Причины трудной интубации трахеи в практике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии

Зайцев Андрей Юрьевич; Светлов В.А.; Дубровин К.В.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Зайцев А.Ю.1, Светлов В.А.1,2, Дубровин К.В.1,2

ПРИЧИНЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ В ПРАКТИКЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

1ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского», 119435, Москва; 2ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва

Введение. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является основополагающей задачей анестезиологического пособия при наличии деформаций лицевого черепа или ротогортаноглотки, затрудняющих ларингоскопию и последующую интубацию трахеи. Анализ обстоятельств, сопутствующих такого рода ситуациям, имеет цель - выявить предикторы трудной интубации трахеи, определяющие возможности повышения безопасности анестезиологического обеспечения в краниофациальной хирургии.

Материал и методы. Проанализированы данные визуального контроля состояния лицевого скелета у 168 пациентов с врожденными и приобретенными деформациями. Признаки трудной интубации трахеи определяли с помощью шкалы LEMON.

Цель работы. Обосновать комплексную оценку практической значимости различных прогностических критериев в частоту и частоту их встречаемости у пациентов клиники ЧЛХ.

Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных указывает на связь характерных изменений верхних дыхательных путей с деформациями лицевого черепа. Преобладали изменения, вызванные деформацией лицевого черепа посттравматического характера, либо как следствия радикального удаления опухолей - 73,2%. Большинство деформаций не влияли на проходимость дыхательных путей.

Сложности при поддержании проходимости дыхательных путей (ППДП) у пациентов с выраженным нарушением (< 2,0 см) открытия рта, отсутствием носа, верхней или нижней челюсти. Уменьшение расстояния между верхней щитовидной вырезкой и диафрагмой полости рта было отмечено у двух пациентов с морбид-ным ожирением, что привело к 4 ст. трудности интубации трахеи по Маллампати. Вероятно, у таких пациентов на фоне ожирения имеет место малоподвижность шеи за счет синдрома Клиппеля-Фейля. Сложности при смещении вперед нижних резцов (42,3%, n = 71) были связаны с врожденной деформацией челюстей по второму классу. При отсутствии нижней челюсти, повреждении или дисфункции височно-нижне-челюстного сустава, «волчьей пасти» нарушения отличались декомпенсированным характером. Заключение. Наиболее частыми причинами трудной ларингоскопии и интубации трахеи в реконструктивно-восстановительной ЧЛХ являются деформации лицевого скелета. Особого внимания заслуживают пациенты с комбинированными деформациями или сочетаниям деформаций с ожирением либо с повреждением мышц диафрагмы полости рта. Абсолютными факторами, указывающими на трудную ларингоскопию и интубацию трахеи, служат полное или частичное нарушение открытия рта, невозможность разогнуть голову > 35°. У пациентов с IV ст. трудности интубации трахеи по Маллампати при отсутствии других факторов риска редко возникает необходимость в альтернативных методах ларингоскопии и интубации трахеи.

Ключевые слова: этиология; поддержание проходимости дыхательных путей; трудные дыхательные пути; трудная интубация; трудная вентиляция, шкала LEMON; челюстно-лицевая хирургия; травма лицевого скелета; реконструктивная хирургия; онкология; ожирение; синдром Клиппеля-Фейля; дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; деформация; «волчья пасть».

Для цитирования: Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В. Причины трудной интубации трахеи в практике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 252-255. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-252-255

ZaytsevA.Yu1., Svetlov V.A.12, Dubrovin K.V.12 CAUSES OF DIFFICULT TRACHEAL INTUBATION IN MAXILLO-FACIAL SURGERY

1Federal State Budgetary Scientific Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery»,

Moscow, 119435, Russian Federation 2Federal state Budgetary Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, 119991, Russian Federation

Background. Maintaining the patency of the upper airway (UA) is a fundamental goal of anaesthesia in the presence of the facial scull or laryngopharynx deformations, difficult laryngoscopy and subsequent tracheal intubation. Analysis of the circumstances surrounding such situations haves the aim to identify the predictors of difficult intubation which determine the possibility of increasing the safety of anaesthesia in craniofacial surgery. The aim of the study was to substantiate a comprehensive assessment of different prognostic criteria and the frequency of their occurrence in the patients of the clinic of maxillofacial surgery.

