CC BY
199
Проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность: пути решения
Е.П. Селькова1 ([email protected]), Т.А. Гренкова1 ([email protected]), В.А. Алешкин1, М.В. Князев2
1 ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора ([email protected])
2 Российское эндоскопическое общество, Москва
Резюме
В работе собраны и проанализированы результаты зарубежных и отечественных научных исследований по эпидемиологии и профилактике внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала в эндоскопии, а также результаты анкетных опросов и проверок работы эндоскопических отделений и кабинетов 2859-ти ЛПУ 83-х административных территорий. Выявлены и систематизированы проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств, обсуждены пути их решения, что имеет большое значение в рамках разработки проекта концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Ключевые слова: инфекционная безопасность, обработка эндоскопов, внутрибольничные инфекции
The Problems of Ensuring Safety of Infectious Endoscopic Interventions in Organizations Engaged in Medical Activities: Ways to Solve the Problems
E.P. Selkova1 ([email protected]),
T.A. Grenkova1 ([email protected]), V.A. Aleshkin1, M.V. Knyazev2
1 Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology & Microbiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow ([email protected])
2 Russian Society Endoscopic, Moscow Abstract
The article collected and analyzed the results of foreign and domestic research on epidemiology and prevention of nosocomial infection of patients and staff in endoscopy, as well as the results of questionnaires and audits of endoscopic offices and classrooms in 2,859 hospitals of 83 administrative territories. Identified and systematized the problems of infectious safety of endoscopic manipulations, discussed ways of solving them, which is important in the discussion on the draft concept of prevention of infections associated with medical care. Key words: infectious safety, handling of endoscopes, nosocomial infections
Широкое внедрение в практику здравоохранения диагностических, лечебных и оперативных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании высококвалифицированной медицинской помощи населению и выдвинуло обоснованные требования совершенствования мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций.
С 1966 года выявлено около 300 клинически выраженных случаев инфицирования пациентов при гастроинтестинальных вмешательствах и 100 - при бронхоскопических, что связано преимущественно с неадекватно обеззараженными эндоскопами и инструментами. Несколько десятков инфекционных заболеваний закончилось летальными исходами [2, 9, 15, 16, 33]. Вместе с тем сообщения о передаче патогенных микроорганизмов через эндоскоп остаются редкими, что создает иллюзию безопасности проводимых вмешательств.
В нашей стране официально зарегистрировано несколько десятков случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), связанных с эндоскопическими вмешательствами, эпидемиологически расследованы и проанализированы - единичные случаи [2, 9, 16]. Одна из причин низкой регистрации ВБИ в гибкой эндоскопии - сложность дифференциальной диагностики между внутрибольничной инфекцией и инфекцией, по поводу которой больной обследован эндоскопическим методом. Кроме того, отсутствие наблюдений за пациентами в амбулаторных условиях препятствует диагностике инфекций с длительным инкубационным периодом или бессимптомным течением. Так, серьезные опасения связаны с передачей посредством эндоскопа и инструментария вирусов гепатита В (ГВ), гепатита С (ГС), иммунодефицита человека (ВИЧ), микобактерий туберкулеза (МБТ) и патологических прионов (РгРБс). Необходимо иметь в виду, что врач несет админи-
стративную и уголовную ответственность за инфицирование пациента.
Можно выделить несколько факторов, определяющих актуальность проблемы обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ). Прежде всего, рост заболеваемости населения социально значимыми инфекциями, в том числе туберкулезом, парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, способствует увеличению числа заносов этих инфекций в ЛПУ и передаче инфекционных агентов при проведении эндоскопических вмешательств [1]. Инфици-рованность пациентов крупных многопрофильных больниц столицы вирусами ГВ и ГС в 20 и 25 раз соответственно превышает показатели инфициро-ванности этими вирусами населения Москвы в целом [3]. В результате в последнее десятилетие произошло увеличение более чем в шесть раз количества пациентов с гепатитом В или С в анамнезе, обследованных эндоскопическим методом [4]. Доля пациентов с коинфекциями (ВИЧ-инфекция и ГС, ВИЧ-инфекция и туберкулез и т.д.) в инфекционных стационарах также заметно выросла.
