CC BY
8
ЕД ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Современные критерии лучевой диагностики синдрома компрессии чревного ствола
Бут-Гусаим Г.В., Воробей А.В., Давидовский И.А., Римашевский В.Б.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Минская областная клиническая больница, Беларусь
But-Husaim H., Varabei A., Davidovskiy I., Rimashevskiy V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Minsk State Clinical Hospital, Belarus
Modern criteria for radiological diagnostic of celiac artery compression syndrome
Резюме. Экстравазальное сдавление чревного ствола и окружающей его нервной ткани чревного сплетения структурами диафрагмы может приводить к развитию синдрома компрессии чревного ствола с соответствующей клинической картиной. Для объективной визуализации вышеуказанных структур и верификации данной патологии рекомендуется использовать неинвазивные (ультразвуковой, компьютерно-томографический) и малоинвазивные (рентген-контрастная ангиография) лучевые методы диагностики, которые имеют свои преимущества и ограничения. Для качественного проведения исследования и правильной оценки полученных результатов необходимо использовать современные технические протоколы и интерпретировать их результаты с учетом вариантной анатомии и современных критериев лучевой диагностики, которые систематизированы и предложены в настоящей статье. Ключевые слова: чревный ствол, синдром компрессии чревного ствола, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, цифровая субтракционная ангиография.
Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 3—9. Summary. Extravascular compression of the celiac artery and its surrounding nervous tissue by diaphragm could lead to the development of the celiac artery compression syndrome with corresponding clinical presence. It is recommended to use non-invasive (sonography, computer tomography) and minimally invasive (digital subtraction angiography) radiologic methods with these advantages and limitations in order to achieve the comprehensive visualization of the artery and surrounding structures. It is necessary to use modern protocols and criteria for radiological diagnostic which are systematized and proposed in this article, taking in account the variant anatomy so that to obtain the correct evaluation result. Keywords: celiac artery, celiac artery compression syndrome, median arcuate ligament syndrome, vascular sonography, computer tomography, digital subtraction angiography.
Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 3-9.
Чревный ствол (ЧС) является одной из трех мезентериальных артерий (МА), обеспечивающих кровоснабжение органов пищеварения [11, 41]. Наиболее часто ЧС отходит почти под прямым углом (<90о) от передней поверхности брюшной аорты чуть левее средней линии, на уровне межпозвоночного диска между Th12 и L1 позвонками или на уровне верхней трети L1 поясничного позвонка. Затем ЧС располагается за-брюшинно под хвостатой долей печени и над верхним краем поджелудочной железы, сопровождается нервными структурами чревного сплетения почти на всем протяжении. Длина ЧС в среднем составляет 18,3±6,5 мм, а ширина - 7,4±1,2 мм. В 60-94,2% случаев встречается классическая трифуркация ЧС (Haller's tripod), где он заканчивается разделением на три ветви: левая желудочная артерия, селезеночная артерия, общая печеночная артерия (рис. 1) [3, 35, 37, 39, 40, 43].
Преобладающая причина изолированного поражения ЧС - врожденная экстравазальная компрессия артерии структурами диафрагмы. Данное
состояние с наличием клинических проявлений описывается как синдром компрессии чревного ствола (СКЧС), или «median arcuate ligament syndrome». Субстратом для развития компрессии данной артерии и окружающих ее нервных тканей чревного сплетения является анатомический вариант отхождения или положения ЧС (высокое расположение устья) с низким расположением структур диафрагмы (срединная дугообразная связка (СДС) и медиальные ножки) (рис. 2) [2, 5, 10-12, 17, 21, 33, 41].
От 10 до 50% общей популяции имеют настолько низкое расположение СДС, что при выдохе она может сдавливать ЧС. Так как СДС может быть выражена от плотного соединительнотканного тяжа до аморфной тонкой пленки, внешняя компрессия ЧС с окружающими его структурами в большинстве случаев - бессимптомная находка. Инструментально такое состояние обнаруживается у 3,4-7,3% бессимптомных пациентов, которым выполняется визуализация по другим причинам. Обычно гемодинамически
значимая компрессия возникает при выдохе и наклонах, и кровоток в это время компенсируется по коллатеральным путям. Степень компрессии становится наибольшей при максимальном выдохе. Выраженная постоянная компрессия даже на вдохе сохраняется у 1% пациентов. Симптомный СКЧС преобладает у пациентов в возрасте до 30-50 лет, чаще у молодых женщин (в 4 раза чаще, чем у мужчин) худого (долихоморфного) телосложения [6, 10, 21, 24, 41].
