Современные методики лечения рака левых отделов толстой кишки с острой кишечной непроходимостью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО

© Артюхов С.В., 2017 г doi: 10.5281/zenodo.824233

Удк 617-089:616-06:616.34

С.В. Артюхов

современные методики лечения рака левых отделов толстой кишки с острой кишечной непроходимостью

ГУЗ «Городская Александровская больница», Санкт-Петербург

Показана возможность и целесообразность выполнения двухэтапных операций - первично формированием разгрузочной и последующей радикальной операцией в одну госпитализацию. Эндовидеохирургия позволяет выполнить этапы оперативного лечения кишечной непроходимости при раке ободочной в более ранние сроки. Применение двухмоментных операций с первичным формированием колостомы и последующим выполнением радикальной операции, позволяют улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

Ключевые слова: колоректальный рак, обтурационная кишечная непроходимость, хирургическая тактика, лапароскопия.

Для цитирования: Артюхов С.В. Современные методики лечения рака левых отделов толстой кишки с острой кишечной непроходимостью // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 8-11. doi: 10.5281/zenodo.824233.

Для корреспонденции: Артюхов С.В., к.м.н.; e-mail: art_serg@mail.ru.

Поступила 21.07.17

S.V. Artyukhov

modern methods of treatment of cancer of the left colon with bowel obstruction

GUZ «City Alexandrovskaya hospital», St. Petersburg, Russia

Shows the possibility and expediency of performance of two-stage operations - the primary formation of the discharge and the subsequent radical surgery in the same hospitalization. Endovideosurgery allows you to perform the stages of surgical treatment of intestinal obstruction in cancer of the colon at an earlier date. Application dvuhmomentnaya operations with the primary formation of a colostomy and subsequent implementation of radical surgery, improve patient outcomes and quality of life of patients.

Key words: colorectal cancer, obstructive ileus, surgical approach, laparoscopy.

For citation: Artyukhov S.V. Modern methods of treatment of cancer of the left colon with bowel obstruction. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 8-11. doi: 10.5281/zenodo.824233.

For correspondence: Artyukhov S.V., e-mail: art_serg@mail.ru. Conflict of interests. The author is declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.

Received 21.07.17 Accepted 29.07.17

Введение. В 2013 г. число больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (РФ) составило 3098855 человек. В последние годы заметно увеличение пациентов с впервые в жизни выявленной онкопатологией [5, 6, 16]. В целом по РФ в 2013 г., рак ободочной кишки - 6,5% занимает пятое место [7, 12]. Отмечается рост смертности при раке толстой кишки. Осложненный рак толстой кишки госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке в 60% случаев и более [2, 10, 15]. Наиболее частым (60-70%) осложнением является обтурационная кишечная непроходимость [1, 3, 8, 9, 14]. Хирургические подходы к лечению осложнений колоректального рака мало меняются на протяжении многих десятилетий и это сказывается на результатах лечения данной категории боль-

ных [4, 11]. Стали чаще внедряться лапароскопические оперативные вмешательства при опухолевой патологии толстой кишки [13].

Неоднозначными остаются подходы к хирургическому лечению обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки. Недостаточно четко определены возможности эндовидеохирургических технологий при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью посредством внедрения эндовидеохирургических технологий и двух-этапных операций в течение одной госпитализации.

Материал и методы. Изучено 2200 медицинских карт больных раком левой половины толстой кишки,

осложненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 до 91 года. Мужчин было 44,2%, женщин - 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% -от 12 до 24 часов. 97% больных доставлены в стационар после 24 часов с момента развития острой кишечной непроходимости. Всем пациентам выполнялось стандартное обследование, объём которого согласовывался с перечнем МКБ-10 и медико-экономическими стандартами, используемыми нами в повседневной работе.

