV [62]. Эти данные показывают возможные различия в чувствительности к метилированию различных типов HPV, отличающихся тропизмом и канцерогенным риском. Более того, детальное исследование сайтов связывания вирусного белка E2 среди 73 типов HPV демонстрирует существование очевидного давления эволюционного отбора, способствующего сохранению CpG-динуклеотидов в сайтах связывания Е2 для всех типов HPV, что указывает на функциональную значимость метилирования этих сайтов для нормального вирусного цикла [63].
Первое доказательство того, что метилирование ДНК - важный регуляторный механизм, модулирующий HPV-экспрессию, было получено в экспериментах in vitro, демонстрирующих, что транскрипционная активность HPV 18-го типа URR подавляется метилированием [64]. Позже было показано, что способность белка Е2 связываться с консенсусным сайтом in vitro блокируется метилированием CpG-динуклеотидов [65]. Эти данные позволяют предположить, что метилирование препятствует регуляторной функции E2 за счет блокирования связывания с E2BS и изменяет транскрипцию ранних генов, включая вирусные онкогены E6 и E7 [66, 67].
Многочисленные исследования продемонстрировали увеличение метилирования специфических CpG в процессе прогрессии CIN [67-71]. Гиперметилирование определенных CpG-сайтов в последовательностях L1, L2 и E2/E4 HPV 16-го типа предлагают использовать как диагностический, так и прогностический маркеры прогрессии предраковых цервикальных поражений [72, 73]. Сходные результаты, полученные для других типов HPV (18, 31 и 45-го типов), указывают на то, что метилирование последовательностей L1 и L2 канцерогенных типов HPV является общим свойством, которое потенциально может быть использовано как диагностический маркер для детекции предраковых цервикальных поражений [72].
Эти данные позволяют предположить, что метилирование генома HPV может играть существенную роль в контроле вирусной транскрипции и репликации во время продуктивного вирусного цикла и неопластической трансформации.
В процессе поиска эпигенетических механизмов регуляции экспрессии и репликации эписомальной формы генома HPV было установлено, что паттерн метилирования HPV 16-го
типа специфически меняется в жизненном цикле вируса в процессе дифференцировки плоскоклеточного эпителия, а также при трансформирующей инфекции [74]. При трансформации эпителия было обнаружено существенное увеличение метилирования дистального (E2BS-1) и проксимальных (E2BS-3 и -4) сайтов связывания вирусного белка Е2. В культуре клеток было подтверждено, что метилирование дистального сайта связывания Е2 (E2BS-1) приводит к существенной активации раннего промотора и увеличению экспрессии вирусных онкогенов. При трансформирующей инфекции метилирование HPV 16-го типа URR (особенно метилирование E2BS-1, -3 и -4) зависит от статуса HPV [75].
Кроме того, на модели HPV 31 -го типа было показано, что активация раннего и позднего промоторов зависит от изменения модификаций гистонов во время дифференцировки кера-тиноцитов [76].
Таким образом, участие не только генетических (мутационных), но и эпигенетических событий в нарушении экспрессии вирусных генов в канцерогенезе не вызывает сомнений.
Выявление механизмов дерегуляции вирусных онкогенов имеет значение не только для понимания механизмов канцерогенеза, но и для разработки диагностических и медикаментозных подходов в лечении предопухолевых стадий развития рака шейки матки и других HPV-ассоциированных опухолей. В связи с этим перспективным и актуальным является изучение роли метилирования ДНК в регуляции генома HPV. Деметилирующие агенты могут стать новыми и сравнительно дешевыми препаратами для лечения интраэпителиальных неоплазий и профилактики развития рака шейки матки и других HPV-ассоциированных заболеваний.
С использованием жидкостной цитологии проведен ряд исследований по сравнению результатов метилирования hrHPV и ДНК в парной моче и цервикальных соскобах, а также для оценки возможности анализа метилирования ДНК в моче для выявления рака шейки матки. Использование мочи для скрининга имеет много дополнительных преимуществ - это легко управляемый способ отбора проб с потенциалом крупномасштабного применения [77-80].
