CC BY
41УДК 616.21-072.1:614.48
СОВРЕМЕННЫЕ И ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ЭНДОСКОПОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е. В. Осипенко1, И. В. Кастыро2
MODERN AND TRADITIONAL METHODS FOR HIGH LEVEL DISINFECTION OF ENDOSCOPES USED IN ENT PRACTICE
E. V. Osipenko, I. V. Kastyro
1ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
2ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
(Ректор - академик, проф. В. М. Филиппов)
Использование эндоскопического оборудования в оториноларингологии сегодня является рутинной практикой. Одновременно возникают вопросы, связанные с качеством его дезинфекции. В статье, на основании обзора имеющейся литературы по данному вопросу, описаны современные и традиционные методы дезинфекции эндоскопического оборудования. Предложены некоторые подходы по рационализации процесса дезинфекции и повышению качества контроля за дезинфекцией ЛОР-эндоскопов, принимая во внимание динамику и интенсивность работы на приеме врача-оториноларинголога.
Ключевые слова: оториноларингология, дезинфекция высокого уровня, обработка эндоскопа, фиброскоп.
Библиография: 20 источников.
Today endoscopic instruments are part of the standard equipment kit and are routinely used in the ENT practice. Increased use of ENT endoscopes raises questions about infectious contamination of the devices and the quality of their disinfection. This paper presents the traditional and modern methods for disinfection of ENT endoscopes that were identified through the literature review. Suggestions are made on possible ways for rationalising the disinfection procedure and increasing quality control, taking into consideration dynamics and intensity of work within the ENT practice.
Key words: otorhinolaryngology, disinfection, endoscope, fiberscope.
Bibliography: 20 sources.
В 1806 г., впервые в истории медицины, Филиппом Боззини был предложен аппарат для исследования прямой кишки и матки, который и был предтечей нового диагностического направления в медицине - эндоскопии [10].
Карл Шторц в 1945 г. впервые предложил использовать метод эндоскопии для осмотра ЛОРорганов. С тех пор, по мнению большинства ведущих ученых в этой области, эндоскоп стал «глазами» врача. Эндоскопы стали тем незаменимым инструментальным методом обследования, без которого повседневную деятельность оториноларинголога представить сложно.
До середины ХХ века - эры световолоконной оптики - главными осложнениями при проведении эндоскопических манипуляций, как правило, были ожоги. Однако и в наше время присутству-
ют побочные эффекты, связанные с эндоскопическим исследованием. Внедрение в клиническую практику этого метода, безусловно, улучшило диагностику и лечение многих заболеваний, а также привело к новым рискам для здоровья, таким как передача инфекций.
В современных условиях этими рисками нельзя пренебрегать. Так, по данным Е. Seoane-Vazquez а1., в США в 2004 г. было выполнено более 23 млн амбулаторных эндоскопических диагностических манипуляций и 2 млн эндоскопических процедур в стационарных условиях [17]. В связи с тем что и желудочно-кишечный, и верхний отдел респираторного трактов, для исследования которых преимущественно и проводится эндоскопия, имеют высокое бактериальное обсеменение и высокую частоту использования, в результате
чего встает вопрос угрозы инфицирования эндоскопического оборудования. Дезинфекции гибких эндоскопов вызывают определенные сложности - они высокочувствительны к нагреванию, поскольку представляют собой тонкое оптиковолоконное оборудование [16]. В то же время фиброскопы имеют узкие просветы каналов и портов, которые должны быть тщательно очищены для достижения дезинфекции высокого уровня [15]. Невыполнение надлежащей очистки может привести к заражению пациентов социально значимыми вирусными инфекциями, как гепатит B и С, ВИЧ-инфекция и др. [3].
Исследованиями российских ученых выявлена контаминация 94,3% эндоскопов ВИЧ и 85,7% эндоскопов вируса гепатита С после обследования пациентов с соответствующей инфекционной патологией и тем самым подтверждена их высокая инфекционная опасность. Установлены потенциальные риски инфицирования пациентов ВИЧ и ВГС и показана их причинно-следственная связь с качеством обработки эндоскопов, регламентированная требованиями Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» [1, 2].
В оториноларингологии, помимо вышеперечисленных вирусных инфекций, которые могут передаваться в результате проведения эндоскопии, необходимо опасаться вируса папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус, по данным литературы, провоцирующий в ряде случаев рост злокачественных образований в гортани, в больших количествах может присутствовать на поверхности эндоскопа [12].
