CC BY
502
26. Maes P, et al. Tumor necrosis factor-alpha genetic predisposing factors can influence clinical severity in nephropathia epidemica / P. Maes et al. // Viral Immunol. - 2006; 19. - P. 558-564.
27. Medina R. A. Ribavirin, human convalescent plasma and anti-beta3 integrin antibody inhibit infection by sin nombre virus in the deer mouse model / Medina R. A., Mirowsky-Garcia K., Hutt J., Hjelle B. // J Gen Virol. - 2007. - 88. - P. 493-505.
28. Plyusnin, A. Genetics of hantaviruses: implications to taxonomy / A. Plyusnin // Arch/ Virol. - 2002. - 147. - P. 665-682.
29. In vivo characterization of the integrin beta3 as a receptor for hantaan virus cellular entry / J.W. Song [et al.]// Exp. Mol. Med. - 2005. - 37.-P. 121-127.
30. Strandin T. Hantavirus infection: insights into entry, assembly and pathogenesis/ T. Strandin // Academic dissertation. - Helsinki, 2011. - 98 p.
УДК 618.14.002-072
© И.В. Сахаутдинова, Г.Т. Мустафина, Р.Н. Хабибуллина, Е.И. Яркина, 2015
И.В. Сахаутдинова1, Г.Т. Мустафина2, Р.Н. Хабибуллина1, Е.И. Яркина2 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21», г. Уфа
Одним из наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза является эндометриоидное поражение яичников. На современном этапе нет единого мнения по ведению женщин с эндометриозом яичников. Существуют три основных направления в лечении: хирургическое, гормональное, комбинированное. При хирургическом лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с использованием щадящих воздействий современных хирургических энергий на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. Медикаментозное (гормональное) лечение при небольших размерах эндометриодных кист позволяет сохранить овариальный и фолликулярный резервы и, как следствие, фертильность женщины. Поэтому ранняя диагностика эндометриоза играет большую роль в его лечении. В последнее время на российском рынке зарегистрирован новый препарат для лечения эндометриоза, содержащий 2 мг диеногеста. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что данный препарат по сравнению с плацебо успешно купирует боль, связанную с эндометриозом (диеногест подавляет экспрессию фактора роста нервов, который является ключевым медиатором генерации боли, связанной с эндометриозом), включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль.
Ключевые слова: кистозный овариальный эндометриоз, лечение эндометриом, диагностика эндометриом.
I.V. Sakhautdinova, G.T. Mustafina, R.N. Khabibullina, E.I. Yarkina CURRENT METHODS OF ENDOMETRIOMA DIAGNOSIS AND TREATMENT
Cystic ovarian endometriosis is a widely spread genital form of endometriosis. However, there is still no universal opinion about managing women with ovarian endometriosis. There are 3 main treatment trends: surgical, hormonal and combined. Surgical treatment of patients of reproductive age implies preservation of fertility. It is necessary to observe all the principles of microsurgery using attenuated impact of up-to-date surgical energies on ovarian tissue (only damaged areas are enucleated) in order to save ovarian reserve. Medical (hormonal) treatment in case of small endometriomas (up to 3 cm) preserves ovarian and follicular reserve and, subsequently, fertility. That is why early diagnostics of endometriomas plays a great role in their treatment. Recently there has been developed a new medication for endometrioma treatment. It contains 2 mg of dienogest. This medicine cuts short pain connected with endometriosis (suppressing the expression of nerve growth factor being the key mediator for pain generation), including dys-menorrhea, premenstrual pain, dyspareunia and diffuse pelvic pain in comparison with placebo.
Key words: cystic ovarian endometriosis, endometrioma treatment, endometrioma diagnostics.
Эндометриоз продолжает оставаться загадкой века, решить которую пытаются ведущие ученые всего мира. В последнее время отслеживается четкая тенденция к омоложению данного заболевания. Международной ассоциацией эндометриоза был выявлен достаточно ранний средний возраст первичной манифестации эндометриоза -15,9 года [16].
Эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, поскольку в среднем от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит 7-8 лет [4]. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируется у 6-7%, у пациенток с бесплодием частота может достигать, по данным различных авторов, от 20 до 48% [3].
Современной женщине в обществе отведена активная социально- экономическая роль, в связи с этим реализация репродуктивных планов откладывается на более поздние сроки, когда происходит снижение овариального резерва и отягощается акушерско-гинекологический анамнез. Масштабный демографический кризис в России, прогнозируемое катастрофическое снижение рождаемости заставляет дорожить каждой беременностью и прилагать усилия для достижения благоприятного исхода [9].