В Нидерландах проведено исследование для оценки возможности анализа метилирования ДНК в моче с использованием 6 ранее идентифицированных маркеров метилирования ДНК (FAM19A4, GHSR, PHACTR3, PRDM14, SST и ZIC1) [81]. У женщин с раком шейки матки собрали мочу и цервикальные соскобы и сначала проверили, какой компонент мочи, осадок или нефракционированная нативная моча наиболее подходят для обнаружения hrHPV и анализа метилирования ДНК. Также сравнили результаты метилирования hrHPV и ДНК в парной моче и цервикальных соскобах и оценили возможность анализа метилирования ДНК на основе мочи для выявления рака шейки матки.
Образцы мочи (n = 41; нативный и отстой) и парные соскобы шейки матки (n = 38) от пациенток с раком шейки матки, а также моча 44 контрольных женщин были протестированы на hrHPV и 6 маркеров метилирования (FAM19A4, GHSR, PHACTR3, PRDM14, SST и ZIC1). Результаты по нативной моче и осадку были сопоставимы. Обнаружена корреляция между анализом hrHPV на моче и соскобах (каппа = 0,79). Кроме того, уровни метилирования в моче были умеренно или сильно коррелированы с уровнями, обнаруженными в соско-бах (r = 0,508-0,717). Все маркеры были значительно увеличены в моче от пациенток с раком шейки матки по сравнению с контролем и показали хорошую дискриминационную силу для рака шейки матки (AUC = 0,744-0,887). Эти результаты показывают хорошее согласие молекулярного анализа на основе мочи с эталонными образцами шейки матки и предполагают,
что тестирование метилирования ДНК на основе мочи может обеспечить многообещающую стратегию выявления рака шейки матки.
В ряде исследований сообщалось об использовании анализа метилирования ДНК в моче для выявления других типов рака, таких как мочевой пузырь и рак простаты, следовательно, тестирование метилирования ДНК в моче может обеспечить многообещающий неинвазив-ный метод выявления рака шейки матки [82, 83].
Чтобы оценить, какой компонент мочи (осадок или нативная моча) лучше всего подходят для обнаружения hrHPV и анализа метилирования ДНК, были проанализированы парные осадки мочи и нативная моча от 28 женщин с раком шейки матки. HrHPV был обнаружен в 89 % осадках мочи и в 86 % проб нативной мочи пациенток с раком шейки матки, причем большинство женщин, инфицированных hrHPV, были HPV16 / 18-положительными. Установлено совпадение hrHPV в целом и на уровне генотипа между осадками мочи и нативной мочой со статистикой каппа 0,79 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,58-1,00).
Наблюдалась сильная корреляция между осадками мочи и нативной мочой для всех 6 маркеров метилирования ДНК ^ЛМ19Л4, GHSR, PHACTR3, PRDM14, SST и ZIC1), с коэффициентом корреляции от 0,691 (PRDM14) до 0,9 ^Т).
Также были исследованы 38 доступных парных образцов соскобов шейки матки в тесте на метилирование hrHPV и ДНК в осадке мочи. В парных образцах инфекция hrHPV была обнаружена в 82 % осадков мочи и 89 % соскобов шейки матки, что привело к почти идеальному согласию в целом и на уровне генотипа (с каппой) значение 0,85 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,64-1,00).
Для маркеров метилирования ДНК была получена умеренная или сильная корреляция уровней метилирования ДНК между осадками мочи и соскобами шейки матки (коэффициент корреляции варьируется от 0,508 (PRDM14) до 0,717.
Сравнение осадков мочи пациентов с раком шейки матки с контрольной группой выявило значительное увеличение уровней метилирования ДНК для всех маркеров метилирования ДНК у пациентов с раком шейки матки (Р < 0,001).
В результате анализа логистической регрессии и LOOCV для оценки эффективности каждого маркера метилирования ДНК в осадках мочи выявлено, что все 6 маркеров метилирования ДНК обладают высокой способностью распознавать рак шейки матки с АиС, варьирующимся от 0,744 (PHACTR3) до 0,887 ^Т).
При пороге, соответствующем 80 % специфичности в контроле, все 6 маркеров метилирования ДНК показали высокую чувствительность, варьирующую от 76 % ^АМ19А4 и PHACTR3) до 83 % (PRDM14 и ZIC1) для выявления рака шейки матки в осадках мочи.