Американские ученые, в своем исследовании, которое продолжалось 20 лет и закончилось в 2004 г., зафиксировали 271 случай возникновения рака орофарингеальной области. Ими было установлено, что количество злокачественных новообразований, которые были связаны с ВПЧ, возросло с 16 до 72%. Эти данные были опубликованы в Journal of Clinical Oncology. Доля ВПЧ-ассоциированного рака орофарингеальной области в структуре онкопатологии США увеличивается и к 2020 г. ожидается до 8700 новых случаев заболеваний [13].
Рекомендации по обработке эндоскопов, используемые в гастроэнтерологии и пульмонологии, нельзя полностью переносить в оториноларингологию, так как данные стандарты не учитывают специфику проводимых манипуляций в ЛОРорганах [11]. Диагностический ЛОР-эндоскоп, как правило, не имеет оперативного канала; он короче, тоньше и чаще используется в амбулаторных условиях.
Обзор доступной нам литературы выявил два основных специализированных норма-
тивных документа с рекомендациями по обработке ЛОР-эндоскопов Ассоциации оториноларингологов Великобритании (British Association of Otorhinolaryngology) и Общества оториноларингологов Италии (Società Italiana di Otorinolaringologia) [11].
В своей повседневной работе мы постоянно используем эндоскопические методы для осмотра носа, уха и носоглотки, ротоглотки и, прежде всего, гортани и гортаноглотки. К таким методам относятся: видеоларингостробоскопия, фибро-назофаринголарингоскопия, высокоскоростная съемка гортани, отоскопия. Данные диагностические методики являются очень затратными по времени. Это связано, прежде всего, с обязательным выполнением санитарно-эпидемиологического регламента по дезинфекции жестких эндоскопов и фиброскопов, которые занимают значительное время и не дают возможности оказать медицинские услуги большему числу нуждающихся пациентов. Все вышесказанное обусловило проведение нашего исследования.
Цели исследования. Определить новые возможности дезинфекции для термолабильных бесканальных эндоскопов, применяемых в оториноларингологии для обеспечения дезинфекции высокого уровня ЛОР-эндоскопов в сроки, подходящие для амбулаторного приема и использования в стационаре.
В задачи исследования входило:
- изучение мировой и отечественной практики дезинфекции в эндоскопии;
- определение наиболее оптимального режима дезинфекции, предназначенного специально для обработки ЛОР-эндоскопов;
- оценка наиболее существенных проблем, возникающих во время применения этих методик на практике.
Методы. На начальном этапе мы определяли основные проблемы эндоскопии в области оториноларингологии. Был выполнен поиск рекомендаций по обработке эндоскопов, нуждающихся в дезинфекции высокого уровня (ДВУ), применяемых в гастроэнтерологии, пульмонологии и особенно оториноларингологии в доступной нам отечественной и иностранной литературе.
Результаты. Р и с к з а р а ж е н и я в э н д ос к о п и и. Риск инфекционного заражения пациента возникает в практике ЛОР-врачей ежедневно. Источниками инфекции являются не только зараженные пациенты, окружающая среда, но и выбранная методика обработки эндоскопа, которая может создать условия для переноса инфекции. В частности, в процессе обработки эндоскопов большую роль играет качество воды, применяемой для промывания. По возможности, следует использовать стерильную дистиллированную воду. Также приемлемо ополаскивание
в качественной питьевой воде, но в этом случае нужно помнить, что возможно заражение инструмента микроорганизмами, присутствующими в водопроводной воде. Оснащение подачи воды системой фильтрации до 0,2 микрон может помочь устранить или значительно уменьшить количество бактерий, передаваемых через питьевую воду.
Предотвращение распространения инфекции напрямую зависит от манипуляций по обработке эндоскопов. Исследования, проведенные в 26 больницах США, показали, что большинство эндоскопов и бронхоскопов были неправильно дезинфицированы из-за использования несоответствующего дезинфицирующего раствора, невозможности очистить или промыть все части эндоскопа, неспособности измерить вручную время дезинфекции и (или) полностью погрузить эндоскоп в дезинфицирующий раствор.
Международно признанная система классификации медицинского оборудования дифференцирует эндоскопы (инструменты) на три категории в зависимости от степени риска инфекции при их использовании [18].
