CC BY
36
3. Leslie J.B., Viscusi E.R., Pergolizzi J.V., Panchal S.J. Anesthetic routines: The anesthesiologist's role in GI recovery and postoperative ileus. Review article. Adv. Prev. Med. 2011. Article ID 976904. http:// dx.doi.org/10.4061/2011/976904
4. Gottschalk A., Sharma S., Ford J., Durieux M.E., Tiouririne M. Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 110 (6): 1636-43.
5. Shiganova A.M., Vyzhigina M.A., Bunyatyan K.A., Vinnitskiy L.I., Samokhina L.O., Golovkin A.S. et al. Assessment of adequacy of anaesthesia and the severity of the stress response in liver resections. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (5): 15-9. (in Russian)
6. Varandhan K.K., Lobo D.N., Ljungqvist O. Enhanced recovery after surgery: The future of improving surgical care. Crit. Care Clin. 2010; 26 (3): 527-47.
7. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 630-41.
8. Miller T.E., Tracker J.K., White W.D., Mantyh C., Migaly J., Jin J. et al Enhanced Recovery Study Group. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol. Anesth. Analg. 2014; 118 (5): 1052-61.
9. Gustafsson U.O., Hausel J., Thorell A., Ljungqvist O., Soop M., Nygren J. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch. Surg. 2011; 146 (5): 571-7.
10. Lyadov K.V., Kochatkov A.V., Lyadov V.K. ERAS conception in the treatment of the colon cancer. Khirurgiya. 2015; (6): 84—90. (in Russian)
11. Haines T.P., Hill A.M., Hill K.D. et al. Patient education to prevent falls among older hospital inpatients: a randomized controlled trial. Arch. Intern. Med. 2011; 171 (6): 516-24.
12. Torgersen Z., Balters M. Perioperative nutrition. Surg. Clin. N. Am. 2015; 95 (2): 255-67.
13. Navarro L.H., Bloomstone J.A., Auler J.O. Jr, Cannesson M., Rocca G.D., Gan T.J. et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperat. Med. 2015; 4: 3.
14. International standards of safe anesthetic practice (revised 2008). Vest-nik anesteziologii i reanimatologii. 2009; 6 (2): 29-36. (in Russian)
15. Ageenko A.M. et al. Management of Neuromuscular Blockade in Anesthesia: Klinicheskie rekomendatsii FAR / Eds E.S. Gorobets, V.M. Mizikov, E.M. Nikolaenko. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
16. White P.F., Joseph H.M.K., Schricker T., Carr D.B. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: From multimodal analgesia to pre-operative medical care. Anesth. Analg. 2007; 104 (6): 1380-92.
17. Preston S., Markar S., Baker C., Soon Y., Singh S., Low D.E. Impact of a multidisciplinary standardized pathway on preoperative outcomes in patients with esophageal cancer. Br. J. Surg. 2013; 100 (1): 105-12.
Поступила 12.03.17 Принята к печати 06.04.17
© БАДИКОВА К.А., ЖЕНИЛО В.М., 2017 УДК 615.214.24.03:616.441].015.4
Бадикова К.А., Женило В.М.
ВЛИЯНИЕ МИДАЗОЛАМА НА ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ И ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону, Россия
Цель исследования - определить эффективность премедикации мидазоламом у пациентов с заболеваниями щитовидной железы на основе объективизации изменения эмоционального, вегетативного и гормонального статуса организма.
Материал и методы. Премедикация мидазоламом была проведена у 75 больных с заболеваниями щитовидной железы. Психоэмоциональное состояние больных до и после премедикации оценивали по методике Спилбергера-Ханина, госпитальной шкале тревоги и депрессии, личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ). Гормональный статус пациента контролировали по уровню тиреотропного гормона, тироксина, трийодтирони-на, кортизола в сыворотке крови. Регистрировали параметры системной гемодинамики, биспектральный индекс. Результаты. Высокоэффективная премедикация мидазоламом у пациентов с заболеваниями щитовидной железы наблюдалась при наличии гармоничного, неврастенического и эргопатического типов отношения к болезни, высокого уровня ситуативной тревожности и госпитальной тревоги, а также среднего уровня личностной тревожности. Эффективное снижение уровня тревоги у больных с заболеваниями щитовидной железы с помощью мидазолама перед операцией сопровождалось благоприятным вегетостабилизирующим действием и практически отсутствием изменений тиреоидного статуса, за исключением снижения уровня Т4 в крови. Выводы. У больных с заболеваниями щитовидной железы до премедикации необходимо определять тип отношения к болезни по ЛОБИ. При наличии гармоничного, неврастенического и эргопатического типов отношения к болезни премедикация мидозаламом сопровождается высокой эффективностью, что представлено благоприятными эмоциональными и вегетативными сдвигами.
