СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.322-002.2-07-08

https://doi.org/10.18692/1810-4800-2022-3-96-111

Современные методы диагностики и консервативного лечения хронического тонзиллита

Т. М. Шишкунова1

1 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, 199034, Россия

Рост заболеваемости хроническим тонзиллитом, нарастание частоты вызванных им осложнений, а также увеличение числа больных с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, делает поиск эффективной местной терапии хронического тонзиллита актуальной задачей. В статье произведен краткий обзор научной литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям клинической картины, диагностики и консервативного лечения хронического тонзиллита. Ключевые слова: хронический тонзиллит, клиническая картина, диагностика, лечение.

Для цитирования: Шишкунова Т. М. Современные методы диагностики и консервативного лечения хронического тонзиллита. Российская оториноларингология. 2022;21(3):96-111. https://doi. org/10.18692/1810-4800-2022-3-96-111

Modern methods of diagnosis and conservative treatment of chronic tonsillitis

T. M. Shishkunova1

1 Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, 199034, Russia

The increase in the incidence of chronic tonsillitis, the increase in the frequency of complications caused by it as well as an increase in the number of patients with absolute contraindications to surgical treatment make the search for effective local therapy of chronic tonsillitis an urgent task. The article provides a brief literary review of the works of domestic and foreign authors devoted to the features of the clinical picture, diagnosis, and conservative treatment of chronic tonsillitis.

Keywords: chronic tonsillitis, clinical picture, diagnosis, treatment.

For citation: Shishkunova T. M. Modern methods of diagnosis and conservative treatment of chronic tonsillitis. Rossiiskaya otormolaringologiya. 2022;21(3):96-111. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2022-3-96-111

Список сокращений

ГЛН - гелий-неоновый лазер

ГСА (БГСА, ГАЗ) - Р-гемолитический стрептококк группы А

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИДС - иммунодефицитные состояния МС - метиленовый синий НКС - низкоинтенсивный красный свет НМ - небные миндалины

ОТФ - острый тонзиллофарингит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СВЧ - сверхвысокочастотная терапия

ТЭ - тонзиллэктомия

УВЧ - ультравысокочастотная терапия

ФДТ - фотодинамическая терапия

ФС - фотосенсибилизатор

ХТ - хронический тонзиллит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Д Актуальность темы

& Рост заболеваемости хроническим тонзил-^ литом, нарастание частоты вызванных им ос-

£ ложнений, а также увеличение числа больных

~ с абсолютными противопоказаниями к опера-

•5 тивному лечению делают поиск эффективной

5 местной терапии хронического тонзиллита ак-

а туальной задачей. Применяемые в настоящее

время методы хирургического лечения не всегда являются обоснованными относительно возраста пациента, его коморбидного фона и формы хронического тонзиллита. Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики процесса, а также от понимания его патогенеза, биохимических и патоморфологических механизмов его развития.

© Т. М. Шишкунова, 2022 2022;21;3(118)

Цель исследования

Провести обзор научной литературы о современных представлениях клинической картины, иммунологии, диагностики и консервативного лечения хронического тонзиллита. В обзоре представлены морфологические и иммунологические аспекты патологического процесса при хроническом тонзиллите. Обоснована необходимость врачам-оториноларингологам своевременно выявлять наиболее значимые признаки декомпенсации хронического процесса в небных миндалинах для дальнейшего определения правильной тактики, профилактики и лечения.

Согласно определению хронический тонзиллит (ХТ) является инфекционно-аллергическим заболеванием с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции ткани небных миндалин (НМ), морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией [1]. На сегодняшний день не существует единого мнения об этиологии ХТ.

Считается, что ХТ - это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин [2].

ХТявляется одной из серьезных проблем современной оториноларингологии. Заболеваемость ХТ в различных возрастных группах составляет от 22,1 до 40,1% [3] и даже 5, 6-37 и 15-63% у взрослых и детей соответственно [1]. У детей с возрастом наблюдается рост заболеваемости ХТ: до 3 лет - 2-3%, в 5-6 лет - 5-6,5%, 10-12 лет - 1217%, 14-17 лет - 19,5%, 18-20 лет - 25-35% [4].

ХТ одно из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, которое нередко дает осложнения со стороны ряда органов и систем, часто приводит к нарушению трудоспособности, а иногда и к инвалидности [5].

НМ рассматривают в настоящее время как иммунокомпетентный орган, а ассоциированные с патологическими изменениями НМ заболевания относят к иммунопатологическому профилю расстройств с ведущим токсико-аллергическим механизмом, сопровождающимся аутоиммунными и иммунокомплексными реакциями [6].

Патогенетическая связь ХТ с ^А-ассо-циированной нефропатией, гломерулонефритом, пиелонефритом, эритродермией, экссудативным и пустулезным псориазом, острой ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца, приобретенными пороками сердца, ревматическим артритом и полиартритом статистически достоверно была доказана рядом исследований зарубежных ученых [7].

В последние годы все больше сообщений в литературе появляется о постстрептококковых аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы [8]. Спектр постстрепто-

кокковых заболеваний центральной нервной системы включает расстройства движения (хорея, тики, дистония, паркинсонизм), психические нарушения (особенно эмоциональные) и расстройства сна [9]. Особенно часто эти заболевания встречаются в детском возрасте, в связи с чем выделены в особую группу PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatrie Disorders Associated with Streptococcal Infections - детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) [10]

Эпителий НМ находится в лакунах и криптах и по площади своей превосходит площадь эпителия кишечника, а также содержит систему специализированных каналов, содержащих специфические иммунные клетки (М-клетки). Эти клетки принимают антигены в везикулы и транспортируют их к экстрафолликулярной зоне или лимфо-идным фолликулам НМ.

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо входит в состав MALT (Mucosal Associated Lymphoid Tissue) - ассоциированной со слизистой оболочкой лимфоидной ткани, которая состоит из NALT (Nasal Associated Lymphoid Tissue/ассоци-ированная со слизистой оболочкой носа лимфо-идная ткань), BALT (Bronchus Associated Lymphoid Tissue/ассоциированная со слизистой оболочкой бронхов лимфоидная ткань), GULT (Gut Associated Lymphoid Tissue/ассоциированная со слизистой оболочкой кишечника лимфоидная ткань). MALT включает лимфоидные и плазматические клетки, разбросанные на поверхности слизистых оболочек и занимающиеся образованием антител. MALT имеет прямой контакт с внешней средой, покровный эпителий участвует в индукции иммунного ответа. По современным представлениям, НМ - не самостоятельная анатомическая единица, а часть MALT или, в более широком смысле, часть иммунной системы. Герминативные центры фолликулов НМ представляют B-зону, участвуют в обучении В-клонов лимфоцитов, вырабатывающих иммуноглобулины классов A и M. В экстрафолликулярных зонах сосредоточены Т-лимфоциты.

Эпителиоциты и мигрирующие лимфоциты образуют так называемый лимфоэпителиаль- ^ ный симбиоз, обеспечивающий дозированный S контакт с антигенами. MALT и связанный с ней мукозальный иммунитет имеют определенную степень автономности в пределах слизистых обо- ® лочек. НМ, обладая эффекторными клетками и 8 клетками памяти, осуществляют роль регионар- 3' ных центров мукозального иммунитета, кон- Ц1 тролируя местную защиту орофарингеального 3' пространства верхних дыхательных путей, тра- l хеобронхиального дерева, пищевода и части желудка, конъюнктивы. По сравнению с пейровыми

бляшками NALT содержит больше Т-лимфоцитов, хотя количество клеток с мембранным IgA здесь меньше. Под влиянием интраназальной иммунизации увеличиваются количество плазматических клеток и концентрация sIgA в назофарин-геальном секрете, появляются клетки памяти (Mail D., 2007) [11].

При постановке диагноза ХТ врачам рекомендуется пользоваться двумя клиническими классификациями: Б. С. Преображенского и И. Б. Солдатова.

Американская классификация по J. Byron (2001) звучит следующим образом:

- острый тонзиллофарингит (ОТФ);

- рецидивирующий тонзиллит - от 4 до 7 эпизодов острого тонзиллита в год;

- хронический тонзиллит;

- обструктивная гиперплазия небных миндалин [12].

В этой классификации использованы критерии R. M. Centor для определения эпизода ОТФ бактериальной этиологии, так как клинически очень трудно различить острый тонзиллофарингит вирусной и бактериальной природы. Главный симптом - боль в горле - будет присутствовать в обоих случаях. К критериям R. M. Centor относятся:

- фебрильная лихорадка;

- налет или экссудат в небных миндалинах;

- болезненность передних шейных лимфатических узлов;

- отсутствие насморка и кашля.

Насморк и кашель косвенно являются признаком ОТФ вирусной природы. Если у пациента врач регистрирует 2 и более из вышеперечисленных признаков, то, вероятнее всего, он имеет дело с бактериальным ОТФ [13].

ХТ может быть следствием как первичных воспалительных процессов в НМ (острых ангин), так и вторичного воспаления при частых ОРВИ, стоматитах, пародонтозе и т. п. (безангинная форма ХТ). После каждого эпизода острых ангин или в процессе вторичного воспаления происходят снижение колонизационной резистентности слизистой оболочки ротоглотки и НМ и формирование патогенной микрофлорой бактериальных биопленок и внутриклеточного резервуара ин-а фекции, резко увеличивающих ее устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов [14]. ~ Применение же антисептиков и антибиотиков s^ при лечении больных хроническим компенсиро-^ ванным тонзиллитом способствует углублению и ^ консервации дисбиотического состояния слизи-si стой оболочки верхних дыхательных путей, что о является условием и причиной возникновения и ^ поддержания хронического воспаления НМ [15].

