CC BY
32
PfMEflUUM Q
привслжье_
Консилиум
т В РАЗДЕЛЕ
■ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
• СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫ-МИ ПОРАЖЕНИЯМИ
• РОЛЬ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ В РАЗВИТИИ НАЖБП
• АЛГОРИТМ ВЫБОРА СРЕДСТВА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ КАЧЕСТВЕННОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА
• БОЛЬНЫЕ С БИЛИАРНЫМ СЛАДЖЕМ, НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ
• НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ (КИШЕЧНЫЕ) АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: СПЕКТР ПРИМЕНЕНИЯ РИФАКСИМИНА
• ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
• ВЛИЯНИЕ ЭУБИКОРА НА ИНДУКЦИЮ РЕМИССИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
■ ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
• ОРГАНИЗАЦИЯ СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
• СОВЕТЫ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАТРАТ НА РЕМОНТ МОЮЩЕГО И СТЕРИЛИЗАЦИОННОГО ОБОРУДОВАНИЯ
Е.Ю. ШКАТОВА, Я.М. ВАХРУШЕВ, Е.Р. КОРОБЕЙНИКОВА, А.Г. БЕССОНОВ, Л.В. ПИЧУГИНА, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Современные аспекты терапии больных гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями
В последние годы благодаря открытию Helicobacter pylori (HP) вопросы диагностики и лечения язвенной болезни (ЯБ) и эрозивных поражений (ЭП) гастро-дуоде-нальной зоны постоянно совершенствуются с позиций доказательной медицины. Это находит свое отражение в серии согласительных совещаний, проводимых под патронажем Европейской группы по изучению инфекции НР - European Helicobacter pylori Study Group (EHSG). Проведение регулярных согласительных конференций продиктовано необходимостью обновления схем эрадикацион-ной терапии в условиях роста резистентности микроорганизма к традиционно используемым антибиотикам (Р. Malfertheiner et al., 1997; 2007; 2012).
Общие принципы лечения эрозивных гастритов и дуоденитов и язвенной болезни, патогенез которых обусловлен в большинстве случаев перси-стенцией НР, предусматривают активную терапевтическую тактику с применением новых блокаторов кислото-продукции и современных антибактериальных средств, которые, прежде всего, и обеспечивают успех терапии.
Если к язвенной болезни терапевтические подходы разработаны на уровне стандартных рекомендаций, подкрепленных огромным клиническим опытом медицины, базирующейся на доказательствах, то в отношении эрозивного гастродуоденита такого значительного опыта не существует (Т.Л. Лапина, 2001). Важно отметить, что
Е.Ю. Шкатова
первое Маастрихтское соглашение называло эрозивный гастрит одним из показаний к обязательной антихели-кобактерной терапии. В итоговом документе Согласительной конференции 2000 г. по диагностике и лечению инфекции НР в качестве показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита - атро-фический. В отечественной практике здравоохранения лечение эрозий на фоне хеликобактерного гастрита с помощью эрадикации микроорганизма является легитимным. По данным И.В. Маева и соавт. (2003), успешная эрадикационная терапия НР не всегда сочетается с заживлением эрозий желудка, несмотря на уничтожение микроорганизма.
В соответствии с консенсусом Маастрихт III (2005), в качестве эради-кационной терапии первой линии регламентировалась тройная терапия, включающая ингибиторы протоновой
PEMEDUUM
привел жье
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]
помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин, при условии, что в регионе первичная резистентность к кларитромицину не превышает 20%. Однако в Европе за 10-летний период (с 1998 до 2009 гг.) четко прослеживается рост резистентности НР к кларитромицину с 9% до 17,5 и 21,5% (F. Megraud et al., 2012). F. Megraud et al. (2012) впервые установили достоверную корреляцию между увеличением макролид-резистентных штаммов и потреблением макролидов с длительным периодом полувыведения (азитромицин). В то время как подобной связи между потреблением макролидов с коротким (эритромицин) и средним (кларитромицин) периодом полувыведения и ростом устойчивости НР не выявлено. Частота успешной эрадикации при наличии кларитромицин-резистентных штаммов составляет 75% (J.P. Gisbert et al., 2010). Для достижения хорошего результата лечения рекомендуется применять в схеме определенный препарат: из макролидов именно кларитромицин; тетрациклин гидрохлорид, а не доксициклин; левофлоксацин (или моксифлоксацин), а не ципроф-локсацин из группы фторхинолонов (Е. Rimbara, 2012).