Ключевые слова: премедикация, эффективность, мидазолам, заболевания щитовидной железы, тип отношения к болезни.
Для цитирования: Бадикова К.А., Женило В.М. Влияние мидазолама на психовегетативный и гормональный статус у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 259-263. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263
Badikova K.A., Zhenilo V.M.
INFLUENCE OF MIDАZOLAM USING IN PREMEDICATION ON THE PSYCHO-VEGETATIVE AND HORMONAL STATUS IN PATIENTS WITH THYROID DISEASES
Rostov State Medical University Objective. To determine the effect of midazolam using in premedication on efficacy in patients with thyroid diseases based on the objectification of emotional changes, vegetative and hormonal status of the organism. Material and methods. Premedication using midozalam was performed in 75 patients with thyroid diseases. Psycho-emotional state of patients before and after sedation was evaluated by the method Spielberger - Khanin, hospital anxiety and depression scale, personality questionnaires Behterevsky Institute (LOBI). The patient hormonal status was monitored by the level of thyroid-stimulating hormone, thyroxine, triiodothyronine, cortisol in the blood serum. The parameters of systemic hemodynamics, bispectral index were analyzed.
Results. High efficiency premedication with midazolam in patients with thyroid diseases were observed in the presence of a harmonious, neurasthenic and ergopathic types of attitude to disease, high level of anxiety and hospital anxiety and
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263 Original article
259
medium level of trait anxiety. Effective reduction in the level of anxiety in patients with thyroid diseases using midozalam before the operation was accompanied by a favorable effect on the autonomic reactions and the absence of changes in thyroid status.
Conclusions. In patients with thyroid disease before premedication is necessary to determine the type of relationship to the disease on LOBI. In the presence of a harmonious, neurotic and ergopathic types of attitude to the disease premedication midozalam accompanied by high efficiency, which is accompanied by a favorable emotional and vegetative shifts.
Keywords: premedication, efficiency, midazolam, thyroid disease, type of attitude to the disease.
For citation: Badikova K.A., Zhenilo V.M. Influence of midszolam using in premedication on the psycho-vegetative and hormonal status in patients with thyroid diseases. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(4): 259-263. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263
Contribution: Badikova K.A. - 60%, Zhenilo V.M. - 40%. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 05.03.17 Accepted 06.04.17
Введение. Оперативные вмешательства у пациентов с эндокринной патологией характеризуются высокой степенью риска ввиду изначально выраженного гормонального дисбаланса, являющегося основой нарушений различных видов обмена, снижения компенсаторно-приспособительных возможностей организма [1]. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы (ЗЩЖ) чувствительны к стрессу и боли, что необходимо учитывать при подготовке их к операции [1]. Психическая и эмоциональная лабильность, высокий уровень нейроэндо-кринной напряженности больных с ЗЩЖ может привести к нежелательным психосоматическим реакциям - резкому изменению артериального давления, нарушению ритмической деятельности сердца, дыхательной функции, нарушениям метаболизма [2]. Эмоциональный стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует развитию тревожности, беспокойства и нервозности, которые в предоперационном периоде встречаются в 40-80% случаев [3]. В связи с этим на этапе подготовки больного к операции необходимо комплексно применять гормональные, анестезиологические и фармакологические средства для воздействия на организм, среди которых важное место занимают седативные препараты.
