CC BY
309
Организация здравоохранения и общественное здоровье
УДК 614.2:681.324
современные информационные технологии и развитие здравоохранения
П.П. Кузнецов1, д. м. н., профессор, А.П. Столбов2, д. т. н.,
Медицинский информационно-аналитический центр РАМН,
2Кафедра организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва
Одним из важнейших стратегических направлений развития системы здравоохранения, включающей медицинскую науку и образование, является организация единого информационного пространства и его технологической инфраструктуры - Единой информационной системы (ЕИС) отрасли. Авторы в своей статье аккумулируют важнейшие проблемы и задачи внедрения информационных технологий, а также организационно-методические направления информационных и коммуникационных технологий в практической медицине и управлении здравоохранением.
One of the main strategic directions in healthcare system development including medical science and education is organization of united informational area and its technological infrastructure - the United Informational System (UIS) of healthcare system. In this article authors accumulate the most important problems and tasks of invention of information technologies (IT) as well as organizational and methodic directions of information and
communicative technologies in applied medicine and health management.
В современных условиях существенным фактором, опреде-л яющим динамику социально-экономического развития государства, в том числе развития системы охраны здоровья населения, являются информационные и коммуникационные технологии (ИКТ). Внедрение и широкое использование современных ИКТ и развитие телемедицины должны являться неотъемлемой частью мероприятий по модернизации здравоохранения, обеспечению доступности и повышению качества медицинской помощи, реализации национальных приоритетов в области охраны здоровья населения. Важное значение для информатизации здравоохранения имеет реализация федеральной целевой программы «Электронная Россия (2002-2010 гг.)», концепции и мероприятий типовой программы региональной информатизации до 2010 года, в рамках которой в 2008 году запланирована разработка за счет средств федерального бюджета типового тиражируемого решения «Информационная система персонифицированного учета оказания медицинской помощи на уровне субъекта РФ с учетом реализации требований по защите персональных данных» и подключение всех государственных и муни-
ципальных медицинских учреждений к сети Интернет, а также создание общероссийского государственного информационного центра.
Вместе с тем, сегодня отсутствует должная координация работ в этой области между федеральными органами исполнительной власти, в том числе Минздравсоцразвития России, подведомственными ему агентствами и службами, Федеральным фондом ОМС, Фондом социального страхования (ФСС). Следствием этого является чрезмерно усложненная структура информационного обмена между организациями системы здравоохранения, фондами ОМС, органами ФСС, Росздравнадзора и Росздрава, явное дублирование многих потоков и процессов обработки информации. Это приводит к дополнительным издержкам на администрирование разрозненных потоков данных, неэффективное использование средств на развитие ИКТ-инфраструктуры отрасли.
В этих условиях основными центрами инноваций и практического внедрения ИКТ в здравоохранение становятся регионы. Примером проявления этой тенденции является Нижегородская область, которая добилась значительных № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
успехов в развитии информационных и коммуникационных технологий и занимает в Российской Федерации одну из ведущих позиций в их использовании в здравоохранении. Внедрение ИКТ в области осуществляется на основе тесного взаимодействия и координации работ между Министерством здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Положительный опыт планирования, организации и координации работ по внедрению современных информационных и коммуникационных технологий в учреждениях здравоохранения Нижегородской области целесообразно использовать при реализации концепции и программ региональной информатизации в других субъектах Российской Федерации.
Одним из важнейших стратегических направлений развития системы здравоохранения, включающей медицинскую науку и образование, является организация единого информационного пространства и его технологической инфраструктуры - Единой информационной системы (ЕИС) отрасли, на основе:
- разработки и внедрения единых стандартов обмена медицинскими и административными данными, применения единой системы идентификации объектов учета и субъектов информационного взаимодействия в здравоохранении и медицинском страховании;
- организации централизованного ведения и открытого доступа к базе данных единых классификаторов, справочников и нормативов, в том числе к базе данных стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных, государственным реестрам (регистрам) лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Содержательно процесс информатизации отрасли должен заключаться в рационализации и организации рабочих процессов медицинских учреждений и органов управления здравоохранением с использованием современных ИКТ.