Риски инфицирования пациентов вирусом иммунодефицита человека, вирусами ГВ и ГС при эндоскопических манипуляциях постоянно обсуждаются в научных публикациях [19, 20, 23] и признаются незначительными при строгом следовании стандартам обработки эндоскопов и наличии эффективной системы инфекционного контроля в ЛПУ. До 2009 года были описаны один доказанный случай передачи вируса ГВ и три случая ГС [17, 18, 31]. В 2009 году в трех госпиталях США выявили три случая инфицирования пациентов ВИЧ, шесть случаев - вирусом ГВ и 19 случаев - вирусом ГС, связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными колоноскопами [25]. По данным ТУ Роспотребнадзора г. Москвы, с 1996 по 2008 год наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам вирусов ГС и ГВ в учреждениях здравоохранения города были признаны именно диагностические эндоскопические обследования. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по данной группе инфекций потребовала проведения серьезных исследований для выявления факторов, определяющих риски инфицирования пациентов.
Исследования, проведенные в одной из инфекционных клиник Москвы специалистами ФБУН «МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского», показали высокую инфекционную опасность эндоскопов после их использования у пациентов с хроническим ГС и ВИЧ-инфекцией. Вирус ГС был выделен в смывах с биопсийных каналов 85,7%, а ВИЧ - 94,3% эндоскопов непосредственно после использования. Процедура окончательной очистки значительно снижала вирусную нагрузку, однако в образцах смывов с каналов 34,3% эндоскопов по-прежнему выделяли ВИЧ, а в образцах смывов с каналов 14,3% эндоскопов -вирус ГС. После завершения процедуры дезинфек-
ции высокого уровня (ДВУ) вирус иммунодефицита был выделен в образцах смывов с каналов трех бронхоскопов, а гепатита С - двух гастроскопов, что явилось объективным доказательством наличия потенциальных рисков инфицирования пациентов [7]. Проведенное расследование показало прямую связь выявленных рисков с неукомплектованностью ставок среднего медицинского персонала, недостаточным техническим оснащением и материальным обеспечением эндоскопического отделения, а также с нарушениями технологии обработки эндоскопов (некачественная очистка и/или неэффективная ДВУ) в связи с дефицитом времени у медицинского персонала.
Вместе с тем в другом исследовании, проведенном МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского совместно с НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, было доказано, что порядок обработки эндоскопов, регламентированный СП 3.1.1275-03, обеспечивает их инфекционную безопасность при вирусных инфекциях. Экспериментальными исследованиями показана эффективность технологии ДВУ в отношении вирусов полиомиелита при использовании зарегистрированных в РФ дезинфицирующих средств на основе ортофта-левого альдегида, надуксусной кислоты, глутарово-го альдегида. При этом выявлена достоверная зависимость эффективности ДВУ от качества окончательной очистки эндоскопа [7].
Риски инфицирования пациентов микобактери-ями туберкулеза и нетуберкулезными микобакте-риями в последние 20 лет значительно возросли в связи с востребованностью бронхоскопического метода дифференциальной диагностики и лечения заболеваний легких. Начиная с 90-х годов прошлого столетия заболеваемость туберкулезом органов дыхания приняла эпидемический характер и в 2009 году в Российской Федерации превысила 80 случаев на 100 тыс. населения (в Бурятии по четырем районам - от 158,9 до 254 на 100 тыс. населения). При этом лекарственно-устойчивый туберкулез встречается у каждого второго пациента, обратившегося за медицинской помощью впервые. По данным Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦБТ), диагностические бронхоскопические исследования ежегодно проводятся примерно у трети больных, нуждающихся в дифференциальной диагностике. За последние пять лет с помощью этого метода диагноз туберкулеза легких был установлен у 32,1% обследованных пациентов [10].
Первые выявленные случаи (1975 г.) инфицирования пациентов МБТ при проведении бронхоскопических манипуляций были связаны с применением неэффективных в отношении представителей рода Mycobacterium дезинфицирующих средств и режимов дезинфекции [29]. Широкое применение 2%-ного щелочного раствора глута-рового альдегида для ДВУ очищенных в растворе детергента эндоскопов позволило значитель-
но снизить инфекционные риски в отношении передачи МБТ [24].
Риски инфицирования пациентов при бронхоскопических манипуляциях дрожжевыми и плесневыми грибами до недавнего времени не изучались. Между тем, по данным микологической лаборатории МНПЦБТ, условно-патогенные грибы выделяются более чем в 40% проб материала из бронхов, отобранных для диагностических целей. Исследования, проведенные МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского совместно с МНПЦБТ [8], показали недостаточную эффективность комплексных средств на основе глутарового альдегида в отношении некоторых видов плесневых грибов, представляющих опасность для иммунокомпрометированных пациентов. Между тем предрегистрационные испытания средств ДВУ не включают исследование эффективности против плесневых грибов. Этот вопрос несомненно требует дальнейшего изучения.
