CC BY
67—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.323-007.61-053.2
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ПРОБЛЕМЕ ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Р. Т. Очилов
NEW DATA ON THE PROBLEM LYMPH EPITHELIAL PHARYNGEAL RING
R. T. Ochilov
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия (Ректор - проф. О. Г. Хурцилава)
В статье представлены литературные данные о проблеме лимфоэпителиального глоточного кольца: анатомия, этиология и патогенез, хирургическая тактика оперативного вмешательства, осложнения в виде кровотечений и методы их остановки.
Ключевые слова: лимфоэпителиальное глоточное кольцо, система гемостаза, хирургия, кровотечения.
Библиография: 25 источников.
The article presents the published data on the issue limph epitelial pharyngeal ring: anatomy, etiology and pathogenesis, surgical technique of surgery, complications such as bleeding and methods of stopping it. Key words: lymph epithelial pharyngeal ring, hemostasis, surgery, bleeding. Bibliography: 25 sources.
Лимфоэпителиальное глоточное кольцо и вся лимфоидная ткань организма (вилочковая железа, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы и др.) определяют единую иммунную систему организма [17].
В настоящее время среди заболеваний ЛОРорганов у детей большую долю занимает воспаление лимфоэпителиального глоточного кольца, особенно патология глоточной миндалины. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо является первым комплексом защиты детского организма от влияния чужеродных веществ внешней среды [3, 20].
Гипертрофия лимфоэпителиального глоточного кольца наблюдается у детей в возрасте 2-15 лет. Важную роль играет при гипертрофии лимфоидной ткани глотки воспалительный процесс, который приводит к различным заболеваниям верхних дыхательных путей [2, 20].
Хроническая патология лимфоэпителиально-го глоточного кольца является одной из главных проблем в педиатрии. В детском возрасте заболевания верхних дыхательных путей в основном спровоцированы воспалением лимфоэпители-ального глоточного кольца. У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа [19]. Страдают хронической формой аденоидита 50-75% детей в возрасте от 3 до 10 лет [1]. Гипертрофия глоточной миндалины у детей является причиной таких симптомов, как затруднение носового дыхания, снижение слуха, возникновение храпа. Дети с патологией лимфоэпителиального глоточного коль-
ца более подвержены частым простудным заболеваниям как верхних, так и нижних дыхательных путей [4, 19].
По данным некоторых авторов, миндалины, особенно глоточная и небная, сохраняют свои функции при гипертрофии и хроническом воспалении [12].
Большую роль в этиологии и патогенезе хронического аденоидита ряд авторов уделяют инфекционному фактору. Зарубежные авторы указывают на то, что глоточная миндалина активно подвергается воздействию как вирусных, так и бактериальных агентов [23]. Также некоторые авторы указывают на продукцию цитокинов аденоидными вегетациями в условиях воспаления верхних дыхательных путей. Этот факт свидетельствует о том, что в ответ на инфекционное, а также антигенное воздействие защитная функция слизистой оболочки реализуется без воспалительных реакций [8].
За последнее время этиологическим фактором выступают герпесвирусные инфекции и в первую очередь вирус Эпштейна-Барр и цитоме-галовирус [13]. Так, в своей работе М. В. Дроздова с соавт. (2011) показала, что в этиологической структуре хронического лимфопролиферативно-го синдрома как в моно-, так и в микст-инфекции превалировали герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр (75%), цитомегаловирус (52%) [7]. В большинстве случаев установлено смешанное инфицирование данными патогенами.
В. Я. Кунельская с соавт. (2010) в своей работе показали участие грибковой флоры в этиологическом факторе аденоидита в детском возрасте,
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
чаще всего дрожжеподобных грибов рода Candida [10].
Большую роль в этиологии и патогенезе хронического аденоидита ряд авторов уделяют инфекционному фактору.