НМ, располагаясь на перекрестке дыхательного и пищеварительного трактов, часто подвергаются неблагоприятному воздействию терми-

ческого, физического и химического факторов. Наряду с этим ткань НМ пронизана глубокими щелями - криптами, в которых создаются условия для задержки пищи, продуктов десквамации эпителия, лимфоцитов, микроорганизмов [16].

ХТ служит причиной большого количества дней трудопотерь из-за временной нетрудоспособности, особенно при возникновении обострений или развитии осложнений. Эти заболевания наносят большой ущерб населению и государству, поэтому вопрос о предупреждении и своевременном лечении ХТ имеет большое социальное значение.

Насчитывается свыше 80 заболеваний, этиопа-тогенетически связанных с ХТ [17]. Особо значимо, учитывая демографическую ситуацию в Российской Федерации, что у женщин детородного возраста на фоне ХТ может формироваться эндокринное бесплодие (частота достигает 60%) вплоть до возникновения необратимых изменений в функционировании репродуктивной системы [18].

ХТ традиционно рассматривается как заболевание воспалительной природы, возникающее в ответ на очаговую инфекцию. Поэтому динамика развития воспалительного процесса в НМ во многом определяется бактерицидным потенциалом лейкоцитарных клеток. По-видимому, нарушения элиминации инфекционных агентов связаны с низкой фагоцитарной активностью полиморф-ноядерных лейкоцитов и моноцитов-макрофагов в воспалительном очаге. Неэффективная проти-вомикробная защита приводит не только к усилению обсемененности НМ микроорганизмами и к выходу микроорганизмов в кровоток, но и к переходу от компенсированной формы тонзиллита к декомпенсированной. Отчасти это связано с объективными затруднениями, возникающими при попытке охарактеризовать функциональную активность фагоцитирующих клеток в воспалительном очаге.

В последнее время появились новые данные, рассматривающие молекулярные продукты пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) как косвенные признаки активации нейтрофилов в воспалительном очаге [19].

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнора-дикального разложения, такие как гипохлорит и гидроксильный радикалы. Патогенные и условно-патогенные бактерии приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов: воды и молекулярного кислорода - и фермент суперок-

сиддисмутаза, разлагающая супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у всех штаммов, выделенных при посевах с миндалин детей с ХТ. В дальнейшем оценивали эффективность внутриклеточного киллинга бактерий с различной ката-лазной активностью. Обнаружили, что существует корреляция между выживаемостью бактерий после фагоцитоза и их способностью разлагать перекись водорода. Спектрофотометрическая оценка каталазной активности лейкоцитов и стафилококков по отдельности и при смешивании (в соотношении 1:100) показала, что она практически не снижалась у стафилококков в процессе фагоцитоза. При оценке эффективности внутриклеточного киллинга бактерий фагоцитами обнаружено, что штаммы, активно продуцирующие каталазу, в среднем в 40% случаев, не уничтожаются в фагосомах, что приводит к персистенции инфекционного агента в организме [20].

За последние годы иностранными авторами установлено, что к хронизации воспаления НМ приводит прогредиентное падение (после каждого эпизода острых ангин, в процессе вторичного воспаления) колонизационной резистентности слизистой оболочки ротоглотки и НМ. Это происходит в результате:

- нарушения целостности эпителиальной выстилки крипт НМ [14];

- уменьшения объема продукции эпителио-цитами НМ различных антибактериальных кати-онных пептидов [21];

- локального дефицита секреторного sIgA (как следствие снижения стимулирующих эффектов симбионтной микрофлоры при микробиологическом дисбалансе и дефекта созревания В-лимфоцитов) [22];

- изменения выработки клеточными элементами ткани НМ ферментов (гликозилтрансфе-раз), ответственных за гликозирование муцина и поддерживающих воспалительный процесс, в результате чего происходит увеличение уровня обсемененности их слизистой оболочки нерезидентной микрофлорой, подавлением вегетирова-ния симбионтных микроорганизмов, т. е. приводит к дисбиотическому состоянию [23];

- формирования патогенной микрофлорой бактериальных биопленок и внутриклеточного резервуара инфекции, резко увеличивающих ее устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов (антител, антибактериальных пептидов, антибиотиков, антисептиков) [24].

К факторам, способствующим формированию хронического течения, помимо длительной персистенции микробов относят и состояние иммунной системы к моменту очередного заболевания [25], наличие перенесенных внутриутробных и других инфекционных заболеваний, генетиче-

ский профиль HLA (human leucocyte antigens -антигены тканевой совместимости) системы, длительный стресс, инфицированные члены семьи как источник постоянного инфицирования. Одним из самых значимых противоинфекцион-ных барьеров между внешним миром и внутренней средой организма является местная защита, которая не только препятствует проникновению возбудителей, но и инициирует процессы иммунологической памяти. В результате этого формируется специфическая невосприимчивость к возбудителям и в случае повторного инфицирования достигается их быстрая элиминация. Система местной защиты обладает комплексом неспецифических (интерферон, лизоцим, лактоферрин, макрофаги, нейтрофилы и др.) и специфических факторов (иммуноглобулины, в первую очередь sIgA, а также Т> и В> лимфоциты). Основная задача местной защиты состоит в создании эффективной противоинфекционной резистентности в тех местах, где возможна инвазия микроорганизмов (кожа, слизистая оболочка). Особое значение имеет местная защита слизистой оболочки (так называемый мукозальный иммунитет), так как подавляющее большинство инфекционных агентов пытаются проникнуть в организм именно через слизистую оболочку. Адекватно функционирующий мукозальный иммунитет активно этому препятствует. Колонизация возбудителей на слизистой оболочке приводит, прежде всего, к активизации неспецифической защиты. Одним из них является фагоцитоз, осуществляемый ней-трофилами, тканевыми макрофагами и дендритным клетками, которые не только уничтожают микроорганизмы. Tall-like-рецепторы (TLR), входящие в состав мембран фагоцитирующих клеток, распознают бактерии и вирусы, взаимодействие с которыми приводит к активации фактора транскрипции, стимулирующего выработку цитокинов и хемокинов, потенцирующих противоинфекционный эффект (TNF > a, IL1, IL6, IL12, IL18). Кроме того, происходит экспрессия ко-стимуляционных молекул, которые принимают непосредственное участие в презентации бактериальных и вирусных антигенов дендритными клетками и макрофагами Т-лимфоцитам [26].

Сложность строения НМ и выполняемых ими ^ функций определяет многообразие иммунологи- S ческих изменений, выявляемых при ХТ.

По данным А. В. Черныша с соавт. (2002), при этом заболевании наблюдаются снижение содер- ® жания в крови Т- и В-лимфоцитов, нарушение ре- 8 акций клеточного и гуморального иммунитета, 3' уменьшение концентрации IgM, IgG, увеличение Ц1 IgA, что позволяет отнести его к иммунодефицит- 3' ным состояниям (ИДС). l

По другим сведениям, при ХТ в крови происходит снижение уровней CD3 + -, CD4+-

лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), концентрация CD8 + -клеток повышена или не изменена, увеличен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Кроме того, наблюдаются существенное увеличение содержания ^М и IgG, снижение ^А в крови и слюне, дефицит лизоцима, повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL1, ФНО-, М№-), активация нейтрофилов и макрофагов, нередко с дефицитом функции киллинга бактерий. Все эти изменения, характерные для ИДС, наиболее выражены в период обострения и указывают на гетерогенность механизмов развития ХТ. Лимфоциты крови и миндалин сенсибилизированы ко многим бактериальным антигенам, поэтому аллергия также играет существенную роль в его патогенезе [27].

Сходные данные получены В. Г. Песчаным с соавт. (2011) при декомпенсированной форме заболевания у детей наблюдаются снижение концентрации CD4+-лимфоцитов, иммунорегу-ляторного индекса, показателей фагоцитоза, бак-терицидности, метаболической активности ней-трофилов в ЖТ-тесте, увеличение содержания провоспалительных Ш2, и уменьшение уровня противовоспалительного Ш10.

В 2003 году Э. А. Цветков выявил уменьшение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, хелпер-но-супрессорного коэффициента, концентрации ^М, IgG, ^А находятся в пределах нормы. Однако по данным. Т. К. Староверовой (2007), могут наблюдаться увеличение количества CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, уровня Ш4, ФНО-, ИНФ-, нормальное содержание CD8 + -клеток.

При поддержке МАЮ (Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний) были проведены новые исследования, в ходе которых было обнаружено, что НМ детей с рецидивирующим тонзиллитом обладают высокими популяциями новой формы Т-фолликулярных хелперных клеток. Эта недавно идентифицированная популяция Т-хелперов в НМ детей с рецидивирующими инфекциями, вместо того чтобы помочь созреванию В-клеток, способна убивать их. Этот процесс происходит за счет ограниче-а ния способности В-клеток генерировать защитные антитела против стрептококка. Антиген ~ стрептококка SpeA активирует эти необычные ^ Т-клетки, заставляя их секретировать белки, раз-53 рушающие В-лимфоциты. Также были выявлены 'о более низкие уровни антител против SpeA в об-'С разцах крови детей с рецидивирующим тонзилли-о том. Однако уровни антител к другому антигену ^ стрептококка были одинаковыми среди детей с и без рецидивирующих инфекций НМ. Это говорит о том, что, хотя все дети были подвержены воздействию стрептококковых бактерий, только те,

кто подвержен рецидивирующему тонзиллиту, имели аберрантные иммунные ответы на SpeA. Предыдущие исследования показали, что анти-SpeA антитела защищают от стрептококковых инфекций, предполагая, что более низкие уровни этих антител могут повысить восприимчивость к повторным инфекциям [28].