Риски инфицирования пациентов патологическими прионами при гастроинтестинальных и бронхоскопических исследованиях изучены недостаточно. Это связано с тем, что на 1 млн населения планеты ежегодно регистрируется только одно при-оновое заболевание. Наиболее опасным вмешательством в плане передачи патологических прио-нов считается колоноскопия, сопровождающаяся биопсией. Не исключается контаминация приона-ми эндоскопа и инструментов при ректоскопии и бронхоскопии. В нашей стране зарегистрированы лишь спорадические случаи болезни Крейтцфель-дта-Якоба. Несмотря на это, нельзя недооценивать серьезность проблемы, так как прионы обладают устойчивостью ко всем применяемым в настоящее время технологиям деконтаминации, в том числе ко всем известным методам стерилизации. В России ни один документ не регламентирует алгоритм действий врача-эндоскописта при необходимости проведения исследований пациентам с подозрением или установленным диагнозом болезни Крейтцфельдта-Якоба. Между тем в США и Великобритании этой проблемой занимаются уже достаточно длительное время. Результаты ее изучения находят отражение в новых редакциях Руководств по деконтаминации эндоскопов для желудочно-кишечного тракта, актуализацией которых занимаются рабочие группы специалистов (эпидемиологи, эндоскописты, инфекционисты, бактериологи, вирусологи, микологи) [35].
Риски инфицирования пациентов микроорганизмами, образующими биопленки, связаны с рядом нерешенных проблем в российском законодательстве относительно сушки и хранения обработанных эндоскопов. Исследования, проведенные в Великобритании, позволили обосновать период (три часа), по истечении которого обработанный и хранившийся в открытом виде эндоскоп должен быть повторно подвергнут ДВУ для предотвращения инфицирования пациентов. В случае хранения обработанных эндоскопов в специализиро-
ванных шкафах, в которых очищенный через фильтры воздух подается в окружающую эндоскопы среду и в подогретом до 45 °С состоянии - в каналы, этот период удлиняется до 72 часов [5]. Использование спирта для дополнительной сушки каналов эндоскопов в Великобритании не рекомендуется ввиду его фиксирующих свойств [35]. В некоторых странах Европы обработку спиртом проводят только в конце рабочей смены, чтобы избежать травм слизистых оболочек при электрокоагуляции. В Рекомендациях по очистке и дезинфекции эндоскопов США, напротив, отмечают важность применения спирта для дополнительной сушки эндоскопов после завершения каждой обработки [21, 34]. В действующих российских Санитарных правилах (СП 3.1.2659-10, п. 4.4.11) указано, что обработку эндоскопа завершают дополнительной сушкой каналов с использованием стерильного этилового спирта. В связи с этим необходимо отметить, что в нашей стране выпускается спирт в соответствии с требованиями фармакопейной статьи (очищенный до 0,1 - 0,2 мкм), который не является стерильным. Он должен быть использован для дополнительной сушки каналов эндоскопов, подвергнутых ДВУ, но не может быть использован для сушки каналов эндоскопов, подвергнутых стерилизации.
Риски инфицирования иммунокомпрометированных пациентов нетуберкулезными микобактери-ями (НТМБ) - М. сЬвОпэв и др. - во время бронхоскопических вмешательств связаны с двумя факторами. Первый - их видовая устойчивость к 2%-ному раствору глутарового альдегида [22, 28, 30]. Активное внедрение в практику обработки эндоскопов дезинфицирующих средств на основе ортофталевого альдегида, надуксусной кислоты и перекиси водорода позволяет решить эту проблему, при условии внесения в нормативные документы четких рекомендаций по рациональному выбору средств ДВУ для обработки бронхо-скопов в ЛПУ различного профиля. Второй фактор связан с контаминацией эндоскопов НТМБ в автоматических моюще-дезинфицирующих машинах (МДМ), не обеспеченных антибактериальными фильтрами очистки воды. Нетуберкулезные микобактерии сохраняют жизнеспособность в водопроводной воде, с которой попадают в МДМ, где формируют биопленки. Для решения этой проблемы необходимо четко сформулировать требования к выбору и эксплуатации МДМ, а также ввести бактериологический контроль за качеством водопроводной воды, подаваемой в машину, с обязательным исследованием на НТМБ. В настоящее время содержание НТМБ в водопроводной воде не регламентируется и не контролируется.
