CC BY
262
Н.П. Истомин1, Ю.В. Иванов1'2, А.В. Чупин2, П.Ю. Орехов2
Диагностика и хирургическое лечение экстравазальной компрессии чревного ствола (обзор литературы)
1 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва 2 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва
N.P. Istomin1, Yu.V. Ivanov12, A.V. Chupin2, P.Yu. Orekhov2
Diagnosis and surgical treatment for the extravascular celiac trunk compression syndrome (publications review)
1 FGBOU DPO «Training Institute» FMBA of Russia, Moscow 2 FSBI «Federal scientific and clinical center of specialized types of medical care and medical
technologies» of FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: синдром Данбара, компрессия чревного ствола, лапароскопический метод, эн-доваскулярная операция.
Представлен современный обзор литературы, посвященный проблеме диагностики и хирургического лечения экстравазальной компрессии чревного ствола. В большинстве случаев диагноз синдрома компрессии чревного ствола ставится методом исключения других гастроэнтерологических заболеваний. Несомненно, это говорит о недостаточной информированности медицинской общественности об этой специфической и редкой патологии, а также о возможном скептическом отношении к ней смежных специалистов. Основными методами диагностики синдрома Данбара являются: ультразвуковое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, мульти-спиральная компьютерная томография и ангиография с дыхательными пробами. Показанием к оперативному лечению служат неэффективность консервативной терапии, сохранение ведущих симптомов абдоминальной ишемии на фоне доказанной критической компрессии чревного ствола. Стремление минимизировать соотношение между травматичностью оперативного доступа и объемом основного этапа послужило главным стимулом к развитию новых минимально инвазивных технологией. В настоя -щее время лапароскопическая декомпрессия чревного ствола при синдроме Данбара является операцией выбора и вместе с селективным эндова-скулярным вмешательством считается разумной альтернативой, которая позволяет минимизи-
Keywords: Dunbar's syndrome, compression of the celiac trunk, the laparoscopic method, endovascular surgery.
The article presents a modern review ofthe publications on the problem of the celiac trunk extravascular compression - diagnostics and surgical treatment. In most cases, the diagnosis the celiac trunk compression syndrome is final when other gastrointestinal diseases are ruled out. Sure, it tells about lack of awareness among the medical community of this specific and rare pathology, as well as a possible skeptical attitude towards it from related professionals. The main methods used to diagnose the Dunbar syndrome are: ultrasonic duplex scanning of the abdominal aorta, multi-slice computed tomography and angiography with a respiratory samples. The indication for the surgical treatment is the ineffectiveness of conservative therapy, the presence of the leading symptoms - abdominal ischemia as an outcome of the proven critical compression of the celiac trunk. The desire to minimize the trauma, the operative access and the volume of the main surgery called for the development of a new minimally invasive technology. Currently, laparoscopic decompression of celiac trunk in Dunbar syndrome is a procedure of choice, and with selective endovascular intervention is a reasonable alternative, that minimizes complications associated with an open surgery and celiac trunk extravascular decompression. The obvious advantages of laparoscopic surgery are lesser blood loss, a minimal pain syndrome in the postoperative period, short hospital stay and better cosmetic
ровать осложнения, связанные с открытым хирургическим вмешательством при экстравазаль-ной компрессии чревного ствола. Очевидные преимущества лапароскопической операции заключаются в меньшей кровопотере, незначительном болевом синдроме в послеоперационном периоде, коротком госпитальном периоде и лучшем косметическом эффекте. В клинике, где хирурги хорошо владеют техникой лапароскопических вмешательств, операция может быть выполнена быстро, безопасно и эффективно. Дополнительные вмешательства в виде эндоваскулярной коррекции требуются не всем больным и могут быть проведены в отсроченном порядке. Для сравнительной оценки преимуществ существующих видов лечения и тактических подходов при синдроме компрессии чревного ствола необходимо проведение рандомизированных исследований с изучением отдаленных результатов.
effect. At the hospital, where surgeons are confident in performing laparoscopic procedures, the surgery can be performed quickly, safely, and efficiently. Additional intervention in the form of endovascular correction is not required in all the patients and can be performed in a delayed order. To compare all pros and cons of the alternative therapies and tactical approaches used in treatment of celiac trunk compression syndrome, it is necessary to conduct randomized studies and the study of remote outcomes.
For the comparative evaluation of the merits ofexisting therapies and tactical approaches in the syndrome of celiac trunk compression is necessary to conduct randomized studies with the study of remote results.
Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС), или синдром Данбара, возникает в результате сдавления чревного ствола (ЧС) срединной дугообразной связкой диафрагмы (1щ. агсиаЫт твёгаыт), ее внутренними ножками, гипертрофированными узлами чревного сплетения либо увеличенными лимфатическими узлами (рис. 1). В большинстве случаев СКЧС обусловлен врожденными аномалиями строения аортального отверстия в диафрагме, когда дугообразная связка диафрагмы находится ниже устья ЧС. Синдром Данбара также может возникать и как приобретенное заболевание — вследствие увеличения регионарных лимфатических узлов,
поджелудочной железы, склероза периарте-риальной ткани или разрастания нейрофи-брозной ткани чревного нервного сплетения. Истинная распространенность экстравазаль-ной компрессии ЧС остается неизвестной. По некоторым данным, стенозы ЧС могут выявляться у 10—60% асимптомных пациентов [2; 23; 32].