Современный этап развития эндокринной хирургии и анестезиологии связан с разработкой широкого арсенала фармакологических методов и средств, позволяющих обеспечить полноценную защиту пациента от периоперационного стресса [4]. Клинически неадекватная премедикация проявляется ростом тревожности или апатией, чрезмерной реакцией больного на внешние раздражители, артериальной гипертензией и тахикардией, нарушениями со стороны ЖКТ [5]. Основной целью премедикации является минимизация влияния факторов, связанных с анестезией и оперативным вмешательством на психоэмоциональную сферу и вегетативные реакции больного, повышение эффективности хирургического вмешательства на щитовидной железе [2]. Неадекватную премедикацию считают анестезиологическим осложнением, так как предоперационное эмоциональное напряжение в отсутствие антистрессовой защиты негативно сказывается на практически всех функциях организма, увеличивая степень операционного риска и риска развития периоперационных осложнений в связи с нарушением адаптации к предоперационному стрессу [7]. Несмотря на большое количество работ, проблема исследова-
Для корреспонденции:
Бадикова Кристина Александровна, аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Kristina A. Badikova, the post-graduate student of the department of anesthesiology and resuscitation of Rostov State Medical University of the Ministry of Health of Russia. E-mail: [email protected] Information about authors: Badikova K.A.: http://orcid.org/0000-0001-5061-1377
ния индивидуальной психологической оценки пациентов и их гормонально-вегетативного статуса перед операцией остается актуальной [8]. Особенно остро стоит проблема индивидуального подхода к премедикации у пациентов с ЗЩЖ, когда ввиду предшествующего гормонального дисбаланса изменяются психологические и вегетативные функции организма [9]. С этой целью в нашем исследовании у пациентов с ЗЩЖ до и после назначения мидазолама оценивали психологический, вегетативный и гормональный статус в аспекте адекватности проведенной премедикации. В связи с этим совершенствование седативного компонента премедикации при подготовке пациентов с ЗЩЖ к операции, является актуальной задачей в анестезиологии.
Цель работы - определить влияние мидазолама на эффективность премедикации пациентов с заболеваниями щитовидной железы на основе объективизации изменения эмоционального, вегетативного и гормонального статуса организма.
Материал и методы. В исследование были включены 75 пациентов с заболеваниями щитовидной железы: узловой нетоксический зоб II-III ст., многоузловой нетоксический зоб II-III ст., диффузный токсический зоб II-III ст., рак щитовидной железы T1N0M0. Всех пациентов оперировалии в стадии эутиреоза в плановом порядке. Пациентам проводили тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких. Премедика-ция мидазоламом (дормикумом) проведена по схеме: мидазолам 0,5% - 0,07-0,1 мг/кг внутримышечно накануне вечером и за 40-60 мин до анестезии.
В исследование входили больные по следующим критериям: хирургические показания на щитовидной железе, плановый порядок операции, достижение эутиреоза перед операцией, информированное согласие на исследование.
Критерии исключения: возраст старше 75 лет, наличие когнитивных расстройств, психические заболевания, хронический алкоголизм.
В зависимости от эффекта премедикации больных разделили на три клинические группы. Положительный эффект премедика-ции наблюдали у 60 (80%) больных (1-я группа), отсутствие эффекта - у 9 (12%) пациентов (2-я группа) и отрицательный эффект у 6 (8%) человек (3-я группа).
Психоэмоциональное состояние больных до и после премеди-кации оценивали по методике Спилбергера - Ханина, госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), личностному опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ). Исходно оценка психоэмоционального статуса проводилась накануне вечером и перед поступлением больного в операционную. Гормональный статус пациента контролировали по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кортизола в сыворотке крови с помощью иммунохемилюми-несцентного метода. Регистрировали параметры системной гемодинамики - систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), частоту сокращений сердца (ЧСС), биспектральный индекс (BIS) по электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Все показатели регистрировали до и после премедикации.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования были представлены с помощью средней выборочной величины, стандартной
260
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263 Оригинальная статья
ошибки средней выборочной, доверительного интервала с вероятностью 95%. Эффективность премедикации оценивали по изменениям регистрируемых показателей в динамике с помощью критерия Вилкоксона. Путем дисперсионного анализа с применением непараметрического критерия Крускала-Уоллиса изучали взаимосвязь параметров эмоционального статуса, биспектрального индекса, системной гемодинамики и гормонального статуса с эффективностью премедика-ции. Осуществляли оптимизацию выбора успешной премедикации для пациента с ЗЩЖ по индивидуальным исходным параметрам психовегетативного и гормонального статуса.
Результаты. В 1-й группе анализ результатов тестирования по опроснику ЛОБИ показал, что 21 (35%) пациент имел гармоничный тип, 27 (45%) -неврастенический тип и 12 (20%) пациентов эргопатический тип отношения к болезни. Динамика результатов психологического тестирования отражена в табл. 1.