Санитарные правила 3.1.1275-03 кардинально изменили подход к обработке эндоскопов в нашей стране. Кроме того, они определили требования к организационным, санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, составившим основу системы ИБЭВ в ЛПУ, которая была
обоснована результатами научной работы, проведенной МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (рис. 1).
Анализ материалов, отражающих состояние эндоскопических подразделений ЛПУ 83-х административных территорий, а также результатов проверок учреждений здравоохранения службой Роспотребнадзора показал недостаточную эффективность системы ИБЭВ в большинстве ЛПУ и позволил выявить объективные и субъективные причины такого положения.
Объективные причины не зависят от компетенции врача и медицинской сестры. Они определены несовершенством нормативно-правовой базы и недостаточным финансированием учреждений здравоохранения.
Имеет место несогласованность положений нормативных документов, регламентирующих деятельность эндоскопических подразделений.
Архитектурно-планировочные и санитарно-тех-нические требования, предъявляемые к моечно-дезинфекционному помещению Санитарными правилами 3.1.1275-03, не согласуются с положениями СНиП 2.08-02-89 «Общественные здания и сооружения (Пособие по проектированию ЛПУ)», а теперь, по ряду параметров, и СанПиН 2.1.3.263010. Строительные нормы и правила 1989 года не могли учесть потребности эндоскопического подразделения в системе водоподготовки, вентиляции и кондиционирования воздуха. Для обеспечения поточности процесса обработки и исключения перекреста контаминированных и обработанных эндоскопов требуются достаточно большие площади. Мы считаем ошибочным уменьшение минимальной площади моечного помещения до 8 м2 и отнесение его к категории «Г» чистоты помещений, для воздуха которых не нормируются микробиологические показатели. В 95% ЛПУ эндоскопы обрабатывают ручным способом и в моечном помещении осуществляются манипуляции со стерилизованными и подвергнутыми ДВУ эндоскопами и стерильными инструментами в «открытом» виде.
Необходима совместная работа гигиенистов, эпидемиологов и эндоскопистов для выработки новых, обоснованных санитарно-гигиенических требований к помещениям, водоподготовке, системам вентиляции, кондиционирования и очистки воздуха, а также рационального освещения эндоскопических подразделений ЛПУ.
Требует пересмотра приказ от 31 мая 1996 года № 222 Минздрава и Медпрома России «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждении здравоохранения РФ», прежде всего в отношении штатного расписания. В соответствии с положениями приказа с врачом работает только одна медицинская сестра, на которую возлагаются обязанности по подготовке больного к исследованию, ассистированию во время проведения исследования, обработке эндоскопа и т.д. Время, необходимое на обработку эндоскопа, приказом не учтено - ни в трудозатратах среднего персонала, ни в длительно-
сти исследования, и, по усредненным данным хронометража [7, 13], оно составляет 70 ± 21 минута, что соответствует длительности самого исследования или превосходит ее. Медицинская сестра часто испытывает дефицит времени, что вынуждает ее в ущерб безопасности пациента нарушать требования действующих санитарных правил.
Эффективную обработку эндоскопов может обеспечить только хорошо обученный, специально выделенный персонал, численность которого необходимо определять исходя из рабочей нагрузки, технического оснащения и материального обеспечения отделения. Требования о выделении персонала для обработки эндоскопов и его обучении нашли отражение в утвержденных СП 3.1.2659-10 «Дополнения и изменения к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» (п. 2.8), однако приняты к исполнению только в ряде ЛПУ.
Глубоко ошибочным является предложение о сокращении времени на проведение эндоскопических манипуляций (например, гастроскопии - до 10 - 15 минут), рассматриваемое в МЗиСР РФ в текущем году. При существующих материальном обеспечении и техническом оснащении, а также кадровой политике уменьшение времени на гастроскопию приведет к снижению качества оказания медицинской помощи, потере ее профилактической направленности и повышению рисков инфицирования пациентов [27].
Проведенный анализ показал необходимость создания системы обучения медицинского персонала эндоскопических подразделений профилактике ВБИ на плановой и регулярной основе. На протяжении последних семи лет применялись различные формы обучения специалистов (очные циклы ТУ, очно-заочные циклы ТУ, интернет-семинары, интернет-конференции, территориальные конференции и др.), однако охват обучением специалистов эндоскопических подразделений и эпидемиологов по ряду причин остается низким. Учитывая требования СП 3.1.2659-10 (п. 1.5) по обязательному обучению персонала, целесообразно пересмотреть программы сертификационных циклов по специальности, предусмотрев блок по обеспечению инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств (ИБЭВ) [6].
