Современные методы анестезиологического обеспечения операций повышенной травматичности в абдоминальной хирургии. Опыт многопрофильного стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта

интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Cooper J.B., Newbower R.S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for. Anesthesiology. 1984; 60: 34-42.

2. Nargozian C. The airway in patients with craniofacial abnormalities. Pediatr. Anesth. 2004; 14 (1): 53-9.

3. Gunawardana R.H. Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery. Br. J. Anaesth. 1996; 76 (6): 757-9.

4. Henderson J.J. et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59 (7): 675-94.

5. Reed M.J., Dunn M.J., McKeown D.W. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg. Med. J. 2005; 22: 99-102002E.

6. Gupta S., Sharma R., Jain D. Airway assessment: Predictors of difficult airway. Indian J. Anaesth. 2005; 49: 257-62.

7. Naguib M., Farag H., Ibrahim A.E.W. Anaesthetic considerations in Klippel-Feil syndrome. Can. Anaesth. Soc. J. 1986; 33 (1): 66-70.

8. Griffin III C.E. et al. Benzodiazepine pharmacology and central nervous system-mediated effects. Ochsner J. 2013; 13 (2): 214-23.

9. Kheterpal S. et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. J.Am. Soc. Anesthesiol. 2006; 105 (5): 885-91.

10. Langeron O. et al. Prediction of difficult mask ventilation. J. Am. Soc. Anesthesiol. 2000; 92 (5: 1229-36.

Поступила 15.03.17 Принята к печати 06.04.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:617.55-089

Левит Д.А., Добрынина Н.А., Шарипов А.М., Подгорбунских А.Д., Левит А.Л.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПОВЫШЕННОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. ОПЫТ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», 620012, Екатеринбург, Россия

Введение. Расширение показаний к сложным травматичным операциям предъявляет особые требования к пе-риоперационному ведению пациентов. Это касается как техники оперативных вмешательств, так и анестезиологического пособия. Цель работы - оценка влияния анестезиологического пособия на течение интра- и послеоперационного периода и осложнения.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ 257 историй болезней за 2008-2009 гг. (1-я группа), 2013-2014 гг. (2-я группа) и 2015 г. (3-я группа).

Результаты. Пациенты, оперированные в 2015 г., были старше по возрасту, чем остальные. У пациентов второй и третьей групп достоверно чаще использовались современные ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты. У них же чаще применяли сбалансированные полиионнные растворы.

Обсуждение. Было показано достоверное уменьшение длительности послеоперационной ИВЛ во второй и третьей группах. Однако это не повлияло на длительность нахождения в ОРИТ и стационаре, а также на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Заключение. Проведенный поэтапный анализ течения периоперационного периода при операциях повышенной травматичности в абдоминальной хирургии показал, что применение современных ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов позволило уменьшить длительность послеоперационной ИВЛ.

Ключевые слова: комбинированная анестезия; абдоминальная хирургия; длительность искусственной вентиляции легких.

Для цитирования: Левит Д.А., Добрынина Н.А., Шарипов А.М., Подгорбунских А.Д., Левит А.Л. Современные методы анестезиологического обеспечения операций повышенной травматичности в абдоминальной хирургии. Опыт многопрофильного стационара. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 255-259. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259

Levit D.A., Dobrynina N.A., Sharipov A.M., Podgorbunskikh A.D., Levit A.L. MODERN METHODS OF ANAESTHETIC MANAGEMENT IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY. GENERAL HOSPITAL'S EXPERIENCE

Department of anesthesiology Sverdlovsk regional clinical hospital № 1, Ekaterinburg, 620012, Russian Federation Background. The safety of patients during major abdominal surgery depends on the management of the perioperative treatment. The aim of study was to evaluate the influence of anaesthesia on intra- and postoperative period and complications.

Material and methods. Retrospective analysis of257 cases had been conducted for 2008-09yy. (group 1), 2013-14yy. (group 2) and 2015 year (group 3).