Material and methods. The data of visual inspection of the facial skeleton of 168 patients with congenital and acquired deformations were analyzed. Signs of difficult tracheal intubation were determined using LEMON-scale.

252

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-252-255 Оригинальная статья

Results. The analysis of the data shows the relationship between characteristic changes of the UA andfacial scull deformation. The facial scull changes caused by trauma and radical tumors removal dominated (73,2%). The vast majority of deformation had not influence to the patency of airways. Problems of UA patency maintaining were in patients with marked disturbance of mouth opening (< 2,0 cm), lack of nose, upper or lower jaw. A reduction in the distance between the superior thyroid incisura and oral cavity aperture was noted in 2 patients with morbid obesity, which was associated with the fourth degree of the risk of difficult intubation in Mallampathy. Probably, these patients on the background of obesity have a neck stiffness due to Klippel - Feil syndrome. Difficulties on the displacement forward of the lower incisors in 71 patients (42,3%) were associated with a congenital deformation of the jaws in the 2nd class. Malfunctions differed decompensated character in the lack of the lower jaw, damage or the temporomandibular joint dysfunction, "cleft palate".

Conclusion. The most frequent causes of difficult laryngoscopy and tracheal intubation in reconstructive maxilla-facial surgery are facial skeleton deformations. Patients with combined deformations and deformations associated with morbid obesity or injury of muscles of oral cavity aperture deserve special attention. Factors indicating to difficult laryngoscopy and tracheal intubation are total or partial disturbance of mouth opening, inability of head extending >35°. Patients with difficult tracheal intubation risk Mallampathy IV in the absence thereof other riskfactors have a rare need for alternative methods of laryngoscopy and tracheal intubation.

Keywords: difficult airways; difficult intubation; difficult ventilation; LEMON-scale; maxillo-facial surgery; facial trauma;

reconstructive surgery; oncology; obesity; deformity; Klippel-Feil syndrome; cleft palate; temporomandibularjoint dysfunction.

For citation: Zaytsev A.Yu., Svetlov V.A., Dubrovin K.V. Causes of difficult tracheal intubation in maxillo-facial surgery. Anesteziologiya

i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(4): 252-255. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.

org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-252-255

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 15.03.17

Accepted 06.04.17

Введение. Дыхательная недостаточность, обусловленная проблемами периоперационного поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), наряду с неисправностью наркозно-дыхательной аппаратуры, является наиболее частой причиной развития тяжелых неврологических осложнений и анестезиологической летальности [1]. Основополагающее значение поддержания проходимости ВДП приобретает в практике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), когда по тем или иным причинам существуют деформации лицевого черепа, ротогортаноглотки или носовых ходов [2]. В этих случаях существенно затруднена ларингоскопия, размещение интубационной трубки и последующая интубация трахеи [2, 3]. Очевидно, что выявление факторов, предрасполагающих к возникновению ситуации, определяемой как трудная [4] и/или травматичная интубация трахеи, представляется как одно из основных направлений прогнозирования и профилактики возможных интраоперационных осложнений в клинике ЧЛХ. Это будет способствовать повышению безопасности анестезиологического обеспечения в краниофациальной хирургии.

Цель работы. Выявить признаки трудной интубации трахеи, их частоту и встречаемость у пациентов клиники ЧЛХ.

Материал и методы. Проанализированы данные визуального контроля состояния лицевого скелета у 168 пациентов с врожденными или приобретенными деформациями лицевого скелета, получавших хирургическое лечение по профилю челюстно-ли-цевой хирургии (табл. 1). Признаки трудной интубации трахеи определяли с помощью шкалы LEMON [5, 6] при предоперационном осмотре. К критериям трудной интубации трахеи (достаточно одного параметра) относили: открытие рта (расстояние между верхними и нижними зубами < 3 см), щитовидно-подбо-

Для корреспонденции:

Зайцев Андрей Юрьевич, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. анестезиологии-реаниматологии I, 119435, Москва. Е-mail: rabotaz1@ rambler.ru

For correspondence:

Andrey Yu. Zaytsev, PhD, lead researcher of the anesthesiology and reani-matology I, 119435, Moscow, Russian Federation. E-mail: rabotaz1@rambler.ru

Information about authors:

Zaytsev A.Yu.: http://orcid.org/0000-0001-9425-202X Dubrovin K.V.: http://orcid.org/0000-0002-4677-0508

родочное расстояние < 6 см, класс IV по Mallampati, неподвижность шеи, невозможность выдвинуть вперед нижнюю челюсть (завести резцы нижней челюсти впереди резцов верхней, верхнечелюстной прогнатизм).