Этиология и патогенез СКЧС периодически обсуждаются в медицинской литературе, что свидетельствует об интересе к данной проблеме и пока неоднозначном отношении к ней [1; 5; 8]. До настоящего времени остается множество нерешенных вопросов этиологии и патогенеза заболева-
Рис. 1. Схема компрессии чревного ствола дугообразной связкой диафрагмы
А - чревный ствол; Б - средняя дугообразная связка диафрагмы; В - связка диафрагмы сдавливает чревный ствол
ния. Доминирует представление, что в результате компрессии возникает стеноз ЧС и развиваются симптомы хронической артериальной недостаточности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается, что симптоматика при СКЧС может быть как ишемического, так и нейро-генного происхождения, однако по обоим механизмам имеются противоречивые данные [19; 28].
Наиболее очевидной кажется гипотеза редукции кровотока вследствие стеноза ЧС. Однако вариабельность симптоматики и непредсказуемость ответа на лечение обусловливают актуальность дискуссии по поводу патогенеза СКЧС. Усиливают эти сомнения большое количество асимптомных больных. Так, С.М. Park et al. (2001) оценили 400 ангиограмм больных, которым выполняли химиоэмболизацию опухоли печени и в 7,3% случаев выявили асимптомный стеноз ЧС более 50% с градиентом артериального давления (АД) более 10 мм. рт. ст. [32].
Другой современной ведущей гипотезой является интестинальная ишемия как следствие синдрома обкрадывания, когда кровоток из меньшей системы верхней брыжеечной артерии (ВБА) реверсируется в систему ЧС [11; 21; 29]. Это было продемонстрировано при ангиографии, когда во время выдоха происходили компрессия ЧС и шунтирование кровотока из бассейна ВБА в бассейн печеночной артерии [12; 39]. Этот же феномен, но уже при ультразвуковом исследовании (УЗИ) отмечен в работе Р. Baccari et al. (2009), где описана реверсия кровотока в общей печеночной артерии, кровоснабжение которой преимущественно осуществлялось из гастродуоденальной, панкреатодуоденальной и верхней брыжеечной артерий на фоне сте-нозированного ЧС [4].
В работе А.В. Rezigh et al. (2014) проведен ретроспективный анализ стационарного лечения 33 951 пациента, госпитализированного в США с 1999 по 2011 г. с диагнозом СКЧС, из них только 1029 больным была выполнена декомпрессия ЧС. Операционная летальность оказалась нулевой, у пациентов с консервативным лечением летальность была обусловлена тяжелыми сопутствующими заболеваниями [36].
Частота выявления СКЧС неуклонно увеличивается с 2000 г, но при этом только небольшое количество (в среднем 2,44%) пациентов оперируются, хотя результаты оперативной декомпрессии вполне удовлетворительные [7; 16].
Развитие и совершенствование лапароскопической хирургии, появление нового инструментария позволили значительно расширить область применения этой методики, в том числе при лечении сосудистой патологии. Современные публикации отражают положительные результаты применения лапароскопической и робот-ассистированной декомпрессии при СКЧС. Однако суммарное количество наблюдений остается относительно небольшим, нет публикаций с результатами широкомасштабных статистических и рандомизированных клинических исследований. Одной из самых актуальных проблем является выбор тактики лечения при использовании лапароскопического доступа и верификации стеноза ЧС после декомпрессии. К 2012 г. имелось всего 121 наблюдение лапароскопической декомпрессии в серийных наблюдениях [19]. Однако, несмотря на все возрастающее количество наблюдений и публикаций, большинство принципиально важных вопросов еще остаются далеки от решения [3; 4; 11; 22; 45].
Наиболее часто синдромом Данбара страдают пациенты молодого возраста, преимущественно женского пола. Абдоминальные боли (80%) и потеря веса (48%) — самые частые симптомы, при этом боли могут быть различной степени выраженности (от умеренных до нестерпимых). При аускультации у 35—83% пациентов в эпигастрии выслушивается систолический шум, усиливающийся при глубоком выдохе (может выслушивается у 30% здоровых людей) [4; 7; 11; 19; 43].
Основными проявлениями заболевания являются абдоминальные боли вскоре после приема пищи, потеря веса, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея). Классическая триада в виде абдоминальных болей после приема пищи, систолического шума в эпигастрии, усиливающегося на выдохе, и компрессия (>50%) ЧС срединной дугообразной связкой, подтвержденная методиками сосудистой визуализации, явля-
ется основой для постановки диагноза СКЧС [7; 33]. Однако в классическом виде эта триада встречается далеко не всегда. Так в работе Р. Вассал Ы а1. (2009) она присутствовала только у 3 из 16 больных [4].
Поскольку СКЧС во многом является диагнозом исключения, обычно всем пациентам проводят подробное гастроэнтерологическое обследование, прежде чем направить их на лечение к сосудистому хирургу [4; 9; 43]. Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брюшного отдела аорты и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) привело к увеличению случаев выявления компрессии ЧС.
Современный алгоритм диагностики СКЧС заключается в последовательности нескольких этапов: сбор жалоб и анамнеза, фи-зикальный осмотр, проведение дифференциально-диагностического обследования органов ЖКТ, оценка состояния ЧС с помощью УЗДС и при необходимости — верификация методами МСКТ или многопроекционной ангиографии (А/г) с дыхательными пробами. УЗДС брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей, проводимое на вдохе-выдохе, — первый шаг при подозрении на СКЧС, который выявляет наличие динамического стеноза [4; 44].