Results. The modern volatile anesthetics and neuromuscular blocking agents were used more often in patients of groups 2 and 3. The same patients received balanced solutions significantly often then patients of group 1. Discussion. The duration of mechanical ventilation was significantly less in patients of group 3. There were no differences between groups in postoperative complications and mortality.

Conclusion. The analysis ofperioperative period in major abdominal surgery has shown that the application of modern inhalation anesthetics and muscle relaxants has reduced the duration of postoperative mechanical ventilation. Keywords: combined anaesthesia; abdominal surgery; duration of mechanical ventilation.

For citation: Levit D.A., Dobrynina N.A., Sharipov A.M., Podgorbunskih A.D., Levit A.L. Modern methods of anaesthetic management

in major abdominal surgery. General hospital's experience. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and

Reanimatology) 2017; 62(4): 255-259. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 12.03.17

Accepted 06.04.17

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259 Original article

255

Сложные и травматичные операции предъявляют особые требования к периоперационному ведению пациентов. Это касается как техники оперативных вмешательств, так и анестезиологического пособия [1]. Адекватная анестезия не только защищает пациента от хирургической агрессии во время операции, но и непосредственно влияет на течение послеоперационного периода за счет сохранения механизмов ауторегу-ляции и адаптации [2-5]. Исходы операций повышенной трав-матичности зависят от многих факторов, которые отражены в концепции раннего восстановления после операции ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) [6, 7]. Концепция ERAS -это направление в абдоминальной хирургии, основной целью которой является снижение неблагоприятных последствий, вызванных хирургическим вмешательством, уменьшение послеоперационных осложнений [8]. Все это должно способствовать ранней реабилитации пациентов, уменьшению длительности пребывания в стационаре, снижению стоимости лечения и в конечном итоге удовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи [9, 10]. Концепция ускоренного восстановления после операции основана на междисциплинарном подходе. Одним из основных элементов этой программы является сотрудничество с пациентом, информированным о характере операции, виде анестезии, возможных последствиях [11]. Согласно этой концепции, врач, проводящий анестезию, становится лечащим врачом на протяжении всего периоперационного периода.

Расширение показаний к сложным травматичным операциям, несмотря на возраст и наличие сопутствующей патологии, требует решения целого ряда задач, основными из которых являются: антибиотикопрофилактика, выбор оптимального метода комбинированной анестезии и мониторинга, управление гемодинамикой, миоплегией, инфузионно-трансфузи-онной терапией, нутритивная поддержка [12-15]. Адекватная анестезиологическая защита - это основа ускоренного восстановления пациентов после операции [16]. Очевидно, что ускоренное восстановление пациента после операции зависит не только от качественной анестезии, но также от «нетравматичной» хирургии и так называемого «хирургического ухода» после операции: адекватного обезболивания, своевременного удаления дренажей и катетеров, профилактики инфекции [17].

Цель настоящей работы - оценка влияния анестезиологического пособия при операциях повышенной травматичности в абдоминальной хирургии на течение интра- и послеоперационного периода и развитие послеоперационных осложнений.

Материал и методы. Характеристика стационара. Областная клиническая больница имеет 1100 коек, из них 600 - хирургические, в т.ч. урологические, кардиохирургические, сосудистые, че-люстно-лицевые, офтальмологические, гинекологические, нейрохирургические, травматологические, общехирургические. Дизайн исследования: одноцентровое, наблюдательное. Был проведен ретроспективный анализ 257 историй болезней за три временных промежутка: 2008-2009 гг. (1-я группа), 2013-2014 гг. (2-я группа) и 2015 г. (3-я группа). Все пациенты были оперированы в плановом порядке в двух отделениях абдоминальной хирургии. Выполняли операции на печени, пищеводе, желудке, поджелудочной железе, сочетанные операции (табл. 1). Критерии включения: операции в абдоминальной хирургии длительностью более 180 мин. Критерии исключения: пациенты, перенесшие массивную интраоперацион-ную кровопотерю (больше 40% ОЦК) и пациенты с летальным исходом.