1. Критичные - высокий уровень риска. Инструментарий, проникающий в стерильные полости и ткани или в сосудистую систему. Такие инструменты должны быть обработаны методом стерилизации.
2. Полукритичные - промежуточный уровень риска. Инструментарий, входящий в контакт с неповрежденной слизистой оболочкой. Эти инструменты должны обрабатываться методом ДВУ.
3. Некритичные - низкий уровень риска. Оборудование, не имеющее прямого контакта с пациентом или контактирующее только со здоровой неповрежденной кожей. Такое оборудование обрабатывается дезинфицирующими средствами среднего уровня.
Степень риска диктует уровень обработки, необходимой для используемого прибора. ЛОР-эндоскопы - инвазивные инструменты, контактирующие со слизистыми оболочками, в связи с этим риск инфекционного заражения стоит на промежуточном уровне и для их эффективного обеззараживания требуется дезинфекция высокого уровня (ДВУ), предполающая инактивацию всех вегетативных форм бактерий, микобакте-рий, грибов и вирусов, но не обязательно всех бактериальных спор. Для дезинфекции высокого уровня следует использовать только средства, обладающие спороцидным действием. [4].
Цель дезинфекции заключается в том, чтобы эндоскоп был безопасным как для пациента, так и для врача.
Д е з и н ф е к ц и я в ы с о к о г о у р о в н я э н д о с к о п о в: т р а д и ц и о н н ы е и н о в ы е м е т о д ы.
Мы распределили системы дезинфекции на два типа:
1. Традиционные - системы, разработанные в основном для эндоскопов, используемых для осмотра пищеварительного и дыхательного трактов, в том числе:
а) основанные на так называемом «погружении» эндоскопа в раствор; в этих системах оператор вручную выполняет все этапы дезинфекции;
б) автоматические; в этих системах ДВУ применяется предварительное мытье и сушка, а обработка проводится автоматически без ручного вмешательства.
2. Современные - методы, разработанные специально для амбулаторной и стационарной ото-риноларингологической практики. К ним можно отнести:
а) полную обработку с использованием салфеток;
б) систему погружения с электронным управлением при помощи микропроцессора, когда часть процесса переходит к оператору (в целом предварительная мойка, полоскание и сушка), а часть осуществляется автоматически (дезинфекция высокого уровня с расчетом времени, удалением остатков дезинфицирующего средства);
в) создание стерильных защитных оболочек, защищающих поверхность эндоскопа от загрязнения микроорганизмами, при этом не являющееся дезинфекцией; использование стерильных оболочек как дополнительного способа механической защиты не освобождает от необходимости проведения ДВУ инструмента.
M. Cavaliere et. al., M. Iemma предложили общие для всех распространенных систем и процедур дезинфекции шаги по обработке эндоскопов (таблица) [11].
По мнению большинства авторов, в процессе обработки эндоскопов значимыми являются следующие два положения.
1. Необходимо обработать эндоскоп сразу же после использования. Если он остается сухим на продолжительное время, то органические остатки на нем могут засохнуть, тем самым способствуя росту микробиологической флоры, a также увеличивая вероятность повреждения и поломки прибора.
2. Все поверхности эндоскоп должны быть очищены и продезинфицированы полностью. Следует избегать систем на основе пластиковой емкости, так как в таких системах помещается и дезинфицируется только инвазивная часть эндоскопа. Контрольная головка и зрительная линза эндоскопа, таким образом, остаются не прошедшими дезинфекцию и могут послужить причиной распространения инфекций и заболеваний.
В настоящее время настоятельно рекомендуется регистрировать выполнение дезинфекцион-
Т а б л и ц а
Цели и шаги при обработке эндоскопического оборудования по M. Cavaliere, M. Iemma с дополнениями
авторов
№ п/п Цель Шаг
1 Проверить целостность затвора Отключение и осмотр эндоскопа
2 Вручную устранить загрязнение, используя очищающий раствор Чистка вручную
3 Устранить грязь и моющие средства Промывание (ополаскивание) Вручную
4 Дезинфекция Автоматическая или ручная обработка методом погружения, либо протирание салфетками, либо погружение в раствор в системе с управлением с помощью микропроцессора
5 Устранить дезинфицирующие остатки Последнее промывание (автоматическое или вручную)
6 Устранить остатки воды для предотвращения влажности, которая способствует росту микроорганизмов Сушка
7 Помещение эндоскопа в защищенную от микроорганизмов среду Хранение в герметичной асептической упаковке
8 Контроль сроков стерильности Документировать и записывать этапы дезинфекции и обработки оборудования
ных манипуляций, что связано с возникновением судебных исков в адрес лечебных учреждений. В протокол дезинфекции необходимо вносить следующую информацию:
1. Данные об эндоскопе, который подвергается обработке.
2. Идентификационные данные оператора (медсестры или врача).
3. Рабочие параметры осуществляемых процедур.
4. Дата и время дезинфекции.
Идентификация данных пациента, для обследования которого использовали эндоскоп.
О с о б е н н о с т и р а б о т ы с э н д ос к о п о м в у с л о в и я х Л О Р-к а б и н е т а. Бесканальные ЛОР-эндоскопы в амбулаторных условиях применяются довольно часто. В тех оториноларингологических подразделениях, где эндоскопический осмотр является рутинным, в среднем в день принимается от 20 до 40 пациентов. Обеспечение равномерности времени, потраченного на эндоскопическую манипуляцию, представляет собой существенную дилемму для организаторов здравоохранения, руководства медицинского подразделения, врача и среднего медицинского персонала: как быстро и эффективно обработать эндоскоп между пациентами и не делать значительный перерыв между приемом пациентов. В особенности эта проблема стоит остро в тех учреждениях, которые имеют только один эндоскоп.
В 2004 г. инспекторат здравоохранения Нидерландов опубликовал доклад, в котором указывалось, что отделения, не имеющие доступ к центральному эндоскопическому отделению и централизованной дезинфекции, не соблюдают всех нормативных указаний по дезинфекции эндоскопического оборудования [19].
Опрос персонала ЛОР-отделений и других клиник в Великобритании и США показал, что используемые методы обработки инструментов очень разнообразны, но не всегда соответствуют нормативам и правилам [14].
Т р а д и ц и о н н ы е с и с т е м ы о б р а б о т-к и э н д о с к о п о в. Система дезинфекции вручную с помощью погружения. Ручная процедура обработки инструмента способом погружения в дезсредство, наверное, самая распространенная процедура обработки ЛОР-эндоскопов в России. Процедура погружения проста и не требует существенных инвестиций, может выполняться в амбулаторных условиях, но при этом имеет следующие недостатки.
1. Риск ошибок оператора, например неполное погружение эндоскопа, ведущее к неэффективной процедуре дезинфекции.
2. Недостаточное время дезинфекции - при ручном измерении необходимо учитывать человеческий фактор - время дезинфекции может не выдерживаться.
3. Риск контакта оператора с дезинфицирующим средством. Важно выбирать средство, без-
опасное для здоровья, не раздражающее дыхательные пути, кожу и слизистую оболочку глаз.
4. Повреждение эндоскопов в результате длительного контакта с дезсредством.
5. Недостаточная способность (возможность) контролировать процесс и отслеживать данные процедуры.
6. Важно использовать спороцидное дезинфицирующее средство, позволяющее проводить ДВУ в короткое время экспозиции.
Автоматические системы дезинфекции. Существуют автоматические системы, которые дезинфицируют и обеспечивают ДВУ эндоскопа. До недавнего времени на рынке были доступны только машины для дезинфекции эндоскопов, используемых в гастроскопии и бронхоскопии, сегодня несколько фирм создали автоматические машины специально для бесканальных эндоскопов, применяющихся в оториноларингологии.
Автоматические системы могут иметь различные конфигурации: те, которые автоматически чистят, дезинфицируют и сушат без ручного вмешательства и те, которые выполняют только дезинфекцию высокого уровня.
Преимущества автоматической обработки эндоскопов
1. Дезинфицирующее средство подается автоматически, без прямого участия оператора.
2. Стандартизация процесса, уменьшающая возможность ошибки или недочета оператора.
3. Возможность дезинфекции всех компонентов и поверхностей эндоскопа.
4. Позволяет отслеживать процедуру путем распечатывания информации после каждого цикла дезинфекции, удостоверяющей проведение дезинфекции и позволяющей регистрировать все происходившие за ее период процессы.
5. Автоматический контроль времени цикла снижает риск ущерба, причиняемого эндоскопу в случае длительного контакта с дезсредством.
6. Наличие визуальных и звуковых сигналов.
Недостатки
1. Высокая стоимость оборудования и технического обслуживания, например смены фильтров.
2. Необходимость отдельного помещения инсталляции дезинфицирующего оборудования. Недостаток необходимой площади для установки оборудования зачастую удаляет место обработки от места проведения процедур, это приводит к постоянным затратам времени на транспортировку эндоскопов и повышает вероятность порчи оборудования.
3. Зачастую невозможность официальной организации автоматической обработки, если при строительстве учреждения использование такого оборудования не было предусмотрено в проектной документации.
4. Необходимость затрат на строительство и сертификацию систем вентиляции.
5. Необходимость оборудования подачи воды дополнительными системами фильтрации.
6. Высокие требования к жесткости воды.
7. Возможные инвестиции на дополнительные эндоскопы в связи с длительностью процесса дезинфекции и транспортировки.
8. Время, необходимое для процесса дезинфекции (в целом по крайней мере 20-30 мин). Было подсчитано, что, для того чтобы гарантировать тот же уровень активности по сравнению с ручными системами дезинфекции, должны быть приобретены около 20 дополнительных эндоскопов [11].
9. Оборудование может быть использовано только специально обученным персоналом.
10. Механическая обработка может повлиять на четкость оптики эндоскопа, что приводит к необходимости периодического обслуживания эндоскопа.
С о в р е м е н н ы е и н н о в а ц и о н н ы е с и ст е м ы о б р а б о т к и э н д о с к о п о в. Ручная система дезинфекции салфетками. Система дезинфекции с помощью салфеток является комплексной ручной дезинфекцией высокого уровня бесканальных медицинских приборов. Время обработки в общей сложности составляет всего 2 мин.
Действующее вещество, используемое в этом процессе дезинфекции высокого уровня, - диоксид хлора (СЮ2). Английская компания «Тристел Солюшенс Лимитед» создала и запатентовала процесс активации диоксида хлора под торговой маркой Тп$1е1. Системой салфеток ТпБ1е1 называется не только одна салфетка, которая используется в процессе дезинфекции высокого уровня, но и салфетки для стадий предварительной очистки и постдезинфекционного ополаскивания. Механическое воздействие при протирании повышает эффективность очистки и дезинфекции (рис. 1).
Салфетки предназначены для одноразового использования и, таким образом, позволяют отслеживать процедуру дезинфекции каждого инструмента, каждая дезинфекция может быть связана с именем пациента.
Использование салфеток с СЮ2 приводит к существенному сокращению времени ДВУ по сравнению с другими дезинфицирующими средствами равной эффективности, используемыми в методах погружения или автоматических системах обработки. Система салфеток ТпБ1е1 была разработана для нужд оториноларингологов в целях обеспечения быстрого оборота эндоскопов с учетом требований дезинфекции высокого уровня со спороцидным эффектом. Кроме того, эта система безопасна с точки зрения здоровья медицинско-
Рис. 1. Система салфеток Тристел ТРИО на основе диоксида хлора (CIO2) - три вида салфеток для стадии предварительной очистки, стадии дезинфекции высокого уровня (с баллоном активатора) и стадии постдезинфекционного ополаскивания.
го персонала и пациента, так как салфетки на основе диоксида хлора являются нетоксичными, не вызывают раздражения слизистых оболочек и кожи.
Система салфеток Tristel предложена в Англии в 2003 г., с этого времени она признана многими ЛОР-специалистами в Великобритании, Австралии, Бельгии, Германии, Франции, Финляндии, Нидерландах, Ирландии, Испании, Италии, Новой Зеландии и в последние два года в России.
Многократные исследования подтверждают эффективность и практичность использования инновационной системы салфеток Tristel. В поликлиническом ЛОР-кабинете одной из итальянских больниц было проведено сравнительное исследование системы протирания с традиционной системой погружения на выбор из 120 случаев. Результаты продемонстрировали превосходство системы протирания в снижении микробной нагрузки, особенно в случаях с биопленками, производящими микроорганизмы и бактерии [8, 9].
Независимые клинические испытания, проводимые в Northwick Park Hospital (Великобритания), подтвердили 100%-ную эффективность системы салфеток Tristel [20].
Исследования, проведенные в Новой Зеландии, сравнившие использование систем салфеток Tristel, Cidex OPA (Johnson&Johnson) и Perasafe (Du Pont), показали, что все средства одинаково эффективны в дезинфекции. Салфетки Tristel оказались наиболее простыми, безопасными и дешевыми в применении.
Оториноларингологи из Англии и Италии указывают систему салфеток в своих рекоменда-
циях по дезинфекции ЛОР-эндоскопов. Данная система зарегистрирована также и в России.
Преимущества системы салфеток ТгШе1
1. Комплексная обработка эндоскопа - включает в себя три стадии: предварительная очистка, дезинфекция высокого уровня, ополаскивание.
2. Проста и быстра в использовании - весь цикл обработки эндоскопа занимает 2-3 мин, стадия ДВУ - 30 с.
3. Возможность обработки всех компонентов эндоскопа, включая контрольную головку и оптическую линзу эндоскопа.
4. Возможность использования в амбулаторных условиях и помещениях класса А (манипуля-ционных).
5. Позволяет отслеживать процедуру каждого цикла дезинфекции, удостоверяя положительный результат осуществленного цикла и позволяя регистрацию проходящих процедур. Предоставляется книга записей контроля.
6. Короткое время экспозиции. Снижает риск ущерба, причиняемого эндоскопу, в отличие от случаев длительного контакта с агрессивной средой дезинфектанта.
Недостатки системы салфеток ТгШе1
1. Ручная обработка - риск ошибок оператора.
2. Только для бесканальных эндоскопов.
Система дезинфекции путем погружения
с электронным управлением при помощи микропроцессора. Это недавно появившаяся на рынке система дезинфекции высокого уровня медицинских приборов. Представляет собой метод дезинфекции путем погружения, но контролируемый электроникой.
Время, необходимое для автодезинфекции, -5 мин (технология использования диоксида хлора, запатентованная под торговой маркой Тп$1е1), однако общее время дезинфекции зависит от метода предварительной очистки, используемой в процессе дезинфекции. При обработке бесканальных эндоскопов салфетки для очистки и ополаскивания системы салфеток Тп$1е1 могут быть одним из вариантов, дополняющих процесс ДВУ.
Система состоит из базового блока с крышкой, микропроцессора и одноразового раствора для дезинфекции высокого уровня на основе СЮ2 (рис. 2). После очистки прибор помещается в специальный отсек базового блока (загрузочного контейнера), в который добавляется дезинфицирующее средство. В конце цикла дезинфекции дезинфицирующее средство автоматически сливается непосредственно в раковину (канализацию).
В конце дезинфекции базовый блок можно использовать как асептический контейнер для кратковременного хранения и (или) транспортировки чистого прибора.
Рис. 2. Иммерсионная электронная система дезинфекции, контролируемая микропроцессором.
Микропроцессор отслеживает и записывает каждый цикл дезинфекции и выдает код проверки в конце успешного цикла, что позволяет отслеживать весь процесс. Все записанные данные могут быть загружены на компьютер и архивироваться.
Последовательность осуществления операций задумана так, чтобы исключить любую форму контакта кожи оператора с дезинфицирующим средством. Прибор помещается в пустой блок и вынимается только тогда, когда дезинфицирующее средство удаляется.
Система также может быть размещена на тележке, что делает ее транспортировку легкой. Не требуется подключения к электрической сети, потому что система питается от аккумуляторных батарей и единственным требованием установки является ее близкое расположение к раковине либо наличие свободной емкости объемом не менее 5 л, для удаления использованного дезинфицирующего раствора.
Система погружения с электронным управлением представляет собой важный эволюционный шаг по сравнению с традиционной ручной системой погружения, поскольку такая система предоставляет возможности, сравнимые с основными характеристиками автоматических систем: гарантируется соблюдение точного времени контакта дезинфектанта с инструментом, процессом обработки управляет микропроцессор, процедура отслеживается, и в памяти машины сохраняются протоколы каждой обработки. Обращает на себя внимание то, что при меньших инвестициях в данное оборудование и более дешевое его обслуживание по сравнению с автоматической системой уровень дезинфекции является качественным и достаточным по санитарно-эпидемиологическим нормам. Существует возможность доукомплектования системы блоком для обработки одноканального эндоскопического оборудования. Система уже зарегистрирована в России.
Преимущества системы погружения с электронным управлением
1. Короткий цикл дезинфекции - 5 мин.
2. Автоматический слив дезсредства после дезинфекции завершения цикла ДВУ - снижается
риск ущерба, причиняемого эндоскопу в случае длительного контакта с дезсредством.
3. Предоставляется возможность обработки всех компонентов эндоскопа, включая контрольную головку и оптическую линзу эндоскопа.
4. Используется в амбулаторных условиях и возможно использование в помещениях, где проводятся клинические процедуры.
5. Неприхотлива в первичной установке и эксплуатации.
6. Невысокая стоимость по сравнению с традиционными системами автоматической обработки.
7. Мобильная система, не требующая отдельного помещения и подключения к санузлам, работает независимо от электричества - наличие аккумуляторов.
8. Позволяет отслеживать процедуру каждого цикла дезинфекции, удостоверяя положительный результат осуществленного цикла и позволяя регистрировать проходящие процедуры. Имеется книга для фиксации протоколов дезинфекции.
Недостатки
Не включает автоматическую очистку перед дезинфекцией.
Стерильные защитные оболочки. Кроме методов дезинфекции, в практике используются стерильные защитные оболочки. Это система обшивки эндоскопа, которая создает своеобразный барьер, защищающий эндоскоп от загрязнений. Следует, однако, подчеркнуть, что различные исследования продемонстрировали необходимость очистки всего эндоскопа (в том числе управляющей головки) и использование стерильной оболочки не освобождает от необходимости проведения ДВУ инструмента [7, 5].
Было установлено, что при использовании защитных оболочек очистка и дезинфекция проводится только в 2% случаев после удаления оболочки. Есть проблема проникновения небольших по размеру вирусов сквозь оболочку, такие вирусы способны оставаться на поверхности прибора.
Преимуществом этой асептической системы является быстрота смены оболочки, в результате чего эндоскоп снова готов к использованию.
Недостатками этого метода являются:
1) увеличение диаметра эндоскопа создает дискомфорт для пациента во время проведения процедуры;
2) головка эндоскопа не защищена от загрязнения и инфекции;
3) существует возможность разрыва оболочки во время обследования (такие случаи были описаны при снятии кончика оболочки и застревании в верхних дыхательных путях пациента) [6];
4) существует возможность повреждения эндоскопа при снятии оболочки;
5) оболочка ограничивает обзор и качество картинки.
6) экономические затраты: эндоскопы различных марок требуют оболочки определенного размера и формы, их стоимость колеблется от 8 до 25 евро (400-1250 рублей).
Заключение. Идеальной системой дезинфекции является та, которая позволяет осуществить стандартизацию процесса, быстрый оборот эндоскопов, способность отслеживания для обеспечения качества выполнения, снижение риска повреждения эндоскопов, применение низкотоксичных дезинфектантов. По этим характеристикам очевидны преимущества и недостатки различных систем дезинфекции, так что выбор может быть сделан по определенным опциям, необходимым для реальной ситуации (например,
наличие достаточных человеческих и экономических ресурсов, свободного пространства, объема деятельности, количества эндоскопов).
На данный момент в России не существует нормативных указаний по дезинфекции ЛОР-эндоскопов. В их число входят и эндоскопы, применяемые в амбулаторных условиях. Диагностические ЛОР-эндоскопы не имеют каналов, используются очень часто и поэтому нуждаются в быстром, эффективном и безопасном методе ДВУ. Многочисленные международные исследования показали, что в клиниках нет единого универсального метода дезинфекции эндоскопического оборудования, используемого в оториноларингологической практике, и зачастую существующие нормативы по ДВУ не соблюдаются.
Выводы
1. Выбор системы дезинфекции должен проводиться по согласованию с руководством лечебного учреждения, с органом контроля качества дезинфекции в местном органе здравоохранения.
2. Медицинский персонал, а также врач ответственны за процесс дезинфекции эндоскопов.
3. Дезинфекция должна проводиться хорошо подготовленным и обученным персоналом с периодическими проверками уровня их квалификации и компетенции.
4. В случае большого потока больных целесообразно внедрять методики, позволяющие за счет соотношения эффективности дезинфекции и малых временных затрат увеличивать поток пациентов, тем самым обеспечивать выгодную экономическую составляющую оказания медицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гренкова Т. А., Селькова Е. П. Риски передачи инфекции при проведении эндоскопических исследований // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. - 2010. - № 10. - С. 59-63.
2. Гренкова Т. А., Селькова Е. П., Чижов А. И. Риск передачи ВИЧ и вируса гепатита С во время эндоскопических манипуляций // Эпидемиол. и вакцинопрофилактика. - 2009. - Т. 1. - С. 26-30.