Ранняя диагностика экстравазально-го окклюзионно-стенотического поражения ЧС - ключевой момент для своевременной профилактики прогрессирования и предупреждения развития осложнений [26, 41]. Наиболее часто описываемые симптомы при поражении МА (постпрандиальная абдоминальная боль, похудание и нарушение пищевого поведения, диарея) характерны, но не являются высокоспецифичными для поражения ЧС и могут присутствовать при ряде других не сосудистых заболеваний органов пищеварения. Болевой синдром в этом случае следует расценивать как неспецифичный признак и «повод» для
Классическая трифуркация ЧС. БрАо - брюшная аорта, ЛЖА левая желудочная артерия, СА - селезеночная артерия, ОПчА - общая печеночная артерия
> * * Í Л •
' т. \
L¿ - 4w
Vw"- ¿.i
I Схема соотношения СДС и ЧС в норме и при СКЧС, а также отличия СКЧС и внутрисосудистого атеросклеротического поражения ЧС [41]. ВБА - верхняя брыжеечная артерия, НБА - нижняя брыжеечная артерия, аСб атеросклеротическая бляшка
дальнейшей инструментальной диагностики [4, 5, 11, 26, 38, 41]. В настоящее время качественная визуализация - неотъемлемая часть диагностического этапа при подозрении на СКЧС. С ее помощью возможно выполнить более специфичную оценку экстравазальной компрессии ЧС (СДС и ножки диафрагмы, сдавление опухолью или аневризмой, ретроперитонеальный фиброз) или исключить ее с верификацией иной причины (внутрисосудистое поражение вследствие атеросклеротического поражения или васкулита, фибромускулярная дисплазия) до инвазивного лечения. В клинической практике для этого можно использовать широко применяемые лучевые методы: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ-А) и 30-реконструкцией, магнитно-резонансная ангиография (МР-А), рентген-контрастная цифровая субтракционная ангиография (Р-ЦСА). Для этих методов диагностики предложены ряд критериев (знаков) в пользу СКЧС [1, 2, 10, 12, 41].
УЗДАС ЧС и МА является скринин-говым неинвазивным инструментальным методом диагностики окклюзионно-сте-нотического сосудистого поражения. Одними из первых описали признаки поражения ЧС при ультразвуковом исследовании J. Kaude в 1981 году и K. Jager в 1984 году. G. Moneta в 1991 году предложил первые ультразвуковые критерии стеноза МА [1, 22, 23, 31]. УЗДАС является оператор-зависимым методом, поэтому исследование должно выполняться квалифицированным специалистом в специализированном центре после предварительной подготовки пациента [2, 31]. «Неподготовленный» пациент, загазованность и отек кишечной стенки резко ограничивают возможности в диагностике окклюзионно-стенотических поражений ЧС. Исследование ЧС и его ветвей обычно проводится препрандиально (натощак) после 6-часового перерыва в приеме пищи. Пациент обследуется в положении лежа на спине с помощью конвексного датчика промежуточной частоты 2,5-5 МГц. Брюшная аорта (БрАо) полностью исследуется в продольном и поперечном В-режиме, после чего применяется цветовой режим. В типичных случаях ЧС лучше визуализируется при сканировании в продольной (сагиттальной) плоскости, при вариантной анатомии - поперечно. ЧС лоцируется на 2-3 см ниже мечевидного отростка.
В поперечной плоскости общая печеночная (ОПчА) и селезеночная (СА) артерии в приустьевых отделах визуализируются одновременно, создавая феномен «чайки». При комплексном УЗДАС ЧС для получения детальной информации о его анатомии используют 2Э-режим, а для оценки гемодинамики - допплеровские методики (режимы ЦДК и спектральной допплерографии). Допплеровский угол при оценке скоростных характеристик кровотока должен быть <60°, иначе расчет скорости лоцируемого кровотока будет некорректным.
Анатомическая характеристика ЧС состоит из оценки геометрии и хода артерии, описания проходимости сосуда с оценкой просвета и внутрипросветных структур, оценки состояния сосудистой стенки и паравазальных тканей. Важными параметрами гемодинамической оценки стеноза ЧС являются:
- цветовая картограмма потока, характер и направление кровотока;
- количественные характеристики и показатели кровотока: пиковая систолическая скорость (ПСС, Vps, peak
systolic velocity); максимальная конеч-но-диастолическая скорость (КДС, Ved, end diastolic velocity); индекс периферического сопротивления (RI, resistive index) и др.;
- степень коллатеральной компенсации, а также наличие постстенотического расширения с наличием эксцентрического обратного кровотока.