У пациентов 1-й группы после премедикации мидазоламом ситуативная тревожность снизилась на 6,8% (р < 0,001), личностная тревожность на 16,4% (р = 0,005), уровень тревоги на 49% (р < 0,001) с 10,0±0,84 до 5,1±0,83 баллов и депрессии на 36,7% (р = 0,012) с 6,4±0,76 до 4,05±0,74 баллов (см. табл. 1). Все изменения результатов психологического тестирования были статистически значимыми (р < 0,05).
Благоприятные изменения психологического статуса пациентов 1-й группы сопровождались достоверным снижением параметров системной гемодинамики. Систолическое АД снизилось (р < 0,05) на 28,15±0,58 мм рт. ст., диастолическое АД на 10,25±0,19 мм рт. ст. (р < 0,05) и ЧСС на 11,15±0,25 в минуту (р < 0,05). Биспектральный индекс также снизился на 14,12% с 95,9±0,52 до 82,35±0,99 (табл. 2).
Динамика показателей гормонального статуса у больных
1-й группы при премедикации мидазоламом представлена в табл. 3.
У пациентов 1-й группы после премедикации наблюдалось статистически значимое снижение уровня кортизола в крови на 21,3% (р < 0,05) с 253,5±16,0 до 199,52±17,1 нмоль/л и Т4 на 18,3% (р < 0,05) с 15,2±1,0 до 12,42±0,98 пмоль/л. Остальные изучаемые гормоны крови после премедикации мидазоламом у больных 1-й группы не изменялись.
Таким образом, у больных 1-й группы с положительным эффектом мида-золама наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния со снижением уровня тревожности, тревоги и депрессии, стабилизация гемодинами-ческих показателей, снижение биспек-трального индекса и ограничение синтеза гормона стресса - кортизола.
Во 2-ю группу были выделены 9 пациентов (12%), у которых мидазолам при премедикации не вызвал ожидаемого эффекта. В данной группе большинство из изучаемых показателей после преме-дикации не изменялось. Исключение составил только биспектральный индекс. Биспектральный индекс достоверно снизился на 19,6% (р < 0,05) с 96,7±1,35 до 77,7±2,5 (см. табл. 2). Среди пациентов
2-й группы по результатам опросника ЛОБИ 6 (66,7%) пациентов имели паранойяльный и 3 (33,3%) анозогнозиче-ский типы отношения к болезни.
Т а б л и ц а 1
Динамика результатов психологического тестирования у больных клинических групп при применении мидазолама в премедикацию
Показатель Группа До премедикации После премедикации
М±т ДИ±95% М±т ДИ±95% Р
Ситуативная 1 -я (n = 60) 51,25±2,22 46,84-55,66 41,75±2,11 37,55-45,95 < 0,001*
тревожность, баллы 2 -я (n = 9) 45,3±5,72 33,95-56,72 44,7±5,45 33,83-55,51 0,663
3 -я (n = 6) 39,0±7,01 25,06-52,94 50,0±6,67 36,73-63,27 0,121
Личностная 1 -я (n = 60) 51,8±2,04 47,75-55,85 43,3±1,99 39,34-47,26 0,005*
тревожность, баллы 2 -я (n = 9) 42,0±5,26 31,55-52,45 42,7±5,14 32,44-52,89 0,383
3 -я (n = 6) 46,0±6,44 33,2-58,8 50,0±6,3 37,48-62,52 0,439
Тревога, 1 -я (n = 60) 10,0±0,84 8,32-11,7 5,1±0,83 3,75-7,05 < 0,001*
баллы 2 -я (n = 9) 7,7±2,18 3,33-12,0 8,0±2,14 3,74-12,26 0,663
3 -я (n = 6) 6,5±2,67 1,19-11,81 9,0±2,63 3,78-14,22 0,245
Депрессия, 1 -я (n = 60) 6,4±0,76 4,9-7,9 4,05±0,74 2,58-5,52 0,012*
баллы 2 -я (n = 9) 5,7±1,95 1,78-9,55 5,3±1,91 1,53-9,13 0,827
3 -я (n = 6) 5,5±2,4 0,74-10,26 11,0±2,34 6,35-15,65 0,121
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * -р < 0,05 по критерию Вилкоксона.