Одним из наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза является эндометриоидное поражение яичников [10]. Многими исследователями отмечается увеличение частоты локализации эндометриоидных поражений именно в яичниках, показано вли-
яние на частоту возникновения бесплодия при эндометриоидных кистах [24].
На сегодняшний день существует множество классификаций эндометриоза. Широко используемой в мировой практике является классификация (см. таблицу), предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. Американским обществом фертиль-
Классификация эндометриоза, предложенная
ности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:
стадия I (минимальные изменения) - 1-5; стадия II (незначительные изменения) - 6-15; стадия III (выраженные изменения) - 6-40; стадия IV (очень выраженные изменения) -более 40 баллов.
Таблица
Американским обществом фертильности, баллы
Органы Эндометриоз Размер
Менее 1 см 1-3 см Более 3 см
Брюшина Поверхностный 1 2 4
Глубокий 2 4 6
Правый Поверхностный 1 2 4
Яичники Глубокий 4 16 20
Левый Поверхностный 1 2 4
Глубокий 4 16 20
Облитирация позадиматочного Частичная 4
пространства Полная 20
Спайки Менее 1/3 1/3-2/3 Более 2/3
Правый Рыхлые 1 2 4
Яичники Плотные 4 8 16
Левый Рыхлые 1 2 4
Плотные 4 8 16
Правая Рыхлые 1 2 4
Маточные Плотные 4 8 16
трубы Левая Рыхлые 1 2 4
Плотные 4 8 16
Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация позволяет на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильно-сти после лечения. В настоящее время существует множество классификаций, включающих параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является международным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов [16].
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют классификацию академика РАМН Л.В. Адамяна:
стадия I - мелкие точечные эндомет-риоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без кистозных полостей;
стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине
малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
стадия IV - двусторонние эндометрио-идные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс [16].
Наиболее частым клиническим проявлением эндометриоза яичников является болевой синдром (до 65%), в основном выраженными болями в нижних отделах живота, дисменореей, диспареунией, дисхезией [7,23]. У женщин с хронической тазовой болью и бесплодием неясного генеза частота заболевания может достигать 35-50% [19]. В связи с этим пациентки проходят длительное и многократное лечение у специалистов различных профилей, а у гинекологов зачастую безуспешно получают лечение по поводу хронического аднексита.
Ранняя диагностика эндометриоза яичников, особенно поверхностных форм, чрезвычайна сложна. Это связано с вариабельностью, отсутствием специфических признаков, многогранным характером нарушений и отсутствием стандартизированной методики оценки получаемых данных инструментальных методов обследования, в том числе это касается и эхо-графических методов обследования. Ультразвуковые эндокавитальные методы исследова-
ния считаются наиболее оптимальными, общедоступными, информативными в алгоритме обследования больных с разными формами яичниковых образований, хотя эти методы не позволяют выявить поверхностные импланта-ты. В доступных публикациях недостаточно информации по ранней диагностике эндомет-риоза яичников ультразвуковыми методами. Наиболее типичными эхографическими признаками эндометриоидных кист яичников являются следующие: расположение кисты сзади и сбоку от матки, наличие средней и повышенной эхогенности, несмещаемой мелкодисперсной взвеси, двойной контур образования [4]. Некоторые авторы приводят ультразвуковое описание поверхностного поражения яичников эндометриозом, при котором эндометриоид-ные гетеротопии локализуются по наружной поверхности яичника на овариальной капсуле в виде эхопозитивного включения округлой, овальной или глыбчатой форм с четкими, ровными контурами или с короткими одиночными тяжами. Структура однородная. Эхоплотность высокая или очень высокая. В области эндо-метриоидной гетеротопии контур яичника деформируется за счет частичного погружения ее в овариальную ткань, но гетеротопия всегда четко отграничена от яичника несколько утолщенной и уплотненной капсулой на уровне поражения. При отсутствии фиброзных изменений в ткани эндометриоидной гетерото-пии или вокруг нее (низкая эхоплотность патологического включения) визуализация очага поражения невозможна. В процессе фибрози-рования очага эндометриоза вокруг него образуются мелкие спайки, которые могут резко преобладать над собственно эндометриоидной частью патологического очага и образовывать обширный спаечный процесс в малом тазу, который не исчезает и после регресса под действием гормонотерапии и создает благоприятные условия для возникновения хронического сальпингита. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины, проявляющимся увеличением объема перитонеаль-ной жидкости, что очень хорошо видно при эхографическом обследовании. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников [1,13,14].