Кровоток в ЧС зависит от дыхательных движений диафрагмы, поэтому он должен исследоваться в различные фазы дыхания и интерпретироваться с учетом изменений в течение дыхательного цикла (рис. 3, табл. 1). Первичная оценка проводится при задержке дыхания на высоте неглубокого вдоха, затем в фазы глубокого вдоха и полного выдоха. Сканирование при полном выдохе дает лучшую картину, чем при полном вдохе. В норме на высоте полного выдоха в ЧС отмечается возрастание ПСС кровотока в среднем на 35,6±5,9% в сравнении с фазой глубокого вдоха [1, 2, 7, 11, 31, 34].
Средняя диагностическая точность УЗДАС ЧС при стенозе >70% (по диаметру) составляет около 85%. Чув-
Таблица 1
Ультразвуковые скоростные показатели МА [2, 4, 18, 20, 29, 31, 34]
Автор, год Артерия
Moneta, 1993
Мироненко, 2010
Gruber, 2012
Hodgkiss, 2013
Peterson, 2013
McMonagle, 2014
Жерко, 2018
ЧС
ВБА
ЧС
ЧС
ЧС
ВБА
ЧС
ВБА
ЧС
ВБА
ЧС
ОПчА
СА
ВБА
Среднее значение (натощак)
норма
ПСС, см/с
162+89
163+60
177,3+41,7
126,9±42 (вдох) 209,9±80,1 (выдох)
90-110
95-150
197±16(вдох) 196±13 (выдох)
148±5 (вдох) 175±6 (выдох)
<125
<125
128+12; <135 (вдох) <190 (выдох)
92+13
87+6
136+16
стеноз >70%
ПСС, см/с
>352+154
>395+143
367,1+21,4 (интравазальное
поражение) 433,9+99,9 (экстравазальное поражение)
172±40,9 (вдох) 425±130,1 (выдох)
>200, ретроградный кровоток в ОПчА
>300
>280 (выдох) >272 (вдох)
>268 (выдох) >205 (вдох)
>200
>275
>200
>275
ствительность метода - 66-92,5%, специфичность - 60-89%. Оценка КДС и производных индексов при УЗДАС ЧС имеет чувствительность 53-83%, специфичность - 48-91% у различных исследователей [11, 41].
Ранее было предложено использовать контраст-усиленное УЗДАС ЧС. В качестве контрастного средства использовались микропузырьки (менее 5 мкм) высокой эхогенности, содержащие газ. При эхо-усилении отмечена более высокая чувствительность при наличии стеноза чС <70% либо при оценке крайне низких скоростей кровотока (например, при синдроме обкрадывания СА после трансплантации печени). При стенозе ЧС >70% чувствительность контраст-усиленного метода сопоставима с УЗДАС без контрастирования, а оценка ВБА и НБА с контрастированием вовсе не имела преимущества по сравнению с традиционным трансабдоминальным УЗДАС. Отдельно изучали использование 3D-эхо-контрастного УЗДАС, чувствительность метода составила 95%, специфичность - 89% и по данным критериям приблизилась к МСКТ-А [11, 13, 30, 41, 42, 45]. Для повышения чувствительности в диагностике СКЧС экспертами были предложены ряд УЗ-знаков гемо-динамически значимой экстравазальной компрессии ЧС.
- Устье и проксимальный сегмент ЧС прижат к аорте и смещен книзу при изолированной компрессии СДС, с отклонением влево/вправо при компрессии ножкой диафрагмы (в зоне компрессии определяется зона усиления эхосигна-ла), с муфтообразным образованием повышенной эхогенности по всей окружности при компрессии структурами чревного сплетения.
- ЧС изогнут с углом изгиба >50° или деформирован в виде «крючка» с наличием выемки или перегиба в краниальном направлении с постстенотической дилатацией.
- Цветовой просвет ЧС локально сужен >70% с внутрисосудистым поражением <25% или без такового.
- Присутствует локальный гемоди-намический сдвиг с увеличением ПСС >200 см/с и КДС >55 см/с при вдохе, с увеличением ПСС более 70-75% (350 см/с и более) и КДС до 100% при глубоком выдохе, с появлением артефакта шума при усилении турбуленции.
- Мезентериально-аортальное соотношение ПСС >3,0 (в норме «1, может
проявляться только при дыхательной пробе (на глубоком выдохе).