Д. И. Заболотный с соавт. (1999) также подтверждают факт недостаточности иммунитета при ХТ. Однако в 75% наблюдений при компенсированной и декомпенсированной формах заболевания выявляются сходные иммунологические изменения, что свидетельствует о первичности ИДС в его патогенезе. Только у 5% пациентов с компенсированным и у 15% с декомпенсирован-ным ХТ имеются иммунопатологические реакции, которые могут рассматриваться в качестве повреждающих механизмов при развитии сопряженных заболеваний. Поэтому, по мнению авторов, при выборе метода лечения решающей является лабораторная оценка функционального состояния НМ и системы иммунитета в целом.

В патогенезе ряда тяжелых заболеваний, сопряженных с ХТ, существенную роль играет нарушение иммунологической реактивности из-за дезорганизации процессов в подкорковых и корковых отделах головного мозга под влиянием афферентных сигналов из тонзиллярной области.

Существенное влияние на возникновение различных форм ХТ и развитие патологии сердечно-сосудистой системы оказывает генетическая предрасположенность, основанная на сочетании различных генетических (распределение антигенов HLA-A2, В5, В12, В35, DR3) и внешних факторов [29]. Не менее важны дисбаланс им-мунорегуляции, угнетение апоптоза аутогенных лимфоцитов, наличие у некоторых микробов перекрестно реагирующих антигенов, способность их ферментов и токсинов изменять антигены организма, нарушение взаимодействия лимфоцитов и повышенная их чувствительность к бактериальным антигенам [8, 30].

Одним из признаков нарушения функциональной полноценности НМ, связанным с ослаблением их внешней иммунологической активности, являются бактериальная обсемененность крипт на фоне резкого снижения количества клеток лимфоидного ряда и высокое содержание продуктов распада биологического материала. Поэтому лакуны нередко становятся местом появления и продолжительной вегетации патогенных и резидентных микроорганизмов. Считается, что развитие тонзиллогенных осложнений в значительной степени связано с патогенной трансформацией бактерий аутофлоры [31]. В определенных условиях недостаток активных Т-лимфоцитов, а также дефект в системе фагоцитоза приводит к проникновению патогенных микроорганизмов

в паренхиму небных миндалин, а незавершенный фагоцитоз способствует дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов [32]. Патогенная флора (Staphylococcus aureus, Haemophilus sp., Streptococcus sp., Pseudomonas aeruginosa) при ХТ имеет высокую генетическую пластичность, это является этиологически значимым фактором при развитии местного хронического процесса в паренхиме НМ. Генетическая пластичность в данном случае позволяет патогенной флоре экспрессировать фенотип, обеспечивающий внутриклеточное персистирование, и дает возможность образовывать бактериальные биопленки, что способствует хронизации инфекции в силу внутриклеточного расположения патогенов и их уклонения от факторов иммунной защиты. В большинстве случаев (если не во всех) наличие бактериальной биопленки при хроническом воспалении верхних дыхательных путей связано с внутриклеточным вегетированием инфекционных агентов [15, 33].

Проведенные бактериологические исследования свидетельствуют, что при посевах содержимого крипт НМ чаще выявляются Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae [34]. Согласно анализу научных работ отечественных и иностранных исследователей при бактериологическом исследовании мазков с поверхности НМ при ХТ высеваются чаще Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, грибы рода Candida, хламидии и микоплазмы [35].

Среди патогенов при ХТ наиболее часто обнаруживают стафилококки, стрептококки, пневмококки, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр, коксакивирусы, вирус герпеса, различные анаэробы, микоплазмы, хламидии, грибы [35, 36]. Классические представления о преобладании стрептококка как возбудителя патологического процесса в НМ за последние годы изменились в пользу смешанной флоры. Наиболее часто встречающейся ассоциацией является ß-гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк [37].

Все больше сведений появляется о присутствии патогенов при ХТ не только на слизистой оболочке, но и внутриклеточно, в паренхиматозной ткани НМ, что затрудняет элиминацию возбудителей [38].

Внимание современных оториноларингологов к стрептококковой инфекции заметно упало. В то же время в последнее десятилетие отмечен рост стрептококковых заболеваний и появление тяжелых инвазивных форм стрептококковых инфекций: некротического фасциита и миозита, синдрома токсического шока, первичного перитонита, сепсиса [39]. Учитывая, что первичной локализацией бета-гемолитического стрептококка группы А (ГСА) является слизистая оболочка ро-

тоглотки и НМ, особую актуальность приобретают исследования по своевременному выявлению и лечению стрептококковой инфекции. Частота встречаемости ГСА в бактериологическом посеве при ХТ, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 50% [40].

Streptococcus pyogenes относится к серологической группе A среди стрептококков и является патогеном исключительно человека. ГСА вызывает тяжелые заболевания во всем мире и ложится серьезным бременем на национальные системы здравоохранения [41].

Помимо хорошо изученных признаков вирулентности ГСА и механизмов патогенеза, таких как адгезия/интернализация клеток-хозяев, устойчивость к фагоцитозу, уход от фагоцитарного уничтожения, индукция апоптоза клеток-хозяев и ускользание от аутофагии, способность ГСА образовывать микроколонии и созревшие биопленки in vitro и in vivo получили широкую огласку во всем мире совсем недавно. Биопленки из-за особенностей состава, физиологии и физических параметров представляют собой серьезный сигнал опасности. Во время атаки на эти трехмерные чужеродные структуры иммунная защита хозяина взаимодействует на всех уровнях, вызывая иногда необратимые повреждения со стороны других органов и систем [42].

Структура бактериальных биопленок представляет собой сообщество клеток микроорганизмов, адгезированных на биотической или абиотической поверхности. Биопленки обладают высокоорганизованной системой регуляции физиологических процессов, основанной на межклеточном взаимодействии [43, 44]. В отличие от микроорганизмов в планктонной форме бактерии в составе матрикса биопленок приобретают абсолютно новые свойства. К ним относится измененный фенотип, проявляющийся другими параметрами роста. Приобретенные качественно новые свойства дают возможность отличить микробные сообщества биопленок от внешне схожих на них структур, таких как колонии бактерий, образующихся на поверхности агара, но не проявляющих ни одного признака, характерного для истинной биопленки [45].

Помимо этого, специфические анатомиче- ^ ские и физиологические особенности биопленок: S трехмерная структура, матрица внеклеточных полимерных веществ, а также более низкие скорости роста и отличия в метаболизме бактерий - ® порождают проблемы при лечении ГСА посред- 8 ством антибактериальной терапии. 3'

В современной оториноларингологии инфек- Ц1 ции, вызываемые стрептококком группы А, и их 3' различные осложнения являются острой меди- °§ цинской и социальной проблемой. В патогенезе с^ ХТ бета-гемолитический стрептококк серологи-

ческой группы А (БГСА) (S. pyogenes) имеет доминирующее значение [46-48].

По данным зарубежной литературы, частота БГСА у взрослых при патологии глотки составляет 5-15%, у детей - 20-30%, при этом отмечается наиболее частое его выявление в возрастной группе от 5 до 15 лет [49].

Характерен рост не только острых процессов в ВДП, вызываемых S. pyogenes, но и частое развитие постстрептококковых осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, хорея Сиденгама и ревматические артриты.

По данным СПбНИИ ЛОР, около 40% больных ХТ имеют хроническую стрептококковую инфекцию, подтвержденную результатами лабораторных исследований [33].

Научные работы В. Т. Пальчуна с соавторами [50] выявили, что при ХТ имеется массивное проникновение живых микробов в сосудистое русло и их активное размножение в паренхиме, в стенках и в просвете сосудов НМ. Стоит отметить, что в ходе исследования здоровых добровольцев патогенных микроорганизмов в паренхиме и сосудах НМ обнаружено не было. Полученные результаты свидетельствуют о перманентной инвазии микрофлоры в сосудистое русло организма человека при ХТ и, как следствие, постоянной интоксикации, приводящей к развитию тех или иных осложнений со стороны организма в целом. Наиболее опасные осложнения чаще всего возникают при наличии в НМ БГСА, так как именно БГСА вызывает наиболее серьезные заболевания со стороны органов-мишеней ХТ, такие как ревматическая болезнь, приводящие к инвалидиза-ции пациентов[51].

Немаловажную роль в патогенезе ХТ и его осложнений играет вирусоносительство. Персистенция и высокие титры адено-, рео- и герпес-вирусов (в основном ВЭБ) в ткани НМ могут способствовать латентному течению бактериального воспаления и приводят к формированию стойкой токсико-аллергической реакции. При выявлении вирусо-бактериальной ассоциации изолированная медикаментозная элиминация малоперспективна и на первое место выходит хи-а рургическое лечение [52].

Обследование пациентов, страдающих ХТ, ~ включает: сбор жалоб и анамнеза заболевания и s^ жизни, особое внимание при опросе уделяют дли-^ тельности и степени выраженности симптомов ХТ. ^ В диагностике хронического тонзиллита можно 'С выделить объективные и субъективные признаки о заболевания. К субъективным данным ХТ относят ^ результаты, полученные при опросе жалоб, сборе анамнеза заболевания и анамнеза жизни пациента, а также локальный статус, полученный при объективном осмотре ЛОР-органов.

Так, компенсированную форму ХТ ставят при наличии жалоб на частые боли в глотке, боли, усиливающиеся при глотании, часто иррадиирущие в ухо, першение и неловкость в глотке, ощущение инородного тела в ротоглотке, сухость, периодический или постоянный беспричинный сухой кашель, неприятный запах изо рта, периодическое постреливание в ушах, покалывание при глотании и разговоре, жжение, ощущение «крупинок» на языке и по результатам фарингоскопического осмотра: наличие гипертрофии НМ 1-П-Ш степени, разрыхленность ткани НМ, их бугристость, сращение с небными дужками, широкие лакуны, казеозные пробки в лакунах, нагноившиеся субэпителиальные фолликулы НМ, симптомы Гизе, Зака и Преображенского.