В 3-ю группу были выделены 6 человек (8%), у которых премедикация мидазоламом сопровождалась неблагоприятной динамикой изучаемых показателей. В этой группе оказались пациенты с апатическим (66,7%, п = 4) и эйфо-рическим (33,3%, п = 2) типами отношения к болезни. Би-спектральный индекс после премедикации имел только тенденцию к снижению, но достоверного различия достигнуто не было (см. табл. 2). У пациентов 3-й группы ситуативная и личностная тревожность, уровень тревоги и депрессии после премедикации мидазоламом достоверно не изменялись (р > 0,05) (см. табл. 1). АД систолическое увеличилось на 11±1,83 мм рт. ст. с 131,0±10,6 до 142,0±8,8 мм рт. ст., АД диастолическое на 6±0,62 мм рт. ст. с 80,0±5,5 до 86,0±4,9 мм рт. ст. и ЧСС на 8,5±0,77 в минут у с 79,0±6,1 до 87,5±5,3 в минуту. Биспектральный индекс имел тенденцию к снижению на 16,4% с 97,5±1,65 до 81,5±3,1. Все показатели достоверно не изменялись (р > 0,05). В 3-й группе после премедикации уровень кортизола увеличился на 48,7% с 278,0±20,7 до 413,5±53,9 нмоль/л (р = 0,01), содержание ТТГ в крови повысилось на 39,5% (р < 0,05), концентрация Т3 и Т4 соответственно снижалась на 8,3% (р < 0,05) и 7,8% (р < 0,05).
Т а б л и ц а 2
Динамика гемодинамических и электрофизиологических показателей у больных клинических групп при премедикации мидазоламом
Показатель Группа До премедикации После премедикации Р
М±т ДИ±95% М±т ДИ±95%
Систолическое 1 я (n 60) 148,6±3,4 141,9-155,3 120,5±2,8 114,9- 125,9 < 0,001*
АД, мм рт. ст. 2 я (n 9) 137,3±8,7 120,1-154,6 136,0±7,2 121,7- -150,3 0,513
3 я (n 6) 131,0±10,6 109,9-152,2 142,0±8,8 124,5- 159,5 0,439
Диастолическое 1 я (n 60) 80,4±1,7 76,9-83,9 70,2±1,5 67,1- 73,2 0,001*
АД, мм рт. ст. 2 я (n 9) 81,0±4,5 72,1-89,9 81,0±3,9 73,1- 88,9 0,513
3 я (n 6) 80,0±5,5 69,1-90,9 86,0±4,9 76,3- 95,7 0,439
ЧСС в минуту 1 я (n 60) 82,0±1,9 78,2-85,8 70,8±1,7 67,5- 74,2 0,001*
2 я (n 9) 80,3±4,9 70,4-90,2 80,3±4,3 71,7- 88,9 0,827
3 я (n 6) 79,0±6,1 66,9-91,1 87,5±5,3 76,9- 98,1 0,439
Биспектраль- 1 я (n 60) 95,9±0,5 94,9-96,9 82,4±0,99 80,4- 84,3 < 0,001*
ный индекс 2 я (n 9) 96,7±1,35 93,9-99,3 77,7±2,5 72,6- 82,7 0,050*
3 я (n 6) 97,5±1,65 94,2-100,8 81,5±3,1 75,3- 87,7 0,121
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263 Original article
261
Т а б л и ц а 3
Динамика показателей гормонального статуса у больных клинических групп при премедикации мидазоламом
Показатель Группа До премедикации После премедикации
М±m ДИ±95% М±m ДИ±95% р
ТТГ, 1 -я (n = 60) 1,23±0,31 0,62-1,84 1,5±0,27 0,96-2,04 0,372
мкмоль/мл 2 -я (n = 9) 0,64±0,79 0,93-2,22 0,91±0,7 0,48-2,3 0,513
3 -я (n = 6) 0,76±0,17 1,17-1,6 1,06±0,09 0,64-2,11 0,043*
Т3, 1 -я (n = 60) 4,48±0,35 3,8-5,16 4,02±0,34 3,33-4,71 0,372
пмоль/л 2 -я (n = 9) 3,63±0,89 1,85-5,41 3,71±0,89 1,93-5,48 0,827
3 -я (n = 6) 4,8±0,1 3,62-5,98 4,4±0,2 3,23-5,57 0,035*
Т4, 1 -я (n = 60) 15,2±1,0 13,2-17,2 12,42±0,98 10,5-14,4 0,027*
пмоль/л 2 -я (n = 9) 15,27±2,57 10,15-20,4 12,84±2,53 7,8-17,87 0,127
3 -я (n = 6) 14,25±0,15 7,98-20,51 13,14±0,2 6,97-19,31 0,044
Кортизол, нмоль/л 1 -я (n = 60) 253,5±16,0 221,6-285,3 199,52±17,1 165,6-233,5 0,008*
2 -я (n = 9) 232,6±41,4 150,3-314,9 228,9±44,1 141,3-316,6 0,827
3 -я (n = 6) 278,0±20,7 177,2-338,8 413,5±53,9 306,2-420,9 0,012*