В последнее время появились сообщения о снижении эффективности
14-дневной тройной терапии до 60-70% (De Francesco V. et al., 2012) из-за формирования резистентности НР к антибиотикам и, прежде всего, к кларитромицину (РА Абдулхаков и соавт., 2012; Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков, 2012; ВА Исаков, 2012; И.В. Маев и соавт., 2012). В этой связи Маастрихт IV (2010) рекомендует либо ту же тройную схему, либо квадротерапию с препаратом висмута (ИПП+висмута три-калия дицитрат+метронидазол+тетра циклин). В качестве альтернативы тройной терапии и при неэффективности квадротерапии первой линии (резистентности к кларитромицину) консенсус рекомендует левофлокса-цин (J.P. Gisbert et al., 2010; A. Zullo et al., 2012). В РФ в инструкциях по применению фторхинолонов в настоящее время отсутствует показание «эради-кация НР», точно также как и у фуразо-лидона. Фуразолидон ограниченно используется в схемах эрадикации (эффективность этих схем с его включением составляет 78-81%). Его особенностью является низкий потенциал индукции резистентности (И.В. Маев и соавт., 2010; F. Megraud, 2010).
Если в соглашении Маастрихт III говорилось, что замена амоксицилли-на на метронидазол имеет некоторые преимущества, то экспертный совет в 2010 г постулировал, что эффектив-
БИФИФОРМ®
Хорошо изученные* пробиотические культуры для каждого возраста
Кишечная микрофлора малыша похожа на сад, а полезные бактерии - на растения, которым нужно создать оптимальные условия для укоренения и роста
^«посадка саженцев» - то есть заселение кишечника полезной микрофлорой, основную роль в ней играют бифидобактерии
0^«полив и подкормка» - соблюдение принципов здорового питания и прививание ребенку правильных пищевых привычек
^«защита от вредителей» - для защиты от негативных воздействий и поддержание баланса микрофлоры
Ferrgsan
* Более подробная информация на сайте www.bifiform.ru @
суспензия готовится сразу на весь курс применения при открывании флакона
I саше/порошки сапельсиново-малиновым вкусом для детей от 7 года I жевательные таблетки
сапельсиново-малиновым I вкусом для детей от 2 лет -«Бифиформ Бэби», 2 - «Бифиформ Малыш саше», 3 - «Бифиформ Малыш жевательные таблетки»
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С НАДПИСЬЮ НА УПАКОВКЕ
ность данных антибиотиков в схемах тройной терапии эквивалентна и не дает каких-либо преимуществ. В России включение метронидазола в схемы эрадикационной терапии не оправдано, т.к. критический порог резистентности НР к вышеуказанному антибиотику уже давно преодолен и составляет более 40% (В.В. Рафальский, 2012). По мнению В.В. Рафальского (2012), метронидазол не оказывает столь драматического влияния на частоту эрадикации, как резистентность к макролидам и фторхиноло-нам. Использование высоких доз и продление курса метронидазола позволяет сохранить приемлемый уровень его клинической эффективности (Т. Furuta et а1., 2007).
В ходе консенсуса было выдвинуто утверждение, что назначение ИПП дважды в сутки повышает эффективность тройной терапии на 8%. Furuta et а1. показали, что частота излечения зависит от биодоступности ИПП, которая обусловлена полиморфизмом генов: у пациентов с генотипом MDR Т/Т более низкая частота эрадикации, чем у пациентов с генотипами Т/С С/С. Перспективным является включение в стандартные схемы эрадикации про- и пребиотиков, за счет снижения побочных эффектов (И.В. Маев и соавт., 2011). В двух метаанализах получены положительные результаты по повышению эффективноти эрадикации при применении лактоферрина (А. Sachdeva, X №§ра1, 2009; X 2ои et а1., 2009).
В 2014 приняты российские практические рекомендации «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике», где указывалось, что для эрадикации НР следует применять «схему ИПП (омепразол, пантопразол и др.) 2 раза в сутки в двойной дозе + висмута трикалия дицитрат (де-нол) 0,12 г 4 раза в сутки + метронидазол внутрь 0,5 г 4 раза в сутки + тетрациклин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки» или «ИПП в дойной дозе 2 раза в сутки + кларитромицин внутрь 0,5 г 2 раза в сутки (или джозамицин внутрь 1,0 г
РЕМШ1ШМ
привслжье
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]
2 раза в сутки) + амоксициллин внутрь 1,0 г 2 раза в сутки + висмут трикалия дицитрат 0,12 г 4 раза в сутки».