Таким образом, тестирование метилирования ДНК возможно на моче и позволяет выявить рак шейки матки.
Сравнение тестирования на hrHPV в осадках мочи, нативной моче и соскобах шейки матки дало сильное или почти идеальное согласие (донные отложения против нативных: каппа = 0,79; 95 % ДИ 0,58-1,00, донные отложения против царапин: каппа = 0,85; 95 % ДИ 0,64-1,00). Аналогично, анализ 6 маркеров метилирования ДНК (FAM19A4, GHSR, PHACTR3, PRDM14, SST и ZIC1) показал сильную корреляцию между уровнями метилирования ДНК, обнаруженными в осадке мочи, по сравнению с нативной мочой и по сравнению с цервикальными соскобами. Все маркеры выявили высокую дискриминационную способность выявления рака шейки матки в осадках мочи. Анализ логистической регрессии дал
AUC в диапазоне от 0,744 (PHACTR3) до 0,887 (ZIC1). Это указывает на возможность тестирования метилирования ДНК и ДНК hrHPV в моче для выявления рака шейки матки.
Заключение. Практически все виды рака шейки матки вызваны персистирующей инфекцией ВПЧ высокого риска (ВПЧ). Медленный прогресс от предраковой злокачественной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) до злокачественного образования обеспечивает достаточно много времени для раннего выявления и необходимых действий. Современные программы скрининга шейки матки используют цитологическое или первичное тестирование на hrHPV, которое направлено на выявление аномальных клеток и наличие инфекции hrHPV, соответственно. Оба подхода, однако, имеют ограничения. Цитология ограничена субъективностью анализа и относительно ограниченной и переменной чувствительностью для выявления цервикальных предзлокачественных новообразований, которая колеблется в пределах 50-80 % [84]. Скрининг HrHPV не может дифференцировать преходящую продуктивную инфекцию от персистирующей трансформирующей инфекции, что снижает специфичность теста. Хотя комбинированный подход как совместное тестирование, так и цитологический анализ положительных результатов на ВПЧ, смягчает ряд этих проблем, субъективный характер и низкая чувствительность цитологического исследования остаются актуальной проблемой.
В рандомизированном мультицентровом исследовании было показано, что мазки, полученные традиционным способом, в 10 раз чаще оказываются неинформативными в сравнении с мазками, полученными методом жидкостной цитологии (10 % и 1 % соответственно) [85, 86]. В 2002 г. жидкостная цитология была рекомендована для использования в скрининге рака шейки матки Американским противораковым обществом (ACS). Жидкостная цитология была также рекомендована для использования Американским обществом кольпоскопии и цервикальной патологии (2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities) и одобрена для применения FDA.
В одном исследовании оказалось, что результаты жидкостной и традиционной цитологии чрезвычайно варьируют между собой. Кроме очевидного преимущества самой технологии жидкостной цитологии над традиционной, данное различие связано еще и с тем, что в этом исследовании применяли стандартизованный забор материала двумя щеточками цер-викс-браш и цито-браш, в то время как процедура забора материла для традиционной цитологии произвольная. Считается, что использование приспособленных инструментов и средств для забора материала недопустимо, так как это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов.
В ряде исследований установлено, что процент инфицированных ВПЧ возрастал статистически недостоверно в зависимости от увеличения степени дисплазии. Так, количество инфицированных пациенток с легкой дисплазией превышает число случаев ВПЧ - позитивных без дисплазии всего на 5 % (p = 0,8631). При сопоставлении последующих групп (CIN I с CIN II и CIN II с CIN III) эта разница оказывается чуть выше (11 %), но является статистически недостоверной (p = 0,4835 и р = 0,4392 соответственно). При анализе уровней экспрессии p16ink4a в исследуемых группах: без дисплазии c CIN I, CIN I с CIN II, CIN II с CIN III, то процент отличия составляет 16 %, 48 %, 26 % соответственно. Таким образом, наиболее яркое различие в уровне p16ink4a обнаружено между группами CIN I и CIN II (р < 0,001), разделяя LSIL и HSIL, что наиболее важно для онкогинекологии.