- Превышение диаметра ОПчА над диаметром СА со снижением ПСС в последней >15% (также может проявляться при дыхательной пробе, в норме « 1).
- Наличие ретроградного кровотока в ОПчА через панкреато-дуоденальную артерию (ПДА), дорзальную и поперечную панкреатические артерии или наличие аневризмы гастро-дуоденальной артерии (ГДА) или ПДА (наиболее часто является признаком критического стеноза или окклюзии ЧС) [1, 2, 7, 10, 11, 14, 18, 20, 24, 26, 29, 31, 45].
При наличии объективных убедительных или сомнительных признаков СКЧС с нарушением локальной гемодинамики по данным УЗДАС для верификации поражения и точного картирования коллатеральных анастомозов УЗ-метода недостаточно, поэтому необходимо использовать рентген-контрастные методы исследования (МСКТ-А и Р-ЦСА) [11, 41]. В основе последних находится следующий механизм: кровь с контрастным веществом заполняет внутренний просвет сосуда, изображение которого представляет собой его слепок. По форме, диаметру «слепка» оценивается состояние просвета сосуда, наличие сужения или внутрипросветных образований. При стенозировании артерии «слепок» просвета сосуда на ограниченном участке имеет локальное сужение,
деформацию контура; в начальном периоде - постстенотическое расширение, в более позднем - престенотическое расширение [3, 6].
Рентген-контрастная цифровая субтракционная ангиография - диагностический высокочувствительный и специализированный метод, который используют при заболеваниях МА как лечебно-диагностический метод. Селективная Р-ЦСА позволяет получить изображения сосудистого русла высокого качества и достоверно оценить коллатеральное кровообращение (рис. 4). При соблюдении протокола исследования чувствительность Р-ЦСА составляет около 100% и 99% для обнаружения патологии ЧС и ВБА соответственно, но при рутинной целиакографии в неспециализированном центре чувствительность значительно ниже - от l0 до 50% [11, 21, 31]. Исследование проводят в различные фазы дыхания с первичной оценкой при задержке дыхания на высоте неглубокого вдоха, затем в фазу глубокого выдоха, в прямой (переднезадней) и левой боковой 90о проекциях [5, 41]. Р-ЦСА позволяет оценить направление движения тока крови и выполнить измерение градиента давления (аорта, устье, за зоной стеноза). Гемодинамически значимым стеноз является при среднем градиенте давления в зоне поражения 15 mmHg и более [6, 11, 15, 34]. Как одно из значимых преимуществ, Р-ЦСА позволяет перевести диагностическую процедуру
в лечебную и выполнить интервенцию, применив селективное стентирование во время одного вмешательства (цель стентирования - снизить градиент до 0 mmHg) [11, 15]. Данный «переход» актуален только в отсутствие экстравазальной компрессии или после декомпрессии ЧС, иначе даже технически успешная имплантация стента приводит к раннему тромбозу или миграции (повреждению) стента [36, 41].
Метод Р-ЦСА - инвазивный и имеет ряд специфических осложнений как со стороны артериального доступа и в области исследования, так и системного характера [8, 9, 36]. Кроме того, выполнение Р-ЦСА, как и других рентген-контрастных методов (МСКТ-А) исследования, сопровождается лучевой нагрузкой для пациента и медицинского персонала (1-10 мЗв), для выполнения прямой ангиографии требуется оборудованная рентген-операционная [8, 33]. Одним из значимых недостатков Р-ЦСА является низкая чувствительность и невозможность достоверной оценки окружающих тканей и структур, что наиболее актуально при верификации диагноза СКЧС. В определенной мере использование технологии внутрисо-судистого ультразвука (ВСУЗИ) может повысить чувствительность прямой диагностической ангиографии в оценке поражения сосуда и окружающих тканей, но наиболее часто ВСУЗИ используют при лечебной интервенции. Примене-
ЦайлОШиН Стандартное описание результатов МСКТ-А аорты и МА [6, 14, 21, 44]
Фаза исследования Описание
Нативная фаза Кальцинаты в стенках аорты, ее висцеральных ветвей
Артериальная фаза Аорта, ее извитость, диаметр на уровне ветвей. Висцеральные ветви, вариантная анатомия, аберрантные артерии. Анатомия МА, отдельно ЧС (устье, длина, количество ветвей, вид развилки, наличие стеноза, внутрисосудистого поражения или экс-травазальной компрессии) и ВБА (устье, длина, наличие стеноза и проксимальные ветви). Нижние (правая и левая) диафрагмальные артерии, коллатерали МА и их ветвей, НБА
Портальная фаза Сосудистые аномалии, аневризмы, мальформации и ход висцеральных артерий относительно воротной и верхне-брыжеечной вен. Оценка состояния других органов и структур, сопутствующая патология
ние этого метода крайне ограничено и малоэффективно в условиях неспециализированного центра [11, 15].