По мнению ряда автора, А/г в боковой проекции, которая длительное время была золотым стандартом в диагностике, сейчас уступает свое место МСКТ с 3Б-реконструкцией
и магнитно-резонансной ангиографии [4; 18; 26; 31; 43]. Современные возможности МСКТ позволяют легко идентифицировать внешнюю компрессию и даже проводить исследование с дыхательными пробами, что рассматривается некоторыми авторами как завершающий этап диагностики [4; 22]. УЗДС и МСКТ также высокоинформативны в оценке степени резидуального стеноза и служат идеальными неинвазивными методами наблюдения в послеоперационном периоде [4].
Однако септальный стеноз в виде тонкой рубцовой перетяжки может быть не всегда хорошо виден. В связи с малым опытом мы пока считаем необходим проведение контрастной А/г с дыхательными пробами. Данной точки зрения придерживаются и другие авторы, отмечая, что этот метод является самым частым завершающим исследованием по сравнению с УЗДС, КТ, МРТ, которые на последнем этапе диагностики применяются пока в два раза реже [19; 39; 43].
Традиционно лечение СКЧС начинают с консервативной терапии и только при ее неэффективности и сохранении ведущих симптомов абдоминальной ишемии (абдоминальные боли и потеря веса) на фоне доказанной критической компрессии ЧС выполняют оперативное вмешательство [4; 39]. В 1965 г. J.D. Dunbar [10] впервые предложил хирургический способ декомпрессии ЧС путем рассечения/иссечения сдавливающих его тканей (рис. 2).
Рис. 2. Схема операции по устранению экстравазальной компрессии чревного ствола
Мы полагаем, что при выраженной клинической картине и критическом стенозе ЧС операцию следует проводить сразу же, поскольку консервативное лечение дает нестойкий результат. В описанном нами ранее наблюдении мнимое улучшение позволило снять показания к операции, что привело к наступлению окклюзии ЧС и раннему рецидиву симптоматики [1]. Сдержанность в оперативном лечении СКЧС может отчасти объясняться высокой частотой (40—50%) различных осложнений (грыжа, кишечная спаечная непроходимость и т. д.) , связанных с открытым доступом в сложной анатомической зоне [35; 40; 47].
Способы хирургического лечения при абдоминальной ишемии делятся на паллиативные, декомпрессионные и реконструктивные. По ранним публикациям, декомпрессионные операции, т.е. направленные на рассечение или удаление различных врожденных или приобретенных компрессионных факторов (резекция связки или ножек диафрагмы, удаление опухоли и т.д.), являются наиболее частыми, составляя до 55% операций, выполняемых по поводу хронической ишемии органов пищеварения [15].
При традиционной операции для оперативного доступа используется верхне-срединная лапаротомия или (значительно реже) левосторонняя торакофренолюмботомия, которые позволяют визуально и пальпаторно идентифицировать ткани, вызывающие компрессию, оценить состояние артерии после декомпрессии на предмет сохранения резидуального стеноза, создать хорошую экспозицию для реконструкции ЧС, при необходимости выполнить мобилизацию других висцеральных ветвей [13; 20; 24; 25; 27; 34; 38; 41; 42; 46].
Среди основных недостатков открытого доступа отмечают большую травматич-ность, кровопотерю, длительное пребывание в стационаре и затяжную реабилитацию, а также частое развитие послеоперационных грыж. Попытки эндоваскулярного лечения СКЧС при сохранении компрессии не привели к улучшению результатов лечения из-за быстрой деформации или поломки стента и рецидива ишемии [8].
Явное несоответствие между сложностью и травматичностью открытого (тради-
ционного) доступа и относительно небольшим объемом основного этапа, т.е. простым рассечением тканей в большинстве случаев, побудило хирургов к применению минимально инвазивного способа лечения — лапароскопической декомпрессии ЧС. Впервые устранение экстравазальной компрессии ЧС лапароскопическим способом выполнил S. Roayaie в 2000 г. [37].
Критериями исключения для выполнения лапароскопической операции ( помимо общих противопоказаний) могут быть перенесенные ранее неоднократные операции на органах брюшной полости и выраженные интраабдоминальные сращения [43]. Однако не все авторы разделяют это мнение. Так, в серийном наблюдении К. El-Hayek et al. (2013) 67% пациентов ранее перенесли операции на органах брюшной полости, что не рассматривалось авторами как категорическое противопоказание к лапароскопии [11].
Техника лапароскопического выделения зоны вмешательства и декомпрессии при СКЧС требует хороших навыков оперирующего хирурга в связи с работой в непосредственной близости от крупных сосудов. Положение больного на операционном столе — на спине, с небольшим подъемом головного конца. Типичное количество вводимых портов — четыре, из них один 10 мм для 30° оптики, остальные — 5 мм. Первым этапом выполняют ревизию брюшной полости, затем — рассечение желудочно-печеночной связки через аваскулярную зону, мобилизацию правой ножки диафрагмы. При этом не следует рассекать мышечную часть ножки диафрагмы для профилактики развития гастроэзофагеального рефлюкса. Некоторые авторы предпочитают применять более низкий доступ, при котором широко рассекается желудочно-ободочная связка, ниже желудочно-сальниковой артерии. На заднюю стенку желудка накладывается ретрактор, который отводит его кпереди и кверху, обнажая переднюю поверхность поджелудочной железы. Может применяться и прямой доступ, при котором брюшная аорта выделяется примерно на 2—3 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Далее диссекция продолжается по передней стенке аорты до появления устья ЧС [4; 11].