Пациенты в сравниваемых группах были идентичны по полу, индексу физического здоровья по ASA и продолжительности опе-

Для корреспонденции:

Левит Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог Свердловской областной клинической больницы № 1, 620012, Екатеринбург. E-mail: d78@inbox.ru

For correspondence:

Dmitry A. Levit, MD, PhD, anaesthesiologist of the department

of anesthesiology Sverdlovsk regional clinical hospital №1.

E-mail: d78@inbox.ru

Information about authors:

Levit D.A.: http://orcid.org/0000-0003-3481-6166

Т а б л и ц а 1 Характеристика оперативных вмешательств

Характер оперативного вмешательства 1-я группа (n = 93) 2-я группа (n = 106) 3-я группа (n = 58)

Гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, резекция, экстирпация пищевода 7 (7,52) 14 (13,2) 12 (20,68)

Гемигепатэктомия, расширенные резекции и сочетанные операции (печень +), резекция 2-х и более сегментов печени 20 (21,49) 35 (33,02) 18 (31,03)

ПГДР, расширенные ПГДР, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия 19 (20,42) 12 (11,31) 9 (15,51)

Пластика ПОВГ 14 (15,05) 18(17) 5 (8,62)

Реконструкция ПЖ и ЖП 33 (35,48) 27 (25,47) 14 (24,13)

Примечание. В скобках - процент.

рации. Характеристика исходного состояния пациентов представлена в табл. 2.

Пациентам не проводили премедикацию с использованием ан-тигистаминных препаратов, М-холинолитиков и бензодиазепинов. Использовали методы профилактики ТЭЛА, включающие введение низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до операции и эластическую компрессию нижних конечностей. Антибиотикопрофилакти-ку начали проводить по стандартам РАСХИ с 2015 г.

Для проведения эпидуральной анальгезии перед операцией выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th6-9, затем через 5 мин после введения тест-дозы лидокаина 40 мг через шприцевой дозатор непрерывно вводили раствор местного анестетика (ропивакаин 2 мг/мл, фентанил 2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 12-6 мл/ч. Пациентам, которым не выполняли катетеризацию эпидурального пространства, анальгезию обеспечивали внутривенным введением фентанила в дозе 4-5 мкг/кг • ч. Индукция была однотипной у всех пациентов: внутривенно кетамин 1-1,5 мг/кг, фентанил 3-4 мкг/кг, реланиум 0,1-0,2 мг/кг. У 41% пациентов 1-й группы, 81% пациентов 2-й группы и 95% пациентов 3-й группы осуществляли мономиоре-лаксацию рокурония бромидом или цисатракурия бесилатом в расчетных дозировках. ИВЛ проводили по полузакрытому контуру (аппараты «Chirana Venar», «Datex Aespire 7200», «Blease Focus»). Газовый мониторинг (определение Fi/Et O2, Fi/Et CO2, Fi/Et AA) проводили у 44% пациентов 1-й группы, 80 и 98% пациентов 2-й и 3-й групп соответственно. При наличии газового мониторинга проводили низкопоточную ингаляционную анестезию в режиме нормовентиляции (EtC02 = 32-42 мм рт. ст.). У па-

Т а б л и ц а 2 Характеристика исходного состояния пациентов

Индекс физического здоровья ASA 1-я группа (n = 93) 2-я группа (n = 106) 3-я группа (n = 58)

абс. % абс. % абс. %

Возраст, годы 54,19±11,76 53,30±12,44 57,50±12,19

ASA I 10 11 8 7 4 7

ASA II 77 83 92 87 49 85

ASA III 6 6 6 5 5 8

Сопутствующая патология:

гипертоническая болезнь (2 и > ст.) 51 54,8 57 53,8 34 58,6

сахарный диабет 8 8,6 16 15,1 8 13,8

ХОБЛ, бронхиальная астма 9 9,7 9 8,5 13 22,4

ИМТ > 35 11,1 12,75 10,34

256

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259 Оригинальная статья

циентов, которым не мониторировалась Е^02, параметры ИВЛ подбирали рас-четно (ДО 6-8 мл/кг). У 44% пациентов