Российской гастроэнтерологической ассоциацией выдвинуты рекомендации по включению в трехкомпо-нентную схему висмута трикалия дицитрата, что дает возможность увеличить показатель успешной эрадикации на 15-20% (И.В. Маев и соавт., 2011).
За последние 5 лет возросла доказательная база для препаратов висмута в том плане, что добавление висмута трикалия дицитрата в схемы первой линии позволяет преодолевать резистентность НР к метронидазолу и кла-ритромицину. Связываясь с гликопротеинами эпителио-цитов, он создает аналог прикрепленного слизистого геля, защищающего эпителиоциты от воздействия кис-лотно-пепсического фактора (R. Ge et al., 2012).
При лечении НР-позитивной неосложненной ЯБ согласительная комиссия Маастрихт IV после завершения эра-дикационной терапии не рекомендует продолжать прием ИПП, а при ЯБ желудка (Ж) и осложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДК) рекомендует дальнейший прием ИПП. Из ИПП быстрее купирует эпигастральную боль в составе тройной стандартной терапии нексиум (Z. Tulassay et al., 2008), при этом эрадикация за 7 дней составляет 93% и позволяет сократить лечение, необходимое для заживления неосложненной дуоденальной язвы с четырех до одной недели (В.А. Исаков, Ж.Ю. Ганская, 2008; 2. Tulassay et al, 2001).
Лицам с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда Маастрихт IV рекомендует «терапию спасения» при низком уровне резистентности к фторхинолонам -«ИПП + кларитромицин + левофлоксацин».
Недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность изучению и дальнейшему совершенствованию немедикаментозных способов терапевтической коррекции (А.М. Корепанов и соавт, 2006). В лечении данных заболеваний внимание уделяют использованию местных природных факторов и методов физиотерапии, влияние которых направлено на определенные звенья патогенеза, что существенно повышает эффективность лечения (А.Е. Шкляев, 2010). Рациональное использование физио- и бальнеотерапии (таких как СМТ-фореза с сероводородным йодобромным рассолом), с учетом индивидуальных особенностей организма и характера течения заболевания, в сочетании с медикаментозной терапией позволяет эффективно и в короткие сроки решать сложную задачу по комплексному восстановлению здоровья пациентов, как с эрозивными поражениями, так и ЯБ (А.С. Кайсинова и соавт., 2012; А.Н. Корепанов и соавт., 2012).
Указывается, что к снижению эффективности стандартной трехкомпонентной терапии приводят несколько причин:
Кодосрорт
комплексный лекарственный препарат для лечения синдрома раздраженного кишечника
Нормализует моторику кишечника Снижает интенсивность абдоминальной боли Нормализует стул при любой форме СРК О Обладает стресспротекторным действием • Оказывает противовоспалительное действие
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ, ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
На правах рекламы
Регистрационное удостоверение
Действует
с ПЕРВЫХ ЧАСОВ приема
+ Обеспечивает оптимальный уровень рН днем и лучшую защиту ночью1
+ Наибольший потенциал кислотосупрессии2 и
лучшая профилактика аденокарциномы в классе ИПП3
+ Минимальный риск лекарственных взаимодействий4*
Ч~ Максимальная уверенность вне зависимости от индивидуальных особенностей метаболизма8
Лечение ГЭРБ без компромиссов
НЕРЖГО|£Х5У2013;||3
кз г^мпарту обращаться: 121814, Москва, ул. Крылягекая, д.17, Юрп_2, ТвЛ.: В (495) 755-83-57, факс 8 (495) 755-83-58 w«4 звонить на бесплатный номер по Роса« 8-800-700-88-10 Перед использованием ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому,
Janssen^
ршшиим
п о и в С1 ж ь е
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)
низкая приверженность к лечению, высокая кислотность желудочного сока и сильная бактериальная нагрузка, тип штамма НР (Маастрихт IV). Однако современные подходы к терапии не рассматривают вопросы полноценного рубцевания язв и восстановления функционального состояния слизистой оболочки (СО) желудка и ДК.