Следует отметить, что по уровню внедрения и использования компьютерных и телемедицинских технологий Россия сегодня значительно отстает от большинства развитых стран. Доля врачей общей практики, использующих электронные медицинские карты пациентов, в Нидерландах составляет 97%, в Дании - 85%, в США - 30%, в Канаде - 65%, Новой Зеландии - 90%. По оценкам экспертов это позволяет сократить административные издержки более чем на 50%. Применение электронных медицинских карт пациентов и компьютерных систем поддержки врачебных назначений, включающих базы данных клинических протоколов и правил, позволяет сократить количество врачебных ошибок на 30-80% (заметим, что в США «цена» одной ошибки медперсонала в среднем составляет 6000 долларов). Около 60% объемов квалифицированной медицинской помощи, которая оказывается жителям малонаселенных и отдаленных районов в Канаде, осуществляется с использованием телемедицинских технологий, что позволяет снизить расходы не менее, чем на 20%. Более половины врачей в Европейском союзе, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии получают официальную, актуальную и достоверную информацию о новых лекар-
ственных средствах, клинических протоколах и стандартах с помощью Интернета. В Канаде в рамках федеральной программы InfoWay предусмотрено выделение госпиталям специальных субсидий на внедрение систем ведения электронных медицинских документов (ЭМД), систем поддержки врачебных назначений, обучение персонала. Интересны следующие средние показатели: в госпитале, имеющем 330 коек, работают 160 врачей, 1065 медсестер и 40 сотрудников по ведению ЭМД. В США персонал по ведению и кодированию ЭМД проходит специальную двухгодичную подготовку (на одного врача приходится два сотрудника - для ведения ЭМД, подготовки статистических отчетов и счетов на оплату страховыми компаниями).
Приоритетной задачей в области внедрения ИКТ является организация единой отраслевой системы юридически значимого электронного документооборота (ЭДО) на основе использования телекоммуникационных сетей общего пользования, сертифицированных средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи. В качестве основы такой сети целесообразно использовать инфраструктуру ЭДО, которая создается в системе ОМС, технически совместимую с сетями ЭДО, используемыми в Пенсионном фонде и Фонде социального страхования. Это, во-первых, позволит охватить единой сетью ЭДО практически все учреждения здравоохранения и социальной сферы и, во-вторых, существенно сократить время и совокупные расходы на ее построение и эксплуатацию.
Важнейшими и перспективными направлениями внедрения и использования ИКТ в контексте развития отечественного здравоохранения являются:
1. Повсеместное внедрение единой социальной карты гражданина на основе технологии смарт-карт. Эта карта может выполнять функции машиночитаемого полиса ОМС, электронного рецепта, персонального носителя витальных и иных медицинских данных, а также использоваться в качестве средства идентификации пациента и медицинского работника для управления доступом к конфиденциальной информации -электронным медицинским картам пациентов и т. д. - в том числе к «электронному паспорту здоровья гражданина». Многофункциональная карта позволит сократить совокупные затраты на создание и эксплуатацию единой инфраструктуры. В России уже есть определенный опыт реализации подобной «межведомственной» модели - Балашихинский район Московской области, Новокуйбышевск Самарской области и др., - где создание инфраструктуры и эмиссия социальных карт осуществлялась в том числе и за счет средств банков. В социальной карте москвича также предусмотрена возможность медицинского использования - для идентификации пациентов, как полис ОМС и для хранения витальных данных. В свое время Правительством РФ была создана Межведомственная рабочая группа «Интеллектуальные карты России», которая комплексно прорабатывала вопросы внедрения смарт-карт, включая здравоохранение и социальную сферу.
2. Разработка единых, федеральных стандартов и создание инфраструктуры для поэтапного введения «электронного паспорта здоровья гражданина». Реализация этой концепции, которая за рубежом получила название «Life Long Personal Health Record», предполагает, что:
а) при оказании медицинской помощи ведется электронная медицинская карта (ЭМК) пациента; в идеальном варианте данные в ЭМК накапливаются на протяжении всей его жизни;
б) используются технические решения и имеется инфраструктура, обеспечивающие возможность оперативного доступа из любого медицинского учреждения (или даже машины «скорой помощи») ко всем медицинским данным пациента, которые в этом случае записаны в нескольких ЭМК в разных лечебных учреждениях; интегрированные данные пациента могут храниться как централизованно, так и в территориально распределенных массивах данных;
в) для организации санкционированного доступа к персональным данным используются специальные технические средства идентификации пациента и медицинского работника, например, на основе смарт-карт.