Проведение дисперсионного анализа ANOVA, оценивающего влияние различных типов отношения к болезни, разнонаправленных изменений электрофизиологических и психологических показателей и содержания изучаемых гормонов крови при премедикации показало, что наибольший вклад в эффективность проведения премедикации (ранжировали 1/0) вносили исходный тип отношения к болезни (гармоничный - критерий Крускала-Уоллиса 37,8 при p < 0001, неврастенический - критерий Крускала-Уоллиса 30,4 приp < 0,001, эрго-патический - критерий Крускала-Уоллиса 29,5 приp < 0,001), исходный высокий уровень ситуативной тревожности - критерий Крускала-Уоллиса 24,3 приp < 0,001 и средний уровень личностной тревожности - критерий Крускала-Уоллиса 20,7 при p < 0,001, оценки тревоги по HADS - критерий Крускала-Уоллиса 22,5 приp < 0,001, снижение после премедикации кортизола крови - критерий Крускала-Уоллиса 16,8 при p < 0,001, биспектрального индекса - критерий Крускала-Уоллиса 16,5 при p < 0,001, ЧСС - критерий Крускала-Уоллиса 15,4 при p < 0,01.
Таким образом, прогностическое значение для определения тактики назначения мидазолама имели тип отношения к болезни, уровень ситуативной тревожности и тревоги у больного. Последующее снижение после премедикации кортизола крови, биспектрального индекса, ЧСС сочеталось с эффективной премедикацией и поэтому может рассматриваться как критерий адекватности фармакологического воздействия на пациента с ЗЩЖ перед операцией.
Обсуждение. Проблема оценки качества премедикации далека от совершенствования. Под адекватной премедикацией понимают комплекс лечебно-профилактических мероприятий, нормализующий психоэмоциональный статус, повышающий реактивность и резистентность к предстоящему оперативному вмешательству [6]. В нашем исследовании установлено, что проведение эффективной премедикации мидазоламом у пациентов с ЗЩЖ сопровождалось снижением ситуативной и личностной тревожности, оценок тревоги и депрессии по методике HADS, снижением АД и ЧСС, биспектрального индекса, уровня кортизола и Т4 в крови.
Седативный эффект мидазолама связан с действием препарата на постсинаптические ГАМК-А-бензодиазепиновые рецепторы, локализованные в ретикулярной формации ствола мозга, неспецифических ядрах таламуса [10, 11]. Мидазолам снижает настороженность, тревогу, помогает снять нервное беспокойство [12]. Вместе с тем исследования последних лет свидетельствуют о том, что психические реакции пациентов на предстоящую операцию неоднородны и различны по степени тяжести, а чувства тревоги и страха являются не единственными и не всегда ведущими компонентами предоперационно-
го психоэмоционального состояния, которое определяется характерологическими особенностями человека, а значит, требует для коррекции индивидуального подхода [8]. Так, нами было установлено, что у пациентов с ЗЩЖ премедикация мидазоламом была эффективной при гармоничном, неврастеническом и эргопатическом типах отношения к болезни, высокой степени ситуативной тревожности и госпитальной тревоги, средней степени личностной тревожности. Степень ситуативной тревожности не всегда совпадает с личностной характеристикой психоэмоционального состояния [13]. Вышеуказанное сочетание у пациента с ЗЩЖ степени повышения личностной и ситуативной тревожности определяло клиническую ситуацию, когда мидазолам обеспечивал эффективную пре-медикацию. Тревога приводит к бессоннице, астении, утомляемости, психологическому перенапряжению [5]. Эффективное снижение уровня тревоги у пациентов с ЗЩЖ мидазоламом перед операцией сопровождалось благоприятным вегетоста-билизирующим действием и практически отсутствием изменений тиреоидного статуса (за исключением снижения уровня Т4 в крови), что важно при проведении эндокринных хирургических вмешательств.