1-й группы, 66 и 93% пациентов 2-й и 3-й групп анестезию поддерживали изофлу-раном, севофлураном или десфлураном. У остальных пациентов в качестве ингаляционного анестетика использовали фторотан. Во время операции постоянно мониторировали (аппарат «ЫШоп Kodhen 2301-К») ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, накожную сатурацию, темп диуреза, температуру тела. Для проведения инфузионной терапии использовали сбалансированные полиионные растворы у 34,4% пациентов 1-й группы, 56,6% -

2-й группы и 91,4% - 3-й группы. Характеристика анестезиологического обеспечения представлена в табл. 3.

Полученные данные обработаны статистически с помощью программы AtteStat 12.5. с использованием параметрических и непараметрических методов статистики. Выбор метода зависел от нормальности распределения выборки. Если выборка соответствовала нормальному

распределению, для сравнения средних значений использовали параметрический критерий Стьюдента. Если выборка не соответствовала нормальному распределению, использовали непараметрические методы - критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера и критерий х2. После вычисления критерия значимости определяли доверительную вероятность (р). Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты. При сравнении предоперационного состояния пациентов было установлено, что пациенты 3-й группы были достоверно старше, чем пациенты в 1-й и 2-й группах. Следует отметить, что в 2013-2014 гг. и 2015 г. увеличилось количество операций на пищеводе и желудке. Достоверные различия мы получили в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (р = 0,02). В 2013-2014 гг. и в 2015 г. почти 30% всех «больших» операций составляли операции на печени в сочетании с операциями на кишечнике и поджелудочной железе. Несмотря на уменьшение количества операций при гигантских послеоперационных грыжах в 2015 г., изменились объем и техника операций - стали выполняться задние сепарационные пластики. По-прежнему большой процент занимают реконструктивные операции на поджелудочной железе (панкреатоеюноанастомозы) и на желчных протоках (гепатикоеюноа-настомозы).

Анализ течения интраоперацион-ного периода (см. табл. 3) показал достоверное увеличение использования газового мониторинга во 2-й группе (80%) и 3-й группе (98%). Это дало возможность расширить использование современных газовых анестетиков (изофлуран, севофлуран, десфлу-ран) в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии. В 2013-2014 гг. и в 2015 г.отмечалось достоверное увеличение использования недепо-ляризующих миорелаксантов средней продолжительности действия (1-я группа - 41%, 2-я группа - 81%,

3-я группа - 95%).

Изменился состав инфузионных

растворов. Так, сбалансированные полиионные растворы применяли в 20132014 гг. у 56,6% пациентов, а в 2015 г у 91,4% пациентов, что в 3 раза больше, чем в 2008-2009 гг. (34,4%). Достоверно сократилось применение коллоидов в операционной (2008-2009 гг. - 79,6%, 2013-2014 гг. - 45,2%, 2015 г. - 1,6%).

Т а б л и ц а 3

Характеристика анестезиологического обеспечения

Показатель 1-я группа (n = 93) 2-я группа (n = 106) 3-я группа (n = 58) Р1-2 Р1-3 Р2-3

Длительность операции, мин 252,6±65,61 239,76±72,42 250,56±58,92 н/д н/д н/д

Изофлуран/севофлуран/ десфлуран 41 (44) 70 (66) 54 (93) < 0,001 < 0,001 < 0,001

Газовый мониторинг 41 (44) 85 (80) 57 (98) < 0,001 < 0,001 < 0,001

Лабораторный мониторинг 57 (61) 82 (77) 45 (78) < 0,001 < 0,001 н/д

Эпидуральная блокада 64 (69) 52 (50) 26 (45) 0,006 0,004 н/д

Рокуроний/цисатракурий 38 (41) 86 (81) 55 (95) < 0,001 < 0,001 0,045

Инфузия в операционной, мл/кг • ч 10,05±3,90 11,13±4,08 9,84±3,77 0,018 н/д 0,049

Без коллоидов 17 (20,4) 57 (54,8) 57 (98,4) < 0,001 < 0,001 < 0,001

Полиионные растворы 32 (34,4) 60 (56,6) 53 (91,4) 0,001 < 0,001 < 0,001

Примечание. Здесь и в табл.4, 5: в скобках процент; н/д - нет данных.