Заметим, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения более 20% врачебных ошибок связано с неполнотой или невозможностью оперативного получения необходимой информации. Очень активно идет работа по созданию единых стандартов в области хранения, обмена и оперативного доступа к медицинским данным. Уже в этом году принят стандарт ISO 13606-1:2008 Health informatics. Electronic health record communication. Part 1: Reference model - Эталонная модель передачи электронных медицинских документов (записей). Проходят обсуждение еще четыре части этого стандарта: ISO/DIS 13606-2 Archetype interchange specification, ISO/DIS 13606-3 Reference archetypes and term lists, ISO/NP TS 13606-4 Title missing, ISO/CD 13606-5 Interface specification. Проводится активная работа по стандартизации персональных машинных носителей медицинских данных (на смарт-картах и др.). Базовые требования, обеспечивающие информационную совместимость таких устройств, изложены в международном стандарте ISO 21549:2004 Health informatics. Patient healthcard data. Part 1: General structure, Part 2: Common objects, Part 3: Limited clinical data, Part 4: Extended clinical data, FDIS Part 5: Identification data, FDIS Part 6: Administrative data, ISO 21549-7:2007 Medication data. России надо активно включаться в этот процесс, чтобы не отстать и не изобретать свой «велосипед», расходуя на это значительные средства, что у нас, к сожалению, еще очень часто бывает, в том числе в области медицинской информатики.
3. Совершенствование информационно-аналитической поддержки управления отраслью. Поэтапное создание единой многоуровневой отраслевой информационно-аналитической системы, на основе перехода к технологиям формирования, ведения и представления статистической отчетности в электронном виде в масштабе отрасли, применения современных аналитических OLAP-технологий. Необходимо систематизировать, упорядочить, унифицировать систему статистической
отчетности, сделать ее более информативной и адекватной реальным потребностям органов управления здравоохранением всех уровней. При создании современной системы сбора, обработки и доступа к государственной и ведомственной статистической информации в здравоохранении необходимо исходить из требований Федерального закона от 29.11.07 г. «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации» № 282-ФЗ, концепции и мероприятий федеральной целевой программы «Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах», а также концепции и плана создания государственной автоматизированной системы информационного обеспечения управления приоритетными национальными проектами (ГАС «Управление», распоряжение Правительства РФ от 24.04.07 г. № 516-р).
4. Создание территориальных (региональных, муниципальных) объединенных медицинских центров сбора и обработки данных (МЦОД) на основе ИТ-центров территориальных фондов ОМС и МИАЦ органов управления здравоохранением субъектов РФ. Упорядочивание и унификация информационных потоков между субъектами системы здравоохранения. Переход к реализации принципа «одного окна» во внешнем информационном обмене лечебно-профилактических учреждений - через МЦОД. Эти центры, помимо решения традиционных задач для фондов ОМС и органов управления здравоохранением, могли бы стать центрами организации и поддержки внедрения ИКТ в лечебных учреждениях, их ИТ-обслуживания, ИТ-консалтинга, обучения персонала и т. п. Кроме того, МЦОД могли бы в режиме аутсорсинга оказывать медицинским учреждениям услуги по ведению баз данных и подготовке отчетных форм государственного и ведомственного статистического наблюдения (учитывая острые проблемы с кадрами медстатистиков, это представляется достаточно актуальным и востребованным). Следует заметить, что подобная организационная модель используется в Германии и Нидерландах, начинает внедряться во Франции. Кроме того, практически во всех странах Европейского союза создаются центры компетенции в области использования ИКТ в здравоохранении.