Заключение
Таким образом, можно сказать, что применение мидазола-ма в премедикацию целесообразно у пациентов с гармоничным, неврастеническим и эргопатическим типами отношения к болезни, высоким уровнем ситуативной тревожности и госпитальной тревоги, а также средним уровнем личностной тревожности. У пациентов с паранойяльным и анозогнози-ческим типами отношения к болезни мидазолам не оказывал ожидаемого эффекта. У пациентов с апатическим и эйфори-ческим типами отношения к болезни мидазолам вызывал обратный эффект в виде повышения уровня тревоги, депрессии, дестабилизации гемодинамических показателей, а также к повышенной выработке главного гормона стресса - кортизола, дисбаланса гормонального тиреоидного статуса. Проведенное исследование позволяет рекомендовать для выработки индивидуального решения о применении мидазолама в премеди-кацию обязательное определение типа отношения к болезни наряду с общепринятыми методами оценки ситуативной и личностной тревожности.
Долевое участие авторов в написании статьи: Бадикова К.А. - 60%, Женило В.М. - 40%.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 4, 10, 11 см. REFERENCES)
1. Васильева Е.О., Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия при патологии эндокринной системы. Красноярск: КрасГМУ; 2011.
2. Голуб И.Е., Пинский С.Б., Колбасеева О.В., Иванкова Е.Н. Анестезиологическое обеспечение при операциях на щитовидной железе. Сибирский медицинский журнал. 2011; (1): 93-5.
5. Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Быкова О.А., Хайкин С.С. Влияние премедикации на тревожность в предоперационном периоде женщин с гинекологическими заболеваниями. Общая реаниматология. 2007; (4): 65-9.
6. Кабанова Н.В., Ясногор Л.А. К вопросу о премедикации: компоненты, критерии адекватности (Обзор литературы). Медицина неотложных состояний. 2011; 4 (35): 19-24.
7. Батурин В.А., Фишер В.В., Сергеев С.А., Яцук И.В. Влияние премедикации с включением мексидола на уровень кортизола и эндотелиальную дисфункцию при операционном стрессе. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015; (1): 99-100.
8. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. Петрозаводск: ИнтелТек; 2006.
9. Заболотских И.Б. ред. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. М.: Практическая медицина; 2011.
262
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-259-263 Оригинальная статья
6. Kabanova N.V., Yasnogor L.A. On the issue of sedation: components, criteria of adequacy (review of literature). Meditsina neotlozhnykh sos-toyaniy. 2011; 4 (35): 19-24. (in Russian)
7. Baturin V.A., Fisher V.V., Sergeev S.A., Yatsuk I.V. Effect of sedation with the inclusion mexidol on cortisol levels and endothelial dysfunction at the operating stress. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2015; (1): 99-100. (in Russian)
8. Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P. On the way to personalized sedation. [Na puti k individual'noy premedikatsii]. Petrozavodsk: IntelTek; 2006. (in Russian)
9. Zabolotskikh I.B. (Ed.). Perioperative Management of Patients with Co-morbidities. [Perioperatsionnoe vedenie patsientov s soputstvuy-ushchimi zabolevaniyami]. Moscow; 2011. (in Russian)
10. Cao J. Effects of premedication of midazolam or clonidine on perioperative anxiety and pain in children. Biosci Trends. 2009; 3 (3): 115-8.
11. Khan E., Kamal R., Ullah H. Anxiolytic effect of midazolam premedication assessed by clinical and platelet aggregationprofiles. J. Ayub Med. Coll. 2010; 22 (2): 4-7.