Ряд авторов рекомендуют ретроградный способ выделения ЧС от общей печеночной или левой желудочной артерии к устью ЧС. Этот метод, с нашей точки, наиболее безопасный и предпочтительный. Визуализация зоны трифуркации ЧС может быть облегчена при наличии постстенотической дилятации и усиленной пульсации сосудов [4].
Мы не считаем необходимым выделять проксимальный и дистальный отделы аорты, но следует обязательно четко визуализировать устье и проксимальный отдел ЧС. Ткани необходимо рассекать по ходу ветвей ЧС, при рассечении самой дугообразной связки требуется большая осторожность, чтобы не повредить артерии и поджелудочную железу. Подробно техника выполнения лапароскопической декомпрессии ЧС описана в нескольких работах [4; 22; 39; 43].
Теория неврогенной компрессии не имеет пока достаточной доказательной базы, однако все авторы подчеркивают необходимость тщательной скелетизации устья ЧС и аорты выше него от всех сухожильных, лимфатических и неврал ьных структур. После этого проводят визуальный осмотр зоны вмешательства на предмет ре-зидуальной внешней компрессии, при этом интраоперационное УЗДС или А/г, как правило, не используют [4; 19; 22; 39; 43]. Мы считаем возможным применение любого способа выделения передней стенки аорты с устьем ЧС в зависимости от конкретной ситуации, но основными принципами операции должны быть хорошая визуализация области вмешательства и безопасные манипуляции лапароскопическими инструментами в этой зоне. В качестве рабочего инструмента предпочитаем пользоваться 5 мм лапароскопической насадкой к ультразвуковому скальпелю «Harmonic» («Ethicon», США).
Преимущества лапароскопического способа декомпрессии ЧС — очень низкая травма-тичность, короткие сроки пребывания в стационаре, минимум болевых ощущений и быстрое восстановление после операции, отсутствие больших послеоперационных рубцов, а также низкий риск возникновения спаечной болезни и послеоперационных грыж. Однако данный метод имеет и ряд недостатков: хирург ограничен в диапазоне своих движений,
анатомическая сложность зоны и тесная взаимосвязь с аортой и крупными артериями требуют хороших технических навыков владения лапароскопией, затруднена оценка рубцово-стенотических изменений артериальной стенки. Сложной задачей остается определение тактики лечения при сохранении или рецидиве клинических симптомов заболевания, а также при выявлении стеноза ЧС уже после декомпрессии.
Наиболее грозным и частым интраопе-рационным осложнением при лапароскопической декомпрессии ЧС является внутрибрюш-ное кровотечение. Причиной его развития может быть как прямая травма сосуда, так и чрезмерное истончение его стенки при выделении или применение избыточной энергии коагуляции [4; 43].
По литературным данным, наиболее часто повреждался ЧС, повреждения других сосудов носили единичный характер. В большинстве случаев необходимость конверсии на открытое вмешательство из-за кровотечения возникала на этапе освоения [19]. Многие авторы отмечают, что залог безопасной мобилизации устья ЧС — тщательная методика его выделения и хорошая визуализация [39]. Кроме того, важно на последних этапах выделения минимизировать энергию коагуляции [4; 22]. По литературным данным, риск конверсии при возникновении ин-траоперационного кровотечения может быть достаточно высоким (от 7 до 26%) [43].
На наш взгляд, при развитии такого осложнения, как кровотечение, требующего конверсии, в операции должен принимать участие сосудистый хирург [4]. При сочетании прямого повреждения ЧС с его сопутствующим внутренним стенозом объем вмешательства при конверсии мог быть расширен до шунтирования или пластики заплатой [39]. Малые повреждения сосудов при наличии соответствующих навыков оперирующего хирурга могут быть устранены без конверсии путем наложения лапароскопического шва [22].
По данным ряда авторов, средняя кро-вопотеря при лапароскопической декомпрессии ЧС в общей группе составляет 50 мл (10—400 мл), а в группе без учета конверсии - 10 мл (10-150 мл) [4; 43]. В ли-
тературе имеется сообщение и о кровопоте-ри до 2000 мл при повреждении устья ЧС [11]. Важным моментом всех представленных клинических наблюдений является отсутствие периоперационной летальности даже при развитии осложнений [19].
В эпоху развитой эндоваскулярной хирургии локальный устьевой стеноз при атеросклерозе является оптимальным вариантом для эндоваскулярной ангиопластики и стен-тирования. Однако искушение выполнить такое относительно простое вмешательство при СКЧС оказалось неоправданным. К.Т. Delis et al. (2007) сообщают о плохих результатах эндоваскулярной баллонной пластики со стентированием ЧС или без него, поскольку сохранение компрессии ведет к постоянному внешнему воздействию на стенку сосуда. Сильное сдавление может вызывать смещение или поломку стента, что приводит к ре-стенозу или даже окклюзии и рецидиву симптомов после короткого периода улучшения [8]. В работе G.S. Roseboroug (2009) поломка стента произошла уже через 1 месяц после имплантации [39]. Подобные ранние осложнения в виде быстрого развития рестеноза, окклюзии и рецидива симптоматики после эндоваскулярного вмешательства без декомпрессии приводятся и другими авторами [6; 11; 14; 17; 39].