В свою очередь, декомпенсированную форму ХТ диагностируют при наличии тех же вышеперечисленных признаков ХТ, а также общей реакции организма больного на воспаление в паренхиме НМ. К общей реакции организма относятся жалобы на общую слабость, ощущение постоянного недомогания, снижение работоспособности, ангины в анамнезе до 3-4 раз в год, субфебрилитет неясного генеза, нерезкие болевые ощущения или ощущение давления и распирания в области регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, углочелюстные, передне- и заднешейные), рецидивы паратонзиллитов и паратонзилляр-ных абсцессов, боли в сердце, ощущение сердцебиения, экстрасистолии, стойкие боли в суставах - и объективно: увеличение регионарных подчелюстных, верхнебоковых шейных лимфатических узлов, расположенных вдоль переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы.

Кроме того, некоторые авторы стремятся придать диагностическое значение: аллерголо-гическому фону больного, выявляемому лейкоцитозу крови, ускоренной СОЭ, эозинофилии, диспротеинемии, гамма-глобулинемии, бета-гло-булинемии, снижению фосфатазной активности нейтрофилов. Исходя из этого можно выделить до 45 симптомов и показателей различных форм ХТ [53].

Установлено, что при сочетании ХТ и инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, в ткани НМ наблюдаются снижение концентрации CD25 + -лимфоцитов, уровней IgG и ^М, увеличение содержания IgA и неспецифических факторов воспаления, что указывает на снижении их иммунологической функции [54].

В случае сочетания ХТ с аллергическими заболеваниями характерны гипертрофия лимфо-идной ткани ротоглотки (НМ, боковых валиков, гранул задней стенки глотки), характерными признаками также являются отечность ткани язычка, ткани мягкого неба и небных дужек, наличие вязкой слизи на задней стенке глотки, выражен-

ная инъекция сосудов слизистой оболочки. В сыворотке наблюдаются снижение относительной и абсолютной концентраций Т-, В- и Т-активных лимфоцитов, содержания ^А, IgG, ^М, а также значительный рост относительного и абсолютного количества нулевых лимфоцитов [55].

По данным Чарышкина Ю. В. с соавт. (2011), при сочетании ХТ с ИБС возможно понижение абсолютной и относительной концентраций активных Т-лимфоцитов (ЕА-РОК), показателей функциональной активности нейтрофилов [56].

При диагностике следует особенно подчеркнуть, что ни один из объективных фарингоскопических признаков не является патогномоничным для постановки диагноза ХТ. Для дифференциальных различных форм ХТ в последнее десятилетие используется метод исследования функциональной активности и функционального резерва небных миндалин. В современной оториноларингологии - это единственный объективный метод, позволяющий достоверно оценить иммунологическую функцию НМ. Этот метод диагностики -цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности пораженных миндалин [3, 57].

Для оценки состояния функциональной иммунологической активности ткани небных миндалин определяется среднее количество клеток лимфоидного ряда (малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной трансформации) в одном большом квадрате камеры Горяева посредством подсчета клеток в 10 квадратах (по 5 в верхнем и нижнем рядах сетки) согласно методическим рекомендациям, разработанным в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Согласно предложениям оценивают иммунологическую активность НМ, определяя относительный показатель - коэффициент К по формуле К = КЛ/КМ, где КЛ - количество лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева, а КМ - суммарное количество в тысячах единиц колоний микроорганизмов, выросших после посева 0,05 мл содержимого крипты, и при значениях К < 1 делают вывод о декомпенсации иммунологических функций небных миндалин и назначают тонзиллэктомию, а при значениях коэффициента К > 1 делают вывод об удовлетворительной иммунологической функции небных миндалин и рекомендуют консервативный курс лечения.

Для изучения функционального резерва небных миндалин используют преднизолоновую пробу, разработанную Ф. Н. Тетериным с соавторами, А. С. Киселевым с соавторами в модификации В. Р. Гофмана с соавторами (2012). После предварительного определения функциональной активности НМ больной однократно перорально принимает преднизолон из расчета 1 мг на 10 кг (полных или неполных) массы тела с последую-

щим контрольным исследованием содержимого крипт через 2 ч. Производится подсчет лимфоцитов до и после приема преднизолона и результат сравнивают. Увеличение числа лимфоцитов в 2-3 раза свидетельствует о хорошем функциональном резерве НМ.

Биопсия ткани НМ при ХТ применяется редко, так как лимфоциты являются клетками, которые в норме присутствуют и в здоровой, и в воспаленной миндалине. Этот метод чаще всего используется для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований ротоглотки.

В большинстве случаев классическая фарингоскопия является достаточной для постановки диагноза «тонзиллофарингит». Однако, чтобы выявить возбудителя воспалительного процесса на НМ и определить его чувствительность к антибиотикам, необходимо бактериологическое исследование мазка из зева и с поверхности НМ.

Забор мазков с поверхности НМ и задней стенки глотки проводят с помощью стерильного тампона. Полученный образец, погруженный в питательную среду, отправляют в лабораторию для микроскопии и культурального бактериологического исследования материала, при этом исследовании достоверно обнаруживаются микроорганизмы, ставшие причиной заболевания. В подавляющем большинстве случаев это S. pyogenes и S. aureus. Однако насчитывается более 30 различных комбинаций патогенных, условно-патогенных бактерий и вирусов, которые могут стать причиной тонзиллита. При часто повторяющихся ангинах вместе с бактериологическим исследованием проводят пробу на чувствительность к антибиотикам, что позволяет подобрать эффективное лечение.

Однако большинство исследователей считают, что мазки с поверхности миндалин не являются информативным исследованием, так как у 10% здоровых людей при бактериологическом исследовании носо- и ротоглотки выявляют стрептококк, а у 40% стафилококк. Более информативный метод - подсчет количества микробных клеток в мазке. Однако из-за трудоемкости -это исследование применяется редко.

Многие авторы предлагают различные дополнительные исследования для дифференциальной ^ диагностики компенсированной и декомпен- S сированной форм ХТ. Так, А. А. Горлина (1961) предлагает гематологическое исследование в сочетании с клиническими данными для диа- ® гностики ХТ, и наиболее частым признаком при 8 этом является относительный лимфоцитоз. А вот 3' В. М. Аксенов (1970) указывает, что у больных Ц1 токсико-аллергической формой ХТ по сравнению 3' с простой формой почти в 2 раза чаще отмечен °§ положительный аллергологический анамнез (се- с^ мейный и собственный).

По данным В. М. Моренко (1997), у детей с декомпенсированной формой ХТ выявлена недостаточность клеточного и гуморального иммунитета. Здесь автор рассматривает другую «сторону медали» - часто изменения небных миндалин являются именно результатом иммунопатологического состояния организма (аллергии, иммунодефицита, аутоиммунного процесса), а не очагом банального воспаления, как общепринято их рассматривать.

Как утверждают Д. И. Заболотный и соавторы (1999), диагностировать наличие ХТ и его форму на основании оценки общего иммунного статуса не представляется возможным, поскольку вне стадии обострения в миндалинах параметры иммунитета мало отличаются от таковых у здоровых лиц.

Выбор метода лечения при ХТ принято осуществлять, учитывая его клиническую форму, жалобы пациента и вид декомпенсации. Консервативное лечение используют при компенсированной форме, декомпенсации, проявляющейся редкими рецидивами ангин, не сопровождающихся осложнениями в виде пара-тонзиллитов или паратонзиллярных абсцессов, а также больным, имеющим абсолютные противопоказания к хирургическому лечению.

Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун НМ, достигающуюся путем промывания их различными методами с использованием лекарственных средств, а также восстановление общих защитных функций организма.

Представляется целесообразным наряду с эти-отропной и противовоспалительной терапией включать в схему лечения иммуномодулирующие средства в целях коррекции нарушений местного иммунного статуса, что будет способствовать снижению числа рецидивов осложнений ХТ. Такими иммуномодуляторами могут стать комплексы местных лизатов, поскольку при их применении возникает контакт со слизистой оболочкой полости рта и НМ, при котором запускается иммунный ответ организма с повышением содержания лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA) в слюне и последующим формированием двойного иммуномодулирующего а эффекта - на местном и системном уровнях [58].

Промывание чаще всего сочетают с различ-~ ными физиотерапевтическими методами лече-^ ния, сюда можно отнести ультрафиолетовое облу-^ чением через тубус, токи УВЧ или СВЧ на область ^ регионарных лимфатических узлов, низкочастот-'С ный ультразвук, низкоэнергетический гелий-нео-о новый лазер, электрофорез, систему «Тонзиллор», ^ обеспечивающую промывание лакун НМ, эвакуацию из лакун патологического содержимого, импрегнирующую с помощью ультразвука лекарственные средства в паренхиму миндалин.

Часто ХТ сопровождается повышением в сыворотке крови содержания Антистрептолизина-О. В стандартах лечения такого типа ХТ за рубежом рекомендуют проводить неоднократные курсы системной антибактериальной терапии, при отсутствии эффективности консервативных методов больным производят плановую тонзилл-эктомию. В нашей стране большое внимание уделяется органосохраняющим методам лечения ХТ и возможности восстановления иммунологической функции НМ, что достигается в первую очередь посредством промывания лакун НМ различными антисептическими и антибактериальными растворами.

Важная физиологическая роль миндалин и лимфаденоидного глоточного кольца в целом как органов, являющихся своеобразной «вакцинной лабораторией», создающей иммунный барьер слизистой оболочки на пути инфекционных агентов, вызывающих воспаление верхних дыхательных путей, оправдывает органосохраня-ющую тактику лечения ХТ и аденоидитов также и в раннем детском возрасте. Лечение хронической носоглоточной инфекции в большинстве случаев комплексное и зависит от выраженности воспалительного процесса [59].

Показания к хирургическому лечению ХТ обоснованно сузились в связи с широким признанием небных миндалин как важного органа, играющего активную, многоплановую роль в формировании иммунитета.