Необходимо особо отметить, что в трех случаях CIN I с позитивной реакцией на p16INK4a при последующем гистологическом исследовании был выявлен рак in situ, а в двух случаях CIN II с позитивной реакцией на p16ink4a обнаружен инвазивный рак.
Таким образом, для повышения эффективности цитологического скрининга и раннего выявления патологии шейки матки можно предложить следующий алгоритм диагностики заболеваний шейки матки.
1. Стандартизованный забор клеточного материала с шейки матки.
2. Применение методики жидкостной цитологии.
3. Иммуноцитохимическое исследование белка р16тк4а.
Последовательное использование жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохи-мическим исследованием p16ink4a необходимо внедрять в клиническую практику, так как они являются более эффективными в скрининге рака шейки матки в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска.
Эпигенетические изменения, связанные с нарушением процесса метилирования ДНК, регистрируются на самых ранних стадиях канцерогенеза и, следовательно, могут служить диагностическими и прогностическими маркерами как уже имеющихся заболеваний, так и для оценки риска их развития. Кроме того, в отличие от необратимых изменений в геноме (мутаций и т.д.), нарушение процесса метилирования ДНК как эпигенетического процесса потенциально обратимо. Деметилирование генов-супрессоров опухолей с их последующей реактивацией представляется разумным подходом к лечению злокачественных новообразований. Нарушения нормальной регуляции ДНК-метилтрансфераз DNMT1, DNMT3a и DNMT3b являются важным этапом в прогрессии опухоли. Использование метилтрансфераз в качестве мишени для действия ингибиторов позволит изменять статус метилирования ДНК в клетке при лечении новообразований.
Следовательно, все перечисленное выше позволяет говорить о необходимости исследования механизмов изменения процесса метилирования ДНК в канцерогенезе и возможные пути его нормализации. Целесообразно проводить анализ степени метилирования промотор-ной области генов-супрессоров, ответственных за подавление опухолевых процессов, среди разных контингентов населения с учетом их этнической принадлежности для установления причинно-следственных связей в процессах появления и развития новообразований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродук-тивно системы в России / Е.М. Аксель // Онкогинекология. - 2015. - № 1. - C. б—15.
2 Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Российской Федерации в 2013 г. - М: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 235 с.
3 Jemal A. Cancer statistics // CA cancer J Clin. - 2010. - Vol. 5б. - P. 10б-130.
4 Brinton L.A. Risk Faktors for Cervical Cancer by Hystology // Gynecol. Oncol. - 2012. - Vol. 51. - P. 301-30б.
5 Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпрессинформ, 2012. - 192 с.
6 Fruhling L., Korn R., LaVillaureix J. et al. La myoendocardite chronique fibroélastique du nouveau-né et du nouris-son. Ann D'anat Pathol 1962; 7(1). 227-303.
7 Cuzick, J.et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer 119, 1095-1101 (200б)
8 Dzuba, I.G. et al. The Acceptability of Self-Collected Samples for HPV Testing vs. the Pap Test as Alternatives in Cervical CancerScreening. J. Womens. Health Gend. Based. Med. 11, 2б5-275 (2002),
9 Sellors, J.W. et al. Comparison of self-collected vaginal, vulvar and urine samples with physician-collected cervical samples for human papillomavirus testing to detect high-grade squamous intraepithelial lesions. CMAJ 163, 513-8 (2000).
10 Rozemeijer, K. et al. Offering Self-Sampling to Non-Attendees of Organized Primary HPV Screening: When Do Harms Outweigh the Benefits? Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 24, 773-82 (2015).
11 Цитологический скрининг рака шейки матки. Клинические рекомендации: материалы X юбилейного съезда Ассоциации клинических цитологов России. 19-22 сентября. Смоленск, 2013.