В настоящий момент возможности эндоваскулярной баллонной дилатации и стен-тирования ЧС не позволяют рассматривать этот метод в качестве самостоятельного вмешательства при СКЧС; устранение компрессии однозначно должно быть выполнено первым этапом. В ряде работ приведены данные, согласно которым частота рецидива симптомов заболевания была значительно меньше после декомпрессии ЧС в сочетании с его реконструкцией (24%) по сравнению с изолированной декомпрессией ЧС (44%) [34].
Достоинством открытого доступа является возможность непосредственной оценки состояния ЧС после устранения компрессии и при необходимости — выполнения любой сосудистой реконструкции. По данным обзора J.C. Jimenez et al. (2012), 25% пациентов во время открытой операции была выполнена одномоментная артериальная реконструкция ЧС, в то время как после лапаро-
скопической декомпрессии всего 14% больным потребовалось открытое или эндоваску-лярное вмешательство на ЧС [19]. Мы не исключаем, что гипердиагностика и завышение показаний, связанные с опасением повторного вмешательства в столь сложной анатомической зоне, может быть одной из причин более высокой частоты реконструкции ЧС при открытом доступе.
Некоторые хирурги, выполняя лапароскопическую декомпресию ЧС, использовали УЗДС-контроль для документирования изменений кровотока в ЧС до и после разделения фиброзных перетяжек и таким образом -для оценки полноты декомпрессии [37].
Большинство авторов после лапара-скопичекой декомпрессии ЧС проводят динамическое наблюдение за пациентом в амбулаторных условиях. При сохранении симптомов заболевания и выявленном внутреннем стенозе ЧС после его лапароскопической декомпрессии рекомендуют выполнение в отсроченном порядке чрескожных эн-доваскулярных вмешательств [43]. Чаще всего (9%) выполняется баллонная ангиопластика (БАП) со стентированием ЧС, другие одномоментные или этапные вмешательства — реже: БАП ЧС (2,5%), БАП печеночной артерии (0,8%) [19]. По мнению Л."" Ти11осИ, эндоваскулярная коррекция покас ана при выявлении симптом -ного резидуального стеноза более 30% и/ или градиента давления более 10 мм. рт. ст. Методом выбора служит БАП. Первичное стентирование следует резервировать на случай рестеноза после БАП [43].
Наибольшая частота сосудистых вмешательств при хирургическом лечении СКЧС представлена в работе С. Бо8еЬого^И (2009), где 6 пациентам из 15 потребовалось выполнить 9 сосудистых вмешательств, включая 3 интраоперационных случая ( ангиопластика заплатой, шунтирование и чрескожная БАП) и 6 отсроченных процедур (2 чрескожные БАП, 3 чрескожных стентирования, 1 шунтирование). Автор отмечает высокую эффективность интра- и послеоперационных эндо-васкулярных вмешательств [39]. Наш опыт показал, что эндоваскулярное стентирование ЧС может быть эффективно не только после его лапароскопической декомпрессии, но даже
при рестенозе после открытого протезирования ЧС: стентирование ЧС и восстановление его нормальной проходимости привели к стойкой клинической ремиссии заболевания [1].
Отдаленные результаты хирургического лечения СКЧС в большинстве публикаций свидетельствуют о хорошей проходимости реконструированных артерий. Например, в исследованиях Р. Ваееап (2009) и Л."" ТиПоеИ (2010) не было ни одного рестеноза при сроке наблюдения до 2 лет [4; 43]. Осложнения эндоваскулярных вмешательств после декомпрессии ЧС достаточно редки и в основном проявляются тромбозом или реокклюзи-ей стента. Некоторые авторы считают, что эндоваскулярные операции должны применяться только в случае стойкого резидуаль-ного стеноза после выполненной любым путем декомпрессии (открытым или лапароскопическим) у симптомных пациентов [4].
В настоящий момент лапараскопиче-ская декомпрессия с селективным эндова-скулярным вмешательством является разумной альтернативой, которая позволяет минимизировать осложнения, связанные с открытым хирургическим вмешательством при СКЧС [39].
Время операции имеет большое значение не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. На первый взгляд кажется, что лапароскопическая декомпрессия ЧС требует необоснованно длительного времени, если сравнивать ее, например, с отработанной методикой лапароскопической холецистэктомии. Однако следует принимать во внимание несколько следующих факторов.
Во-первых, период освоения методики. В некоторых опубликованных работах отдельно подчеркнуто, что декомпрессию ЧС выполнял хирург, не имевший ранее достаточных навыков в лапароскопической хирургии [39]. Во-вторых, осторожность хирурга, связанная с работой в непосредственной близи от крупных артерий. Развитие осложнений, требующих конверсии, сразу значительно удлиняли продолжительность операций [22; 39]. В-третьих, модификация метода, как, например, робот-ассистированное вмешательство и дополнительные интраоперационные
эндоваскулярные пособия, также резко удлиняли время операции [11].
Наконец, сравнительным эталоном выступает время выполнения открытого вмешательства, которое в среднем составляет 245,5 мин (150—350 мин), что статистически больше такового при лапароскопической декомпрессии ЧС — 155 мин (90—220 мин) [22; 43]. Еще одним важным фактором, зависящим от метода хирургического вмешательства, является продолжительность госпитального периода, который сокращается практически вдвое при лапароскопическом доступе и составляет в среднем 3,5 суток даже в тех наблюдениях, где возникали различные осложнения [39; 43].