Критериями возможной сложной интубации трахеи (необходимо несколько параметров) являлись: класс III по Mallampati, расстояние между верхними и нижними зубами 3-3,5 см, щитовидно-подбородочное расстояние 6-6,5 см, ограничение разгибания шеи; верхнечелюстной прогнатизм, поддающийся изменению; ожирение (ИМТ > 30).

Результаты и обсуждение. В исследование включены пациенты (n = 168), которым планировалась оро- или назотра-хеальная интубация трахеи. Вероятность трудной интубации трахеи оценивали по шкале LEMON (табл. 2). В основном преобладали изменения верхних дыхательных путей, связанные с деформацией лицевого черепа, посттравматического генеза или возникшие после перенесенных ранее радикальных операций по поводу онкологических заболеваний. Большинство деформаций были связаны с повреждением поверхностных структур лицевого черепа и не влияли ни на проходимость дыхательных путей, ни на выполнение ларингоскопии и интубации трахеи.

Исключение составили пациенты с полным или выраженным нарушением (< 2,0 см) открытия рта (рис. 1 на вклейке), отсутствием носа, верхней или нижней челюсти (рис. 2 на вклейке). Отсутствие носа и верхней челюсти препятствовало проведению масочной вентиляции легких во время вводной анестезии, но редко сопровождалось другими признаками трудной интубации по шкале LEMON. Напротив, полное и частичное отсутствие нижней челюсти всегда сочеталось с уменьшением расстояния от подъязычной кости до подбородка, невозможностью полноценно выдвинуть нижние резцы и наличием храпа (рис. 3 на вклейке). Нарушение расстояния между верхней щитовидной вырезкой и диафрагмой полости рта наблюдалось у двух таких пациентов с морбидным ожирением, что, вероятно, определило проблемность интубации (4 ст. трудности интубации трахеи по Маллампати). Вероятно, у таких пациентов дополнительно на фоне ожирения развивается малоподвижность шеи за счет дегенеративных изменений позвоночника, как это происходит у больных с синдромом короткой шеи (синдром Клиппеля-Фейля) (рис. 4 на вклейке) [7].

Пациенты с отсутствующей нижней челюстью были включены в группу риска, поскольку даже минимальные дозы препаратов для анестезии могли привести к развитию обструкции

253

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-252-255 Original article

Клиническая характеристика обследуемых больных

Т а б л и ц а 1

Вид деформации лицевого черепа

Тип оперативного вмешательства

Количество, n (%)

Деформация

скулоглазничного комплекса Нарушение прикуса

Дефект верхней или нижней челюсти

Анкилоз ВНЧС Адентия

Объемное образование нижней челюсти

Отсутствие наружного носа Ангиофиброматоз

Реконструкция скулоглазничного комплекса

Остеотомия верхней и нижней челюсти с фрагментацией Остеотомия верхней или нижней челюсти с остеосинтезом

Устранение дефектов челюстей свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами на сосудистой ножке

Устранение дефектов челюстей свободными аваскулярными аутотрансплантатами Реконструкция дефектов челюстей с префабрикацией сложных комплексных эндопротезов с элементами тканей органогенеза

Протезирование и пластика височно-нижнечелюстного сустава

Пластика альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с тотальной имплантацией

Резекция амелобластомы нижней челюсти

Пластика носа лобным лоскутом

Коррекция распространенного ангиофиброматоза

58 (34,5)

40 (23,8) 12(7,1) 22 (13,1)

7 (4,2) 1 (0,6)

11 (6,5) 12(7,1)

3 (1,8)

1 (0,6) 1 (0,6)