12 Короленкова Л.И. Инвазивный рак шейки матки - упущенные возможности диагностики CIN / Л.И. Коро-ленкова // Онкогинекология. - 2012. - № 2. - С. 19-22
13 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № З6ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»: https : www.rosminzdrav.ru documents 8542-prikaz-ministerstva-zdravoolmmeniva-rossivskov-federat-siiot-3-fevralva-2015-g-36an-ob-utverehdenii-porvadka-provedeniva-dispans erizatsii-opredelennvh-gruppvzroslogo-naseleniva
14 Приказ Минздрава России oт 01.11.2012 № 572н (ред. от 11.06.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27960) https://www.rosminzdrav.m/documents/9154-prikaz-ministerstvazdravoohraneniva-rossivskov-federatsii-ot-l-novabrva-2012-g-572n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazanivameditsinskov-pomoschi-po-profilvu-akusherstvo-i-ginekologiva-za-isklvucheniem-ispolzovanivavspomogatelnvh-reproduktivnyh-tehnologiy
15 ГОСТ Р 57005-2016 Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки http://www,intemetlaw.ru/gos ts/gost/62185/
16 Воробьёв С.Л. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки Рекомендации Ассоциации клинических цитологов России. http://wvvw.ruscvtologv.ru/metodicheskie-rekomendaciipo-citologicheskomu-skriningu-raka-shevki-matki
17 Программа скрининга рака шейки матки Клинический протокол. Проект StatusPraesens #4 [10] 11 / 2012 https://praesens.ru/bitrix/templates/praesens-index/assets/files/magazine/vipuski/SP10.pdf
18 ЦИТОСКРИН Система приготовления тонкослойных цитологических препаратов для микроскопического анализа www.hospitex.ru/index.php7opti on=com_content&view=categorv&lavout=blog&id=46&Itemid=69
19 Keating JT, Ince T, Crum CP. Surrogate biomarkers of HPV infection in cervical neoplasia screening and diagnosis, // Adv Anat Pathol. - 2001. - Vol. 8. - P. 83-92.
20 Ronco G., Cuzick J., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomised controlled trial. BMJ. - 2007. - V. 335(7609). - P. 28- 38; 19.
21 Казаишвили Т.Н. Ранняя диагностика рака шейки матки методом жидкостной цитологии / Т.Н. Казаишвили // I Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». 19-21 мая 2016, Москва 81 - С. 80-81.
22 Klaes R., Froedrich T., Spitkovsky D. et al. Overexpression of p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri.// Int J Cancer. 2001 - V.92(2) - P.276-84;4.
23 De Strooper, L.M.A. et al. Methylation analysis of the FAM19A4 gene in cervical scrapes is highly efficient in detecting cervical carcinomas and advanced CIN2/3 lesions. Cancer Prev. Res. 7, 1251-1257 (2014).
24 Verhoef, V.M.J. et al. Triage by methylation-marker testing versus cytology in women who test HPV-positive on self-collected cervicovaginal specimens (PROHTECT-3): A randomised controlled non-inferiority trial. Lancet Oncol. 15, 315-322 (2014).
25 Голикова Л.Н. Изучение свойств ДНК-метилтрансфераз системы рестрикции-модификации BstF5I из Bacil-lusstearothermophilusF5: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Кольцово, 2003. - 19 с.
26 Bird А. DNA methylation patterns and epigeneticmemory // Genes Dev. - 2002. - No 16. - P. 6-21.
27 Barlow D.P. Methylation and imprinting: from host defense to gene regulation // Science. - 1993. - No 260. -P. 309-310.
28 Bestor T.H., Tycko B. Creation of genomic methylation patterns // Nat. Genet. - 1996. - No 12. - P. 363-367.
29 Robertson K.D. DNA methylation and chromatinunraveling the tangled web // Oncogene. - 2002. - No 35. -P. 5361-5379.
30 Черепанова Н.А. CG-узнающие C5-цитозин-ДНК-метилтрансферазы SssI (Spiroplasma) и Dumt3a (мыши): ин-гибирование и исследование особенностей каталитического механизма: автореф. дис. ... канд. хим. наук. -М., 2010. - 24 с.
31 Шевчук Т.В. Структурно-функциональный анализ CNG-специфического метилирования ДНК эукариот: ав-тореф. дис. ... канд. биол. наук. - Пущино, 2008. - 47 с.
32 [Электронный ресурс]. URL: http://jco.ascopubs.org/content/22/22/4632.full.pdf%20html
33 Baylin S.B., Herman J.G. DNA hypermethylation in tumorigenesis: epigenetics joins genetics // Trends in Genetics. -2000. - No. 16. - P. 168-174.