Несмотря на совершенствование терапии и значительный прогресс в патогенетическом лечении, от 5-10 до 23% гастро-дуоденальных язв рубцуются при проведении стандартных схем консервативной терапии, снижения частоты осложнений ЯБ и летальности от неё не наблюдается (Я.М. Вахрушев и др., 2003, А.А. Шептулин, 2004; В.М. Лобанов, 2006; Л.Б. Лазебник и др., 2007; Е.Ю. Шкатова и др., 2010; Мато й а1., 2006). Сегодня актуальным остается не только сам факт заживления язвенного дефекта и ликвидации НР, но и качество реэпителизации, которая защищает СО от агрессивного желудочного содержимого и повторной контаминации слизистой НР, позволяя избежать осложнений. Поэтому полноценное рубцевание СО Ж и ДК должно являться приоритетом при лечении ЯБ, а потенцирование цитопротективных механизмов - целесообразным направлением терапии (Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова, 2003; Т.С. Афанасьева, и др. 2008; А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев, 2011).
В условиях нашей клиники продолжается совершенствоваться лечение данной категории пациентов на основе комплексного динамического исследования местных защитных факторов гастродуоденальной системы. У больных ЯБ и с эрозивным гастритом в составе стандартной эрадикационной терапии применялся цитопротек-тор висмут трикалия дицитрат (де-нол) по 120 мг 4 раза в день, оказывающий благоприятное воздействие на восстановление защитных факторов и репаративную регенерацию. В результате терапии с де-нол эрозии зажили у всех пациентов. Язва зарубцевалась у 98,3% больных при качественном морфологическом рубцевании в 84,0% с достигнутой эрадикацией у 98,0% пациентов. О качестве заживления свидетельствовало наличие более высокого поверхностного и ямочного эпителия, содержащего ШИК-положительную слизь, и восстановивших свою структуру слизистых желез у 73,3% больных. Тогда как при стандартном лечении рубцевание отмечено у 93,3% при эффективном рубцевании в 48,0% и эрадикации у 82,0% (Т.С. Афанасьева и соавт., 2008).
Под влиянием терапии произошло ослабление агрессивных факторов: рН выросло с 1,30±0,08 до 3,8±0,2 (р<0,05); дебит соляной кислоты снизился с 180,9±11,9 до 95,8±7,2 (р<0,01); произошло повышение защитно-протективных свойств желудочной слизи (уровень свободных сиаловых кислот (СК) снизился на 28,1%, олигос-вязанных СК - на 38,2% при росте белковосвязанных СК на 25,2%); улучшился обмен коллагена (уровень пептид-связанного гидроксипролина (ГОП) вырос на 26,3% при
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
№9 (129) ноябрь, 2014
РЕмшиим В
приволжье_
снижении свободного ГОП на 52,4%); усилилась микроциркуляция за счет снижения периваскулярного отека и восстановления кровотока внутри сосудов - общий конъюнктивальный индекс снизился с 7,0±0,7 до 4,5±0,5 (р<0,001). Следствием терапии явилось восстановление анаболических процессов, что подтверждается положительной динамикой уровней инсулина (с 81,95±6,1 до 104,64 ±8,32 пмоль/л), трийодтиронина (с 1,61 ±0,11 до 2,12 ±0,17 нмоль/л) и гастрита (с 55,28±4,95 до 88,99±4,07 пг/мл), а также улучшением показателей обменных процессов в условиях устранения катаболизма (уменьшение секреции кортизола с 669,80±63,79 до 423,3±42,12 нмоль/л). Отдаленные наблюдения показали, что включение в эрадикационную терапию де-нол обеспечивает стабильный клинический эффект: в течение 2-х лет обострения заболевания возникли у 21,3% больных, тогда как при стандартной терапии - у 40,9% (Т.С. Афанасьева и др., 2008).
В настоящее время мало исследований, посвященных терапии ЯБ у лиц пожилого возраста, у которых одним из важнейших факторов поражения гастродуоде-нальной зоны является гипоксия, приводящая к уменьшению энергетического потенциала клеток, активации анаэробных процессов в СО желудка, к снижению её резистентности. Гипоксически-дистрофические изменения в гастродуо-денальной зоне часто связаны с нарушением центральной и периферической гемодинамики (Г.Н. Соколова и др., 2002; Я.М. Вахрушев, Е.В. Белова и др., 2006), нередко возникающей при сопутствующей патологии сердечнососудистой системы (Е.Ю. Шкатова, 2005).