Недостаточное материальное обеспечение и техническое оснащение эндоскопических подразделений ЛПУ, в том числе эндоскопами, автоматическими установками для их обработки, шкафами для асептического хранения, тележками, оказывает существенное влияние на эффективность системы ИБЭВ. Около 10% всех эндоскопов, находящихся на балансе ЛПУ, на 1 января 2008 года были неисправны или представлены непогружаемыми моделями, которые не могут быть подвергнуты ДВУ или стерилизации. И на сегодняшний день положение не улучшилось. Непогружаемые модели эндоскопов не изъяты из обращения, в связи с чем их
Рисунок 1.
Система инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств в ЛПУ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛПУ
Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия
Обработка эндоскопов в соответствии с СП 3.1.1275-03
Асептическое хранение эндоскопов
Транспортировка эндоскопов в асептических условиях
Профилактическая дезинфекция
Емкости
Стерильный материал
Расходный материал
Моющие средства
Дезсредства
Средства индивидуальной защиты персонала
Материальное обеспечение
Размещение и планировка, техническое оснащение
Водоподготовка, освещение, очистка воздуха
Кадровое обеспечение
Подготовка и повышение квалификации кадров по вопросам ВБИ
Защита здоровья персонала
Эндоскопы
Автоматические установки
Сушильные шкафы
Тележки
ВНУТРИВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ
деконтаминация проводится только путем очистки, совмещенной с дезинфекцией. В 18,6% ЛПУ значительно превышена кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену, что свидетельствует об их потенциальной инфекционной опасности. Только в 5,9% ЛПУ проводится обработка эндоскопов с применением МДМ [14]. Назрела необходимость по опыту ряда зарубежных стран внести изменения в табель оснащения эндоскопического отделения/кабинета и ввести в них моюще-дезинфицирующие и дезинфицирующие машины. Это связано с их неоспоримыми преимуществами:
• Стандартизация процесса обработки с автоматическим контролем критических параметров цикла и выдачей протокола.
• Высокая надежность при строгом выполнении инструкции по эксплуатации установки и инструкций по применению средств очистки и ДВУ.
• Исключение вторичной контаминации эндоскопов, подвергнутых ДВУ, за счет использования бактериально очищенных воды и воздуха.
• Уменьшение времени контакта персонала с парами и растворами дезинфицирующих средств и предотвращение их негативного воздействия на здоровье.
• Облегчение труда и экономия времени персонала.
Так, в исследовании показано, что при ручном способе обработки эндоскопов с применением средств Сайдезим и Сайдекс ОПА продолжительность всех этапов обработки составила 43 ± 0,5 минуты, в том числе 30,1 ± 0,5 минуты - время непрерывной занятости медицинской сестры. При использовании моюще-дезинфицирующей машины ЛЕЯ полный цикл обработки эндоскопа длится 51,4 ± 0,6 минуты, при этом занятость медсестры уменьшается до 10,2 ± 0,3 минуты [5].
В Великобритании в соответствии с действующим Регламентом [35] ДВУ разрешается проводить только в МДМ, обеспечивающей высокую надежность процесса. Независимо от опций машины окончательная очистка эндоскопа ручным способом является обязательной. Таким образом гарантируются тщательная очистка, эффективная ДВУ с контролем критических параметров и тщательное ополаскивание очищенной на фильтрах (0,1 - 0,2 мкм) водой. Благодаря принятым мерам медицинские учреждения Соединенного Королевства обеспечивают высокий уровень безопасности эндоскопических манипуляций в соответствии с рекомендацией Всемирной организации гастроэнтерологов (2005 г.). К сожалению, по основным параметрам (кратность использования растворов, применение моюще-дезинфицирующей техники и др.) наша страна, наравне с развивающимися странами, находится на низком уровне ИБЭВ.