В современной оториноларингологии на первое место выходят консервативные методы лечения ХТ, способствующие нормализации функций НМ как органа, содержащего иммунокомпетент-ные клетки, продуцирующего иммуноглобулины различных классов и обеспечивающего первую линию защиты при внедрении инфекции через верхние дыхательные пути.

Одним из методов консервативного лечения ХТ является методика дистанционного комбинированного воздействия ультразвука и раствора хлоргексидина на НМ или миндаликовые ниши, это позволяет подавить наиболее агрессивные гноеродные группы микробов и восстановить конкурентное равновесие между микроорганизмами орофарингеальной зоны в целом и НМ в частности. Предложенная методика положительно сказывается на защитной воспалительной реакции, уменьшая ее интенсивность и ускоряя ре-паративно-регенеративные процессы.

Это является доказательством противовоспалительного, иммуномодулирующего и репа-ративно-регенеративного эффекта. Посредством дистанционного комбинированного воздействия ультразвука, применяющегося совокупно с раствором хлоргексидина при различных состояниях ХТ, происходит целенаправленная элиминация

патогенных бактерий и восстановление нормальной, резидентной флоры орофарингеальной зоны.

Консервативное лечение ХТ включает регулярную санацию лакун НМ, удаление казеоз-ных пробок, восстановление иммунологической функции НМ, выявление и коррекцию страдающего звена иммунитета и профилактику обострений. Одним из современных и эффективных методов является низкоинтенсивный красный свет (НКС). Положительный эффект НКС объясняется терапевтическими эффектами квантов света, воздействующих на лимфоидную ткань НМ, что способствует их активному участию в иммунных реакциях посредством усиления их кровоснабжения и увеличению концентрации различных эф-фекторных клеток.

Физиотерапевтическое лечение ХТ включает использование гелий-неонового лазера (ГНЛ) [плотность потока мощности (ППМ) 420 мВт/см2]. Осуществляется данный метод посредством освещения поверхности самих НМ и (или) кожи поднижнечелюстной области в течение 2-10 мин. Возможно проведение сканирующего освещения поверхности миндалин. Использование физиотерапевтических методов в комплексном лечении ХТ уменьшает реактивные явления в тканях, стимулирует местный иммунитет, усиливает внутриклеточный метаболизм, снижает частоту и тяжесть обострений, а также острых респираторных заболеваний. При этом значительное клиническое улучшение наблюдается даже в случаях неэффективности ранее применявшихся методов традиционной терапии [4, 60].

Современным методом, позволяющим значительно увеличить антибактериальные свойства низкоинтенсивного света видимой части спектра за счет включения фотосенсибилизаторов (ФС), является фотодинамическая терапия (ФДТ). Использование этого метода помогает значительно уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента и соответственно вероятность развития побочных лекарственных и аллергических реакций.

Главные преимущества ФДТ:

- независимость эффективности метода от спектра чувствительности патогенных штаммов микроорганизмов, она губительна даже для анти-биотикорезистентных штаммов;

- при длительном лечении хронических инфекций антибактериальное действие не уменьшается и не возникает резистентности;

- ФС не обладают токсичностью и мутагенным действием;

- антибактериальное действие носит местный характер и не подавляет нормальную микрофлору организма;

- методика эффективна при острой и обострении хронической инфекций, а также при некоторых типах бациллоносительства [1, 61, 62].

Иностранные специалисты дополнили метод ФДТ сочетанием метиленового синего (МС) и эндоскопического белого света на слизистой оболочке НМ, это дополнение способствовало усилению эффекта в зависимости от концентрации красителя и продолжительности облучения [63].

В 2005 году российскими исследователями была разработана локальная методика интрала-кунарной ФДТ, основанной на обработке лакун р-ром ФС с последующим (через 10 мин) их освещением гелий-неоновым лазером в течение 5 мин (мощность излучения на выходе 20 мВт). Ее применение способствует быстрому разрешению воспаления в миндалинах, восстановлению их структуры, а также более длительным и стойким ремиссиям заболевания [64].

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме консервативного лечения больных с патологией лимфо-эпителиального глоточного кольца, актуальными остаются методы хирургического лечения.

В настоящее время используют различные методы удаления НМ, которые включают: экстра-капсулярную диссекцию, гильотинное отсечение, криохирургический метод, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, биполярную диссекцию ножницами, тонзиллэктомию ультразвуковым скальпелем, лазерную диссек-цию и недавно введенную в практику тонзиллэк-томию холодноплазменным способом [65].

В последние годы широкое распространение в лазерной хирургии НМ получили лазерная ла-кунотомия и аблация. Такие виды вмешательств являются функциональными, малоинвазивными и экономически выгодными. Малоинвазивные методики позволяют избежать интра- и послеоперационных осложнений, что дает возможность пациенту не находиться длительно в стационаре и не обсеменяться госпитальной флорой, а также дает возможность осуществлять операции в амбулаторных условиях [66, 67]. Однако представленные методики невозможно применять у больных с декомпенсированной формой ХТ в связи с неполной элиминацией очага хроническо- ^ го воспаления и, как следствие, невозможностью 8 исключить рецидивы заболевания. Оставление частей НМ в нише после операции в дальнейшем становится проблемой не только для больного, но ® и для врача в техническом аспекте решения этой 8 проблемы при повторном вмешательстве [68]. 3'

При выборе хирургического метода лече- ^ ния все потенциальные преимущества хирургии 3' должны быть тщательно взвешены относительно З возможных осложнений, включающих кровоте- с^ чения во время операции или в послеоперацион-

ном периоде. Даже с учетом хорошей анестезии хирургия дискомфортна для взрослых и особенно для детей [69].

Подводя итог, можно сделать вывод, что в последнее время многие оториноларингологи отдают предпочтение органосохраняющим методам и разработке новых алгоритмов консервативного лечения ХТ, подтверждая это хорошими результатами, бескровностью выполнения, минимальной

воспалительной реакцией тканей после лечения. Все это свидетельствует о том, что проблема лечения данной патологии в настоящее время остается актуальной и требует дальнейшего изучения и совершенствования уже существующих и разработки новых методических приемов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. 960 с.

2. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 616 с. http:// bookre.org/reader?file=553626&pg=3

3. Портенко Е. Г. Об информативности симптомов хронического тонзиллита: материалы V Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». М.: РГМУ, 2006: 308-309.

4. Ушаков А. А. Практическая физиотерапия. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 608 с. https:// b-ok.xyz/book/2865631/ee530d

5. Тараканова А. Г., Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Кокорева С. А., Пыхтеева Е. Н. Прогностические критерии эффективности лечения хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2007;4:11-14.

6. Кондрашев П. А., Волков А. Г. Золотова Т. В. Паратонзиллиты. Современное состояние проблемы по материалам Ростовской клиники болезней уха, горла, носа. Российская оториноларингология. 2019;1(98):51-57. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-1-51-57

7. McFadden J., Fry L., Powles A. V., Kimber I. Concepts in psoriasis: psoriasis and the extracellular matrix. The British journ. of dermatology. 2012; 167(5): 980-986. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2012.11149.x

8. Мальцева Г. С. Стрептококковая инфекция при хроническом тонзиллите. Consilium Medicum. 2009;3:71-77. https://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-03-2009/streptokokkovaya_infektsiya_ pri_khronicheskom_tonzillite_/

9. Dale R. C. Post-streptococcal autoimmune disorders of the central nervous system. Dev. Med. Child. Neurol. 2005; 47(11):785-791. https://doi.org/10.1017/S0012162205001647

10. Heubi C., Shott S. R. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infections-an uncommon, but important indication for tonsillectomy. Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003;67(8): 837-840. https://doi.org/10.1016/s0165-5876(03)00158-7

11. Мейл Д., Бростофф Д. Б., Рот Д. Б., Ройтт А. Иммунология: пер. с англ. М.: Логосфера, 2007. 568 с. https:// search.rsl.ru/ru/record/01003538685

12. Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands S. D. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 2826 p.

13. Centor R. M., Witherspoon J. M., Dalton H. P., Brody C. E., Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med. Decis. Making. 1981; 1(3): 239-246. https://doi.org/10.1177/0272989X8100100304

14. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study. Internet. J. Otorhinolaryngol. 2009; 9(2): 164-168. https://doi.org/10.1111/j.1749-4486.2008.01691

15. Mora R., Dellepiane M., Crippa B., Salami A. Ribosomal therapy in the prophylaxis of recurrent pharyngotonsillitis in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007;71(2):257-261. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.10.007

16. Черныш А. В., Гофман В. Р., Мелконян Э. Р. Современные представления о патогенезе хронического тонзиллита. Проблема реабилитации в оториноларингологии: труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». Самара, 2003:394-395.

17. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Никитин К. С. Ангина и хронический тонзиллит. СПб.: Диалог, 2002. 152 с.