Нами (Я.М. Вахрушев, Т.П. Романова, 2002) в составе комплексной терапии больных ЯБ пожилого возраста используется трентал (100 мг 3 раза в сутки) и рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки) с целью одновременного воздействия на восстановление микроциркуляции в СО гастро-дуоденальной области и на местные
метаболические процессы путем повышения энергетического потенциала клетки. В ходе терапии полное рубцевание язвенного дефекта достигнуто у 97,9% больных при эрадикации в 83,3% случаях, что связывалось с благоприятной динамикой трофических процессов в слизистой гастродуоденальной зоны при позитивных изменениях в микро-циркуляторном русле. По данным конъ-юнктивальной биомикроскопии, реже выявлялись периваскулярный отек,
частота сладж-феномена в венулах и капиллярах, замедление кровотока с обратной задержкой в капиллярных венулах, тромбоз в посткапиллярных венулах. В целом уменьшение конъюн-ктивального индекса произошло с 16,5±2,7 до 6,7±0,9. В процессе сочетан-ной терапии выявлено достоверное повышение уровня кислотности в зоне большой кривизны желудка (рН снизилось с 5,5±0,1 до 4,3±0,2). Благоприятная динамика секреции гормонов способ-
# #
Эффективность и безопасность терапии Нольпазой доказана в собственном клиническом исследовании PAN-STAR1
Нольпаза® - ИПП длительного действия2,3
Пантопразол - ИПП с наименьшим потенциалом лекарственного взаимодействия - клинически доказано'
Источники информации: 1. Lazebnik LB, Bordin DS, Abdulkhakov RA et al. Efficacy of pantoprazole (Nolpaza) 40 mg once-daily morning dose in patients with gastroesophageal reflux disease: PAN-STAR study. Consilium medicom 2013; 8.2. Sachs G, Shin JM, Pratha V. Hogan D. Synthesis or rupture: duration of acid inhibition by proton pump inhibitors. Drugs of today 2003; 39{suppl A): 11 -4. 3. Погромов А.П., Батурова В.Ю., Дымшищ M.A. Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ИБС и АГ. РМЖ, 2011; том 19, №17; 1072-4.4. Wedemeyer R.-S., Blume Н. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors: an update. Drug Saf. 2014. Apr; 37(4):201-11.
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.
Заказчик размещения рекламы ООО «КРКА ФАРМА»
123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, этаж 5, стр. 43, этаж 6. Тел.: (495) 981 10 95. Факс (495) 981 10 91 E-mail: [email protected]. www.krka.ru
($ KRKK
Наши инновации и опыт -залог эффективных и безопасных препаратов высочайшего качества.
■ РШШиУМ
_II р и в с ж ь е
№9 (129) ноябрь, 2014
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ствовала снижению катаболизма тканей и улучшению регенерации СО в гастро-дуоденальной зоне. После лечения отмечена положительная корреляция между уровнем инсулина и олигосвязанных СК (г=0,4) и отрицательная между уровнями гастрина и олигосвязанными СК (г=-0,3).
После курса терапии отмечены достоверное увеличение содержания
альбуминов и тенденция к снижению Р-липопротеидов и триглицеридов. При исследовании показателей гемостаза отмечена тенденция к их оптимизации (незначительное увеличение АВР с 43,4±6,9 сек до 63,3±7,7 сек при контроле б8,0±8,8 сек и АПТВ с 31,7±8,0 до 35,6±4,2 сек при контроле 39,0±1,6 сек). Включение в комплексную терапию трентала и рибоксина
приводило к более стабильному клиническому эффекту - обострения в течение 2-х лет были зарегистрированы у 30,8% больных, тогда как при стандартной терапии - у 47,4% (Я.М. Вахрушев и соавт., 2001).
Преодоление терапевтической резистентности произошло благодаря переходу от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фарма-кодннамнчески сбалансированным их комбинациям и усилению антисекреторной терапии (В.Т. Ивашкин, 2003; О.Н. Минушкин и др., 2007; Р. МаНегШетег й а1, 2002). Тем не менее, дальнейшие исследования показали, что несмотря на современные методы терапии, не удается достичь у части больных клинико-эндоскопической ремиссии, в результате не только резистентности НР, но и сочетанием неблагоприятных провоцирующих факторов (М.А. Бутов, 2003), наличием нозологической синтропии (Л.Б. Лазебник, 2004; А.М. Вавилов, 2006; Е.Ю. Шкатова, 2006) и определенного генотипа НР (Я.М. Вахрушев и др., 2006).