Использование эпидуральной анальгезии как компонента комбинированной анестезии достоверно снизилось с 69% в 1-й группе до 50% во 2-й группе и 45% в 3-й группе.

Концентрационные показатели крови, уровень гликемии, электролитов, КЩС контролировали у 61% пациентов 1-й группы, 77% - 2-й группы и 78% пациентов 3-й группы. Показатели гемодинамики, кислотно-основного состояния, диуреза и кровопотери во время операции представлены в табл. 4.

Что касается изменений АДср и ЧСС, то эти показатели во всех группах оставались в пределах нормальных значений. Чего нельзя сказать о показателях кислотно-основного состояния. Умеренный метаболический ацидоз (рН 7,33±0,07, ВЕ = -4,54±2,12) отмечали у пациентов 1-й группы после основного этапа операции. Концентрация бикарбоната была достоверно выше в 3-й группе (22,24±2,06) по сравнению с 1-й (20,51±2,65) и 2-й группами (21,36±2,35). Это связано с большим использованием сбалансированных полиионных растворов, несущих резервную щелочь.

Уменьшение кровопотери во 2-й и 3-й группах связано с совершенствованием хирургической техники и хирургиче-

Т а б л и ц а 4

Показатели гемодинамики, кислотно-основного состояния, диуреза и кровопотери

во время операции

Показатель 1-я группа (n = 93) 2-я группа (n = 106) 3-я группа (n = 58) Р1-2 Р1-3 Р2-3

рН, арт. 7,33±0,07 7,36±0,07 7,35±0,05 н/д н/д н/д

ВЕ, арт., моль/л -4,54±2,12 -3,25±2,86 -2,89±2,40 0,022 0,002 н/д

НС03, арт., моль/л 20,51±2,65 21,36±2,35 22,24±2,06 н/д 0,001 0,05

АДср:

исходно 97,75±14,78 103,42±11,97 107,17±14,97 Достоверное снижение во всех группах по сравнению с исходными данными

пик операции 81,25±12,41 85,72±11,49 85,44±12,91

конец операции 82,40±11,49 85,98±10,28 87,30±14,06

ЧСС:

исходно 88,55±15,63 81,62±15,26 81,85±16,04 p < 0,001, p = 0,011

пик операции 78,49±13,94 78,73±15,20 72,33±11,50 н/д, н/д

конец операции 81,28±13,93 77,27±14,76 76,87±13,86 Р = 0,001, н/д

Диурез, мл/кг • ч 1,16±0,88 1,54±1,23 1,34±0,88 н/д н/д н/д

Кровопотеря, % ОЦК 9,26±6,86 7,15±6,45 4,56±6,01 0,02 < 0,001 < 0,001

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259 Original article

257

Т а б л и ц а 5

Характеристика течения послеоперационного периода

Показатель 1-я группа (n = 93) 2-я группа (n = 106) 3-я группа (n = 58) А-2 Л-3 p2-3

ИВЛ не > 1 ч или экстубация в операционной 23 (24,7) 49 (46,2) 45 (77,6) 0,001 < 0,001 < 0,001

ИВЛ, мин 156,41±170,75 97,10±103,41 39,82±59,52 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Длительность в РАО, ч 46,64±44,66 38,77±31,91 44,73±49,77 н/д н/д н/д

Длительность после операции в стационаре, сут 14,07±5,94 17,01±7,52 19,01±8,03 0,001 < 0,001 н/д

ГБ в 1-е сутки РАО, мл 897,7±808,7 836,1±1269,1 933,9±1031,4 н/д н/д н/д

ского оборудования. Темп диуреза достоверно не отличался между группами и составлял более 1 мл/кг • ч.