В последние годы с целью диагностики эндометриоза прибегают к определению он-комаркеров в биологических жидкостях. Все большее значение онкомаркеры приобретают в дифференциальной диагностике эндометри-оза со злокачественными опухолями (СА19-9, СЕА, СА-125). Определение этих маркеров
особенно эффективно в динамике с целью мониторинга течения эндометриоза. Чувствительность метода определения СА-125 для эндометриоза составляет от 20 до 50%, что в целом ограничивает его клиническое использование для диагностики эндометриоза. Чувствительность этого метода может быть повышена до 66% в том случае, если уровень данного маркера будет определяться дважды: во время фолликулярной фазы и во время менструации. Отношение показателей уровня СА-125 во время менструации к показателю во время фолликулярной фазы цикла, превышающее 1,5, будет указывать на возможное наличие эндометриоза [8].
В амбулаторно-поликлинической практике перед врачом акушером-гинекологом встает трудный вопрос по маршрутизации и тактике ведения такой пациентки, особенно, если остро стоит вопрос о беременности.
На современном этапе нет единого мнения по ведению женщин с эндометриозом яичников. Существуют три основных направления в лечении: хирургическое, гормональное, комбинированное. Лапароскопия является «золотым стандартом» лечения пациенток с эндомет-риозом яичников [16]. Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с использованием щадящих воздействий современных хирургических энергий на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. Объем операции обязательно должен обеспечивать снижение риска развития рецидивов.
В большинстве клинических рекомендаций указано, если размер эндометриозной кисты яичника (ЭКЯ) более 3 см, то ее удаляют в связи с тем, что эндометриомы спонтанно не регрессируют и в связи с риском малиг-низации (рак яичников — восьмой по распространенности тип рака, который диагностируется у 1-1,5 % женщин [22]) с целью улучшения результатов вспомогательных репродуктивных технологий [21].
Тем не менее после хирургического лечения частота рецидивирования высока: в 15% случаев - через год после операции, в 25% - через 4 года, в 36% - через 5 лет и в 50% случаев - через 7 лет [17].
Любое хирургическое вмешательство сопровождается некрозом тканей в очаге вос-
паления, патологическим белковым катаболизмом, массовой гибелью клеток и развитием токсических состояний [15], что приводит к снижению овариального резерва [11]. Помимо некротических изменений оперативная травма ведет к глубоким нейрососудистым изменениям в яичниках и гибели части генеративных изменений [5]. Британские ученые провели систематический поиск когортных исследований, посвященных результатам хирургического лечения эндометриоза яичников, включенных в электронные базы данных MEDLINE, PubMed, Embase. Данные восьми мет-анализов показали значимое снижение сывороточной концентрации АМГ (антимюл-леровский гормон) после хирургического удаления эндометриомы. Было показано, что оперативное лечение эндометриомы яичника сопровождается снижением сывороточного уровня АМГ на 1,52 нг/мл (95% доверительный интервал от 1,04 до 2,0). Таким образом, результаты исследования указывают на отрицательное влияние хирургического удаления эндометриомы яичника на овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста [2].
Медикаментозное (гормональное) лечение при небольших размерах эндометриодных кист позволяет сохранить овариальный и фолликулярный резерв и, как следствие, фер-тильность женщины.
Гормональное лечение приводит к регрессу эндометриоидных поражений, создавая состояние гипоэстрогении или доминирования прогестагенного влияния [22]. На первом Европейском конгрессе по эндометриозу в 2012 г. в
Сиене было четко декларировано, что даже верифицированные эндометриоидные кисты яичников до 3 см в диаметре не подлежат хирургическому лечению и с ними можно смело допускать беременность. [12]. В последнее время на российском рынке зарегистрирован новый препарат для лечения эндометриоза, содержащий 2 мг диеногеста. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что данный препарат успешно купирует боль, связанную с эн-дометриозом, подавляет экспрессию фактора роста нервов, который является ключевым медиатором генерации боли, связанной с эндомет-риозом [20]), включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль по сравнению с плацебо [18].
Не менее важным аспектом является проблема диагностики и лечения эндометрио-идных кист яичников малых (до 3 см в диаметре) размеров [12], особенно в условиях женской консультации.
Анализируя данные литературы последних лет, мы не встретили работ, в которых была бы доказана эффективность ранней диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников диаметром до 3 см и частота наступления беременности в зависимости от методов лечения эндометриоидных кист. Таким образом, учитывая важность улучшения социально-демографической ситуации в России и сохранения репродуктивного здоровья молодежи, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения эндометриоза, особенно на этапе амбулатор-но-поликлинического звена.