18. Славский А. Н. Влияние хронического тонзиллита на репродуктивную систему у женщин детородного возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04. М.: Моск. мед. академия им. И. М. Сеченова, 2000. 22 с. https://

^ search.rsl.ru/ru/record/01000238787

19. Лифанова Н. А. Роль маркеров перекисного окисления липидов и метаболитов нитроксидэргической системы в дифференциальной диагностике хронического тонзиллита и оценке эффективности лечения с помощью

s^ аппарата «Тонзиллор»: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.04, 14.00.04. Челябинск: Челябинская государ-С ственная медицинская академия, 2005. 24 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01002945487 "3 20. Хараева З. Ф., Нагоева М. Х., Афашагова М. М., Баразбиева С. М. Персистентный потенциал возбудителей •5 хронического тонзиллита. Современные проблемы науки и образования. 2016;2. https://science-education.ru/ S ru/article/view?id=24358

а 21. Ball S. L., Siou G. P., Wilson J. A. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine

tonsils. J. Laryngol. Otol. 2007; 121(10): 973-978. https://doi.org/10.1017/S0022215107006184 Я 22. Yel L. Selective IgA deficiency. J. Clin. Immunol. 2010;30(1):10-16. https://doi.org/10.1007/s10875-009-9357-x £ 23. Забиров Р. А., Султанова Н. В. Комплексное лечение хронического тонзиллита с использованием споробакте-рина. Российская оториноларингология. 2011;4(53):72-77. https://www.elibrary.ru/item.asp?id = 16964802

24. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. 2003;129(6):634-636. https://doi.org/10.1001/archotol.129.6.634

25. Савенкова М. С., Афанасьева А. А., Минасян В. С., Тюркина С. И. Лечебно-профилактическая эффективность бактериальных лизатов при респираторных заболеваниях у часто болеющих детей. Детские инфекции. 2010; 1:31-36. https://detinf.diavax.ru/journal/2010/detskie-infektsii-2010-1.php

26. Селимзянова Л. Р. Место топических бактериальныхлизатовв педиатрической практике. Педиатрическая фармакология. 2009;2:26-30. https://www.pedpharma.ru/jour/article/view/1013

27. Новиков Д. К., Новиков П. Д. Клиническая иммунопатология: руководство. М.: Медицинская литература, 2009. 464 с. https://www.labirint.ru/books/220252/

28. Dan J. M., Havenar-Daughton C., Kendric K., Al-Kolla R. et al. Group A streptococcus tonsillitis is an immunosusceptibility disease involving antibody deficiency and aberrant TFH-cells. Science Translational Medicine. 2019;11(478): 3776. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aau3776.

29. Клиническая иммунология и аллергология: учеб. пособие. Под. ред. А. В. Караулова. М.: Мед. информ. агентство, 2002. 651 с. https://lektsii.org/4-12690.html

30. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2005. 800 с. http://kingmed.info/knigi/Otorinolaringologia/book_1375/Klinicheskaya_otorinolaringologiya_ Rukovodstvo_dlya_vrachey-Babiyak_VI_Nakatis_YaA-2005-djvu

31. Попов Е. Л., Мальцева Г. С., Власова В. В., Косенко В. А. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита. Российская оториноларингология. 2002;2(2):37-43. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36400807

32. Мальцева Г. С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.04. Мальцева Галина Семеновна. СПб., 2008. 46 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01003168854

33. Крюков А. И., Товмасян А. С., Жуховицкий В. Г. Биопленки в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Вестник oториноларингологии. 2008;3:71-73. https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2008/3/

34. Хмельницкая Н. М., Власова В. В., Косенко В. А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом. Вестник оториноларингологии. 2000;4:33-39. https://www.mediasphera.ru/ issues/vestnik-otorinolaringologii/2000/4/

35. Wiech A. D., Lipinski L., Janicki K. A case ofactinomycosisof the palatine tonsils-diagnostic difficulties. Otolaryngol. Pol. 2002; 56(3): 377-380. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wiech%E2%80%AFA.+D.%2C+Lipin ski+L.%2C%E2%80%AFJanicki%E2%80%AFK.

36. Brook I. The role of anaerobic bacteria in tonsillitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005; 69(1): 9-19. https://doi. org/10.1016/j.ijporl.2004.08.007

37. Рязанцев С. В., Криволапов А. А., Еремин С. А. Особенности неспецифической профилактики и лечения пациентов с обострением хронического тонзиллита. Русский Медицинский Журнал. 2017;23:1688-1694. https:// www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Osobennosti_nespecificheskoy_profilaktiki_i_lecheniya_pacientov_s_ obostreniem_hronicheskogo_tonzillita/?

38. Салтанова Ж. Е. Хронический тонзиллит. Этиологические и патогенетические аспекты развития ме-татонзиллярных осложнений. Вестник оториноларингологии. 2015;3:65-70. https://doi.org/10.1716/ otorino201580365-70

39. Брико Н. И. Болезни, вызываемые стрептококками группы А в начале XXI века: проблемы и перспективы профилактики. Вестник РАМН. 2001;2:3-6. http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=56060

40. Solak S., Ergonu'l O. Short communication: clinical predictors of group A beta hemolytic streptococci isolation in upper respiratory tract infections. Mikrobiyol. Bul. 2005;39(3):333-337. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16358493

41. Tan L. K., Exersley L. R., Sriskandan S. Modern views on the pathogenesis of hemolytic streptococci. Curr. Opin. Infect. Dis. 2014;27:155-164. http://dx.doi.org/10.1097/QC0.0000000000000047

42. Walker M. J., Barnett T. C., McArthur J. D., Cole J. N., Gillen C. M., Henningham A. Manifestations of the disease and pathogenic mechanisms group Streptococcus. Clin. Microbiol. 2014;27(2):264-301. https://doi.org/10.1128/ CMR.00101-13

43. Гостев В. В., Сидоренко С. В. Бактериальные биопленки и инфекции. Журнал инфектологии. 2010;3:4-15. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2010-2-3-4-15 r

44. Чеботарь И. В. Механизмы антибиопленочного иммунитета. Вестник РАМН. 2012;12:22-29. https://doi. о org/10.15690/vramn.v67i12.477

45. Мальцев С. В., Мансурова Г. Ш. Что такое биопленка? Практическая медицина. 2011;5(53):7-10. jj

46. Мальцева Г. С., Уханова М. А., Тырнова Е. В. Клиническое значение определения ревматоидного фактора, j С-реактивного белка, Антистрептолизина-О у больных с хроническим тонзиллитом. Российская оторинола- о рингология. 2010;4(47):45-51. https://www.elibrary.ru/item.asp?id = 16359278 8

47. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone G., Esposito S., P. Huovinen, P. Little, Verheij T. ESCMID Guideline for the 3' Management of Acute Sore Throat. Clinical microbiology and infection. 2012;18 (suppl. 1):1-28. https://doi. j org/10.1111/j. 1469-0691. 2012. 03766 3'

48. Schulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W., Gerber M. A., Kaplan E. L., Lee G., Martin J. M., Van Beneden C. Clinical Practice 3 Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Diseases Society gg of America. Clinical Infections Diseases. 2012;55(10):1279-1282. https://doi.org/10.1093/cid/cis847

49. Wessels M. R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N. Engl. Med. 2011;364(7):648-655. https://doi. org/10.1056 / NEJMcp1009126

50. Пальчун В. Т., Господарь М. А., Колокольчикова Е. Г., Пальцын А. А., Полякова Т. С., Червонская Н. В., Константинова Н. Б. Морфологическое радиоавтографическое исследование небных миндалин при хроническом тонзиллите и у здорового человека. Вестник оториноларингологии. 2006;2:4-7 https://www. mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2006/2/

51. Абабий И. И., Попа В. А., Мокофан О. Консервативное лечение больных хроническим неспецифическим тонзиллитом 0,1 % раствором мирамистина. Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: мат. науч.-практ. конф. российских оториноларингологов. Москва, 19-20 ноября 2002 г. М., 2002: 280282.

52. Волков А. Г., Трофименко С. Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов. М.: Джангар, 2007. 176 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01004071910

53. Портенко Г. М., Портенко Е. Г., Шматов Г. П. О патогенезе хронического тонзиллита по данным усовершенствованных информационных технологий. Российская оториноларингология. 2012;5(60):102-113. https:// www.elibrary.ru/item.asp?id = 18410642

54. Салахова А. Х., Хафизова Ф. А., Азнабаева Л. Ф. Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета небных миндалин в зависимости от инфицированности вирусом Эпштейна-Барр. Медицинская наука и образование Урала. 2007;5(49):111-113.

55. Гогурчунов М.-Р. И. Оценка роли атопической аллергии при хронических тонзиллофарингитах: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04. Гогурчунов Магомед-Расул Изавович. М., 2007. 22 с. https://www.dissercat. com/content/otsenka-roli-atopicheskoi-allergii-pri-khronicheskikh-tonzillofaringitakh

56. Чарышкина Ю. В., Чарышкин А. Л., Песков А. Б. Результаты лечения больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца (диоксидин, деринат). Ульяновский медико-биологический журнал. 2011;3:17-23 http://medbio.ulsu.ru/index.php/ru/51-3-2011/834-terapiya1#ru2

57. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 469 с. http:// kingmed.info/knigi/Patofiziologiya/book_1553/0snovi_patologicheskoy_fiziologii-Mihaylov_VV-2001-djvu

58. Павлова Г. В., Мартюшева В. И. Вторичная профилактика обострений хронического тонзиллита бактери-офагальными средствами. Вестник оториноларингологии. 2019;2(84):46-49. https://doi.org/10.17116/ otorino20198402146

59. Лапченко А. А. Антимикробная фотодинамическая терапия в комплексном лечении гнойного воспаления околоносовых пазух: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04. Лапченко Александр Александрович. М., 2009. 26 с. https://www.dissercat.com/content/antimikrobnaya-fotodinamicheskaya-terapiya-v-kompleksnom-lechenii-gnoinogo-vospaleniya-okolo

60. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г. Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с. https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427118.html

61. Пыхтеева Е. Н., Ашуров З. М., Наседкин А. Н., Зенгер В. Г., Исаев В. М., Слоева А. И., Решетников А. В., Хамукова О. С., Залевский И. Д., Гончаров С. Е., Странадко Е. Ф., Мустафаев Д. М., Копченко О. О. Фотодинамическая терапия в ЛОР-практике. Здравоохранение и медицинские технологии. 2008;1:8-12.