5. Развитие, активное внедрение и использование телемедицинских технологий, особенно при организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, в медицине катастроф, в сельском здравоохранении, на малонаселенных и удаленных территориях, а также «домашней» Интернет-медицины - для общения врача и пациента и дистанционного мониторирования его состояния. Необходимо более активно использовать современные каналы и средства связи - электронную почту, Интернет, мобильный телефон - для передачи медицинских документов и оказания населению услуг «медицинской справочной» и «удаленной регистратуры». Сегодня для развития телемедицины нужна прежде всего нормативно-методическая база, которая сейчас практически отсутствует. В этом сегодня основная проблема. Создание ИКТ-инфраструктуры телемедицины - это № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
задача более низкого порядка сложности. По планам Правительства РФ в течение ближайших нескольких лет все муниципальные образования с населением более 500 человек получат доступ к Интернету. Существует множество проверенных, типовых технических решений. В Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении 2004 года необходимо включить работы и услуги по организации и проведению телемедицинских консультаций, определить для них нормативы трудозатрат, разработать и утвердить методики расчета их стоимости. Сегодня в номенклатуре группа D 04 - работы по медицинской информатике, содержит только подгруппу D 04.01 - телемедицина, в которой отсутствует перечень конкретных работ и услуг. Что касается собственно телемедицинских консультаций и консилиумов, то они в этой номенклатуре также отсутствуют.
6. Создание единой автоматизированной системы регистрации и учета врачебных ошибок (ошибок медперсонала) как необходимого элемента системы управления качеством медицинской помощи. Для начала надо разработать единый классификатор, формы и методики их учета (регистрации). Без этого невозможно эффективно осуществлять планирование и организацию мероприятий по повышению качества и безопасности медицинской помощи. Например, в США существует специальное федеральное агентство Agency for Healthcare Research and Quality, которое занимается сбором и анализом данных о качестве медицинской помощи, о врачебных ошибках и их последствиях (с использованием ИКТ), ведет соответствующую базу данных, публикует аналитические материалы, организует разработку методических руководств по управлению качеством медицинской помощи.
7. Организация непрерывного дистанционного образования медицинских работников на основе использования ИКТ, ресурсов и сервисов Интернета. Медицина сегодня - это одна из наиболее динамично развивающихся областей человеческой деятельности. Поэтому необходима постоянная актуализация профессиональных знаний врачей и среднего медперсонала. Существуют достаточно эффективные типовые технологические решения и продукты в области e-Learning, инструментальные средства для создания мультимедийных информационных образовательных ресурсов. Однако для их практического применения необходимы специальные программы обучения, учебно-методические материалы, регламентирующие документы и т. п. Сейчас этому стали уделять значительное внимание. На рынке стали появляться интерактивные издания медицинского назначения, руководства и справочники для врачей и медсестер, подготовка которых была инициирована и поддержана Минздравсоцразвития России. Развитию рынка электронных образовательных продуктов и Интернет-ресурсов, безусловно, будет способствовать введение в действие с 1 июля 2008 года государственных стандартов: ГОСТ Р 52652, 52653-2006 Информационно-коммуникационные технологии в образовании. Общие положения, термины и определения, ГОСТ Р 52656, 52657-2006. Образовательные Интернет-порталы федерального уровня. Общие требования и рубрикация информационных ресурсов.
Кроме того, сейчас прорабатывается вопрос о внесении изменений в государственные образовательные стандарты и учебные программы последипломной подготовки медицинских и фармацевтических работников в части изучения и освоения ИКТ с целью приведения их в соответствие с современными требованиями.
К основным направлениям законотворческой деятельности в части информатизации здравоохранения можно отнести следующие:
- принятие закона о создании единого медико-социального регистра населения на основе системы персонифицированного учета и инфраструктуры Пенсионного фонда России. Этот регистр будет являться основой для ведения регистров застрахованных граждан в системе ОМС, персонифицированного учета льготных категорий населения, станет основой для формирования и ведения специализированных медицинских регистров и интеграции всех медико-социальных данных в рамках «электронного паспорта здоровья гражданина»;
- подготовка и принятие специального закона, регламентирующего порядок ведения, хранения и обмена медицинскими данными, представленными в электронном виде, а также применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи, подобно тому, как это сделано в большинстве стран Европейского союза.