34 Петренко А.А. Анализ метилирования ДНК при раке шейки матки: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - М., 2003. - 22 с.
35 Eden A., Gaudet F., Waghmare A. Chromosomal instability and tumors promoted by DNA hypomethylation // Science. - 2003. - P. 455.
36 Luttmer, R. et al. FAM19A4 methylation analysis in self-samples compared with cervical scrapes for detecting cervical (pre)cancer in HPV-positive women. Br. J. Cancer 115, 579-587 (2016).
37 Brentnall, A.R. et al. HPV33 DNA methylation measurement improves cervical pre-cancer risk estimation of an HPV16, HPV18, HPV31 and \textit{EPB41L3} methylation classifier. Cancer Biomarkers 15, 669-675 (2015).
38 Yin, A. et al. JAM3 methylation status as a biomarker for diagnosis of preneoplastic and neoplastic lesions of the cervix. Oncotarget6, 44373-87 (2015).
39 Genome-wide hypomethylation in hepatocellular carcinogenesis / C.H. Lin [et al.] // Cancer Res. 2001. No. 61. P. 4238-4243.
40 Bird A. DNA methylation de novo. Science 1999;286(5448):2287-8.
41 Bird A.P. The relationship of DNA methylation to cancer. Cancer Surv 1996;28:87-101.
42 Boyes J., Bird A. DNA methylation inhibits transcription indirectly via a methyl- CpG binding protein. Cell 1991;64:1123-34.
43 Kass S.U., Pruss D., Wolffe A.P. How does DNA methylation repress transcription? Trends Genet 1997;13:444-9.
44 Siegfried Z., Eden S., Mendelsohn M. et al. DNA methylation represses transcrip- tion in vivo. Nat Genet 1999;22(2):203-6.
45 Shiota K. DNA methylation profiles of CpG islands for cellular differentiation and development in mammals. Cyto-genet Genome Res 2004;105(2-4):325-34.
46 Lund A.H., van Lohuizen M. Epigenetics and cancer. Genes Dev 2004;18(19):2315-35; Baylin S.B., Ohm J.E. Epi-genetic gene silencing in cancer - a mechanism for early oncogenic pathway addiction? Nat Rev Cancer 2006;6(2):107-16.
47 Shenker N., Flanagan J.M. Intragenic DNA methylation: implications of this epigenetic mechanism for cancer research. Br J Cancer 2012;106(2):248-53.
48 Hermann A., Gowher H., Jeltsch A. Biochemistry and biology of mammalian DNA methyltransferases // Cell. Mol. Life Sci. 2004. No. 61.P. 2571-2587.
49 Cloning and characterization of a family of novel mammalian DNA-(cytosine-5)-methyltransferases/ Okano [et al.] // Nature Genetics. 1998. No. 19. P. 219-220.
50 [Электронный ресурс]. URL:http://www.hindawi.com/journals/jst/2012/956958/
51 DNA-(cytosine-5)-methyltransferases in mouse cells and tissues. Studies with a mechanism-basedprobe / J.A. Yoder [et al.] // J. Mol. Biol. 1997.No. 270. P. 385-395.
52 Influence of pre-existing methylation on the de novo activity of eukaryotic DNA methyltransferase/ D. Carotti [et al.] // Biochemistry. 1998. No. 37. P. 1101-1108.
53 An essential role for DNA methyltransferase 3a in melanoma tumorigenesis / Т. Deng [et al.] //Biochem Biophys Res Commun. 2009. No. 557. P. 611-616.
54 MicroRNA-143 targets DNA methyltransferases ЗА in colorectal cancer / E.K. Ng [et al.] // Br. J. Cancer. 2009. No. 101. P. 699-706.
55 Expression of mRNA for DNA methyltransferases and methyl-CpG-binding proteins and DNA methylation status on CpG islands and pericentromeric satellite regions during human hepatocarcinogenesis / Y. Saito [et al.] // Hepa-tology. 2001. No. 33. P. 561-568.