62. Странадко Е. Ф., Армичев А. В., Гейниц А. В. Источники света для фотодинамической терапии. Лазерная медицина. 2011;3:63-69. https://www.elibrary.ru/item.asp?id = 16920258

63. Choi Sung Sook, Lee Hae Kyung, Chae Hiun Suk. In vitro photodynamic antimicrobial activity of methylene blue and endoscopic white light against Helicobacter pylori 26695. J. Photochem. and Photobiol. 2010;101(3):206-209. https://doi.org/10.1016/j. jphotobiol.2010.07.004

64. Зольникова Н. Е. Интралакунарная фотодинамическая терапия хронического тонзиллита: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04. Зольникова Наталья Евгеньевна. Саратов, 2004. 22 с. https://www.dissercat.com/ content/intralakunarnaya-fotodinamicheskaya-terapiya-khronicheskogo-tonzillita

65. Lachanas V. A., Prokopakis E. P., Bourolias C. A., Karatzanis A. D., Malandrakis S. G., Helidonis E. S., Velegrakis G. A. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy. Laryngoscope. 2005;115(9):1591-1594. https://doi.org/10.1097/01. mlg.0000172044.57285.b6

66. Блоцкий А. А., Антипенко В. В. Эффективность результатов инструментальной и лазерной тонзиллэктомии. Материалы межрегиональной конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии». Новокузнецк, 2013:31-34.

67. Karatzanis A. D., Bourolias C. A., Prokopakis E. P., Panagiotaki I. E., Velegrakis G. A. Tonsillectomy with thermal welding technology using the TLS (2) thermal ligating shear. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007;71(7):999-1002. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2007.02.023

•5 68. Burton M. J., Glasziou P. P., Chong L. Y., Venekamp R. P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical „5 treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (review). Cochrane Database Syst. Rev. 2014;11:CD001802. https:// | doi.org/10.1002/14651858. CD001802.pub3 о

О REFERENCES

^ 1. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2008. 960 p. (In Russ.)

,-id 2. Pal'chun V. T., Kryukov A. I. Otorinolaringologiya: rukovodstvo dlya vrachei. M.: Meditsina, 2001. 616 s. (In Russ.) http://bookre. org/reader?file=553626&pg=3

g 3. Portenko E. G. Ob informativnosti simptomov khronicheskogo tonzillita: materialy V Vseros. nauch.-prakt. konf. «Nauka i praktika v otorinolaringologii». M.: RGMU, 2006:308-309. (In Russ.)

4. Ushakov A. A. Prakticheskaya fizioterapiya. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2009. 608 p. https://b-ok.xyz/ book/2865631/ee530d (In Russ.)

5. Tarakanova A. G., Shatokhina S. N., Zenger V. G., Kokoreva S. A., Pykhteeva E. N. Prognostic estimates of the effectiveness of the treatment of chronic tonsillitis. Bulletin of otorhinolaryngology. 2007;4:11-14. (In Russ.)

6. Kondrashov P. A., Volkov A. G., Zolotova T. V. Paratonsillitis. The present-day state of the problem according to Rostov Clinic of Ear, Nose, Throat Diseases. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(1):51-57. (In Russ.). https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-1-51-57

7. McFadden J., Fry L., Pauls A. V., Kimber I. Concepts of psoriasis: psoriasis and the extracellular matrix. British magazine. dermatology. 2012; 167(5): 980-986. https://doi.org/10.1111/j. 1365-2133. 2012. 11149.x.

8. Maltseva G. S. Streptococcal infection in chronic tonsillitis. Council Medicum. 2009;3:71-77. https://con-med.ru/magazines/ consilium_medicum/consilium_medicum-03-2009/streptococcal_infection_pri_chronic_tonsillitis_/

9. Dale R. C. Poststreptococcal autoimmune diseases of the central nervous system. Dev. Honey. Child. Neurol. 2005;47(11):785-791. https://doi.org/10.1017 / S0012162205001647

10. Heubi C., Shott S.R. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection are a rare but important indication for tonsillectomy. International Yurn. Pediatrician. Otorhinolaryngol. 2003;67(8):837-840. https://doi. org/10.1016/s0165-5876(03)00158-7

11. Meil D., Brostoff D. B., Rot D. B., Roitt A. Immunologiya. Perevod s ang. M.: Logosfera, 2007. 568 p. (In Russ.). https://search.rsl. ru/ru/record/01003538685

12. Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands S. D. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 2826 p.

13. Centor R. M., Witherspoon J. M., Dalton H. P., Brody C. E., Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med. Decis. making. 1981;1(3):239-246. https://doi.org/10.1177/0272989X8100100304

14. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study. Internet. J. Otorhinolaryngol. 2009; 9(2): 164-168. https://doi.org/10.1111/j. 1749-4486. 2008. 01691

15. Mora R., Dellepiane M., Crippa B., Salami A. Ribosomal therapy in the prophylaxis of recurrent pharyngotonsillitis in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007;71(2):257-261. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.10.007

16. Chernysh A. V., Hoffman V. R., Melkonyan E. R. Modern ideas about the pathogenesis of chronic tonsillitis. The problem of rehabilitation in otorhinolaryngology: Proceedings of the All-Russian conference with international participation and the seminar „Actual issues of phoniatrics". Samara, 2003:394-395. (In Russ.)

17. Pluzhnikov M. S., Lavrenova G. V., Nikitin K. S. Angina and chronic tonsillitis. St. Petersburg: Dialogue, 2002. 152 p. (In Russ.)

18. Slavskii A. N. Vliyanie khronicheskogo tonzillita na reproduktivnuyu sistemu u zhenshchin detorodnogo vozrasta: avtoreferat dis. ... kand. med. nauk : 14.00.04. Moscow: Moskovskaya meditsinskaya akademiya im. I. M. Sechenova, 2000. 22 p. (In Russ.) https:// search.rsl.ru/en/record/01000238787

19. Lifanova N. A. The role of markers of lipid peroxidation and metabolites of the nitroxidergic system in the differential diagnosis of chronic tonsillitis and evaluation of the effectiveness of treatment using the Tonsillor apparatus: author. dis. ... cand. honey. Sciences: 03.00.04, 14.00.04. Chelyabinsk: Chelyabinskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya, 2005. 24 p. (In Russ.) https://search.rsl.ru/ru/record/01002945487

20. Kharaeva Z. F., Nagoeva M. Kh., Afashagova M. M., Barazbieva S. M. Persistent potential of causative agents of chronic tonsillitis. Modern problems of science and education. 2016;2. (In Russ.). https://science-education.ru/ru/article/view?id=24358

21. Ball S. L., Siou G. P., Wilson J. A. Expression and immunolocalization of antimicrobial peptides within human palatine tonsils. J. Laryngol. Otol. 2007;121(10):973-978. https://doi.org/10.1017/S0022215107006184

22. Yel L. Selective IgA deficiency. J. Clin. Immunol. 2010;30(1):10-16. https://doi.org/10.1007/s10875-009-9357-x

23. Zabirov R. A., Sultanova N. V. Complex treatment of chronic tonsillitis using sporobacterin. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 4(53):72-77. (In Russ.). https://www.elibrary.ru/item.asp?id=16964802

24. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. 2003;129(6):634-636. (In Russ.). https://doi.org/10.1001/archotol.129.6.634

25. Savenkova M. S., Afanas'eva A. A., Minasyan V. S., Tyurkina S. I. Therapeutic and prophylactic efficacy of bacterial lysates in respiratory diseases in frequently ill children. Children's infections. 2010; 1:31-36. (In Russ.). https://detinf.diavax.ru/journal/2010/detskie-infektsii-2010-1.php

26. Selimzyanova L. R. Place of topical bacterial lysates in pediatric practice. Pediatric pharmacology. 2009;2:26-30. (In Russ.). https:// www.pedpharma.ru/jour/article/view/1013

27. Novikov D. K., Novikov P. D. Clinical immunopathology. Management. Moscow: Meditsinskaya literatura, 2009. 464 p. (In Russ.). https://www.labirint.ru/books/220252/

28. Dan J. M., Havenar-Daughton C., Kendric K., Al-Kolla R. et al. Group A streptococcus tonsillitis is an immunosusceptibility disease involving antibody deficiency and aberrant TFH-cells. Science TranslationalMedicine. 2019;11(478):3776. https://doi.org/10.1126/ scitranslmed.aau3776.

29. Clinical immunology and allergology: textbook. allowance. Ed. A. V. Karaulov. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2002. 651 p. (In Russ.). https://lektsii.org/4-12690.html

30. Babiyak V. I., Nakatis Ya. A. Clinical otorhinolaryngology: a guide for physicians. St. Petersburg: Hippocrates, 2005. 800 p. (In Russ.) http://kingmed.info/knigi/Otorinolaringologia/book_1375/Klinicheskaya_otorinolaringologiya_Rukovodstvo_dlya_vrachey- g Babiyak_VI_Nakatis_YaA-2005-djvu g:

31. Popov E. L., Maltseva G. S., Vlasova V. V., Kosenko V. A. Immunological aspects of chronic tonsillitis. Rossiiskaya otorinolaringologiya. ^ 2002; 2(2):37-43 (In Russ.). https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36400807

32. Maltseva G. S. Modern etiological, pathogenetic and clinical bases for the diagnosis and treatment of chronic tonsillitis: author. o dis.... Dr. Med. Sciences: 14.00.04. Maltseva Galina Semenovna. Saint Petersburg, 2008. 46 p. (In Russ.). https://search.rsl.ru/ru/ E> record/01003168854 g

33. Kryukov A. I., Tovmasyan A. S., Zhukhovitsky V. G. Biofilms in the etiology and pathogenesis of chronic tonsillitis. Bulletin of O otorhinolaryngology. 2008; 3:71-73. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2008/3/ ®

34. Khmelnitskaya N. M., Vlasova V. V., Kosenko V. A. Evaluation of the functional state of palatine tonsils in patients with J3' chronic tonsillitis. Bulletin of otorhinolaryngology. 2000; 4:33-39. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik- o otorinolaringologii/2000/4/ a

35. Wiech A. D., Lipinski L., Janicki K. A case of actinomycosis of the palatine tonsils-diagnostic difficulties. Otolaryngol. Paul. 2002; 56(3):377-380. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wiech%E2%80%AFA. + D.%2C+Lipinski+L.%2C%E2%80%AFJ anicki%E2%80% AFK

36. Brook I. The role of anaerobic bacteria in tonsillitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005;69(1):9-19. https://doi.org/10.1016/ j.ijporl.2004.08.007

37. Ryazantsev S. V., Krivolapov A. A., Eremin S. A. Features of nonspecific prevention and treatment of patients with exacerbation of chronic tonsillitis. Russian Medical Journal. 2017;23:1688-1694. (In Russ.). https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/ Osobennosti_nespecificheskoy_profilaktiki_i_lecheniya_pacientov_s_obostreniem_hronicheskogo_tonzillita/?