Важной задачей являются рациональный выбор и оптимальная кратность применения средств
очистки, ДВУ и стерилизации. Исследования, проведенные специалистами МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, показали, что микробная контаминация эндоскопов для гастроинтестинальных манипуляций составляет 104 - 1010 КОЕ/мл, бронхоскопов -102 - 104 КОЕ/мл. Кроме того, была доказана вирусная контаминация каналов после обследования пациентов с вирусными инфекциями, а также микобактериями, плесневыми и дрожжевыми грибами после обследования пациентов с открытой формой туберкулеза легких. Это выдвигает обоснованное требование однократного применения средств очистки на основе ферментов и регламентации длительности применения средств, позволяющих совмещать в эдном этапе процессы очистки и дезинфекции (не более одной рабочей смены).
На современном рынке представлено множество средств, для которых разработаны режимы ДВУ и стерилизации. Однако из-за проблем совместимости с материалами не все из них рекомендуются производителем для обработки эндоскопов и далеко не все из них обеспечивают процессы ДВУ и стерилизации. В.В. Канищев [26] на основании собственных исследований и данных мирового опыта показал, что средства на основе четвертичных аммониевых соединений, полигексаме-тиленгуанидина, аминов и их комбинаций не обладают спороцидными свойствами. Средств для ДВУ и стерилизации на основе перечисленных действующих веществ зарегистрировано достаточно много, но после введения в действие СанПиН 2.1.3.263010 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» их применение неправомочно. Очень важно, чтобы это понимали не только врачи эндоскописты и эпидемиологи, но также лица, формирующие тендерные заявки для ЛПУ.
Требует решения проблема отсутствия четких, объективных критериев длительности и условий применения растворов для ДВУ, для которых нет средств контроля концентрации активнодей-ствующего вещества. Единственным в настоящее время (субъективным) критерием определения пригодности рабочего раствора к применению служит его внешний вид: цвет, прозрачность, посторонние включения и др. В связи с этим одни специалисты предлагают применять растворы однократно, другие - ограничивают количество циклов обработки. Так, и.В. Prakash на основе проведенных научных исследований предложил использовать рабочие растворы для ДВУ на основе глутарового альдегида, не снабженные тест-полосками, в течение 20 циклов и не более 14 дней [32].
Достаточно серьезна для эндоскопистов и руководителей ЛПУ проблема стерилизации эндоскопов. В нашей стране, с учетом условий работы эндоскопических подразделений, для этих целей эффективно могут быть использованы лишь два типа установок [12]:
• газовые стерилизаторы на основе окиси этилена;
• плазменные стерилизаторы на основе паров пероксида водорода в сочетании с низкотемпературной плазмой.
Все они эффективны, дороги и достаточно сложны в эксплуатации, что требует специальной подготовки персонала и четкого выполнения всех предварительных этапов: предстерилизационной очистки, ополаскивания, сушки, упаковки эндоскопов. Все перечисленные этапы одинаково важны. Без тщательной очистки, в том числе каналов эндоскопа щетками, ни один из указанных выше стерилизаторов не может обеспечить эффективной стерилизации. При недостаточной сушке очищенного эндоскопа невозможно проведение цикла плазменной стерилизации и так далее. Необходимо особо отметить тот факт, что в ряде ЛПУ для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов применяют пароформалиновые камеры и озоновые стерилизаторы. Пароформалиновые камеры не являются стерилизаторами и представляют серьезную опасность для здоровья персонала (мутагенное, тератогенное действие). Озоновые стерилизаторы не предназначены для стерилизации эндоскопической техники [35]. Воздействие такого сильного окислителя, как озон, на материалы эндоскопов до настоящего времени изучено недостаточно. Режимы стерилизации для них не разработаны, а режимы ДВУ и стерилизации озоновых установок «Орион-СИ» не были подтверждены ФГУН «НИИ дезинфектологии». Использование указанных установок для финальной обработки эндоскопов ставит под угрозу здоровье пациентов и дискредитирует систему инфекционной безопасности эндоскопических вмешательств.
Стерилизация ручным способом в растворах химических средств имеет ряд особенностей. Во-первых, есть вероятность нарушения режима (концентрация, экспозиция, температура раствора) применения стерилизующего средства. Во-вторых, велик риск вторичной контаминации стерилизованных эндоскопов при их ополаскивании. Для проведения данного этапа обработки необходимы большие объемы стерильной воды и стерильные емкости. К сожалению, вопрос стерилизации емкостей и воды в большинстве ЛПУ не решен.