ВДП за счет центрального миорелаксирующего эффекта [8]. У таких пациентов отягощающими факторами были предшествующая резекция языка и оперативные вмешательства, затрагивающие мышцы диафрагмы полости рта. В то же время частичная резекция нижней челюсти редко приводила к другим нарушениям и не создавала проблем, связанных с масочной вентиляцией легких, ларингоскопией и размещением инту-бационной трубки в трахее. Исключение составили пациенты, у которых после резекции части нижней челюсти произошло ограничение открывания рта как за счет повреждения и/или дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, так и за счет деформированной нижней челюсти с зубами. Затруднение при смещении нижних резцов относительно верхних встречались у 42,3% (п = 71) числа пациентов, что в основном было связано с врожденной скелетной деформацией челюстей по второму классу (прогнатический прикус). Декомпенсированный характер такие нарушения прикуса носили при отсутствии нижней челюсти, при повреждении или дисфункции височно-нижнече-люстного сустава, врожденной деформации челюстей (так называемая «волчья пасть») (рис. 5 на вклейке). Такие нарушения нередко сочетались с выраженным храпом, свидетельствуя об обструкции дыхательных путей при естественном сне и, как следствие, о возможности затруднений при масочной вентиляции легких во время вводной анестезии [9, 10].

Отдельного рассмотрения заслуживают пациенты в случае обнаружения III и IV ст. прогноза трудной интубации трахеи по Маллампати. Ни в одном случае не было выявлено последующих сложностей при ларингоскопии и интубации трахеи, если такие изменения не сопровождались другими осложняющими факторами, например, ожирением. Напротив, невозможность разогнуть голову более 35° всегда оставалось единственным неблагоприятным прогностическим фактором, что в последующем требовало применения альтернативных методов ларингоскопии и интубации трахеи.

Заключение

Таким образом, наиболее частыми причинами трудной ларингоскопии и интубации трахеи в реконструктивно-восстано-вительной ЧЛХ являются различного рода деформации лицевого скелета. Особого внимания заслуживают пациенты с комбинированными деформациями или сочетаниями деформаций с ожирением либо с повреждением мышц диафрагмы полости рта. Факторами, указывающими на трудную ларингоскопию и интубацию трахеи, служат полное или частичное нарушение открытия рта, невозможность разогнуть голову > 35°. У пациентов с риском трудной интубации трахеи по Маллампати (IV ст.) при отсутствии других факторов риска редко возникает необходимость в альтернативных методах ларингоскопии и интубации трахеи.

Т а б л и ц а 2

Признаки трудной интубации трахеи

Используемые шкалы и симптомы

Выявленные нарушения

L - Внешний осмотр

Е - Оценка правила 3-3-2-1

М - тест Маллампати

О - Выявление признаков обструкции

Деформации в области лица и трахеи (п = 123) - 73,2% Открытие рта менее ширины 3-х пальцев (п = 48) - 28,6%

Расстояние от подъязычной кости до подбородка менее ширины 3-х пальцев (п = 23) - 13,7% Расстояние между верхней щитовидной вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины 2-х пальцев (п = 23) - 13,7%

Выдвижение нижних резцов относительно верхних не менее 1-го пальца (п = 71) - 42,3%

Класс I - видны дужки, миндалины, язычок, задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо (п = 63) - 37,5%

Класс II - ограничена видимость язычка, дужек, миндалин, задней стенки глотки (п = 51) - 30,4%

Класс III - визуализируются только мягкое и твердое небо (п = 39) - 23,2%

Класс IV - видно только твердое небо или невозможно открыть рот (п = 15) - 8,9%

Наличие храпа во сне (п = 59) - 35,1%

Разгибание шеи не менее 35° (п = 5) - 2,9%

254

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-252-255 Оригинальная статья

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта

интересов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Cooper J.B., Newbower R.S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for. Anesthesiology. 1984; 60: 34-42.

2. Nargozian C. The airway in patients with craniofacial abnormalities. Pediatr. Anesth. 2004; 14 (1): 53-9.

3. Gunawardana R.H. Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery. Br. J. Anaesth. 1996; 76 (6): 757-9.

4. Henderson J.J. et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59 (7): 675-94.

5. Reed M.J., Dunn M.J., McKeown D.W. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg. Med. J. 2005; 22: 99-102002E.

6. Gupta S., Sharma R., Jain D. Airway assessment: Predictors of difficult airway. Indian J. Anaesth. 2005; 49: 257-62.

7. Naguib M., Farag H., Ibrahim A.E.W. Anaesthetic considerations in Klippel-Feil syndrome. Can. Anaesth. Soc. J. 1986; 33 (1): 66-70.