Ранее Р-ЦСА рассматривали как «золотой стандарт» диагностики окклю-зионно-стенотических поражений мезен-териальных сосудов. В настоящее время нет общепринятого мнения, какой из рентген-контрастных методов исследования является наиболее эффективным, но все большее количество исследователей и авторы согласительных рекомендаций отдают предпочтение неинвазивной МСКТ-А с 3D-реконструкцией, а прямую Р-ЦСА ЧС рекомендовано использовать при планировании или контроле хирургического лечения у сложного пациента, либо непосредственно при
эндоваскулярной интервенции [4-6, 11, 17, 24, 32, 33, 41].
МСКТ-А с последующим созданием мультипланарных и зD-реконструкций -неинвазивный, высокоинформативный метод лучевой диагностики экспертного уровня, позволяющий достоверно оценить анатомию ЧС, наличие и степень сосудистых поражений, формирование коллатеральных путей кровоснабжения. Развитие программного обеспечения и современные многодетекторные томографы позволяют получить изображения высокого разрешения и детализации. Согласно актуальным рекомендациям, МСКТ-А в 3-фазном режиме с толщиной среза <1 мм является исследованием выбора при диагностике острой сосудистой
патологии органов брюшной полости и при верификации хронического поражения МА [6, 11, 33, 41, 44].
Соблюдение технического протокола при выполнении МСКТ-А фундаментально для достижения качественного диагностического изображения. МСКТ-А оценка ЧС должна выполняться с учетом дыхательного цикла на задержке дыхания в артериальной и венозной фазах после внутривенного введения контрастного средства. Для достижения оптимального протокола исследования используется быстрое сканирование с субсекундным (0,5 с/об) вращением рамы (gentry) аппарата в течение 10 секунд (время менее одной задержки дыхания) с учетом следующих ключевых параметров:
- сканирование с эффективной толщиной среза <1,5 мм (преимущественно с субмиллиметровыми коллимациями 0,5-1,25 мм);
- использование интервала реконструкции >50% толщины среза (не более 0,8 мм);
- использование неионных изоосмо-лярных рентгено-контрастных средств (320-350 мг1/мл) в дозе 1,0-1,2 мл/кг массы тела (чем больше концентрация, тем меньше средства) со скоростью введения 3,5-5 мл/с;
- использование индивидуальной задержки сканирования (время зависит от сердечной фракции выброса) с разделением на нативную фазу (до введения контрастного средства), артериальную
I МСКТ-А у пациентов с СКЧС [12, 17]. Звездочкой на первом снимке отмечено устье ЧС; а - сагиттальная проекция, стрелкой указана зона компрессии; Ь - аксиальная проекция, стрелками указана зона компрессии и постстенотическое расширение артерии
(около 25-30 секунд) и портальную фазы (около 55-60 секунд) при внутривенном титровании контраста (использование многофазного протокола);
- использование дыхательной пробы при подозрении на СКЧС - артериальная фаза на выдохе, портальная фаза - на вдохе [6, 19, 41].
Для достижения наилучшего результата при анализе исследования рекомендуется совместная работа врача-рентгенолога с врачом-специалистом, назначившим исследование (табл. 2) [28, 41].