Еще одной проблемой в области обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций является хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях. Лишь некоторые ЛПУ имеют в своем арсенале шкафы для хранения эндоскопов, обеспечивающие за счет асептической среды и циркуляции по каналам очищенного (0,1 - 0,2 мкм) и подогретого до 45 °С воздуха гарантированную инфекционную безопасность изделия. На рынке появились различные отечественные модели шкафов для хранения эндоскопов. В большинстве из них микробиологическая
чистота воздуха достигается не фильтрами сверхтонкой очистки, а ультрафиолетовым излучением, небезопасным для материала «рубашки» эндоскопа. Асептические условия в этих установках не могут поддерживаться ввиду негерметичности запорной системы. Таким образом, большинство отечественных шкафов, предназначенных для хранения эндоскопов, не могут обеспечить их защиту от вторичной контаминации и формирования биопленок микроорганизмов. В связи с этим повторная ДВУ в начале рабочей смены является необходимой мерой, хотя она и не прописана ни в одном из нормативных документов.
Немногие ЛПУ оснащены специальными тележками для транспортировки использованных эндоскопов в моечное помещение (защита персонала, пациентов и больничной среды) и обработанных эндоскопов в процедурный кабинет (стерильная упаковка гарантирует защиту от вторичной контаминации). Это особенно важно для крупных многопрофильных стационаров, имеющих кроме диагностических кабинетов несколько операционных.
Субъективные факторы неэффективности системы ИБЭВ в большой степени зависят от наличия или отсутствия административной поддержки, заинтересованности заведующего отделением (кабинетом) в организации работы и выполнении технологии обработки эндоскопов в строгом соответствии с действующими нормативными документами. При анализе материалов, полученных из ЛПУ [14], было выявлено отсутствие в 64,6% из них моечно-дезинфекционного помещения, в 13,8% учреждений неэффективно проводится окончательная очистка, а в 32,8% - обеззараживание эндоскопов; в 11,6% ЛПУ не соблюдается асептика при хранении обработанных эндоскопов между сменами и в 41,0% - во время их транспортировки [11, 14].
Несмотря на то что Санитарные правила 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» действуют на территории нашей страны уже восемь лет, их внедрение в практику здравоохранения происходит недопустимо медленно. Как следует из проведенного анализа, за истекший период выявлен ряд вопросов, требующих детализации, в том числе с проведением экспериментальных, лабораторных, клинических, дезинфектологических и эпидемиологических исследований. Объективной реальностью стала необходимость переработки Санитарных правил 3.1.1275-03 с привлечением специалистов различного профиля (СП 3.1.2659-10 «Дополнения и изменения к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» решили только несколько важных задач).
Необходим системный подход к решению задач по оптимизации системы ИБЭВ. Для этого целесообразно при государственной или общественной ор-
ганизации создать постоянно действующую экспертную группу с привлечением эпидемиологов, эндоскопистов, дезинфектологов, гигиенистов, инфекционистов, микробиологов. Экспертная группа должна выявлять наиболее значимые направления в обе-
спечении ИБЭВ, курировать проведение научных исследований по выбранным проблемам, делать по ним заключения с учетом мирового научного опыта и использовать их для создания новых и актуализации действующих нормативных документов. ш
Литература
Арямкина Л. Хроническая НВУ- и ИОУ-инфекция у соматических пациентов многопрофильного стационара // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 6. С. 33 - 37.
Брусина Е.Б. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и микробиологические исследования): Автореф. дис. ... док. мед. наук. - Омск, 1996.
Годков М.А., Седиков Б.О., Пасечников О.Б. и др. Зоны риска распространения парентеральных вирусных гепатитов в стационарах «Скорой помощи» / Материалы Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины». -М., 2006. С. 55, 56.
Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004.
Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Чижов А.И. Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов // Главная медицинская сестра. 2009. № 12. С. 105 - 114.
Гренкова Т.А., Селькова Е.П. Обучение персонала - значимая составляющая системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций // Клиническая эндоскопия. 2010. № 1. С. 34, 35. Гренкова Т.А., Селькова Е.П., А.И. Чижов и др. Риск передачи ВИЧ и вируса гепатита С во время эндоскопических манипуляций // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2009. № 1. С. 26 - 30. Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Дорожкова И.Р. и др. Эпидемиологическая безопасность бронхоскопических манипуляций для пациентов и персонала в диагностических центрах противотуберкулезных учреждений // Клиническая эндоскопия. 2009. № 1. С. 28 - 34. Зуева Л.П., Голиков В.Г., Колосовская Е.Н. Пути профилактики инфицирования пациентов при выполнении эндоскопических манипуляций // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 2. С. 28 - 31. Кузьмин Д.Е., Смирнов В.Ю., Лавренова В.Н., Ловачева О.В. Бронхоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний бронхов и легких / Сборник научных трудов к 80-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, 10-летию МГНПЦБТ. - М.: Медицина и жизнь, 2007. С. 116 - 118. Онищенко Г.Г. О совершенствовании мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности манипуляций гибкими эндоскопами: Письмо Федеральной службы Роспотребнадзора от 1.12.2008 г. № 01/14112-8-31.
12. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта: Руководство для врачей / Под ред. С.А. Блашенцевой. Гл. 2. Инфекционная безопасность эндоскопических манипуляций. - М.: Геотар-Медиа, 2009.
13. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» // Эпидемиология и Вакцинопрофи-лактика. 2007. № 4. С. 27 - 30.
14. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Чижов А.И. О необходимости создания системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций / Высокие медицинские технологи XXI века: Тез. докл. VII Межд. конф., Испания, Бенидорм, 26 октября - 2 ноября 2008 г. С. 46.
15. Селькова Е.П., Чижов А.И., Гренкова Т.А. и др. Эпидемиологические проблемы предупреждения инфекционных заболеваний при гибкой
10.
11
эндоскопии // Эпидемиология и Вакцинопрфилактика. 2006. № 5. С. 36 - 42.
Храпунова И.А., Филатов Н.Н., Иваненко В.А. и др. Эндоскопические исследования как фактор передачи внутрибольничных кишечных инфекций / Материалы IX Съезда Всероссийского НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 2. - М., 2007. - 84 с. В1гп1е G.G., Qulgley E.M., Clements G.B. et al. Endoscopic transmission of hepatitis В virus // Gut. 1983. V. 24. R 171 - 174. Bronowlckl J.-R, Venard V., Botte C. et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy // N. Engl. J. Med. July 24, 1997. V. 337 (4). R. 237 - 240.
Chiaramonte M., Farini R., Truscia D. et al. Risk of hepatitis В virus infection following upper gastrointestinal endoscopy: a prospective study in an endemic area // Hepatogastroenterology. 1983. V. 30 (5). R. 189 - 191.
Ciancio A., Manzini R, Castagno F. et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus // Ann. Intern. Med. 2005. V. 142 (11). R. 145.
21. ESGE + ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Update 2008.
Griffiths R.A., Babb J.R., Bradley C.R., Fraise A.R Glutaraldehyde-resistant Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors // Journal of Applied Microbiology. 1997. V. 82. R. 519 - 526. Hanson RJ., Gor D., Clarke J.R. et al. Recovery of the human immunodeficiency virus from fibreoptic bronchoscopes // J. Thorax. 1991. V. 46. R. 410 - 412.
Hanson R.J.V., Chadwick M.V., Gaya H., Collins J.V. A study of glutaraldehyde disinfection of fibreoptic bronchoscopes experimentally contaminated with Mycobacterium tuberculosis // J. Hosp. Infect, 1992. V. 22. R 137 - 142. http://www.americaru.com/news/37161 http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.php?ID=9315 http://www.itar-tass.com/c49/137806.html
Manzoor S., Lambert R, Griffiths R.A. et al. Reduced glutaraldehyde susceptibility in Mycobacterium chelonae associated with altered cell wall polysaccharides // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 43 (6). R. 759 - 765.
Nelson K.E., Larson R.A., Schraufnagel D.E., Jackson J. Transmission of tuberculosis by flexible fiberbronchoscopes // Am. Rev. Respir. Dis. 1983. V. 127 (1). R. 97 - 100.
Nye K., Chadha D.K., Hodgkin R et al. Mycobacterium chelonei isolation from broncho-alveolar lavage fluid and its practical implications // Hosp. Infect. 1990. V. 16. R. 257 - 261.
Rogam S., Gondeau A., Bacq Y. Nosocomial transmission of hepatitis C virus // Ann. of Intern. Med. 1999. V. 131 (10). R. 794. Rrakash U.B. Does the bronchoscope propagate infection? // J. Chest. 1993. V. 104. R. 552 - 559.
Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy // Ann. Intern. Med. 1993. V. 118 (2). R. 117 - 128.
Standards of Infection Control in reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. SGNA. Up. 2009.
The Report of a working party of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. BSC guidelines for decontamination of equipment for gastrointestinal endoscopy // Gut. 2008.
16.
17
18.
19
20.
22.
23.
24.
25. 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