12. Kulikov A.S, Sorokin V.S., Lubnin A.Yu. Oral premedication with midazolam and ketamine in patients with neurosurgical diseases of children. Anesteziol. i reanimatol. 2010; (1): 6-10. (in Russian)
13. Shlapak I.P., Byshovec S.N., Lesnoy I.I., Nedashkovskiy S.M., Kutsaya T.P. Clinical and pharmacological aspects of preoperative preparation and sedation. Zhurnalpraktichnogo likarya. 2004; (3): 48-53. (in Russian)
Поступила 05.03.17 Принята к печати 06.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.273.5.03:616.711.7-089
Бывальцев В.А.1 234, Голобородько В.Ю.1'2, Калинин А.А.123, Стрелков М.В.2, Борисов В.Э.2
АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МНОГОУРОВНЕВЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет»,
664003, Иркутск, Россия;
2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД»,
664005, Иркутск, Россия; 3ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, Иркутск, Россия;
4ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664049, Иркутск, Россия
Многоуровневые декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства в спинальной хирургии сопряжены со значимой кровопотерей и необходимостью в гемотрансфузии. Переливание компонентов крови ассоциируется с различными системными осложнениями для реципиента. С целью снижения рисков, связанных с переливанием аллогенной крови, а также уменьшения объема кровопотери в клинической практике используются различные антифибринолитические препараты. Сведений о результатах, использования которых при выполнении сложных спинальных нейрохирургических реконструкций, недостаточно.
Цель исследования. Провести анализ использования транексамовой кислоты при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Материал и методы. В исследование включено 216 пациентов, которым выполнены декомпрессивно-стаби-лизирующие нейрохирургические вмешательства на 3-х позвоночно-двигательных сегментах по поводу дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела, выделено 2 группы исследования. Основную группу (п = 103) составили пациенты, которым в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких вводили транексамовую кислоту болюсно в дозе 10 мг/кг за 30 мин до разреза и 5 мг/кг в 1-е и 2-е сутки после оперативного вмешательства. Группу клинического сравнения (п = 113) составили пациенты, оперированные без введения транексамовой кислоты. Для анализа исследовали гендерные характеристики (пол, возраст), конституциональные особенности (рост, вес, индекс массы тела), лабораторные показатели (гемоглобин, гема-токрит, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, время кровотечения), технические параметры оперативных вмешательств (объем кровопотери, длительность операции), количество отделяемого по активной дренажной системе, наличие осложнений.
Результаты. При проведении сравнительного анализа межгрупповых различий по полу, возрасту и конституциональным особенностям, дооперационным лабораторным показателям не выявлено (р > 0,05). Оценка длительности операции не показала достоверных различий между исследуемыми группами (р = 0,68), при этом зарегистрирована статистически значимо меньшая интраоперационная кровопотеря в основной группе (р = 0,000011). При анализе послеоперационной кровопотери, установлен статистически значимо меньший ее объем в раннем послеоперационном периоде, что способствовало удалению закрытых дренажных систем у 28 (27%) пациентов на 2-е сутки послеоперационного периода и 62 (60%) на 3-и сутки по сравнению с контрольной группой, где в 53 (47%) случаях удаление систем осуществлено лишь на 5-е сутки послеоперационного периода (р < 0,001). В основной группе не зарегистрировано значимых послеоперационных осложнений, а также
12. Куликов А.С., Сорокин В.С., Лубнин А.Ю. Пероральная пре-медикация мидазоламом и кетамином у детей с нейрохирургическими заболеваниями. Анестезиол. и реаниматол. 2010; (1): 6-10.
13. Шлапак И.П., Бышовец С.Н., Лесной И.И., Недашковский С.М., Куцая Т.П. Клинические и фармакологические аспекты предоперационной подготовки и премедикации. Журнал практичного лжаря. 2004; (3): 48-53.
REFERENCES
1. Vasil'eva E.O., Nazarov I.P. Anaesthesia and Intensive Therapy at a Pathology of the Endocrine System. [Anesteziya i intensivnaya terapiya pri patologii endokrinnoy sistemy]. Krasnoyarsk: KrasGMU; 2011. (in Russian)
2. Golub I.E., Pinskiy S.B., Kolbaseeva O.V., Ivankova E.N. Anesthetic management during thyroid operations. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; (1): 93-5. (in Russian)
3. Aalouane R., Rammouz I., TahiriLAlaoui D., Elrhazi K., Boujraf S. Determining factors of anxiety in patients at the preoperative stage. Neurosciences (Riyadh). 2011; 16 (2): 146-9.
4. Walker K.J., Smith A.F. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: CD002192.
5. Bobrinskaya I.G., Yaltonskiy V.M., Bykova O.A., Haykin S.S. Effect of premedication on preoperative anxiety in women with gynecological diseases. Obshchaya reanimatologiya. 2007; (4): 65-9. (in Russian)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-263-268 Original article
263