На МСКТ-ангиограмме определяются прямые (дефекты наполнения, кальцинированные АСБ, постстено-тическое расширение) и косвенные (ретроградное заполнение пораженной артерии, визуализация расширенных коллатералей) признаки поражения МА. Оценивая изолированное поражение ЧС, сам ствол необходимо рассматривать как элемент более широкой мезентериальной системы, которая состоит из ЧС и его ветвей, расположенных проксимальнее и дистальнее поражения, а также ВБА, НБА и любых коллатералей в обход суженного сегмента, развившихся как компенсаторный механизм: необходимо знать и учитывать особенности вариантной анатомии, что позволяет более уверенно дифференцировать варианты окклюзионно-стенозирующих поражений, аневризм ЧС и его ветвей [6, 16, 21]. МСКТ-А и Р-ЦСА семиотика экстравазальной компрессии ЧС имеет свои особенности и сходна с УЗ-знаками (рис. 4). Устье ЧС не поражено или имеет гемодинамически незначимый стеноз (нет кальциноза, явные АСБ отсутствуют, частота их обнаружения повышается с увеличением возраста пациента и свидетельствует о сочетанном поражении), затем кону-соподобное постепенное сужение за счет эксцентрического компонента. Ход артерии близок к параллельному с аортой с последующим резким «крючкообразным» отклонением кпереди (по верхнему контуру ЧС определяется «выемка») и незначительно кверху, с углом отклонения до 90°. На уровне отклонения определяется сужение просвета в переднезаднем направлении, дистальнее участка компрессии присутствует постстено-тическое расширение. Степень стеноза ЧС при СКЧС зависит от дыхательных движений, наибольшее сужение опре-
Рисунон
МСКТ-А у пациента с СКЧС [12, 17]: А - аксиальная, В - корональная проекции; стрелками указаны расширенные панкреато-дуоденальные аркады
*
\ * Ai
1
V Ъг
I 3D-реконструкция МСКТ-А у пациента с СКЧС: стрелками указана зона компрессии и постстенотическое расширение ЧС
деляется в фазе глубокого и полного выдоха в 100% случаев, на вдохе - до 56% [5, 12, 17, 21, 41, 43].
При оценке коллатерального кровоснабжения обращают внимание на расширение ГДА (диаметр становится равным или превышает ОПчА), как один из первых признаков развития панкреато-дуоденальной аркады при гемоди-намическом стенозе ЧС (вплоть до развития аневризм из-за перестройки локального кровотока), а при наличии комбинированного поражения ВБА появляется классический признак - расширение маргинальных артерий левой половины ободочной кишки (рис. 5) [5, 6, 12, 16, 17, 21].
Также необходимо учитывать, что вариант анатомии является постоянным, но тип строения артерий мезен-териального бассейна может меняться в соответствии с поражением и обеспечением минимальной потребности в кровоснабжении, поэтому он оценивается непосредственно в момент исследования. В отсутствие гемодинами-чески значимого стеноза ЧС или иного поражения внутри и межсистемные коллатерали не выражены и практиче-
ски неразличимы при неселективном исследовании [6, 34].
Трехмерная реконструкция полученных данных является наиболее важным элементом для оценки анатомии сосудов. Она позволяет максимально объективизировать МСКТ-А и получить реальную анатомическую модель, в том числе протяженность зоны стеноза и окклюзии, расстояния между ветвями ЧС, углы отхождения артерий и другие данные (рис. 6).
МСКТ-А без использования 3D-технологий имеет чувствительность 56-64%, специфичность - до 90%. При использовании 3D-реконструкции МА и соблюдении оптимального протокола исследования с учетом дыхательного цикла метод имеет чувствительность 95-100% и специфичность 94-100% в диагностике СКЧС [4, 6, 11, 25, 33, 41]. Значительным преимуществом МСКТ-А перед Р-ЦСА является возможность визуализировать и достоверно оценить окружающие ткани (как минимум структуры диафрагмы), которые могут быть причиной СКЧС, а также органы брюшной полости и забрюшинного пространства во время одного исследования с целью
исключения иной патологии или иной причины абдоминальной боли [10, 11, 16, 21, 25]. Также МСКТ-А - высокочувствительный метод в оценке аневризм МА и их ветвей. Согласно актуальным рекомендациям европейского и североамериканских обществ сосудистой хирургии, при подозрении на аневризмы МА для верификации диагноза, анатомической характеристики и планирования хирургического лечения необходимо выполнять МСКТ-А [11, 14].
В диагностике СКЧС также используют МР-А. Метод неинвазивный, его чувствительность и специфичность достигают 94-97%. Главные преимущества МР-А по сравнению с МСКТ-А - отсутствие ионизирующего излучения и возможность дополнительной оценки направления кровотока по артериям. По мнению R. Ashenbach и соавт., МР-А является полноценной заменой Р-ЦСА при верификации диагноза СКЧС у детей и подростков [10]. МР-А, как и рентген-контрастные исследования, не рекомендуется использовать при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 из-за риска развития нефрогеннного системного фиброза. Согласно исследованиям, МСКТ-А и МР-А равнозначны в диагностике СКЧС и оценке проксимальных сегментов МА, однако оценка НБА и периферических сегментов МА достоверно более точная при МСКТ-А и Р-ЦСА [11, 27, 33].
