CC BY
80
УДК 617-089.844
ЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
C.B. Артюхов
СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербург, Россия, 193312
Аннотация. Хирургическая онкология осложненного непроходимостью рака ободочной кишки не теряет своей актуальности. До сих пор нет однозначного подхода в хирургической тактике. Так, не уступают своих позиций условно радикальные (типа Гартман) операции. Среди больных, страдающих данной патологией обусловленной раком толстой кишки, до 70% лица от 60 лет и старше с наличием сопутствующей патологии. На основании анализа 2200 больных обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне рака ободочной кишки показано преимущество формирования разгрузочной колостомы, с последующей радикальной операцией. При применении методики этапного лечения обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, включающее формирование декомпрессивной колостомы на первом этапе и радикальную операцию с одномоментной ликвидацией стомы на втором, позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, кишечная непроходимость, колостома, хирургия, онкология.
Введение. Несмотря на современные возможности диагностики заболеваний ободочной кишки, остается высоким количество впервые диагностированного рака ободочной кишки III—IV стадии — до 90% [1; 2]. Это служит причиной роста осложненных форм рака толстой кишки. Так, кишечная непроходимость была обнаружена в 88—92% случаев среди всей популяции больных раком левой половины толстой кишки [3; 4]. При этом она развивается на фоне тяжелой интоксикации, обусловленной наличием рака и нарушенным пассажем кишечного содержимого. Наиболее общими проявлениями этих нарушений являются циркуляторные расстройства [5]. Раковая интоксикация оказывает влияние на нервную систему, с развитием угнетения ее функций. В организме происходят тяжелые патофизиологические нарушения вследствие потери жидкости, электролитов, белков, что ведет к декомпенсации параметров гомеостаза [6]. В резуль-
тате пациенты поступают в тяжелом состоянии, обусловленном вышеперечисленными процессами. Таким пациентам, как правило, выполняют операцию типа Гартмана — обструктивную резекцию либо, гораздо реже, формирование разгрузочной колостомы одним из способов с дальнейшим радикальным оперативным вмешательством [7].
Цель нашего исследования — показать целесообразность формирования разгрузочных стом и их предпочтительность перед обструктивными резекциями у больных с кишечной непроходимостью обусловленной раком левых отделов толстой кишки.
Материал и методы. Проведен анализ лечения больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированным в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003—2012 годы. За 2003—2012 гг. в больницу обратились 2200 больных раком левой половины толстой кишки, ослож-
—--—
~ 140 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Артюхов C.B. Этапное оперативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости...
ненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 до 91 года. Мужчин было 44,2%, женщин — 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости доставлены 1,1%, еще 1,9% — от 12 до 24 часов. Объем обследования и лечения согласовывался с медико-экономическими стандартами в соответствие с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу.
Результаты и их обсуждение. Пациентов в возрасте до 40 лет составило 2,3%, 41—60 лет — 22,4%, 61—70 лет — 35,2%, и старше 70 лет — 40,1%. Всего пациентов старше 60 лет было 75,3%. Различные сопутствующие заболевания имелись у подавляющего большинства пациентов. У большинства больных (48%) имелись различные заболевания сердечно-сосудистой системы. Нарушения, связанные в цереброваскулярной болезнью и последствиями инсульта, отмечены в 16% случаев, немалая доля больных с разрегулированным сахарным диабетом — 9,5%. В совокупности, кроме острой кишечной непроходимости различные сочетанные осложнения были выявлены у 241 (23,7%) больного. При поступлении больного тяжесть состояния оценивали по шкале APACH-II. Тяжесть состояния у 21,3% больных была оценена ниже 15 баллов, операционно-анестезиологический риск соответствовало III степени. У 88,7% больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV—V степени. Из сопутствующих осложнений чаще всего (у 41,9% больных) наблюдалась перфорация опухоли с развитием перитонита. У каждого третьего имел место околоопухолевый абсцесс, прорастание опухолью соседних органов (петли кишечника, гениталии, почка и мочеточник, селезенка) выявлено более чем у 35% пациентов. Также с одинаковой частотой наблюдались диастатические разрывы ободочной кишки, некроз приводящих отделов за счет развития ишемии, разлитой перитонит без перфорации кишки. Тяжелый сепсис диагностирован у 8,8% больных, в том числу у 1,7% — септический шок. Клинически значимое кишечное кровотечение из опухоли наблюдали у 8,3% больных с сочетанными осложнениями. По локализации чаще всего опухоль находилась в сигмовидной кишке (39,4%). У 22%
больных опухоль находили в ректосигмоидном отделе, ещё 18% она располагалась в нисходящей ободочной кишке. Примерно с одинаковой частотой находили поражение левой трети поперечной ободочной и прямой кишки (около 5%). Опухоль селезеночного изгиба выявлена у каждого 10 больного. Первичное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости было выполнено у 502 (49,3%) больных, устранение непроходимости посредством формирования стом или реканализации опухоли — у 517 (50,7%) пациентов. Субтотальная колэктомия, формирование це-костомы в сочетании с операцией Гартмана или с двуствольной колостомией являлись вынужденными видами вмешательств, когда имеющиеся поражения ободочной кишки устранить другим способом не представлялось возможным. Летальность среди больных, которым была сформирована стома, составила 8,4%, а в группе больных с первичной резекцией кишки с опухолью — 16,5%. Послеоперационные осложнения после первой операции наблюдались у 237 (23,3%) пациентов (всего 318 осложнений). Наиболее часто наблюдались гнойно-септические осложнения (20%). Тром-боэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбоз верхней брыжеечной артерии и артерий головного мозга) развились у 41 (13%) больного. Осложнения другого рода встречались казуистически. Наиболее частыми причинами явились прогрессирование перитонита и интоксикации, а так же абдоминальный сепсис. Пневмония и дыхательная недостаточность составили в структуре причин смерти 8,8%, ТЭЛА — 7,2%. У 10, 4% прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение, привело к летальному исходу.