Результаты и их обсуждение. Локализация выявленного рака толстой кишки было следующим левая треть поперечной ободочной кишки 101 (4,6%), селезеночный изгиб - 216 (9,8%), нисходящая - 383 (17,4%), сигмовидная - 869 (39,5%), ректосигмо-идный отдел - 500 (22,7%), прямая - 131 (6%). По гистологическим заключениям: аденокарцинома высокодифференцированная - 625 (61,3%), средне-дифференцированная - 125 (11,9%), низкодиффе-ренцированная - 137 (13,5%), мукоцеллюлярный рак - 55 (5,3%), муцинозная аденокарцинома - 59 (5,8%), неклассифицированный рак - 22 (2,2%). У 91% пациентов наряду с кишечной непроходимостью, имелись другие осложнения рака. Диастати-ческие разрывы приводящих отделов ободочной кишки - 59, некроз приводящих отделов ободочной кишки - 37, некроз и перфорация приводящих отделов - 21, перфорация опухоли с перитонитом - 188, перитонит без перфорации - 68, околоопухолевый абсцесс - 123, тяжелый сепсис - 47, септический шок - 8, анемия (НЬ < 100 г/л) - 452, кровотечение из опухоли - 20, обструкция мочеточника, гидронефроз - 17, прорастание опухолью других органов -315, отдаленные метастазы - 810. Согласно классификации ТКМ (2009) рак Т3 стадии выявлен у 9,2%, Т4а, Ь стадии - у 90,8%. Синхронный рак ободочной кишки был обнаружен у 47 больных.

Объектом исследования стали 1019 пациентов, у которых при операции не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнены радикальные операции. Двуствольная колостомия - 353, лапароскопи-чески ассистированная двуствольная колостомия -128, левосторонняя обструктивная гемиколэк-томия - 154, цекостомия, операция Гартмана -21, цекостомия, трансверзостомия - 19, резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана - 271, субтотальная колэктомия - 22, передняя резекция прямой кишки - 51, двуствольная колостомия - 353.

Тяжесть состояния была обусловлена интоксикацией, обезвоживанием. Отрицательное центральное венозное давление выявлено у 722 (70,9%) больных, преренальная анурия констатирована у 282 (27,7%) пациентов, давление ниже 90 мм.рт.ст. отмечено у 508 (49,9%) больных. В клинических и биохимических анализах определялись высокий уровень бел-

Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •

ка, гемоглобина, водно-электролитные нарушения и снижение рН крови ниже 7,3. Сразу после поступления, перевод в отделение реанимации приёмного покоя потребовался 533 (52,3%) пациенту, где проводились и диагностические мероприятия. Остальные пациенты так же направлялись в отделение реанимации приемного отделения для предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка больных продолжалась в среднем 3,5 часа. Сопутствующая патология в виде ИБС, гипертонической болезни, хронических обструктивных заболеваний легких выявлена у 82% больных.

Диагностическую лапароскопию выполнили в 941 (92,0%) случае, у 544 (53,0%) пациентов была возможность провести адекватную диагностику, установить уровень препятствия и сформировать колостому. В остальных случаях выполнялась конверсия. В общей сложности 475 (47%) пациентам выполнена лапаротомия. Операция типа Гартман выполнена 277 (26,2%) больным, остальным сформирована колостома. При первичных операциях, направленных на устранении только острой кишечной непроходимости, в ходе ревизии органов брюшной полости, метастазы не выявлены у 469 (46,2%) больных. Этим больным, в дальнейшем, выполнялась радикальная операция.

Радикальная операция была выполнена 469 пациентам. Объем операции выбирался исходя из локализации опухоли и выполнялся по общепринятым стандартам.

Группа первично-отсроченных радикальных операций (210 пациент). У 34 (16%) радикальная операция выполнена после ранее сформированной видеоассистированной колостомы. В этой группе больных не требовалась интубация кишки. В 176 случаях (84%) радикальная операция выполнена после лапаротомии и формирования колостомы. В этой группе больных интубация кишки потребовалась в 75,4% случаях. Формирование колостомы лапа-ротомным или видеоассистированным способом занимало 64,2 ± 12,4 минуты. Время нахождения в реанимации до перевода на профильное отделение составляло 22,4±6,8 часа. Эти пациенты были радикально оперированы на 7-10 сутки от момента устранения острой кишечной непроходимости и подготовки к соответствующему радикальному объему операции. В данной группе больных летальных исходов не было. В послеоперационном периоде наблюдали осложнения, которые не привели к летальному исходу. Радикальность операции оценивали по гистологическому заключению. В краях резекции опухолевого роста не отмечали ни в одном случае. При оценке самой опухоли диагноз T3 поставили всего в 52 случаях, остальные - T4. При оценке поражения регионарных лимфоузлов в препаратах, ориентировались на 12 лимфоузлов у всех больных.

HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 9

• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО

Однако, у 70 больных удалось оценить всего от 5 до 8 узлов. На основании гистологического заключения N0 поставили в 191 случаях, N1 в 18. Отдаленные результаты в течение года удалось проследить у 175 больных, с остальными связь была утрачена. Из этих 175 больных в течение трех лет наблюдали 129 человек и в течение 5 лет - 52 пациентов.

Группа первичных радикальных операций (259 пациента). В условиях острой кишечной непроходимости радикальные операции с восстановлением кишки нами не проводились. В данной группе выполнялась операция типа Гартман. В группе больных без метастазов, такая операция выполнена 143 больным (55,3%). Время операции составляло 96,3 ± 26,4 минуты. В отделении реанимации пациенты данной группы проводили 49,8 ± 16,3 часа. В данной группе больных отмечено 10 летальных исходов, обусловленных как тяжестью сопутствующей патологии, так и послеоперационными осложнениями, в первую очередь пневмонией. Радикальность операций в данной группе, равно как и стадирова-ние онкологического процесса, было затруднено. Если саму опухоль можно было оценить, равно как и рост или его отсутствие в краях резекции, то степень поражения регионарных лимфоузлов оценить было практически невозможно. Только в 84 препаратах нашли лимфоузлы, что позволило стадировать процесс как N0 у 72 больных и N1 у 12 больных.

Выводы.

1. Осложненные формы рака ободочной кишки имели место у 99,6% больных, госпитализированных по поводу данного заболевания и клинические проявления этих осложнений обусловлены локализацией и стадией опухолевого процесса, а также степенью метаболических нарушений.

2. Осложненное течение рака ободочной кишки чаще всего отмечено при локализации опухоли в сигмовидной (39,5%) и ректосигмоидном отделе толстой кишки (27,7%) у пациентов с III и IV стадией заболевания.

3. Применение двухмоментных операций с первичным формированием колостомы и последующим выполнением радикальной операции, позволяют улучшить результаты лечения и качество жизни больных.

4. Эндовидеохирургия позволяет выполнить последующие этапы оперативного лечения кишечной непроходимости при раке ободочной кишки (при двух этапных подходах) в значительно более ранние сроки и завершить лечение у большинства пациентов в течение одной госпитализации.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быков А.С. К оценке хирургической тактики при обтурационной кишечной непроходимости: Авто-реф. дисс. ... канд. мед.наук. - Ярославль, 2009. - 23 с.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН. 2008; 29(2): 53.

3. Дуданов И.П., Шаршавицкий Г.А., Ванюкова О.В., Толлер В.А., Молоковский Б.В. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости на почве рака толстой кишки / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, по-свящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом про-блемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). - Самара. 2014.

4. Захаренко А.А. Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2012. - 38 с.

5. Итоги работы в сфере здравоохранения СПб в 2013 году и основные задачи на 2014 год Под ред. В.М. Колабутина. - СПб.: ООО «Эри», 2014. - 262 с.

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, 2015. - 250 с.

7. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» МР, 2014. - 250 с.

8. Кащенко В.А. Рак ободочной кишки: практические рекомендации: Учеб.-метод. пособие / Под ред. Петрова В.П., Орловой Р.В., Кащенко В.А. -СПб.: Б.и., 2012. - 38 с.

9. Кащенко В.А., Петров В.П., Васюкова Е.Л. Вопросы стандартизации хирургического лечения рака ободочной кишки // Колопроктология. 2014; 2(48): 4-9.