Ряд авторов указывают на аллергический генез гипертрофии глоточной миндалины, так, Г. А. Самсыгина (2005) при обследовании детей с гиперплазией глоточной миндалины показала, что более чем в 70% случаев у них наблюдается положительная реакция на неинфекционные аллергены. А при иммунологическом и морфологическом исследовании лимфоидной ткани гиперплазированной глоточной миндалины выявляются признаки их аллергического воспаления - хронического аденоидита [5, 14].
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме консервативного лечения больных с патологией лимфо-эпителиального глоточного кольца, актуальными остаются методы хирургического лечения, такие как аденотомия, аденотонзиллотомия, тонзилл-эктомия. Операции на лимфоэпителиальном глоточном кольце выполняются с давних пор, первые данные в литературе описаны в 1865 г. [21].
На сегодняшний день существует ряд методик хирургического лечения: стандартная аденото-мия в положении сидя под местной анестезией, аденотомия путем использования физических методов, шейверная аденотомия, эндоскопическая аденотомия и неполное удаление аденоидной ткани [21]. Так, в Канаде аденотомия является одним из наиболее распространенных хирургических процедур у детей с ЛОР-патологией и составляет 5 на 1000 детей в возрасте до 15 лет [24].
Учитывая частое применение методов оперативного вмешательства на лимфоэпителиальном глоточном кольце, риск возникновения послеоперационных осложнений на сегодняшний день остается актуальным. К самым частым осложнениям при хирургическом методе лечения относятся кровотечения, инфекционные осложнения (флегмона шеи, тонзиллогенный сепсис) и повреждение лицевого нерва [9].
По данным многих авторов, среди всех послеоперационных осложнений первое место занимает риск возникновения кровотечений, которые часто проявляются и в послеоперационном периоде. Так, при выполнении 1,5-13% всех операций в оториноларингологии отмечено послеоперационное кровотечение [15, 25].
Все это указывает на то, что внешние факторы (вирусные и бактериальные инфекции), действуя напрямую и (или) опосредованно на систему гемостаза, могут приводить к ее нарушению.
Для предупреждения кровотечений на лим-фоэпителиальном глоточном кольце в литературе описано большое количество методов, которые подразделяются на механические, биологические, химические и другие виды [6]. К самым частым из них относятся задняя тампонада и ушивание или легирование небных ниш.
Пациентам с нарушениями в системе гемостаза, которым планировалось оперативное вмешательство на ЛОРорганах, в предоперационном периоде назначали гемостатическую терапию с использованием системных гемостатиков - ди-цинона, аминокапроновой кислоты [18].
И. А. Скиданова в своей работе (2009) показала снижение частоты послеоперационных кровотечений, используя для удаления аденоидов и гипертрофированной трубной миндалины лазерную интерстициальную термотерапию. Также в литературе есть данные об использовании холод-ноплазменной тонзиллэктомии, что существенно снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде [11, 16].
Для предупреждения послеоперационных осложнений после тонзиллэктомии некоторые авторы предлагают укладывать на раневую поверхность небных ниш обогащенную тромбоцитами плазму и другие местные гемостатики, что снижает риск послеоперационных осложнений [22].
Однако все выше перечисленное в основном отражает тактику, применяемую после наступления осложнений, но не направленную на их предупреждение.
Заключение. Учитывая все данные о послеоперационных осложнениях при операциях на ЛОРорганах, можно отметить, что только тщательная подготовка больного, а также полный спектр обследования и изучение клинико-лабо-раторных показателей позволяют снизить риск возникновения кровотечений.
Определение тактики хирургического вмешательства, правильная подготовка больного, выявление сопутствующей патологии, оценка системы гемостаза и факторов, способствующих ее ослаблению, дают возможность уменьшить послеоперационные осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 800 с.
2. Батчаев А. С.-У. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов // Новости оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 1. - С. 43-45.
3. Борзов Е. В. Распространенность патологии ЛОРорганов у детей // Нов. оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 1. - С. 3-5.
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
4. Борзов Е. В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 2. -С. 22-23.