Выводы
1. Использование этапного лечения обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, включающее формирование деком-прессивной колостомы на первом этапе и радикальную операцию с одномоментной ликвидацией стомы на втором, позволяет снизить послеоперационную летальность.
2. Стремление к выполнению первично условно радикальной операции, резко увеличивает летальность и ухудшает качество жизни, за счет неизбежного стомоноситльства в ожидании реконструктивной операции.
—--—
~ 141 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
3. Все пациенты с острой кишечной непроходимостью требуют внимательного подхода в связи с наличием большого количества различной сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на конечный результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.Я. Тактика хирургической детоксика-ции при лечении больных с острой непроходимостью кишечника опухолевого генеза // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы международного хирургического конгресса. М., 2003. С. 130.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2006 г.
3. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. № 6. С. 55—59.
4. Мохов Е.М., Марадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы Международ хирург, конгресса. М., 2003. С. 123.
5. Белый В.Я., Чернев В.Н., Бурка В.А. Новый подход к хирургической тактике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 4. С. 10.
6. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: дис.. д-ра мед. наук. СПб., 2007.
STAGED OPERATIVE TREATMENT
FOR OBTURATIVE COLONIC OBSTRUCTION
CAUSED BY COLON CANCER
S. V. Artyukhov
Aleksandrovskaya hospital" St.-Petersburg, Russia, 193312
Annotation. Surgical Oncology complicated by obstruction cancer of the colon does not lose its relevance. So far there is no unequivocal approach in the surgical tactics. So, do not yield their positions conventionally radical (like Hartmann) operations. Among patients suffering from this pathology is caused by colon cancer, up to 70% of persons 60 years and older with the presence of comorbidity. Based on the analysis of 2200 patients with obturative colonic obstruction on the background of cancer of the colon shows the advantage of forming the discharge colostomy, with subsequent radical operation. When applying the method of staged treatment of obturative colonic obstruction of tumor Genesis, including the formation of decompressive colostomy in the first stage and radical surgery with simultaneous liquidation of the stoma on the second, allows to reduce postoperative mortality and improve the quality of life of patients.
Key words: colon cancer, intestinal obstruction, colostomy, surgery, Oncology.
REFERENCES
1. Aliev M.Ja. Taktika hirurgicheskoj detoksikacii pri lechenii bol'nyh s ostroj neprohodimost'ju kishechnika opuholevogo geneza. Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii: materialy mezhdunarodnogo hirurgicheskogo kongressa. Moscow, 2003. P. 130.
2. Davydov M.I., Aksel' E.M. Smertnost' naselenija Rossii i stran SNG ot zlokachestvennyh novoobrazovanij v 2006 g.
3. Pahomova G.V., Uteshev N.S., Podlovchenko T.G. i dr. Vybor ob#ema operativnogo vmeshatel'stva pri obtura-cionnoj neprohodimosti obodochnoj kishki. Hirurgija, 2003, no. 6, pp. 55—59.
4. Mohov E.M., Maradaliev M.A. Osobennosti leche-nija opuholevoj kishechnoj neprohodimosti u bol'nyh pozhi-logo i starcheskogo vozrasta // Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii: materialy Mezhdunarod, hirurg, kongressa. Moscow, 2003. P. 123.
5. Belyj V.Ja., Chernev V.N., Burka V.A. Novyj pod-hod k hirurgicheskoj taktike pri ostroj obturacionnoj tols-tokishechnoj neprohodimosti opuholevoj jetiologii. Jen-doskopicheskaja hirurgija, 1996, no. 4, p. 10.
7. Abdulaev M.A. Vybor hirurgicheskoj taktiki pri ostryh oslozhnenijah raka obodochnoj kishki: dis.. d-ra med. nauk. St.Petersburg, 2007..
—--—
~ 142 ~