Выводы:
1. УЗДАС, Р-ЦСА, МСКТ-А и МР-А являются высокоинформативными методами диагностики поражения ЧС со своими преимуществами и ограничениями.
2. УЗДАС рекомендуется использовать для неинвазивного амбулаторного скрининга окклюзионно-сте-нотического поражения ЧС. МСКТ-А с 3D-реконструкцией - золотой стандарт в диагностике СКЧС, максимально направлена на объективизацию полученных данных, широко распространена и доступна в клинической практике, позволяет выполнить полное анатомическое картирование мезен-териального кровоснабжения. МР-А может быть полноценной заменой МСКТ-А для оценки ЧС у детей. Р-ЦСА ЧС рекомендовано использовать при планировании или контроле хирургического лечения у сложного пациента, либо непосредственно при эндоваскулярной интервенции.
3. При диагностике СКЧС с применением лучевых методов необходимо использовать современные протоколы
исследования и интерпретировать их результаты с учетом вариантной анатомии ЧС и современных критериев оценки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бархатов И.В., Бархатова Н.А. // Вестн. новых мед. технологий. Элетрон. изд. - 2017. - №1. -С.270-277.
2. Жерко О.М. Ультразвуковая диагностика патологии сосудов: Практ. рук. для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. - Минск, 2018. - 688 с.
3. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт, 1973. - С.16-17.
4. Мироненко Д.А. Критерии диагностики и лечение хронической абдоминальной ишемии: Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04. - М., 2010. - 105 л.
5. Покровский А.В., Юдин В.И. Клиническая ангиология: Рук. для врачей: в 2-х т. / Под ред. А.В. Покровского. - М., 2004. - Т.2. - 888 с.
6. Старостина Н.С. МСКТ ангиография для выявления аберрантных артерий и коллатералей целиако-мезентериального бассейна до и после операций на поджелудочной железе с резекцией магистральных артерий без их реконструкции: Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13. - М., 2015. -131 л.
7. Сурнина Е.Е. Возможности ультразвуковой допплерографии с функциональной оценкой дис-тального русла при экстравазальной компрессии чревного ствола у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13. - Томск, 2018. - 23 с.
8. Шредер Ю. Эндоваскулярные вмешательства на периферических сосудах: Пер. c англ. - М., 2014 - 276 с.
9. Янкевич О.О. // Серце i судини. - 2016. - №4. -С.125-136.
10. Aschenbach R., Basche S., Vogl TJ. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2011. - Vol.22, N4. - P.556-561. doi: 10.1016/j.jvir.2010.11.007
11. Bjorck M., Koelemay M., Acosta S., et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2017. - Vol.53, N4. -P.460-510. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.01.010
12. Cardarelli-Leite L., Velloni FG., Salvadori P.S., et al. // Radiol. Bras. - 2016. - Vol.49, N4. - P.257-263. doi: 10.1590/0100-3984.2015.0136
13. Castagno C., Varetto G., Benintende E. // J. Ultrasound Med. - 2016. - Vol.35, N3. - P.637-641. doi: 10.7863/ultra.15.05014
14. Chaer R.A., Abularrage C.J., Coleman D.M., et al. // J. Vasc. Surg. - 2020. - Vol.72, N1, Suppl. -3S-39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039
15. Dias N.V, Acosta S., Resch T, et al. // Br. J. Surg. - 2010. - Vol.97, N2. - P.195-201. doi: 10.1002/bjs.6819
16. Gibbons C.P., Roberts D.E. // Semin. Vasc. Surg. - 2010. - Vol.23, N1. - P.47-53. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2009.12.006
17. Gozzo C., Giambelluca D., Cannella R., et al. // Insights Imaging. - 2020. - Vol.11, N1. - P.48. doi: 10.1186/s13244-020-00852-z