56 DNA methylation status of hMLH1, p16 (INK4a), and CDH1 is not associated with mRNA expression levels of DNA methyltransferase and DNA demethylase in gastric carcinomas/ N. Oue [et al.] // Oncol. Rep. 2001. No. 8. P. 1085-1089.
57 DNA methylation in ovarian cancer: II Expression of DNA methyltransferases in ovarian cancer cell lines and normal ovarian epithelial cells /A. Ahluwalia [et al.] // Gynecol. Oncol. 2001.No. 82. P. 299-304.
58 De novo methylation of CpG island sequences in human fibroblasts overexpressing DNA-(cytosine-5)-methyltransferase / P.M. Vertino [et al.] // Mol. Cell. Biol. 1996. No. 16. P. 4555-4565.
59 Methyltransferase recruitment and DNA hypermethylation of target promoters by an oncogenic transcription factor / L. Di Croce [et al.] // Science. 2002. No. 295. P. 1079-1082.
60 DNMT1and DNMT3b cooperate to silence genes in human cancer cells / I. Rhee [et al.] // Nature. 2002. No. 416. P. 552-556.
61 Karlin S., Doerfler W., Cardon L.R. Why is CpG suppressed in the genomes of virtually all small eukaryotic viruses but not in those of large eukaryotic viruses? J Virol 1994;68(5):2889-97.
62 Galvan S.C., Martinez-Salazar M., Galvan V.M. et al. Analysis of CpG methylation sites and CGI among human papillomavirus DNA genomes. BMC Genomics 2011;12:580.
63 Sanchez I.E., Dellarole M., Gaston K., de Prat Gay G. Comprehensive comparison of the interaction of the E2 master regulator with its cognate target DNA sites in 73 hu- man papillomavirus types by sequence statistics. Nucleic Acids Res 2008;36(3):756-69.
64 Rosl F., Arab A., Klevenz B. et al. The effect of DNA methylation on gene regulation of human papillomaviruses. J Gen Virol 1993;74(Pt 5):791-801.
65 Thain A., Jenkins O., Clarke A.R., Gaston K. CpG methylation directly inhibits binding of the human papillomavirus type 16 E2 protein to specific DNA sequences. J Virol 1996;70(10):7233-5.
66 Kim K., Garner-Hamrick P.A., Fisher C. et al. Methylation patterns of papillomavirus DNA, its influence on E2 function, and implications in viral infection. J Virol 2003;77(23):12450-9.
67 Fernandez A.F., Rosales C., Lopez-Nieva P. et al. The dynamic DNA methylomes of double-stranded DNA viruses associated with human cancer. Genome Res 2009;19(3):438-51.
68 Bhattacharjee B., Sengupta S. CpG methylation of HPV 16 LCR at E2 binding site proximal to P97 is associated with cervical cancer in presence of intact E2. Virology 2006;354(2):280-5.
69 Brandsma J.L., Sun Y., Lizardi P.M. et al. Distinct human papillomavirus type 16 methylomes in cervical cells at different stages of premalignancy. Virology 2009;389(1-2):100-7.
70 Kalantari M., Calleja-Macias I.E., Tewari D. et al. Conserved methylation patterns of human papillomavirus type 16 DNA in asymptomatic infection and cervical neoplasia. J Virol 2004;78(23):12762-72.
71 Kalantari M., Chase D.M., Tewari K.S., Bernard H.U. Recombination of human papillomavirus-16 and host DNA in exfoliated cervical cells: a pilot study of L1 gene methylation and chromosomal integration as biomarkers of carcinogenic progression. J Med Virol 2010;82(2):311-20.
72 Mirabello L., Schiffman M., Ghosh A. et al. Elevated methylation of HPV 16 DNA is associated with the development of high grade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2013;132(6):1412-22.
73 Mirabello L., Sun C., Ghosh A. et al. Methylation of human papillomavirus type 16 genome and risk of cervical precancer in a Costa Rican population. J Natl Cancer Inst 2012;104(7):556-65.
74 Vinokurova S., von Knebel Doeberitz M. Differential methylation of the HPV 16 upstream regulatory region during epithelial differentiation and neoplastic transformation. PLoS One 2011;6(9):e24451.