Мы считаем, что на этапе освоения лапароскопической методики комбинированная операционная бригада, состоящая из общего и сосудистого хирургов, наиболее оптимальна и рациональна. Участие общего хирурга, хорошо владеющего навыками лапароскопических операций, позволяет безопасно и быстро выполнить диссекцию тканей в области устья ЧС. Задача сосудистого хирурга заключается в интраоперационной оценке состояния ЧС, определении необходимости и выборе дополнительных этапов операции, а также в выполнении хирургического пособия в случае ранения артерии.
По данным различных авторов, непосредственный технический успех лапароскопической декомпресии ЧС может быть достигнут практически в 100% случаев, однако с учетом конверсий из-за интраоперацион-ных осложнений частота успешного выполнения лапароскопической декомпрессии в чистом виде составляет в среднем 85% [4; 43]. Малотравматичность лапароскопического метода декомпрессии ЧС при отсутствии интра-операционных осложнений требует лишь короткого наблюдения (до 2 часов) за пациентом в палате пробуждения и при стабильном состоянии — перевода его в профильное отделение. Меньшая кровопотеря, незначительный болевой синдром, укороченный госпитальный период, лучший косметический эффект — очевидные преимущества лапароскопической операции.
Важнейшим фактом следует признать относительную безопасность процедуры. Так,
несмотря на конверсии, не было ни одного летального исхода, осложнения были редкими, а опасения развития гастроэзофагеаль-ного рефлюкса и диафрагмальных грыж после операций не оправдались. По некоторым данным, частота рецидивов симптомов заболевания достаточно высока — от 24 до 47%, что является основой для длительного клинического наблюдения и инструментального контроля за пациентами [30].
В литературе не детализируются особенности ведения пациента на госпитальном этапе. Мы считаем оправданными и рационально обоснованными предоперационное однократное введение антибактериального препарата в профилактических целях и назначение длительной дезагрегантной терапии после операции.
Вопросы рациональной послеоперационной диагностики и применения инструментальных методов контроля на данном этапе оказались не столь однозначными. УЗДС является методом выбора, и, по мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов заболевания после операции вместе со значительным снижением систолической скорости кровотока в ЧС позволяет обходиться без А/г или МСКТ-контроля [30].
Контрастная А/г показана только пациентам с сохраняющимися симптомами заболевания для оценки резидуального стеноза ЧС и одномоментного выполнения БАП при наличии соответствующих показаний.
Наличие у пациента эндоваскулярно-го этапа в анамнезе может служить самостоятельным обоснованием для выполнения УЗДС, МР-ангиографии или контрастной А/г с 6-месячными интервалами [43]. По сообщению ряда авторов, может наблюдаться широкий разброс показателей скорости кровотока в ЧС после операции (21—366 см/с) , но при этом отсутствует корреляция между степенью разрешения симптомов заболевания и проходимостью ЧС [11].
На основании доступных нам данных, частота эндоваскулярных операций, потребовавшихся в раннем или отдаленном периоде, составила 16,1% (9 из 56), а открытых — 3,6% (2 из 56) [11; 43]. Важнейшим критерием являются результаты отдаленного периода. Ни в одной работе не сообщается об от-
даленной летальности. В среднем 88% больных отмечали уменьшение или полное исчезновение симптомов заболевания и улучшение качества жизни [4; 19; 39].
Заключение
СКЧС остается малоизученным заболеванием, поэтому четких критериев для выбора того или иного хирургического метода лечения до сих пор не выработано, а сам диагноз зачастую ставится методом исключения. Несомненно, это говорит о недостаточной информированности медицинской общественности об этой специфической и редкой патологии, а также о возможном скептическом отношении к ней смежных специалистов.
Разные причины заболевания требуют проведения дифференциальной диагностики и четкой верификации его этиологии для определения оптимальной тактики лечения. Наш пока небольшой опыт показывает преимущества лечения таких пациентов в многопрофильном стационаре, где имеется возможность быстрой диагностики, а также проведения любого вида лечения. Стремление минимизировать соотношение между травматичностью оперативного доступа и объемом основного этапа послужило главным стимулом к развитию новых минимально инвазивных технологий. Использование лапароскопии при лечении любой сосудистой патологии пока очень ограничено, что связано с особенностями выполнения сосудистых реконструкций. Однако при лечении СКЧС лапароскопическое вмешательство в типичных случаях представляется оптимальным способом, поскольку у большинства больных можно добиться хорошего результата простым иссечением сдавливающих ЧС структур. В клинике, где хирурги хорошо владеют техникой лапароскопических вмешательств, операция может быть выполнена быстро, безопасно и эффективно. Дополнительные вмешательства в виде эндоваскулярной коррекции требуются не всем больным и могут быть проведены в отсроченном порядке. Для сравнительной оценки преимуществ существующих видов лечения и тактических подходов при СКЧС необходимо проведение рандомизированных исследований с изучением отдаленных результатов.
Литература
1. Чупин А.В., Орехов П.Ю., Лебедев Д.П. и др. Этапное лечение синдрома компрессии чревного ствола // Клиническая практика. 2013. № 2. С. 26-34.
2. Arazinska A., Polguj M., Wojciechowski A. et al. Median arcuate ligament syndrome: Predictor of ischemic complications? // Clinical Anatomy. 2016. Vol. 29. No. 8. P. 1025-1030.