Заметим, что до настоящего времени не разработана в полном объеме правоприменительная база для реализации законов «О персональных данных», «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании ... » в части ведения баз данных и использования ИТ - после внесения в них изменений в 2006/07 гг. Не определены и не регламентированы процедуры и формы документального подтверждения согласия пациента на обработку его персональных данных, его информирования о целях, способах и сроках обработки и т. д., что требуется в соответствии с законодательством РФ.
Организационно-методические принципы построения и развития ЕИС можно сформулировать следующим образом:
- прагматическая целесообразность - разумная достаточность и адекватность ИТ-решений, защита инвестиций, максимально возможное использование имеющихся ИТ-систем, общая ИКТ-инфраструктура; необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны, во-вторых, адекватны: а) реальным, а не надуманным потребностям, и б) правовым ограничениям, связанным с обработкой и доступом к конфиденциальным данным;
- кооперация и координация работ по развитию и использованию ИКТ-инфраструктуры и информационных ресурсов организациями - субъектами системы здравоохранения; заметим, что закон от 21.07.05 года № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» допускает кооперацию при проведении конкурсных торгов;
- переход к проектно-целевому планированию и финансированию работ по внедрению ИКТ, в том числе на основе долевого участия (кооперации) органов управления здравоохранением всех уровней и фондов ОМС при реализации совместных проектов;
- выделение расходов на ИКТ в бюджетах медицинских учреждений в отдельную строку; разработка методик расчета нормативов на ИТ-обеспечение медицинских учреждений;
- проведение обязательной предварительной, независимой, квалифицированной экспертизы проектов в области ИКТ, их технико-экономического обоснования при планировании работ по информатизации здравоохранения, организации и проведении конкурсных торгов.
Следует отметить, что в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25.12.07 г. № 931 «О некоторых мерах по обеспечению информационного взаимодействия государственных органов и органов местного самоуправления при оказании государственных услуг гражданам и организациям», выделение ассигнований федеральным органам исполнительной власти на научно-исследовательские и проектные работы по созданию и приобретению программного обеспечения и технических средств для ведомственных ИС будет осуществляться на основании заключений Мининформсвязи России. Кроме того, создается общероссийский государственный информационный центр, ИТ-ресурсы и инфраструктура которого на безвозмездной основе будут (должны?!) использоваться государственными органами всех уровней и органами местного самоуправления для размещения ведомственных баз данных и обмена сведениями при оказании государственных услуг гражданам и организациям. Для более рационального и результативного выполнения проектов по внедрению ИКТ в здравоохранение, осуществляемых за счет средств федерального бюджета в рамках ФЦП «Электронная Россия» и мероприятий региональной информатизации, целесообразно включить в состав экспертного совета и профильные секции
Совета главных конструкторов информатизации регионов Российской Федерации при Мининформсвязи России профессионально компетентных экспертов в области медицинской информатики.
Государство должно стимулировать внедрение ИКТ в медицинских учреждениях, субсидировать работы по созданию и внедрению систем компьютерной поддержки врачебных назначений, консультативных и экспертно-диагностических систем, а также научных исследований в области медицинской информатики, на основе проведения конкурсов, выделения грантов и т. п. Необходимо создать компетентный орган, координирующий эти работы и исследования.
Наиболее сложной для компьютерной реализации, очевидно, является диагностика. Решение этой проблемы - сложнейшая научная и инженерная задача. Говорить о широком внедрении в практику средств компьютерной поддержки диагностики пока еще рано. В то же время, значительная доля врачебных ошибок связана с неправильным назначением лекарственных препаратов. При этом методы формализации правил их назначения и контроля сегодня в значительной степени разработаны, апробированы и доказали свою эффективность. Для их широкого практического внедрения необходимо организовать работы по формализации клиникофармакологических статей лекарственных средств, формировать и официально распространять соответствующие базы данных, которые необходимы для ИТ-систем поддержки врачебных назначений, контроля выполнения клинических стандартов и экспертизы медицинской помощи.
Внедрение современных ИКТ в практику здравоохранения связано со значительной организационной и методической работой на всех уровнях. Однако уже более чем пятидесятилетняя история применения в нашей стране компьютерных технологий в медицине убедительно доказала их высокую эффективность. Современная медицинская практика и здравоохранение становятся все более и более «ИКТ-зависимыми».