Сведения об авторах статьи: Сахаутдинова Индира Венеровна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-69-55. E-mail: bgmu.ag@yandex.ru. Мустафина Гульнара Талгатовна - к.м.н., главный врач ГБУЗ ГКБ .№21. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3. Тел. 8(347)232-32-88.
Хабибуллина Регина Нуритдиновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-69-55. E-mail: rano-reg@rambler.ru.
Яркина Елена Иннокентьевна - к.м.н., зав. отделением гинекологии ГБУЗ ГКБ №21. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3. Тел. 8(347)232-32-88.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология: в 3-х т. / М.Н. Буланов. - М., 2010. - Т. 1. - 259 с.
2. Влияние хирургического лечения эндометриомы яичников на овариальный резерв: итоги систематического обзора и мет-анализа // Проблемы женского здоровья. - 2012. - № 3.
3. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1150 с.
4. Дурасова, Е.Н. Клинико-морфологические варианты и молекулярные особенности эндометриоза яичников: дис.... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 153 с.
5. Краснопольский, В.И. Влияние хирургического лечения эндометриоидных кист яичников на фолликулярный резерв при эндомет-риоз-ассоциированном бесплодии / В.И. Краснопольский, С.Л. Горский // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 5. - С. 60-64.
6. Матвеева, Н.В. Влияние эндохирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв / Н.В. Матвеева, А.Э. Тер-Овакимян // Доктор.Ру. - 2013. - № 1 (79). - С. 18-20.
7. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза / Л.В. Адамян [и др.] // Проблемы репродукции. - 2011. - № 6. -С. 78-81.
8. Пересада, О.А. Эндометриоз - диагностические, клинические, онкологические и лечебные аспекты / О.А. Пересада // Медицинские новости. - 2009. - № 14. - С. 14-25.
9. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. - М.: Status Praesens, 2012. - 688 с.
10. Сидорова, И.С. Особенности терапии эндометриоидных кист яичников / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2011. - Т. 5, № 1. - С. 29-32.
11. Состояние эндометрия у пациенток с бесплодием после оперативного вмешательства на яичниках / А.А. Лапшихин [и др.]. -URL: http://kk.convdocs.org/docs/index-166022.html
12. Тихомиров, А.Л. Эндометриоз - современные возможности фармакотерапии / А.Л. Тихомиров, И.Б. Манухин, М.А. Геворкян // Русский медицинский журнал. - 2013. - Т. 21, N° 23. - С. 1134-1136.
13. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. Варианты изображения эндометриоидных кист яичников / В.Н. Демидов [и др.] // Ультразвуковая диагностика. - 1996. - № 2. - С. 17-21.
14. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. - СПб.: Элби, 1999. - 661 с.
15. Шкала оценки травматичности хирургических вмешательств в гинекологии / В.А. Бурлев [и др.] // Проблемы репродукции. -2003. - № 2. - С. 30-2.
16. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации для ведения больных / под ред. Л.В. Адамян. - М., 2013. - 65 с.
17. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии / В.Н. Прилепская [и др.] // Гинекология. - 2012. - № 4. -С. 4-8.
18. A dose-ranging stady to determine the efficacy and safety of 1, 2 and 4 mg of dienogest daily for endometriosis / G. Kobler [et al.] // Int. Gynaecol. Obstet. - 2010. - Vol. 108. - P. 21-5.
19. Burney, R.O. The genetics and biochemistry of endometriosis / R.O. Burney // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 25. - P. 280-286.
20. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-a or mterleukin-1p / S. Mita, Y. Shimizu, A. Sato [et al.] // Fertil. Steril. - 2013. - Nov. 26. pii: S0015-0282(13)03201-9. doi: 10.1016/j. fertnstert. 2013.10.038.
21. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. - URL: http://www.guidelines.endometriosis.org/
22. Hormonal and Surgical Treatments for Endometriosis and Risk of Epithelial Ovarian Cancer / A.S. Melin [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2013. - Vol. 92. - P. 546-554.
23. Hummelshoj, L. Endometriosis significantly impacts women's productivity at work, first worldwide study finds / L. Hummelshoj. -WERF: Press release, 2010. - P. 1-3.
24. Multi-center studies of the global impact of endometriosis and the predictive value associated symptoms / K.E. Nnoaham [et al.] // J. Endometrios. - 2009. - Vol. 1, № 1. - P. 36-45.
25. World Population Projection Tables by Country and Group, 2010. - URL: http://go.worldbank.org/KZHE1CQFA0.