5. Влияние способа доставки противовоспалительных препаратов на течение аллергического ринита, сочетан-ного с хроническим аденоидитом // В. П. Вавилова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2011. - № 5 (54) - С. 28-33.
6. Гасанов М. Т. Местные кровоостанавливающие средства / М. Т. Гасанов [и др.] // Фарматека. - 2000. - № 5. -С. 14-17.
7. Дроздова М. В., Преображенская Ю. С., Тырнова Е. В. Экссудативный средний отит у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом // Рос. оторинолар. - 2011. - № 4 (53). - С. 62-68.
8. Изучение экспрессии гена интерлейкина-1 бета в слизистой оболочке верхних дыхательных путей / Е. В. Тырнова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 1 (63) - С. 136-142.
9. Консервативная терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей / А. И. Крюков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 4. - С. 15-20.
10. Кунельская В. Я. Мачулин А. И., Харитонова Е. А. Применение антимикотиков в лечении воспалительных заболеваний глотки в детском возрасте // Рос. оторинолар. - Прил. № 1. - 2010. - С. 154-156.
11. Пелищенко Т. Г. Вишняков В. В., Клименко К. Э. Применение холодноплазменного хирургического метода в оториноларингологии // Вестн. оториноларингологии. - 2009. - № 3. - С. 25-27.
12. Пути реализации гуморальной иммунологической реакции слизистой оболочки у детей с различной патологией ЛОРорганов / М. В. Дроздова [и др.] // Мат. 16-го Съезда отоларингологов РФ. - СПб.: РИА-АМИ, 2001. -С. 407-410.
13. Савенко И. В., Субботина М. Д., Комарова Е. А. Эпштейна-Барр вирусная инфекция как этиологический и патогенетический фактор формирования экссудативного среднего отита в детском возрасте // Вестн. ото-ринолар. - 2008. - № 4. - С. 49-53.
14. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностика и терапия // Педиатрия. - 2005. -№ 1. - С. 66-73.
15. Ситников В. П. Медведева Л. Л. Использование гелий-неоновых лазеров в лечении послеоперационных ран глотки // Вестн. оторинолар. - 1989. - № 5. - С. 46-49.
16. Скиданова И. А. Техника LITT в хирургии гиперплазий лимфоидной ткани носоглотки у взрослых // Рос. оторинолар. - 2009. - № 1 (38). - С. 122-127.
17. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1997. - 608 с.
18. Субботина Е. В. Моренко В. М. Современные аспекты терапии больных с кровотечениями во время и после операций на ЛОРорганах // Рос. оторинолар. - 2008. - № 6 (37). - С. 134-137.
19. Тарасова В. Г., Страчунский Л. С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 4. - С. 30-32.
20. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей (лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии). - СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 131 с.
21. Эволюция аденотомии (обзор литературы) / Ю. Ю. Русецкий [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 4. -С. 23-26.
22. Якобашвили И. Ю. Семенов Ф. В. Влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на течение раневого процесса после тонзиллэктомии // Рос. оторинолар. - 2008. - № 4 (35). - С. 26-30.
23. Adenoids during childhood: the facts / G. L. Marseglia [et al.] // Int. Immunopathol. Pharmacol. - 2011. - Vol. 24, Suppl. 4. - P. 1-5.
24. Duval M., Chung J. C., Vaccani J. P. А case-control study of repeated adenoidectomy in children // Otolaryngol. Head. Neck. Surgery. - 2013. - Vol. 139, N 2. - P. 32-36.
25. Meta-analysis of the timing of hemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure / A. M. Bennett [et al.] // Clin. Otolaryngol. 2005. - Vol. 30, N 5. -P. 418-423.
Очилов Ринат Турсунпулатович - аспирант каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им.
И. И. Мечникова. Россия. 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел.: (812) 316-28-88, e-mail: Ochilov.
Rinat@yandex.ru
-ems*
