CC BY
290
Врачу первичного звена
Современные фитопрепараты в комплексном лечении респираторных заболеваний у детей
^ А.Б. Малахов, М.Д. Шахназарова, И.М. Фарбер, М.Д. Великорецкая, А.Я. Шишов
Кафедра детских болезней Лечебного факультета ГБОУВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова "МЗ РФ
Кашель является самым частым симптомом острых респираторных заболеваний у детей. В статье описаны механизм развития и физиологическое значение кашля, его виды, этиологические факторы. Освещены вопросы эффективности и безопасности фитотерапии при заболеваниях органов дыхания у детей. Представлены данные об использовании готовых форм растительных препаратов от сухого и влажного кашля. Рассмотрены различные аспекты действия фитопрепаратов серии Гербион, которые могут использоваться при лечении острых воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей с 2 лет. Ключевые слова: острые респираторные заболевания, дети, кашель, фитотерапия, Гербион.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место в структуре общей инфекционной заболеваемости как у детей, так и у взрослых. На амбулаторном приеме у педиатра каждый 2-й пациент — больной ОРЗ. Так, по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора, заболеваемость ОРЗ среди детей составила более 50 000 случаев на 100 000 детского населения, т.е. почти 80% всей регистрируемой инфекционной патологии у детей [1]. При этом подавляющее большинство всех случаев ОРЗ (69%) приходится на детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы [2].
У детей дошкольного возраста более частым эпизодам ОРЗ в сравнении со взрослыми способствуют анатомо-физиологи-ческие особенности дыхательной системы, прежде всего обилие кровеносных и лимфатических сосудов, нежность слизистой оболочки, относительная узость носовых камер и бронхиального дерева, слабое развитие придаточных пазух, высокая вязкость
Контактная информация: Малахов Александр Борисович, [email protected]
слизи, а также низкая барьерная функция лимфоэпителиальной глоточной системы. Частое инфицирование обусловлено нестойкостью иммунитета детей к ряду вирусов, разнообразием серо- и биотипов, а также изменчивостью вирусов. С возрастом у детей накапливается иммунологический опыт, появляются антитела всё к большему числу возбудителей, что сопровождается снижением заболеваемости.
Большинство ОРЗ протекают легко и не представляют серьезной угрозы для ребенка, однако у детей раннего возраста существует высокий риск развития осложнений в виде отитов, гайморитов, обострений хронического тонзиллита. У пациентов с предрасположенностью к аллергии ОРЗ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). В 20—30% случаев течение ОРЗ осложняется пневмонией либо обострением хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек. Частые ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития ребенка, способствуют снижению
Лечение кашля у детей
функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов. Развивающаяся при этом транзиторная иммунологическая недостаточность является патологическим фоном, который служит причиной попадания ребенка в группу пациентов с рекуррентным течением респираторных инфекций. К этой группе относятся дети, которые подвергаются повторному инфицированию дыхательных путей чаще 6—8 раз в год или чаще 1 раза в месяц в эпидемический период (октябрь—май). Рецидивирующие ОРЗ у детей представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему вследствие социальной дезадаптации ребенка. Пропуски занятий из-за болезни, нарушения общения со сверстниками наносят экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение (иногда значительными для семейного бюджета), так и с потерей трудового времени родителей.
Контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями — непременные условия стимуляции иммунной системы ребенка в процессе приобретения иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что каждый ребенок переносит в течение года в среднем от 3 до 5 эпизодов ОРЗ [3]. В 90% случаев возбудителями ОРЗ являются различные вирусы (прежде всего риновирусы, пикорнавирусы, экховирусы и вирусы Кок-саки); примерно 10% случаев приходится на бактериальные агенты, в основном внутриклеточные микробы, часто называемые атипичными, — микоплазмы и хлами-дии [4]. Вирусы, обладающие тропностью к эпителию респираторного тракта, повреждают его и вызывают воспаление слизистой оболочки, способствуют вторичной колонизации бактериями.
Защиту слизистой оболочки дыхательных путей от высушивающего действия вдыхаемого воздуха обеспечивает двухслойная слизь, вырабатываемая бокаловидными клетками и подслизистыми железами. В нижнем, более жидком слое свободно двигаются в сторону гортани реснички мерцательного эпителия. Этот процесс носит название "мукоцилиарный клиренс" и является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, местную защиту и необходимый потенциал барьерной, иммунной и очисти -тельной функции респираторного тракта, особенно в условиях гиперпродукции вязкой слизи, наблюдаемой при большинстве ОРЗ. Изменение реологических параметров секрета сказывается на мукоцилиар-ном транспорте, делая его малоэффективным. Вязкий секрет способствует адгезии возбудителей на слизистых оболочках респираторного тракта, приводит к застою инфицированного бронхиального содержимого, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь, микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно увеличивает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции.
Характер клинической картины ОРЗ во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя, тропностью возбудителей к различным отделам респираторного тракта. Так, грипп протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, миалгиями, артралгиями, сухим болезненным кашлем; для парагриппа характерна картина
Врачу первичного звена
подсвязочного ларингита, синдром крупа. Респираторно-синцитиальная инфекция протекает с одышкой, обструктивным синдромом, бронхиолитом и бронхопневмонией; при аденовирусной инфекции, вызывающей 4—6% респираторных заболеваний, наблюдается картина конъюнктивита, ринита, ангины, местного болезненного лимфаденита, бронхита. Haemophilus influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3—5% детей, являясь причиной эпиглоттита и инвазивных инфекций — менингита (у 40% детей до 6 лет), а также пневмоний, осложненных плевритом (примерно 10% случаев). Mycoplasma pneumoniae у детей младшего возраста вызывает поражение верхних дыхательных путей или бронхит, а у детей школьного возраста и подростков — бронхит и пневмонию. Chlamydia pneumoniae обусловливает развитие фарингита, лимфаденита, пневмонии. Возбудитель коклюша — Bordetella pertussis — вызывает специфическое воспаление в слизистой оболочке бронхов, сопровождающееся характерным спазматическим кашлем [5]. Необходимо отметить, что чем младше ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание. Считается, что первичная вирусная инфекция часто приводит к активации постоянно вегетирующей условно-патогенной флоры. Причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у ряда детей связана с ослаблением защитных механизмов, например при переохлаждении или инфицировании другими вирусами или бактериальными агентами.
Кашель — самый частый симптом ОРЗ у детей. Он является ведущим защитным рефлексом, способствующим удалению чужеродных веществ из респираторного тракта. Кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных зонах, расположенных на задней поверхности надгортанника, в гортани, в области голосовых связок и подсвязоч-ного пространства, в бифуркации трахеи и местах ответвления основных бронхов, на
плевре. Редкий эпизодический кашель не является патологическим симптомом и не требует лечения. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты (вязкость, эластичность, адгезив-ность). При ОРЗ развивается секреторная гиперреактивность, сопровождающаяся повышенным образованием густого вязкого секрета, а нарушения мукоцилиарного клиренса приводят к ухудшению экспекто-рации секрета и способствуют чрезмерному его скоплению в дыхательных путях. Необходимо отметить, что сниженная эффективность мукоцилиарного клиренса у детей раннего возраста обусловлена определенными анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта. Низкий уровень иммуноглобулинов, в частности секреторного иммуноглобулина А, и лизо-цима на слизистой оболочке дыхательных путей способствует снижению защитного барьера. Вместе с тем у детей раннего возраста отмечается повышенная способность к экссудативным процессам и гиперсекреция вязкой слизи бокаловидными клетками дыхательных путей, а также снижение кашлевого рефлекса, что значительно затрудняет выведение мокроты [6]. Кроме того, у детей раннего возраста на фоне воспалительных изменений довольно часто развивается бронхообструкция, которая существенно ухудшает течение и прогноз респираторного заболевания. При поражении различных отделов дыхательных путей кашель может быть разным. При ларингите и фарингите кашель обычно сухой, грубый, "лающий", при трахеите — грубый, "как в бочку", при бронхите — вначале сухой, навязчивый, а затем влажный. При коклюше кашель приступообразный (пароксизмаль-ный), с репризами в виде резкого свистящего вдоха, сопровождается покраснением лица и рвотой в конце приступа. При вовлечении в патологический процесс плевры кашель становится болезненным.
Одной из важных задач, стоящих перед врачом при формировании медикаментоз-
Лечение кашля у детей
ного комплекса, является выбор препарата, который смягчает кашель, улучшает эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Выделяют препараты, действующие непосредственно на секрет или на процессы его образования, — муколитики прямого и непрямого действия. В то же время многие препараты обладают несколькими механизмами действия, проявляя сочетанные эффекты: муколитический, мукорегулиру-ющий, секретомоторный, бронхолитиче-ский, отхаркивающий, противокаш левый. Использование растительных лекарственных средств для лечения и профилактики различных заболеваний (фитотерапия) имеет давнюю традицию во всем мире и в настоящее время не утратило своей актуальности ни в экономически развитых, ни в развивающихся странах. Однако, несмотря на широкую распространенность растительных препаратов, многие из них не обладают достаточной доказательной базой в отношении эффективности и безопасности. Тем не менее стандартизованные фитопрепараты, созданные при помощи современных технологий, имеют необходимый уровень безопасности, а возможность их длительного применения без побочных явлений с сохранением терапевтической эффективности делает фитотерапию незаменимой при лечении различных заболеваний в педиатрической практике. Существует большое количество средств растительного происхождения, оказывающих противокашлевое и отхаркивающее действие. Отличительной чертой расти -тельных средств является более мягкое действие, особенно при длительном кашле, когда нет необходимости прибегать к сильнодействующим средствам.
Лекарственные растения усиливают эффективность комплексной терапии. Фитотерапия физиологична, ее непереносимость отмечается нечасто. Среди препаратов от кашля растительного происхождения широко используется группа средств, оказывающих рефлекторное действие. Эти лекарственные средства, как прави-
ло, состоят из нескольких компонентов. Они оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлек-торно усиливают секрецию желез бронхов. К этой группе относятся препараты мать-и-мачехи, подорожника, аниса, солодки, алтея, тимьяна, термопсиса и др. Алкалоиды, содержащиеся в указанных растениях, усиливают моторную функцию бронхов, отхаркивание происходит за счет активации гастропульмонального рефлекса, усиления перистальтики бронхов и повышения активности мерцательного эпителия. Некоторые растительные препараты воздействуют на секреторные клетки, за счет чего увеличивается секреция слизи и происходит ее разжижение [7]. Значительный интерес представляют фитопрепараты Гербион в виде сиропа (первоцвета, подорожника и плюща) для лечения как сухого, так и влажного кашля. Лекарственные средства Гербион растительного происхождения производятся в условиях контролируемого фармацевтического производства в соответствии с надлежащей производственной практикой (Good Manufacturing Practice) и нормативными документами и требованиями к производству и переработке лекарственного растительного сырья, применимыми к лекарственным препаратам (Guideline on Good Agricultural and Collection Practice for starting materials of herbal origin).
Гербион сироп подорожника содержит в своем составе биологически активные компоненты растительного происхождения: семена и листья подорожника, цветы мальвы. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, противоми-кробное (бактериостатическое) действие и применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся сухим кашлем. Слизь семян подорожника, обладающая мягким обволакивающим действием, снимает и предупреждает дальней -шее раздражение слизистой оболочки, так как покрывает тонкой защитной пленкой
Врачу первичного звена
дыхательные пути на всем их протяжении. Вследствие этого улучшается местный иммунитет: микроорганизмы обволакиваются слизью, что препятствует возможности их проникновения в эпителий легочной ткани. Аукубин — еще одно действующее вещество сиропа Гербион с подорожником — оказывает бактериостатическое действие и смягчает воспаление верхних отделов дыхательных путей. Цветки мальвы обладают противовоспалительным, обволакивающим, смягчающим кашель свойствами. Гербион сироп подорожника не рекомендуется применять одновременно с проти-вокашлевыми препаратами и лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.