8. Griffin III C.E. et al. Benzodiazepine pharmacology and central nervous system-mediated effects. Ochsner J. 2013; 13 (2): 214-23.

9. Kheterpal S. et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. J.Am. Soc. Anesthesiol. 2006; 105 (5): 885-91.

10. Langeron O. et al. Prediction of difficult mask ventilation. J. Am. Soc. Anesthesiol. 2000; 92 (5: 1229-36.

Поступила 15.03.17 Принята к печати 06.04.17

Левит Д.А., Добрынина Н.А., Шарипов А.М., Подгорбунских А.Д., Левит А.Л.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПОВЫШЕННОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. ОПЫТ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», 620012, Екатеринбург, Россия

Введение. Расширение показаний к сложным травматичным операциям предъявляет особые требования к пе-риоперационному ведению пациентов. Это касается как техники оперативных вмешательств, так и анестезиологического пособия. Цель работы - оценка влияния анестезиологического пособия на течение интра- и послеоперационного периода и осложнения.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ 257 историй болезней за 2008-2009 гг. (1-я группа), 2013-2014 гг. (2-я группа) и 2015 г. (3-я группа).

Результаты. Пациенты, оперированные в 2015 г., были старше по возрасту, чем остальные. У пациентов второй и третьей групп достоверно чаще использовались современные ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты. У них же чаще применяли сбалансированные полиионнные растворы.

Обсуждение. Было показано достоверное уменьшение длительности послеоперационной ИВЛ во второй и третьей группах. Однако это не повлияло на длительность нахождения в ОРИТ и стационаре, а также на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Заключение. Проведенный поэтапный анализ течения периоперационного периода при операциях повышенной травматичности в абдоминальной хирургии показал, что применение современных ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов позволило уменьшить длительность послеоперационной ИВЛ.

Ключевые слова: комбинированная анестезия; абдоминальная хирургия; длительность искусственной вентиляции легких.

Для цитирования: Левит Д.А., Добрынина Н.А., Шарипов А.М., Подгорбунских А.Д., Левит А.Л. Современные методы анестезиологического обеспечения операций повышенной травматичности в абдоминальной хирургии. Опыт многопрофильного стационара. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 255-259. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259

Levit D.A., Dobrynina N.A., Sharipov A.M., Podgorbunskikh A.D., Levit A.L. MODERN METHODS OF ANAESTHETIC MANAGEMENT IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY. GENERAL HOSPITAL'S EXPERIENCE

Department of anesthesiology Sverdlovsk regional clinical hospital № 1, Ekaterinburg, 620012, Russian Federation Background. The safety of patients during major abdominal surgery depends on the management of the perioperative treatment. The aim of study was to evaluate the influence of anaesthesia on intra- and postoperative period and complications.

Material and methods. Retrospective analysis of257 cases had been conducted for 2008-09yy. (group 1), 2013-14yy. (group 2) and 2015 year (group 3).

Results. The modern volatile anesthetics and neuromuscular blocking agents were used more often in patients of groups 2 and 3. The same patients received balanced solutions significantly often then patients of group 1. Discussion. The duration of mechanical ventilation was significantly less in patients of group 3. There were no differences between groups in postoperative complications and mortality.

Conclusion. The analysis ofperioperative period in major abdominal surgery has shown that the application of modern inhalation anesthetics and muscle relaxants has reduced the duration of postoperative mechanical ventilation. Keywords: combined anaesthesia; abdominal surgery; duration of mechanical ventilation.

For citation: Levit D.A., Dobrynina N.A., Sharipov A.M., Podgorbunskih A.D., Levit A.L. Modern methods of anaesthetic management

in major abdominal surgery. General hospital's experience. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and

Reanimatology) 2017; 62(4): 255-259. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 12.03.17

Accepted 06.04.17

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-255-259 Original article

255

Причины трудной интубации трахеи в практике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зайцев Андрей Юрьевич, Светлов В.А., Дубровин К.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зайцев Андрей Юрьевич, Светлов В.А., Дубровин К.В.

CAUSES OF DIFFICULT TRACHEAL INTUBATION IN MAXILLO-FACIAL SURGERY

Текст научной работы на тему «Причины трудной интубации трахеи в практике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии»