Риски передачи инфекции при проведении эндоскопических исследований Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

n

ІГ

U 5

Ef

и

< £

Б ^ S d

ra т

x > A £

РИСКИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ < ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

н

X

ш

2

Гренкова Т. А., Селькова Е. П. а

ГУ Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени х

Г. Н. Габричевского МЗ России

Гренкова Татьяна Аркадьевна !£

125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10

Тел.: 8 (499) 747 6473,8 (916) 420 9761, факс 8 (495) 452 1830 £

E-mail: g4209761@bk.ru

UQ i

РЕЗЮМЕ

В статье изложены объективные и субъективные причины, не позволяющие обеспечить инфекционную безопасность эндоскопических процедур, даны предложения по обеспечению системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций

Ключевые слова: инфекционная безопасность; обработка эндоскопов; внутрибольничные инфекции.

SUMMARY

In article the objective and subjective reasons are stated, not allowing to provide infectious safety of endoscopic procedures, offers on maintenance of system of infectious safety of endoscopic manipulations. Keywords: infectious safety; handling of endoscopes; nosocomial infections.

Актуальность проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций связана с непрерывной модернизацией эндоскопической техники, расширением сферы ее применения в большинстве областей медицины и, как следствие, увеличением числа диагностических, лечебных и оперативных вмешательств. В то же время эпидемиологическое неблагополучие по основным социально значимым инфекциям (парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.) увеличивает число заносов случаев этих инфекционных заболеваний в ЛПУ и связанные с ними риски инфицирования пациентов [1 - 3].

Попытки зарубежных специалистов [4 - 7] объективно оценить риски инфицирования пациентов при проведении различных видов эндоскопических манипуляций не имели успеха ввиду отсутствия достоверных данных о числе расследованных и зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ).

С 1970 года в научной литературе описано около 300 случаев инфекционных заболеваний пациентов, связанных с гастроинтестинальными манипуляциями. Они были вызваны преимущественно Pseudomonas aeruginos и Salmonella species [8]. Риски инфицирования пациентов вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) при эндоскопических манипуляциях обсуждаются во многих научных публикациях [9 - 11] и признаются незначительными при строгом следовании стандартам обработки эндоскопов и наличии эффективной системы инфекционного контроля в лечебном учреждении. Описан один доказанный случай передачи ВГВ и 3 случая ВГС [12 - 14]. В 2009 году в трех госпиталях США выявили три случая инфицирования пациентов ВИЧ, 6 случаев — ВГВ и 19 случаев — ВГС, связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными коло-носкопами [15]. По данным ТУ Роспотребнадзора Москвы за период с 1996 по 2008 год, наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам ВГС и ВГВ в учреждениях здравоохранения города были признаны именно диагностические эндоскопические обследования.

Исследованиями российских ученых выявлена контаминация 94,3% эндоскопов ВИЧ и 85,7% эндоскопов ВГС после обследования пациентов с соответствующей инфекционной патологией и тем самым подтверждена их высокая инфекционная опасность. Установлены потенциальные риски инфицирования пациентов ВИЧ и ВГС и показана их причинно-следственная связь с качеством

О

1-Л

№10/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

обработки эндоскопов, регламентированной требованиями Санитарных правил СП 3.1.1275 - 03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» [16].

Санитарные правила, введенные в действие в мае 2003 года, кардинально изменили подход к обработке эндоскопов, а также определили требования к организационным, санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, составившим основу системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения (рис. 1).

В другом исследовании выявлена недостаточная эффективность указанной системы в ряде ЛПУ, обусловленная объективными и субъективными причинами [17].

Объективные причины не зависят от компетенции врача и медицинской сестры. Они определены несовершенством нормативно-правовой базы и недостаточным финансированием учреждений здравоохранения.

Прежде всего необходимо отметить несогласованность положений основных нормативных документов, регламентирующих деятельность эндоскопических подразделений ЛПУ. Архитектурно-планировочные и санитарнотехнические требования, предъявляемые к моечнодезинфекционному помещению Санитарными правилами 3.1.1275 - 03, не согласуются с положениями СНиП 2.08 - 02 - 89 «Общественные здания и сооружения, пособие по проектированию ЛПУ». Моечно-дезинфекционное помещение должно быть обеспечено системами вентиляции, водоподготов-ки, его площадь должна быть достаточной, чтобы

обеспечить поточность технологического процесса и исключить перекрест контаминированных и обработанных эндоскопов.

Штатное расписание эндоскопических подразделений (приказ № 222 от 31 мая 1996 г. МЗ и Медпрома РФ «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждении здравоохранения РФ») не соответствует реальной нагрузке на средний медицинский персонал и нуждается в пересмотре. В соответствии с положениями приказа на одну ставку врача выделяется только одна ставка медицинской сестры, на которую возлагаются обязанности подготовки больного к исследованию, помощь врачу во время проведения исследования и т. д. Время, необходимое на обработку эндоскопа, приказом не учтено ни в трудозатратах среднего персонала, ни в длительности исследования. Между тем продолжительность цикла обработки эндоскопа ручным способом по усредненным данным хронометража [17] составляет 70 ± 21 минуту, что соответствует или превосходит длительность самого исследования. Медицинская сестра часто испытывает дефицит времени, что вынуждает ее отклоняться от технологии обработки эндоскопов в ущерб безопасности пациента. Очевидно, что обработкой эндоскопов должен заниматься хорошо обученный специально выделенный персонал, численность которого должна определяться исходя из рабочей нагрузки, технического оснащения и материального обеспечения отделения. Требования о выделении персонала для обработки персонала и его обучении нашли отражение в СП 3.1.2659 - 10 «Дополнения и изменения к СП 3.1.1275 - 03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях»».

Обеспечение инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в ЛПУ

Противоэпидемические

мероприятия

Обработка эндоскопов соответствии с СПЗ .1.1275-03

Асептическое хранение эндоскопов

Транспортировка эндоскопов в асептических условиях

Профилактическая

дезинфекция

Емкости

Стерильный материал

Расходный материал

Моющие средства

Дезсредства

СИЗ персонала

Эндоскопы

Автоматические

установки

Сушильные шкафы

Тележки

Организационные

мероприятия

Материальное обеспечение

Размещение и планировка, Водоподготовка, вентиляция

Техническое оснащение

Кадровое обеспечение

Подготовка и повышение квалификации кадров по вопросам ВБИ

Защита здоровья персонала

1

Внутриведомственный производственный контроль

сэ

•о

Рис. 1. Система инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в ЛПУ

Большое значение имеет создание системы обучения медицинского персонала эндоскопических подразделений вопросам профилактики ВБИ на плановой и регулярной основе. На протяжении последних 6 лет применялись различные формы обучения специалистов (очные циклы ТУ, заочноочные циклы ТУ, интернет-семинары, интернет-конференции, территориальные конференции и др.), однако охват обучением специалистов эндоскопических подразделений и эпидемиологов по ряду причин оставался низким. Учитывая требования СП 3.1.2659 - 10 по обязательному обучению персонала, целесообразно в программы сертификационных циклов по специальности предусмотреть краткий цикл по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.

Среди объективных причин большое место занимает недостаточное материальное обеспечение и техническое оснащение эндоскопических подразделений ЛПУ, в том числе эндоскопами, автоматическими установками для их обработки, шкафами для асептического хранения, тележками. Около 10 % всех эндоскопов, находящихся на балансе ЛПУ, неисправны или представлены непогружаемыми моделями, которые технически не могут быть подвергнуты ДВУ или стерилизации. В 18,6 % ЛПУ один гастроскоп используют от 5 до 30 раз за смену, что свидетельствует о невозможности его адекватной обработки между пациентами. Только 5,9% медицинских учреждений проводят обработку эндоскопов в автоматических установках [17]. Назрела необходимость по опыту ряда зарубежных стран внести изменения в обязательный перечень оборудования эндоскопического отделения / кабинета и ввести в них моечно-дезинфекционные и дезинфекционные машины. Это связано с их неоспоримыми преимуществами:

• Стандартизация процесса обработки с автоматическим контролем критических параметров цикла обработки с выдачей протокола.

• Высокая надежность при строгом выполнении инструкции по эксплуатации установки и инструкций по применению средств очистки и ДВУ

• Исключение вторичной контаминации эндоскопов, подвергнутых ДВУ, за счет использования бактериально очищенных воды и воздуха.

• Уменьшение времени контакта персонала с парами и растворами дезинфицирующих средств и предотвращение их негативного воздействия на здоровье

• Облегчение труда и экономия времени персонала. Так, в исследовании показано, что при ручном способе обработки эндоскопов с применением средств «Сайдезим» и «Сайдекс ОПА» продолжительность всех этапов составила 43,0 ± 0,5 минуты, в том числе 30,1 ± 0,5 минуты — время, затраченное медицинской сестрой. При использовании моечно-дезинфицирующей машины AER полный цикл обработки эндоскопа занял

51,4 ± 0,6 минуты, при этом занятость медсестры уменьшилось до 10,2 ± 0,3 минуты [18].

В Англии в соответствии с действующим регламентом [19] запрещено проводить ДВУ ручным способом — только в дезинфекционной установке или моечнодезинфицирующей машине! Независимо от опций машины, окончательная очистка эндоскопа ручным способом является обязательной. Таким образом, гарантируются тщательная контролируемая очистка, эффективная ДВУ с контролем критических параметров и тщательная отмывка очищенной на фильтрах тонкой очистки водой.

Достаточно серьезна для эндоскопистов и руководителей ЛПУ проблема со стерилизацией эндоскопов. В нашей стране с учетом условий работы эндоскопических подразделений для этих целей эффективно могут быть использованы всего несколько установок:

• Газовый стерилизатор на основе окиси этилена («Стери-ВАК» модели 5 XL, 8XL).

• Плазменный стерилизатор с применением паров перекиси водорода в сочетании с их низкотемпературной плазмой («СтерРАД 1008», ХМТС-80).

• Газовый стерилизатор на основе формальдегида (Ы&аскапа 130 ЬБ).

Все они не только эффективны, но и дороги и достаточно сложны в эксплуатации, требуют специальной подготовки персонала и четкого выполнения всех предварительных этапов (тщательная механическая окончательная очистка, отмывка, сушка, упаковка). Все эти этапы одинаково важны. Без тщательной механической очистки каналов эндоскопов ни одна из перечисленных установок не может обеспечить процесс стерилизации. При недостаточной сушке очищенного эндоскопа невозможно проведение цикла плазменной стерилизации и т. д.

Особо необходимо отметить тот факт, что в ЛПУ 17 административных территорий до сих пор для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов применяют пароформалиновые камеры и в ЛПУ 15 административных территорий — озоновые стерилизаторы. Пароформалиновые камеры не являются стерилизаторами и представляют серьезную опасность для здоровья персонала (мутагенное, тератогенное действие). Озоновые стерилизаторы не предназначены для эндоскопической техники, поэтому не должны применяться в ЛПУ для цели их стерилизации [20]. Воздействие такого сильного окислителя, как озон, на материалы эндоскопов до настоящего времени изучено недостаточно. Режимы стерилизации для них не разработаны.

Стерилизация ручным способом в растворах химических средств имеет ряд особенностей. Во-первых, есть вероятность нарушения режима применения стерилянта при многократном применении

л у

1Г

ь °

и 5

Е!

и

< £

Б "с 5 С!

га т

X > Л £

£ I Е-

ш

2

>

а

н

и

X

5

5

К

га

х

а

о

I-

л

а

ш

2

№10/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

СЯ

•О

и отказе/невозможности проверки минимально эффективной концентрации действующего вещества, уменьшении экспозиции, отклонении от требуемой температуры. Во-вторых, велик риск вторичной контаминации стерилизованных эндоскопов при их отмывке. Для отмывки одного эндоскопа от раствора глютарового альдегида необходимо минимально 10 - 14 литров стерильной воды, которая может использоваться строго однократно. Вопрос о стерилизации емкостей и достаточно больших объемов воды в большинстве учреждений не решен. Использование фильтрованной (0,2 - 0,3 мк) воды неправомочно, так как эта вода теоретически и практически содержит неопределенное количество вирусов, которые свободно проходят через фильтры. Таким образом, гарантировать процесс стерилизации в существующих условиях практических медицинских учреждений очень сложно. Вместе с тем эпидемиологическая ситуация в мире и в стране по инфекциям, которые могут передаваться инструментально, в том числе посредством эндоскопов, требует решения и этой проблемы.

Еще одной важной проблемой в обеспечении инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций является хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях. Лишь отдельные ЛПУ имеют в своем арсенале для хранения эндоскопов шкафы, обеспечивающие за счет стерильной среды и циркуляции по каналам стерильного воздуха, подогретого до 45 °С, гарантированную инфекционную безопасность изделия. На рынке появились различные отечественные модели шкафов для хранения эндоскопов. В большинстве из них микробиологическая чистота воздуха достигается ультрафиолетовым облучением, а не фильтрами сверхтонкой очистки, а асептические условия не могут поддерживаться ввиду не-герметичности запорной системы. Таким образом, большинство отечественных шкафов обеспечивают хранение эндоскопов, но не могут обеспечить их защиту от вторичной контаминации и формирования биопленок микроорганизмов. При таких условиях хранения повторная ДВУ в начале новой смены является необходимой.

Лишь незначительное количество ЛПУ имеют специальные тележки для транспортировки грязных эндоскопов в моечное помещение (защита персонала, пациентов и больничной среды) и обработанных эндоскопов в процедурный кабинет (стерильная упаковка гарантирует защиту от вторичной контаминации). Это особенно важно для крупных многопрофильных стационаров, имеющих несколько операционных на значительном расстоянии от моечно-дезинфицирующего отделения.

Субъективные причины неэффективности системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в большей степени зависят от степени административной поддержки ЛПУ, заинтересованности заведующего (врача) отделения (кабинета) в организации работы и выполнения

технологии обработки эндоскопов в строгом соответствии с действующими нормативными документами.

В проведенном исследовании [17] показано отсутствие в 64,6% анализируемых ЛПУ моечнодезинфекционного помещения, что не позволяет создать условия по обработке эндоскопа в соответствии с требованиями действующих санитарных правил. Эта или другие причины приводят к нарушениям технологии обработки эндоскопов на любом этапе: не выполняют тест на герметичность 60,3% ЛПУ, проводят неэффективную очистку 13,8%, подвергают эндоскопы только дезинфекции или неэффективной дезинфекции на завершающем этапе обработки 32,8%. В 11,6% ЛПУ не соблюдается асептика при хранении обработанных эндоскопов между сменами и в 41,0% ЛПУ — при их транспортировке [17; 20].

Для обеспечения эффективной обработки эндоскопов большое значение имеет правильный выбор средств очистки, дезинфекции, ДВУ и стерилизации. На рынке представлено множество стерилизующих средств, для которых разработаны режимы ДВУ и стерилизации. Однако не все они рекомендуются производителем из-за проблем совместимости с материалами изделия и далеко не все из них обеспечивают ДВУ и стерилизацию. В аналитической статье В. В. Канищева дан подробный анализ рынка средств дезинфекции в ЛПУ, в том числе предназначенных для ДВУ и стерилизации. На примере собственных исследований и данных мирового опыта он показал, что средства на основе ЧАС, ПГМГ, аминов и их сочетаний не обладают споро-цидными свойствами и не могут обеспечить ДВУ и стерилизацию [21]. В связи с этим для проведения дезинфекции высокого уровня и стерилизации рекомендуются средства на основе следующих активных действующих веществ:

• глутаровый альдегид (ГА)

• ортофталевый альдегид

• надуксусная кислота

• нейтральный и кислый анолиты

• комплексные препараты на основе ГА; перекиси

водорода и надуксусной кислоты

При выборе средств по международным стандартам [22] предпочтение необходимо отдавать тем, которые используются однократно или снабжены тест-полосками для контроля минимально эффективной концентрации. Концентрация средства многократного применения может снижаться до неэффективных значений в связи с разбавлением, испарением и «поглощением» биологических загрязнений, оставшихся после неэффективной очистки.

Средства для проведения окончательной очистки представляют две группы:

• средства очистки на основе ферментных

и / или щелочных компонентов

• средства очистки с антимикробными компонентами для совмещения процессов очистки

и дезинфекции

Средства, содержащие ферменты, имеют неоспоримое преимущество при удалении из труднодоступных участков эндоскопа биологических загрязнений, но это преимущество реализуется только по истечении определенного времени (минимально 10 - 15 минут для разных средств), сокращать которое нельзя. Средства на основе щелочных и антимикробных компонентов начинают действовать практически сразу, поэтому длительность их применения часто более короткое. Категорически запрещается применять средства для очистки и дезинфекции, содержащие ГА, спирт и другие фиксирующие компоненты, даже если их концентрация мала и в инструкции по применению указано на отсутствие фиксирующих свойств [23].

Таким образом, для обеспечения эффективности системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций необходимо:

• Привести в соответствие основные нормативные документы, регламентирующие организацию работы эндоскопических подразделений ЛПУ и обработку эндоскопической техники. Эта работа требует консолидации специалистов разного направления.

Обеспечить поддержку эндоскопической службы со стороны администрации ЛПУ (выделение помещения для организации технологического процесса обработки эндоскопов, развитие материальнотехнической базы, кадровое обеспечение, организация и проведение эффективного производственного контроля за выполнением требований СП 3.1.1275 - 03). Создать непрерывную систему обучения персонала эндоскопических подразделений ЛПУ вопросам профилактики ВБИ. Обеспечить строгое соблюдение требований действующих санитарных правил по обработке эндоскопов.