Всех пациентов после операции переводили в отделение интенсивной терапии для послеоперационного наблюдения. Характеристика течения послеоперационного периода и послеоперационных осложнений представлены в табл. 5 и 6.

При анализе течения послеоперационного периода (см. табл. 5) было выявлено достоверное сокращение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких у пациентов 3-й группы (39,82±59,52) по сравнению с 1-й (156,41±170,75) и 2-й группами (97,10±103,41). Следует отметить, что 77,6% пациентов 3-й группы были экстубированы в операционной или в течение первого часа после окончания операции.

Мы не отметили снижения длительности нахождения пациентов в ОРИТ. Средний койко-день в стационаре после операции достоверно увеличился с 14,07±5,94 сут в 1-й группе до 17,01±7,52 сут во 2-й группе и 19,01±8,03 сут в 3-й группе. Скорее всего, это связано с увеличением возраста и тяжести сопутствующей патологии пациентов, оперированных в 2015 г., а также с расширенными объемами оперативных вмешательств. При этом не было достоверного снижения количества послеоперационных осложнений (см. табл. 6).

В послеоперационном периоде умерло 11 пациентов: 7 (7,5%) в 1-й группе, 1 (0,9%) во 2-й группе и 3 (5,2%) в 3-й группе. Причинами смерти явились перитонит и острая печеночная недостаточность.

Обсуждение. Был предпринят поэтапный анализ течения периоперационного периода при абдоминальных операциях повышенной травматичности за три временных промежутка: 2008-2009 гг. (1-я группа), 2013-2014 гг. (2-я группа) и 2015 г. (3-я группа). Увеличение возраста пациентов в третьей группе соответствует тенденции к старению населения и отсутствию такого относительного противопоказания для плановых операций, как возраст. На этапе интраоперационного периода приоритет ингаляционной анестезии и современных неде-поляризующих миорелаксантов средней продолжительности действия в составе комбинированной анестезии у пациентов

Т а б л и ц а 6 Послеоперационные осложнения и летальность

2008-2009 гг. 2013-2014 гг. 2015 г.

Осложнения (n = 93) (n = 106) (n = 58)

абс. % абс. % абс. %

Количество осложнений 31 33,3 24 22,6 14 24,1

Несостоятельность 9 9,7 4 3,8 4 6,9

анастомозов

Реоперация 9 9,7 3 2,8 5 8,6

Пневмония 2 2,1 0 0

Нарушения ритма 2 2,1 2 1,9 1 1,7

Кровотечение 2 2,1 6 5,6 4 6,9

Печеночная 3 3,2 5 4,7 2 3,45

недостаточность

Летальность 7 7,5 1 0,9 3 5,2

2-й и 3-й групп соответствует современным тенденциям развития анестезиологии. Отсутствие возможности обеспечить продленную эпидуральную анальгезию после перевода пациентов в хирургические отделения из ОРИТ явилось причиной снижения числа катетеризаций эпидурального пространства в 2013-2014 гг. и в 2015 г. В настоящее время при отсутствии противопоказаний всем пациентам при операциях повышенной травматичности проводится продленная эпидуральная анальгезия после перевода из ОРИТ с помощью специальных эластомерных помп.

В послеоперационном периоде уменьшение длительности послеоперационной ИВЛ у пациентов, оперированных в последние годы, дает возможность ранней их активизации. Возможно, что ранняя активизация позволила предотвратить развитие послеоперационных пневмоний во 2-й и 3-й группах, несмотря на то что в 3-й группе количество пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких было достоверно больше, чем в других группах.