Гербион сироп первоцвета также содержит активные природные вещества — экстракт корня первоцвета и экстракт травы тимьяна, а также левоментол. Сапонины, содержащиеся в первоцвете, стимулируют слизистую оболочку желудка, что благодаря вагусному рефлексу приводит к увеличению бронхиальной секреции и улучшению отхаркивания путем разжижения мокроты в бронхах. Сурфактантная активность сапонинов позволяет им действовать локально, разжижая густую слизь бронхов и способствуя ее выведению. При длительном кашле экстракт корня первоцвета не только облегчает откашливание, но и улучшает кровообращение в бронхах, усиливает секрецию слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей, повышает активность реснитчатого эпителия, ускоряет эвакуацию мокроты [8]. Трава тимьяна действует как отхаркивающее, бронхо-спазмолитическое и мочегонное средство (еще один способ выведения возбудителя). Тимьян обладает выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием, оно обусловлено содержанием эфирного масла, основная часть которого выделяется легкими. Трава тимьяна способствует секреции слизи, облегчает отхаркивание и одновременно оказывает спаз-
молитическое действие на гладкие мышцы дыхательных путей, устраняет бронхоспазм. Основной компонент эфирного масла тимол также проявляет антисептическую активность. Антисептическое, противовоспалительное и местно-анестезирующее действие оказывает левоментол, входящий в состав препарата. Левоментол устраняет симптомы раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, оказывает деконгестивное действие: уменьшает заложенность носа, смягчает раздражение и боль в горле. По результатам исследования, проведенного в университетской детской клинической больнице г. Москвы, у 50 детей в возрасте от 5 до 17 лет с ОРЗ, сопровождавшимися кашлем, Гербион сироп первоцвета продемонстрировал высокую эффективность: к 5-му дню лечения у большинства детей (у 74%) отмечалось изменение характера кашля (уменьшение его частоты и улучшение отхождения мокроты); у 93% детей с признаками бронхиальной обструкции нормализовались показатели компьютерной бронхофонографии [9]. Использование препарата в виде сиропа удобно для детей. Детям от 4 до 10 лет назначают по 5 мл сиропа 3 раза в сутки, детям от 10 до 16 лет — по 5—10 мл 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 7—10 дней. Герби-он сироп первоцвета показан как противовоспалительное и отхаркивающее средство при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным кашлем, при ОРЗ, протекающих с фарингитом, трахеитом.
Гербион сироп плюща — лекарственный препарат растительного происхождения, содержащий экстракт высушенных листьев плюща, используется в качестве отхаркивающего средства при продуктивном кашле у детей старше 2 лет [10]. Экстракт из сухих листьев плюща имеет комплексный состав: он содержит сапонины, флавоноиды, гликозиды, а также компоненты эфирных масел [11]. Благодаря своему составу экстракт из сухих листьев плюща обладает несколькими эффектами: отхаркивающим,
Лечение кашля у детей
обусловленным секретолитическим и му-колитическим действием, а также антиоб-структивным, основанным на повышении чувствительности Р2-адренорецепторов клеток гладкой мускулатуры бронхов к эндогенной и экзогенной стимуляции, снижении уровня внутриклеточного кальция и релаксации бронхов [12]. Эффективность и хорошая переносимость препарата в различных лекарственных формах подтверждены результатами многих клинических исследований [13, 14]. Так, по данным О.Б. Синоверской, М.В. Макян, у детей с острым простым бронхитом 10-дневный курс лечения препаратом Гербион сироп плюща индуцировал полную клиническую ремиссию заболевания (нормализация температуры тела, исчезновение проявлений общей интоксикации, регресс кашля, нормализация аускультативной картины в легких) [15]. Эффективность медикаментозного курса подтверждалась динамикой показателей компьютерной фоноспиро-графии, которая объективизировала характер и интенсивность аускультативных изменений, присущих острому простому бронхиту в начале заболевания и в процессе лечения. Важным для педиатрической практики является доказанная высокая
безопасность препарата Гербион сироп плюща, продемонстрированная в ряде исследований, в которых побочные эффекты развивались лишь у 1,6% детей [16].
Заключение. При лечении кашля на фоне ОРЗ особенно важно определить тип кашля (сухой или влажный), что позволяет дифференцированно назначать препараты, изготовленные из разных лекарственных растений. Современные стандартизованные лекарственные фитопрепараты можно рекомендовать для лечения ОРЗ, сопровождающихся острым и хроническим кашлем. Тщательно подобранные компоненты сиропов на основе натуральных растительных экстрактов оказывают эффективное действие при сухом (Гербион сироп подорожника) и влажном (Гербион сироп первоцвета и сироп плюща) кашле. Хорошая сочетаемость с другими лекарственными средствами, в том числе с антибиотиками, позволяет использовать их не только как средства монотерапии, но и в комбинированной терапии для лечения кашля у детей с 2 лет и у взрослых [17].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Modern Herbal Remedies for the Treatment of Acute Respiratory Infections in Children A.B. Malakhov, M.D. Shakhnazarova, I.M. Farber, M.D. Velikoretskaya, and A.Ya. Shishov
Cough is a common symptom of acute respiratory infections in children. The article deals with causes, mechanisms, and types of cough. The authors discuss the efficacy and safety of herbal remedies for the treatment of acute respiratory infections accompanied by dry and wet cough. Herbion can be used in children over 2 years of age with acute respiratory infections for the treatment of dry and wet cough. Key words: acute respiratory infections, children, cough, herbal remedies, Herbion.