18. Gruber H., Loizides A., Peer S., et al. // Med. Ultrason. - 2012. - Vol.14, N1. - P.5-9.
19. Heo S., Kim H.J., Kim B., et al. // Diagn. Interv. Radiol. - 2018. - Vol.24, N4. - P.181-186. doi: 10.5152/dir.2018.17514
20. Hodgkiss-Harlow K. // Semin. Vasc. Surg. -2013. - Vol.26, N2-3. - P.127-132. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2013.11.005
21. Ilica AT, Kocaoglu M., Bilici A., et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2007. - Vol.31, N5. - P.728-731. doi: 10.1097/rct.0b013e318032e8c9
22. Jäger K.A., Former G.S., Thiele B.L., et al. // J. Clin. Ultrasound. - 1984. - Vol.12, N9. - P.588-591. doi: 10.1002/jcu.1870120913
23. Kaude J.V, Wright P.G. // Rofo. - 1981. - Vol.135, N1. - P.108-109. doi: 10.1055/s-2008-1056842
24. Kim E.N., Lamb K., Relles D., et al. // JAMA Surg. - 2016. - Vol.151, N5. - P.471-477. doi: 10.1001/jamasurg.2016.0002
25. Kirkpatrick I.D., Kroeker M.A., Greenberg H.M. // Radiol. - 2003. - Vol.229, N1. - P.91-98. doi: 10.1148/radiol.2291020991
26. Kolkman J.J., Mensink P.B., van Petersen A.S., et al. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 2004. -Vol.241. - P.9-16. doi: 10.1080/00855920410010933
27. Laissy J.P., Trillaud H., Douek P. // Abdom. Imaging. - 2002. - Vol.27, N5. - P.488-506. doi: 10.1007/s00261-001-0063-2
28. Lehtimäki TT, Kärkkäinen J.M., Saari P.P., et al. // Eur. J. Radiol. - 2015. - Vol.84, N12. - P.2444-2453. doi: 10.1016/j.ejrad.2015.09.006
29. McMonagle M., Stephenson M. Vascular and endovascular surgery at glance, First ed. -Chichester, 2014. - 160 p.
30. Mehta K.S., Lee J.J., Taha A.A., et al. // J. Vasc. Surg. - 2017. - Vol.66, N1. - P.266-274. doi: 10.1016/j.jvs.2016.12.133
31. Moneta G.L., Lee R.W., Yeager R.A., et al. // J. Vasc. Surg. - 1993. - Vol.17, N1. - P.79-84. doi: 10.1067/mva.1993.41706
32. Ofer A., Abadi S., Nitecki S., et al. // Eur. Radiol. -2009. - Vol.19, N1. - P.24-30. doi: 10.1007/s00330-008-1124-5
33. Oliva I.B., Davarpanah A.H., Rybicki FJ., et al. // Abdom. Imaging. - 2013. - Vol.38, N4. - P.714-719. doi: 10.1007/s00261-012-9975-2
34. Petersen A.S., Meerwaldt R., Kolkman J.J., et al. // J. Vasc. Surg. - 2013. - Vol.57, N6. - P.1603-1611. doi: 10.1016/j.jvs.2012.11.120
35. Pinal-Garcia D.F, Nuno-Guzman C.M., GonzalezGonzalez M.E., et al. // J. Clin. Med. Res. - 2018. -Vol.10, N4. - P.321-329. doi: 10.14740/jocmr3356w
36. Reich R., Rabelo-Silva E.R., Santos S.M., et al. // Rev. Gaücha Enferm. - 2017. - Vol.38, N4. - e68716. doi: 10.1590/1983-1447.2017.04.68716
37. Rusu M.C., Jianu A.M., Manta B.A., et al. // Diagnostics. - 2021. - Vol.11, N6. - P.1111. doi: 10.3390/diagnostics11061111
38. Sana A., Vergouwe Y, van Noord D., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2011. - Vol.9, N3. - P.234-241. doi: 10.1016/j.cgh.2010.11.006
39. Sasani H., Ekmen N. // J. Clin. Med. of Kaz. -2021. - Vol.18, N4. - P.81-86. doi: https://doi. org/10.23950/jcmk/11051
40. Song SY, Chung J.W., Yin YH., et al. // Radiology. - 2010. - Vol.255, N1. - P.278-288. doi: 10.1148/radiol.09090389
41. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., et al. // United Eur. Gastroenterol. J. - 2020. - Vol.8, N4. -P.371-395. doi: 10.1177/2050640620916681
42. Thakrar D.B., Sultan M.J. // J. Med. Imaging Radiat. Sci. - 2019. - Vol.50, N4. - P.590-595. doi: 10.1016/j.jmir.2019.08.010
43. Venieratos D., Panagouli E., Lolis E.A., et al. // Clin. Anat. - 2013. - Vol.26, N6. - P.741-750. doi: 10.1002/ca.22136
44. Wadman M., Block T., Ekberg O., et al. // Emerg. Radiol. - 2010. - Vol.17, N3. - P.171-178. doi: 10.1007/s10140-009-0828-4
45. Wang X.M., Hua X.P., Zheng G.L. // Ultrasound Med. Biol. - 2018. - Vol.44, N1. - P.243-250. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.09.008
Поступила 15.08.2022 г.