3. Зуева Л. П., Голиков В. Г., Колосовская Е. Н. Пути профилактики инфицирования пациентов при выполнении эндоскопических манипуляций // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - № 2. - С. 28-31.
4. САНПИН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. п. 1.4.1. Постановление от 18 мая 2010 г. № 58 зарегистрировано в Минюсте РФ 9 августа 2010 г. № 18094.
5. Alvarado C. J., Anderson A. G., Maki D. G. Microbiological assessment of disposable sterile endoscopic sheaths to replace high-level disinfection in reprocessing: a prospective clinical trial with nasopharygoscopes // Am. J. Infect. Control. - 2009. - Vol. 37. - P. 408-413.
6. Awad Z., Pothier D. D. A potential danger of flexible endoscopy sheaths: a detached tip and how to retrieve it // J. Laryngol. Otol. - 2009. - N 123. - P. 243-244.
7. Baker K. H., Chaput M. P., Clavet C. R. Evaluation of endoscope sheaths as viral barriers // Laryngoscope. - 1999. -N 109. - P. 636-639.
8. Beilenhoff U., Neumann C. S., Biering H. ESGE; ESGENA. ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes in washer-disinfectors, according to the European Standard prEN ISO 15883 parts 1, 4 and 5 // Endoscopy. - 2007. - N 39. - P. 85-94.
9. Beilenhoff U., Neumann C. S., Rey J. F. ESGE-ESGENA guideline for quality assurance in reprocessing: microbiological surveillance testing in endoscopy // Endoscopy. - 2007. - N 39. - P. 175-181.
10. Bozzini P. Lichtleiter, eine Erfindung zur Anschauung innerer Teile und Krankheiten, nebst der Abbildung // Journal der practischen Arzneykunde und Wundarzneykunst. - 1806. - N 24. - P. 107-124.
11. Cavaliere M., Iemma M. Guidelines for Reprocessing Nonlumened Heat-Sensitive Ear/Nose/Throat Endoscopes // Laryngoscope. - 2012. - N 122. - P. 1708-1718.
12. Fakhry C., Gillison M. L. Clinical implications of human papillomavirus in head and neck cancers // J. Clin. Oncol. -2006. - N 24 (17). - P. 2606-2611.
13. Human Papillomavirus and Rising Oropharyngeal Cancer Incidence in the United States / A. K. Chaturvedi [et al.] // JCO. - 2011. - Vol. 29, N 32. - P. 4294-4301.
Школа фармакотерапии
14. Miner N., Harris V., Ebron T. Sporicidal activity of disinfectants as one possible cause for bacteria in patient-ready endoscopes // Gastroenterol Nurs. - 2007. - N 30 (4). - P. 285-290.
15. Morris J., Duckworth G.J., Ridgway G.L. Gastrointestinal endoscopy decontamination failure and the risk of transmission of blood-borne viruses: a review // J. Hosp. Infect. - 2006. - N 63. - P. 1-13.
16. Reprocessing degli endoscopi. Indicazioni operative. Bologna, Italy: Agenzia Sanitaria Regionale dell'Emilia-Romagna. - 2006. - 191 р.
17. Seoane-Vazquez E., Rodriguez-Monguio R. Endoscopy-related infection: relic of the past? // Curr. Opin. Infect. Dis. -2008. - N 21 (4). - P. 362-366.
18. Spaulding E.H. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrence C., Block S. S., editors. Disinfection, sterilization, and preservation / Philadelphia: Lea & Febiger. - 1968. - P. 517-531.
19. State Supervision Public Health, Dutch HealthCare Inspectorate report «Follow-up researchscope Disinfection». The Hague, June 2004.
20. Tzanidakis K., Choudhury N., Bhat S. Evaluation of disinfection of flexible nasendoscopes using Tristel wipes: a prospective single blind study // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2012. - N 94 (3). - P. 185-188.
Осипенко Екатерина Владимировна - канд. мед. наук, руководитель отдела фониатрии с лабораторией певческого и сценического голоса Федерального научно-клинического центра оториноларингологии. Россия. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, тел.: +7 (499) 720-41-17, тел: +7-903-746-95-07, e-mail: nxhosipenko71@ yandex.ru
Кастыро Игорь Владимирович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии факультета повышения квалификации медицинских работников, ассистент каф. гистологии, цитологии и эмбриологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, тел.: + 7-915-266-07-87, e-mail: [email protected]