3. Asmar A., Rassi Z. Median arcuate ligament syndrome: Case presentation and video -illustrated laparoscopic management // Clinical Case Reports. 2016. Vol. 11. No. 12. P. 1213-1214.
4. Baccari P., Civilini E., Dordoni L. et al. Celiac artery compression syndrome managed by Laparoscopy // Journal of Vascular Surgery. 2009. Vol. 50. P. 134-139.
5. Cheng K., Doyle A., Spilias D.C., Lau K.K. Novel application of four-dimensional wide-area detector computed tomographic angiography for investigation of median arcuate ligament syndrome // Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2017. Vol. 61. No. 2. P. 239-242.
6. Choghari C., Bosschaert T., Barroy J. P. Dunbar's syndrome // Acta Chirurgica Belgica. 1994. Vol. 23. No. 5. P. 207-209.
7. Cienfuegos J., Rotellar F., Valente V. et al. The celiac axis compression syndrome (CACS): Critical review in the laparoscopic era // Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2010. Vol. 102. P. 193-201.
8. Delis K.T., Gloviczki P., Altuwaijri M., McKusik M.A. Median arcuate ligament syndrome: Open celiac artery reconstruction and ligament division after endovascular failure // Journal of Vascular Surgery. 2007. Vol. 46. P. 799-802.
9. Divarci E., Celtik U., Dokumcu Z. et al. Laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome: A rare cause of chronic severe abdominal pain // Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 2017. Vol. 22. No. 1. P. 48-50.
10. Dunbar J.D., Molnar W., Beman F.F., Marable S.A. Compression of the celiac trunk and abdominal angina // American Journal of
Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear Medicine. 1965. Vol. 95. P. 731-744.
11. El-Hayek K.M., Titus J., Bui A. et al. Laparoscopic median arcuate ligament release: Are we improving symptoms? // Journal of the American Collegeof Surgeons. 2013. Vol. 216. P. 272-279.
12.Eretta C., Ferrarese A., Olcese S. et al. Celiac axis compression syndrome: Laparo-scopic approach in a strange case of chronic abdominal pain in 71 years old man // Open Med (Wars). 2016. Vol. 11. No. 1. P. 248-251.
13. Ghosn P.B., Rabbat A.G., Trudel J. et al. Celiac compression syndrome // Canadian Journal of Surgery. 1982. Vol. 25. P. 377379.
14. Gloviczki P., Duncan A. Treatment of celiac artery compression syndrome: Does it really exist? // Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 2007. Vol. 19. No. 3. P. 259-263.
15. Heberer G., Dostal G., Hoffmann K. Diagnosis and operative treatment of chronic mesenteric artery insufficiency // The Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1972. Vol. 97. No. 19. P. 750-757.
16. Ho K.F., Walker P., Smithers B.M. et al. Outcome predictors in median arcuate ligament syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2017. Vol. 65. No. 6. P. 17451752.
17. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Yama-shita Y. Celiac artery stenosis/occlusion treated by interventional radiology // European Journal of Radiology. 2008. Vol. 16. P. 202-209.
18. Ilica A.T., Kocaoglu M., Bilici A. et al. Median arcuate ligament syndrome: multidetector computed tomography findings // Journal of Computer Assisted Tomography. 2007. Vol. 31. No. 5. P. 728-731.
19. Jimenez J.C., Harlander-Locke M., Dut-son E.P. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2012. Vol. 56. P. 869-873.
20.Jurim O., Shaked A., Kiai K. et al. Celiac compression syndrome and liver-
transplantation // Annals of Surgery. 1993. Vol. 218. P. 10-12.
21. Lampert V.D., Holz D., Jager K., Landmann J. New therapeutic approach in the celiac trunk compression syndrome // Helvetica Chimica Acta. 1991. Vol. 58. P. 169-172.
22.Liberoa L., Varricchiob A., Tartagliaa E. et al. Laparoscopic treatment of celiac axis compression syndrome (CACS) and hiatal hernia: Case report with bleeding complicationsand review // International Journal of Surgery. 2013. No. 4. P. 882885.
23.Lindner H., Kemprud E. A clinicoanatomical study of the arcuate ligament of the diaphragm // Archives of Surgery. 1971. Vol. 103. P. 600-605.
24.Loffeld R.J., Overtoom H.A., Rauwerda J.A. The celiac axis compression syndrome - Report of 5 cases // Digestion. 1995. Vol. 56. P. 534-537.
25.Lord R.S., Stoney R.J., Wylie E.J. Coeliac-axis compression // Lancet. 1968. No. 2. P. 795-798.
26.Manghat N.E., Mitchell G., Hay C.S., Wells I. P. The median arcuate ligament syndrome revisited by CT angiography and the use of ECG gating - A single centre case series and literature review // British Journal of Radiology. 2008. Vol. 81. P. 735-742.
27.Marable S.A., Kaplan M.F., Beman F.M., Molnar W. Celiac compression syndrome // American Journal of Surgery. 1968. Vol. 115. P. 97-102.
28. Michalik M., Dowgiatto-Wnukiewicz N., Lech P. et al. Hybrid (laparoscopy + stent) treatment of celiac trunk compression syndrome (Dunbar syndrome, median arcuate ligament syndrome (MALS)) // Wideochirurgia I Inne Techniki Maloinwazyjne. 2016. Vol. 11. No. 4. P. 236-239.