Заключение

Поэтапный анализ течения периоперационного периода показывает изменение характера анестезиологического пособия при операциях повышенной травматичности в абдоминальной хирургии за последние восемь лет, что связано с оснащением современной наркозно-дыхательной и следящей аппаратурой, применением современных ингаляционных анестетиков и релаксантов, использованием сбалансированных инфузионных растворов. Совершенствование анестезиологического обеспечения интраоперационного периода в 2013-2014 гг. и в 2015 г позволило повлиять на течение послеоперационного периода в виде уменьшения длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 3, 4, 6-9, 11-13, 16, 17 см. REFERENCES)

2. Бойко В.В., Павлов А.А., Богун Ю.В. Преимущества и недостатки различных методик анестезиологического обеспечения антино-цицептивной защиты. Международный медицинский журнал. 2010; (4): 101-3.

5. Шиганова А.М., Выжигина М.А., Бунятян К.А., Винницкий Л.И., Самохина Л.О., Головкин А.С. и др. Оценка адекватности анестезии и выраженности стрессорного ответа при резекциях печени. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (5): 15-9. 10. Лядов К.В., Кочатков А.В., Лядов В.К. Концепция ускоренной послеоперационной реабилитации в лечении опухолевых заболеваний ободочной кишки. Хирургия. 2015; (6): 84-90.

14. Международные стандарты безопасной анестезиологической практики (редакция 2008 г.). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; 6 (2): 29-36.

15. Агеенко А.М. и др. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии: Клинические рекомендации ФАР / Под ред. Е.С. Горобца, В.М. Мизикова, Э.М. Николаенко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

REFERENCES

1. Pearse R., Moreno R., Bauer P. et al. for EuSOS group. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012; 380 (9847): 1059-65.

2. Boyko V.V., Pavlov A.A., Bogun Yu.V. Advantages and disadvantages of different methods of anesthesia antinociceptive protection. Mezh-dunarodnyy meditsinskiy zhurnal 2010; (4): 101-3. (in Russian)

258

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259 Оригинальная статья

3. Leslie J.B., Viscusi E.R., Pergolizzi J.V., Panchal S.J. Anesthetic routines: The anesthesiologist's role in GI recovery and postoperative ileus. Review article. Adv. Prev. Med. 2011. Article ID 976904. http:// dx.doi.org/10.4061/2011/976904

4. Gottschalk A., Sharma S., Ford J., Durieux M.E., Tiouririne M. Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 110 (6): 1636-43.

5. Shiganova A.M., Vyzhigina M.A., Bunyatyan K.A., Vinnitskiy L.I., Samokhina L.O., Golovkin A.S. et al. Assessment of adequacy of anaesthesia and the severity of the stress response in liver resections. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (5): 15-9. (in Russian)

6. Varandhan K.K., Lobo D.N., Ljungqvist O. Enhanced recovery after surgery: The future of improving surgical care. Crit. Care Clin. 2010; 26 (3): 527-47.

7. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 630-41.

8. Miller T.E., Tracker J.K., White W.D., Mantyh C., Migaly J., Jin J. et al Enhanced Recovery Study Group. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol. Anesth. Analg. 2014; 118 (5): 1052-61.

9. Gustafsson U.O., Hausel J., Thorell A., Ljungqvist O., Soop M., Nygren J. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch. Surg. 2011; 146 (5): 571-7.

10. Lyadov K.V., Kochatkov A.V., Lyadov V.K. ERAS conception in the treatment of the colon cancer. Khirurgiya. 2015; (6): 84—90. (in Russian)

11. Haines T.P., Hill A.M., Hill K.D. et al. Patient education to prevent falls among older hospital inpatients: a randomized controlled trial. Arch. Intern. Med. 2011; 171 (6): 516-24.

12. Torgersen Z., Balters M. Perioperative nutrition. Surg. Clin. N. Am. 2015; 95 (2): 255-67.

13. Navarro L.H., Bloomstone J.A., Auler J.O. Jr, Cannesson M., Rocca G.D., Gan T.J. et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperat. Med. 2015; 4: 3.