75 Chaiwongkot A., Vinokurova S., Pientong C. et al. Differential methylation of E2 binding sites in episomal and integrated HPV 16 genomes in preinvasive and invasive cervical lesions. Int J Cancer 2013;132(9):2087-94.
76 Wooldridge T.R., Laimins L.A. Regulation of human papillomavirus type 31 gene expression during the differentiation- dependent life cycle through histone modifications and transcription factor binding. Virology 2008;374(2):371-80.
77 Gök, M. et al. HPV testing on self collected cervicovaginal lavage specimens as screening method for women who do not attend cervical screening: cohort study. BMJ 340, c1040 (2010).
78 Vorsters, A. et al. Detection of human papillomavirus DNA in urine. A review of the literature. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.31, 627-640 (2012).
79 Fontenot, H. B. Urine-Based HPV Testing as a Method to Screen for CervicalCancer. Nurs. Womens. Health 19, 59-65 (2015).
80 Dijkstra, M. G. et al. Cervical cancer screening: on the way to a shift from cytology to full molecular screening. Ann. Oncol. 25, 927-935 (2014).
81 Barbara C., Snoek, Annina P. van Splunter, Maaike C.G. Bleeker, Maartje C. van Ruiten, Daniëlle A.M. Heideman, W. Frederik Rurup, Wina Verlaat, Hans Schotman, Mignon van Gent, Nienke E. van Trommel & Renske D.M. Steenbergen Cervical cancer detection by DNA methylation analysis in urine /Scientific Reports | (2019) 9:3088, -P. 1-9.
82 Verlaat, W. et al. Genome-wide DNA Methylation Profiling Reveals Methylation Markers Associated with 3q Gain for Detection of Cervical Precancer and Cancer. Clin. Cancer Res. 23, 3813-3822 (2017).
83 Moreira-Barbosa, C. et al. Comparing diagnostic and prognostic performance of two-gene promoter methylation panels in tissue biopsies and urines of prostate cancer patients. Clin. EpigeneticslO, 132 (2018).
84 Brikun, I. et al. A panel of DNA methylation markers for the detection of prostate cancer from FV and DRE urineDNA. Clin. Epigenetics 10, 91 (2018).
85 Cuzick, J. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer 119, 1095-1101 (2006).
86 Ronco G., Cuzick J., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: over- all results of new technologies for cervical cancer screening: randomised controlled trial // BMJ. - 2007. - Vol. 335 (7609). - P. 2838; 19.
Рукопись получена: 5 августа 2019 г. Принята к публикации: 16 августа 2019 г.
УДК 616.14
МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ТАЗА
© 2019 Р.В. Ахметзянов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань
В статье представлен краткий литературный обзор клинической оценки тяжести состояния пациента, определяемый специализированными шкалами. Обосновывается необходимость применения оценочных шкал в клинической и исследовательской практике, как одних из основополагающих референтных методов оценки при патологическом состоянии человека.
Авторы предлагают разработанный ими и внедренный в клиническую практику оригинальный вариант клинической шкалы оценки тяжести заболевания пациентки с варикозной болезнью таза, обеспечивающий наиболее оптимальное изучение клинических проявлений заболевания объекта в определенный период времени, позволяющий провести их динамическую оценку в различные временные сроки, сопоставить результаты различных подходов к лечению одного заболевания в одном учреждении, а также сравнить исходы лечения одним способом в многоцентровых исследованиях.
Ключевые слова: шкала определения тяжести заболевания, варикозная болезнь таза, хронические заболевания вен, опросник.
Конечной точкой приложения любого лечебного воздействия на патологический процесс, протекающий в организме человека, а также его основной целью является улучшение клинического состояния пациента, выражающееся в регрессировании симптоматики и нивелировании жалоб. Валидация результатов какого-либо лечения, основанная исключительно на оценке лабораторных и инструментальных методов обследования всегда рискована, вследствие своей однобокости и отсутствия связи с индивидуальной личностью пациента. Для всесторонней оценки качества лечения, а также практического отражения его успеха или неудачи, исследователю необходим инструмент объективизации клинического состояния пациента, выраженный в стандартизации характеристик и симптомов заболевания в определенных временных точках.