10. Ковалев А.И., Мороз О.В., Петров Д.Ю. Диагностика и хирургическое лечение опухолевых заболеваний толстой кишки осложненных непроходимостью / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). - Самара. 2014. - С.70-73.

11. Кочергаев О.В., Копалин А.А., Дразнин В.И. и соавт.Особенности хирургической тактики у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии

«Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ - Самара. 2014. С. 84-86.

12. Мовчан К.Н., Хижа В.В., Иванов Г.Н. и соавт.. Результаты мониторинга медико-статистических показателей случаев злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге в 2009-2013 гг. / Вестн. С-Петерб. ун-та. Сер. 11 медицина. - 2015. - С. 112-129.

13. Мударисов Р.Р., Ступин В.А., Алиев С.Р., Мно-ян А.Х. Первый опыт лапароскопической хирургии при осложненном колоректальном раке в ГКБ №15 имени О.М. Филатова / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч.

Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •

совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). - Самара. 2014. С.121-123.

14. Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Кокая А.А. и со-авт. Современные методы диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью // Вестник хирургии. 2001; 160(3): 127.

15. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Лузин В.В. и со-авт. Колоректальный рак. Выбор хирургической тактики при толстокишечной непроходимости. - СПб.: Аграф+, 2008. - 136 с.

16. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МР, 2012. - 240 с.

Сведения об авторе

Артюхов Сергей Викторович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, заведующий приёмным отделением и стационарным отделением скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница», тел.: 8(911)914-76-27, e-mail: art_serg@mail.ru.

© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10.5281/zenodo.824243

УДК 616.132.2-002:618.176

В.А. Бывальцев1'34, А.А. Калинин1, В.В. Шепелев2, А.Ф. Хачикян3, Е.Г. Белых3

спонтанные спинальные эпидуральные гематомы на фоне приема варфарина

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Иркутск

2 ФГБУ «1477 военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, Владивосток

3 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутск

4 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», Иркутск

Препаратом выбора при лечении большинства сосудистых заболеваний является варфарин. Наиболее жизнеугрожающими среди варфарин-ассоциированных осложнений являются кровоизлияния в структуры центральной нервной системы. Сообщений о спонтанных спинальных эпидуральных гематомах (ССЭГ) на фоне приема варфарина, способах их своевременной диагностики, подходах к лечению и исходах крайне мало. Вопросы ранней диагностики, подходов к лечению и возможные исходы ССЭГ остаются открытыми до сих пор. Рекомендации по экстренному реверсированию эффектов антикоагулянтной терапии для выполнения неотложных операций варьируется в широких пределах, и оптимальная тактика до сих пор не определена. Тщательный подбор индивидуальной схемы терапии является решающим, так как определяет возможность выполнения и безопасность хирургической декомпрессии. Исход лечения зависит от тяжести предоперационного неврологического дефицита, и промежутка времени между началом симптомов до декомпрессией спинного мозга. ССЭГ следует иметь ввиду в случаях компрессионной миелорадикулопатии на фоне нарушений гемостаза и включать в дифференциальный ряд вместе с грыжей межпозвонкового диска, почечной коликой, экстрамедуллярной и интрамедуллярной опухолью, сосудистой мальформацией, ишемией и кровоизлиянием в спинной мозг. Срочная КТ или МРТ являются основными методами в диагностике ССЭГ.

Ключевые слова: спонтанная эпидуральная гематома, варфарин, геморрагически осложнения, варфарин-ассоциированная спинальная эпидуральная гематома, прерывание эффектов антикоагулянтной терапии.

Для цитирования: Бывальцев В.А., Калинин А.А., Шепелев В.В., Хачикян А.Ф., Белых Е.Г. Спонтанные спинальные эпидуральные гематомы на фоне приема варфарина // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 11-17. doi: 10.5281/zenodo.824243.

Для корреспонденции: Артюхов С.В., д.м.н.; e-mail: byval75vadim@yandex.ru.

Поступила 12.07.17

HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 11