14. International standards of safe anesthetic practice (revised 2008). Vest-nik anesteziologii i reanimatologii. 2009; 6 (2): 29-36. (in Russian)

15. Ageenko A.M. et al. Management of Neuromuscular Blockade in Anesthesia: Klinicheskie rekomendatsii FAR / Eds E.S. Gorobets, V.M. Mizikov, E.M. Nikolaenko. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)

16. White P.F., Joseph H.M.K., Schricker T., Carr D.B. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: From multimodal analgesia to pre-operative medical care. Anesth. Analg. 2007; 104 (6): 1380-92.

17. Preston S., Markar S., Baker C., Soon Y., Singh S., Low D.E. Impact of a multidisciplinary standardized pathway on preoperative outcomes in patients with esophageal cancer. Br. J. Surg. 2013; 100 (1): 105-12.

Поступила 12.03.17 Принята к печати 06.04.17

© БАДИКОВА К.А., ЖЕНИЛО В.М., 2017 УДК 615.214.24.03:616.441].015.4

Бадикова К.А., Женило В.М.

ВЛИЯНИЕ МИДАЗОЛАМА НА ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ И ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону, Россия

Цель исследования - определить эффективность премедикации мидазоламом у пациентов с заболеваниями щитовидной железы на основе объективизации изменения эмоционального, вегетативного и гормонального статуса организма.

Материал и методы. Премедикация мидазоламом была проведена у 75 больных с заболеваниями щитовидной железы. Психоэмоциональное состояние больных до и после премедикации оценивали по методике Спилбергера-Ханина, госпитальной шкале тревоги и депрессии, личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ). Гормональный статус пациента контролировали по уровню тиреотропного гормона, тироксина, трийодтирони-на, кортизола в сыворотке крови. Регистрировали параметры системной гемодинамики, биспектральный индекс. Результаты. Высокоэффективная премедикация мидазоламом у пациентов с заболеваниями щитовидной железы наблюдалась при наличии гармоничного, неврастенического и эргопатического типов отношения к болезни, высокого уровня ситуативной тревожности и госпитальной тревоги, а также среднего уровня личностной тревожности. Эффективное снижение уровня тревоги у больных с заболеваниями щитовидной железы с помощью мидазолама перед операцией сопровождалось благоприятным вегетостабилизирующим действием и практически отсутствием изменений тиреоидного статуса, за исключением снижения уровня Т4 в крови. Выводы. У больных с заболеваниями щитовидной железы до премедикации необходимо определять тип отношения к болезни по ЛОБИ. При наличии гармоничного, неврастенического и эргопатического типов отношения к болезни премедикация мидозаламом сопровождается высокой эффективностью, что представлено благоприятными эмоциональными и вегетативными сдвигами.

Ключевые слова: премедикация, эффективность, мидазолам, заболевания щитовидной железы, тип отношения к болезни.

Для цитирования: Бадикова К.А., Женило В.М. Влияние мидазолама на психовегетативный и гормональный статус у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 259-263. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263

Badikova K.A., Zhenilo V.M.

INFLUENCE OF MIDАZOLAM USING IN PREMEDICATION ON THE PSYCHO-VEGETATIVE AND HORMONAL STATUS IN PATIENTS WITH THYROID DISEASES

Rostov State Medical University Objective. To determine the effect of midazolam using in premedication on efficacy in patients with thyroid diseases based on the objectification of emotional changes, vegetative and hormonal status of the organism. Material and methods. Premedication using midozalam was performed in 75 patients with thyroid diseases. Psycho-emotional state of patients before and after sedation was evaluated by the method Spielberger - Khanin, hospital anxiety and depression scale, personality questionnaires Behterevsky Institute (LOBI). The patient hormonal status was monitored by the level of thyroid-stimulating hormone, thyroxine, triiodothyronine, cortisol in the blood serum. The parameters of systemic hemodynamics, bispectral index were analyzed.

Results. High efficiency premedication with midazolam in patients with thyroid diseases were observed in the presence of a harmonious, neurasthenic and ergopathic types of attitude to disease, high level of anxiety and hospital anxiety and

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263 Original article

259