29.Nasr L.A., Faraj W.G., Al-Kutoubi A. et al. Median arcuate ligament syndrome: A single-center experience with 23 patients // Cardiovascular and Inter-ventional Radiology. 2017. Vol. 40. No. 5. P. 664-670.
30.Nikhil P., Jaik S., Stawicki P. et al. Celiac artery compression syndrome: successful utilization of robotic-assisted laparoscopic approach // Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2007. Vol. 16. No. 1. P. 93-96.
31. Norton K.M., Talamini M.A., Fishman E.K. Median arcuate ligament syndrome: Evaluation with CT angiography // Radiographics. 2005. Vol. 25. P. 1177-1182.
32.Park C.M., Chung J.W., Kim H.B. et al. Celiac axis stenosis: Incidence and etiologies in asymptomatic individuals // Korean Journal of Radiology. 2001. No. 2. P. 8-13.
33.Ramakrishnan P., Deuri B., Keerthi M.S. et al. Laparoscopic division of median arcuate ligament for the celiac axis compression syndrome-two case reports with review of literature // Indian Journal of Surgery. 2016. Vol. 78. No. 2. P. 163-165.
34.Reilly L.M., Ammar A.D., Stoney R.J., Ehrenfeld W.K. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome // Journal of Vascular Surgery. 1985. No. 2. P. 79-91.
35.Renz B.M., Feliciano D.V. The length of hospital stay after an unnecessary laparotomy for trauma: A prospective study // Journal of Trauma. 1996. Vol. 40. P. 187-190.
36.Rezigh A.B., Sapan B.S., Desai S. et al. Celiac artery decompression for median arcuate ligament syndrome: A United States national inpatient sample study // Journal of Vascular Surgery. 2006. Vol. 61. No. 2. P. 123-127.
37.Roayaie S., Jossart G., Gitlitz D. et al. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow // Journal of Vascular Surgery. 2000. Vol. 32. P. 814-817.
38.Rogers D.M., Thompson J.E., Garrett W.V. et al. Mesenteric vascular problems -A 26-year experience // Annals of Surgery. 1982. Vol. 195. P. 554-565.
39.Roseborough G.S. Laparoscopic management of celiac artery compression syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2009. Vol. 50. P. 124-133.
40.Ross S.E., Dragon G.M., O'Malley K.F., Rehm C.G. Morbidity of negative coeliotomy in trauma // Injury. 1995. Vol. 26. P. 393-394.
41. Sianesi M., Soliani P., Arcuri M.F. et al. Dunbar's syndrome and superior mesenteric artery's syndrome: A rare association // Digestive Diseases and Sciences. 2007. Vol. 52. P. 302-305.
42.Takach T.J., Livesay J.J., Reul G.J., Cooley D.A. Celiac compression syndrome: Tailored therapy based on intraoperative findings // Journal of the American Collegeof Surgeons. 1996. Vol. 183. P. 606-610.
43. Tulloch A.W., Jimenez J.C., Peter F. et al. Laparoscopic versus open celiac ganglionectomy in patients with median arcuate ligament syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2010. Vol. 52. P. 1283-1289.
44. Van Petersen A.S., Kolkman J.J., Gerrits D.G. et al. Clinical significance of mesenteric arterial collateral circulation in patients with celiac artery compression syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2017. Vol. 65. No. 5. P. 1366-1374.
45.Van Petersen A.S., Vriens B.H., Huis-man A.B. et al. Retroperitoneal endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome // Journal of Vascular Surgery. 2009. Vol. 50. P. 140-147.
46.Watson W.C., Sadikali F. Celiac axis compression — Experience with 20 patients and a critical appraisal of syndrome // Annals of Internal Medicine. 1977. Vol. 86. P. 278—284.
47.Weigelt J.A., Kingman R.G. Complications of negative laparotomy for trauma // American Journal of Surgery. 1988. Vol. 156. P. 544—547.
Контакты:
Иванов Юрий Викторович,
заведующий отделением хирургии ФНКЦ ФМБА России, профессор кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГБОУ ДПО «ИПК» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор. Тел. раб.: (495) 395 04 00. E-mail: ivanovkb83@yandex.ru
_информация
В ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России (г. Нижний Новгород) приступили к использованию
первого российского экзоскелета
С июля 2017 г. в реабилитационной практике Клинической больницы № 2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России на базе специализированной неврологической клиники по оказанию помощи пациентам с патологией центральной и периферической нервной системы начали использовать первый российский экзоскелет, разрешенный к клиническому применению, - «ЕХОАТЬЕТ». Он разработан группой ученых из НИИ механики МГУ имени М.В. Ломоносова и создан на базе Сколково. «ЕХОАТЬЕТ» предназначен для замещения утраченных функций и лечения пациентов с нижним парапарезом, как правило, вследствие травмы позвоночника с повреждением спинного мозга.
К настоящему времени экзоскелет используется для реабилитации 10 пациентов, перенесших спинномозговую травму. Курс реабилитации состоит из 10 ежедневных занятий длительностью 40 минут. Результатами применения «ЕХОАТЬЕТ» стали следующие позитивные эффекты:
• нормализация артериального давления;
• повышение подвижности суставов;
• улучшение функционирования мочевыделительной системы;
• улучшение эмоционального статуса;
• повышение толерантности к физической нагрузке.
Перспективным направлением в использовании экзоскелета видится реабилитация пациентов после инсультов с развитием гемипареза.