Организовать безопасные условия труда персонала эндоскопических отделений (применение СИЗ, внедрение автоматизированных систем очистки и дезинфекции эндоскопов, использование в моечном помещении эффективной вентиляционной системы и систем обеззараживания воды и воздуха, общего и локального освещения и др.).

(0 у

LT

ь °

U 5

Е!

и

< £ Б тз S с

га т

X > л £

i i

i-

<u

2

>

a

i-

u

X

s

s

к

ID

X

a

о

i-

ID

a

UD

2

ЛИТЕРАТУРА

1. Годков М. А., Седиков Б. О., Пасечников О. Б. и др. Зоны риска распространения парентеральных вирусных гепатитов в стационарах скорой помощи // Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины: Материалы Межд. конгресса, Москва,

10 - 12 октября 2006. — С. 55 - 56.

2. Ермолов А. С., Годков М. А. Частота выявления пациентов

с различными сочетаниями гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) в стационаре скорой помощи // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: Материалы научно-практич. конф., 13 - 14 апреля 2006, Москва. — С. 17 - 19.

3. Зуева Л. П., Голиков В. Г., Колосовская Е. Н. Пути профилактики инфицирования пациентов при выполнении эндоскопических манипуляций // Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. — № 2. — С. 28 - 31.

4. Silvis S. E., Nebel O., Rogers G. etal. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy survey // JAMA. — 1976. — Vol. 235. — P. 928 - 930.

5. Collin-Jones D. G., Cockel R., Schiller K. F. Current endoscopic practices in the United Kingdom // Clin Gastroenterol. — 1978. — Vol.

7. — P. 775 - 786.

6. Bilbao M. K., Dotter C. T., Lee T. G. et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a prospective assessment // Gastroenterology. — 1976. — Vol. 70. — P. 314 - 20.

7. Potts L. F. et al. Prevalence of Helicobacter pylori in respiratory physicians performing bronchoscopy. A comparison wich gastroenterologist using the carbon 13 urea breath test // Helicobacter. — 1999. — Vol. 3, № 2. — P. 152 - 154.

8. Spach D. H., Silverstein F. E., Stamm W. E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy // Ann. Intern. Med. — 1993. — Vol. 118, № 2. — P. 117 - 128.

9. ChiaramonteM., Farini R., Truscia D. et al. Risk of Hepatitis B virus infection following upper gastrointestinal endoscopy: a prospective study in an endemic area // Hepatogastroenterology. — 1983. — Vol.

30, № 5. — P. 189 - 191.

10. Ciancio A., Manzini P., Castagno F. et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 142, № 11. — P. I45.

11. Hanson P. J., Gor D., Clarke J. R. et al. Recovery of the human immunodeficiency virus from fibreoptic bronchoscopes // J. Thorax. — 1991. — Vol. 46. — P. 410 - 412.

12. Birnie G. G., Quigley E. M., Clements G. B. et al. Endoscopic transmission of hepatitis B virus // Gut. — 1983. — Vol. 24. — P. 171 - 174.

13. Bronowicki J.-P., Venard V., Botte C. et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337, № 4. — P. 237 - 240.

14. Pogam S., Gondeau A., Bacq Y. Nosocomial transmission of hepatitis C virus // Ann. Intern. Med. — 1999. — Vol. 131, № 10. — P. 794 - 794.

15. http://www.americaru.com / news/ 37161

16. Гренкова Т. А., Селькова Е. П., Чижов А. И. и др. Риск передачи ВИЧ и вируса гепатита С во время эндоскопических манипуляций // Эпидемиол. и вакцинопрофилактика. — 2009. — Т. 1. — С. 26 - 30.

17. Селькова Е. П., Гренкова Т.А., Чижов А. И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275 - 03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях // Вакцинация и инфекц. болезни. — 2007. — Т. 4. — С. 27 - 30.

18. Гренкова Т.А. Селькова Е. П., Чижов А.И. Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов // Гл. медсестра. — 2009. — № 12. — С. 105 - 114.

19. The Report of a Working Party of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. BSC Guidelines for Decontamination of Equipment for gastrointestinal Endoscopy Gut. 2008.

20. Онищенко Г. Г. О совершенствовании мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности манипуляций гибкими эндоскопами // Письмо Федеральной службы Роспотребнадзора № 01 / 14112-8-31 от 01.12.2008 г.

21. http://www.epidemiolog.ru / publications/detail. php? ID=9315

22. Standards of Infection Control in Reprocessing of Flexible Gastrointestinal Endoscopes. SGNA. Up. 2008.

23. ESGE + ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Update 2008.