38. Saltanova Zh. E. Chronic tonsillitis. Etiological and pathogenetic aspects of the development of metatonsillar complications. Bulletin of otorhinolaryngology. 2015;3:65-70. (In Russ.). https://doi.org/10.1716/otorino201580365-70

39. Briko N. I. Diseases caused by group A streptococci at the beginning of the 21st century: problems and prospects for prevention. Bulletin of RAMN. 2001;2:3-6. (In Russ.). http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=56060

40. Solak S., Ergonul O. Short communication: clinical predictors of group A beta hemolytic streptococci isolation in upper respiratory tract infections. Microbiyol. Bul. 2005;39(3):333-337. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16358493

41. Tan L. K., Exersley L. R., Sriskandan S. Modern views on the pathogenesis of hemolytic streptococci. Curr. Opin. Infect. Dis. 2014; 27:155-164. http://dx.doi.org/10.1097/QC0.0000000000000047

42. Walker M. J., Barnett T. C., McArthur J. D., Cole J. N., Gillen C. M., Henningham A. Manifestations of the disease and pathogenic mechanisms group Streptococcus. Clin. microbiol. 2014; 27(2):264-301. https://doi.org/10.1128/CMR.00101-13

43. Gostev V. V., Sidorenko S. V. Bacterial biofilms and infections. Journal of Infectology. 2010;3:4-15 (In Russ.). https://doi. org/10.22625/2072-6732-2010-2-3-4-15

44. Chebotar' I. V. Mechanisms of antibiofilm immunity. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2012;67(12):22-29. (In Russ.). https://doi.org/10.15690/vramn.v67i12.477

45. Mal'tsev S.V., Mansurova G.Sh. What is a biofilm? Practical medicine. 2011;5(53):7-10. (In Russ.)

46. Mal'tseva G. S., Ukhanova M. A., Tyrnova E. V. Clinical significance of determining rheumatoid factor, C - reactive protein, Antistreptolysin-0 in patients with chronic tonsillitis. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010;4(47):45-51. (In Russ.). https://www. elibrary.ru/item.asp?id=16359278

47. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone G., Esposito S., P. Huovinen, P. Little, Verheij T. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat. Clinical microbiology and infection. 2012; 18(suppl. 1):1-28. https://doi.org/10.1111/j. 1469-0691. 2012. 03766

48. Schulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W., Gerber M. A., Kaplan E. L., Lee G., Martin J. M. , Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Diseases Society of America. Clinical Infections Diseases. 2012;55(10):1279-1282. https://doi.org/10.1093/cid/cis847

49. Wessels M. R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N. Engl. Med. 2011;364(7):648-655. https://doi.org/10.1056/ NEJMcp1009126

50. Pal'chun V. T., Gospodar M. A., Kolokolchikova E. G., Paltsyn A. A., Polyakova T. S., Chervonskaya N. V., Konstantinova N. B. Morphological radioautographic study of palatine tonsils in chronic tonsillitis and in a healthy person. Bulletin of otorhinolaryngology. 2006; 2:4-7. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2006/2/

51. Ababii I. I., Popa V. A., Mokofan O. Conservative treatment of patients with chronic nonspecific tonsillitis with 0.1% Miramistin solution. Modern problems of diseases of the upper respiratory tract and ear: Mat. scientific-practical. conf. Russian otorhinolaryngologists. Moscow, November 19-20, 2002. Moscow, 2002:280-282. (In Russ.)

52. Volkov A. G., Trofimenko S. L. Clinical manifestations of secondary immunodeficiency in diseases of the ENT organs. Moscow: Dzhangar, 2007. 176 p. (In Russ.). https://search.rsl.ru/en/record/01004071910

53. Portenko G. M., Portenko E. G., Shmatov G. P. On the pathogenesis of chronic tonsillitis according to improved information technologies. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;5(60):102-113 (In Russ.). https://www.elibrary.ru/item.asp?id=18410642

54. Salakhova A. Kh., Khafizova F. A., Aznabaeva L. F. Indicators of cellular and humoral immunity of palatine tonsils depending on infection with the Epstein-Barr virus. Medical science and education of the Urals. 2007;5(49):111-113. (In Russ.)

55. Gogurchunov M.-R. I. Evaluation of the role of atopic allergy in chronic tonsillopharyngitis: author. dis. ... Cand. Med. Sciences: 14.00.04. Gogurchunov Magomed-Rasul Izavovich. Moscow, 2007. 22 p. (In Russ.). https://www.dissercat.com/content/otsenka-roli-atopicheskoi-allergii-pri-khronicheskikh-tonzillofaringitakh

56. Charyshkina Yu. V., Charyshkin A. L., Peskov A. B. Results of treatment of patients with chronic tonsillitis and concomitant coronary heart disease (dioxidin, derinat). Ulyanovsk biomedical journal. 2011;3:17-23. (In Russ.). http://medbio.ulsu.ru/index.php/ ru/51-3-2011/834-terapiya1#ru2

57. Mikhailov V. V. Fundamentals of pathological physiology: a guide for doctors. Moscow: Medicine, 2001. 469 p. (In Russ.). http:// kingmed.info/knigi/Patofiziologiya/book_1553/0snovi_patologicheskoy_fiziologii-Mihaylov_VV-2001-djvu

58. Pavlova G. V., Martiusheva V. I. Secondary prevention of chronic tonsillitis exacerbations by bacteriophage medications. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(2):46-49. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/otorino20198402146

59. Lapchenko A. A. Antimicrobial photodynamic therapy in the complex treatment of purulent inflammation of the paranasal sinuses: author. dis. ... cand. med. sciences: 14.00.04. Lapchenko Alexander Alexandrovich. Moscow, 2009. 26 p. (In Russ.) https://www. dissercat.com/content/antimikrobnaya-fotodinamicheskaya-terapiya-v-kompleksnom-lechenii-gnoinogo-vospaleniya-okolo

B 60. Physiotherapy: national guidelines. Ed. G. N. Ponomarenko. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 864 p. (In Russ.). https://www. •g rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427118.html

-SB 61. Pykhteeva E. N., Ashurov Z. M., Nasedkin A. N., Zenger V. G., Isaev V. M., Sloeva A. I., Reshetnikov A. V., Khamukova O. S., t^ Zalevskii I. D., Goncharov S. E., Stranadko E. F., Mustafaev D. M., Kopchenko O. O. Photodynamic therapy in ENT practice. Health

•S care and medical technology. 2008;1:8-12. (In Russ.). https://ru.b-ok.cc/book/3304881/1a7898

„a 62. Stranadko E. F., Armichev A. V., Geinits A. V. Light sources for photodynamic therapy. Laser medicine. 2011;3:63-69. (In Russ.). § https://www.elibrary.ru/item.asp?id=16920258

'C 63. Choi Sung Sook, Lee Hae Kyung, Chae Hiun Suk. In vitro photodynamic antimicrobial activity of methylene blue and endoscopic | white light against Helicobacter pylori 26695. J. Photochem. and Photobiol. 2010;101(3):206-209. https://doi.org/10.1016/j. a jphotobiol.2010.07.004

64. Zolnikova N. E. Intralacunar photodynamic therapy of chronic tonsillitis: author. dis. ... cand. med. sciences: 14.00.04. Zolnikova Natalya Evgenievna. Saratov, 2004. 22 p. https://www.dissercat.com/content/intralakunarnaya-fotodinamicheskaya-terapiya-khronicheskogo-tonzillita

65. Lachanas V. A., Prokopakis E. P., Bourolias C. A., Karatzanis A. D., Malandrakis S. G., Helidonis E. S., Velegrakis G. A. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy. Laryngoscope. 2005;115(9):1591-1594. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000172044.57285.b6

66. Blotsky A. A., Antipenko V. V. The effectiveness of the results of instrumental and laser tonsillectomy. Materials of the interregional conference of otorhinolaryngologists „Topical issues of otorhinolaryngology". Novokuznetsk, 2013:31-34. (In Russ.)

67. Karatzanis A. D., Bourolias C. A., Prokopakis E. P., Panagiotaki I. E., Velegrakis G. A. Tonsillectomy with thermal welding technology using the TLS (2) thermal ligating shear. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007; 71(7): 999-1002 https://doi.org/10.1016/j-ijporl.2007.02.023

68. Burton M. J., Glasziou P. P., Chong L. Y., Venekamp R. P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (review). Cochrane Database Syst. Rev. 2014;11:CD001802. https://doi.org/10.1002 / 14651858. CD001802.pub3

Информация об авторе

H Шишкунова Татьяна Михайловна - аспирант кафедры оториноларингологии с офтальмологией медицинского факультета, Санкт-Петербургский государственный университет (199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7-9); e-mail: amili305@mail.ru

Information about author

H Tat'yana M. Shishkunova - Postgraduate Student of the Department of Otorhinolaryngology with Ophthalmology, Faculty of Medicine, Saint Petersburg State University (7-9, Universitetskaya embankment, Saint Petersburg, Russia, 199034); e-mail: amili305@ mail.ru

Статья поступила 04.03.2020

Принята в печать 10.05.2022

о

s

1

0

S

т 3

f

1

f I