Применение новых терапевтических схем за 10 лет в УР, по нашим данным, позволило существенно снизить госпитализированную заболеваемость ЯБ Ж и ДК в классе заболеваний органов пищеварения с 43,5±1,6 до 21,7+1,2 на 100 больных. При изучении госпитализированной заболеваемости частота больных с труднорубцующимися язвами (ТРЯ) Ж варьировалась от 7,3 на 100 пациентов в 2001 г. до 18,6 в 1998 г. и 17,8 в 2005 г. В тоже время снижение частоты ТРЯ ДК носило линейный характер: с 9,5 в 2001 до 3,6 в 2005 на 100 больных. В среднем частота рефрактерных язв составила при ЯБ Ж 13,1 и ЯБ ДК - 5,6 на 100 пациентов. Средняя длительность пребывания больных с ЯБ в стационаре снизилась при желудочных язвах с 26,4 до 22,5 дней, при дуоденальных - с 24,4 до 16,0 дней (Е.Ю. Шкатова и др, 2010).
Я.М. Вахрушевым, АР. Балаготдино-вым (2011) обоснована целесообраз-
Быстрое похудение Нездоровое питание*
Лекарства
Алкоголь Вирусы
^^ фосфолипиды
Резал ют
современный гепатопротекгор:
содержит полиненасыщенные фосфолипиды (76% фосфатидилхолина)
2 для сохранения свойств и повышения эффективности фосфолипидов препарат производится в специальных бескислородных условиях
Здля улучшения профиля безопасности при производстве не используются красители, стабилизаторы, ароматизаторы
4 для улучшения липидного обмена и снижения уровня холестерина содержит оптимизированный состав полиненасыщенных жирных кислот
производится в Германии в соответствии с Европейским стандартом БМР
Помогает печени
утром, днем ивечером.
Резал ют®
Пии
www.rezalut.ru
ИБЕРЛИН-ХЕМИ 1 о дробная информация о препарате содержкттся в Инструкции по применению. Rez. mod. утв. в печать 31.01,13 МЕНАРИНИ ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини» 123317, г. Москва, Пресненская набережная, д. 10 БЦ «Башня на Набережной», блок Б
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
РШШ1ШМ н
II р н в с л ж ь е_
ность использования иммунала в составе комплексной терапии у 56 больных с торпидным течением ЯБ. В лечении в составе комплексной терапии (омез 20 мг 2 раза в день + амок-сициллин 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней + кларитромицин 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней) назначался иммунал по 80 мг 3 раза в день ежедневно в течение 10 дней. Болевой синдром в эпигастральной области в ходе применения комбинированной терапии купировался на 6,2±1,3 день, а при традиционной - на 10,3±1,1 день (р<0,05). Полное рубцевание язвенного дефекта Ж отмечено на 24,2±1,2 день, ДК - на 21,7±1,4 день терапии. При стандартном лечении полное рубцевание язвенного дефекта желудка отмечено на 29,7±1,4 день, ДК - на 27,6±1,7 (р<0,01). После проведенной терапии с иммуналом эради-кация НР достигнута у 98,2% больных (у 1,8% больных выявлены штаммы НР генотипом кеА1). При традиционной терапии эрадикация НР достигнута у 83,3% больных (у 16,7% больных выявлены вирулентные штаммы: с генотипом cagA+vacAs1/s2+m2 у 28,6%, с генотипами cagA+vacAs1/s2+iceA2 - у 71,4% больных).
Иммунал в составе комплексной терапии оказывал положительное действие на фагоцитарное, клеточное и гуморальные звенья иммунной системы, стимулируя ослабленные функции и подавляя избыточно выраженные воспалительные реакции, разрушительные для органов и тканей, обеспечивая более эффективную эрадика-цию штаммов НР. Отмечено нормализующее действие терапии на фагоцитарное звено иммунитета: увеличение фагоцитарной активности нейтрофи-лов (ФАН) с 38,7+0,8% до 51,8+1,4% (р<0,001) при контроле 53,3±2,4%, фагоцитарное число возросло с 3,1±0,09% до 5,4±0,2% (р<0,001) при контроле 4,5±0,2%. Под влиянием иммунала происходило перераспределение ФАН в сторону повышения переваривающей способности ней-трофилов (увеличение базового НСТ-
теста и стимулированного НСТ-теста, р<0,001), за счет снижения числа активированных нейтрофилов. С другой стороны, результат достигался за счет стимулирующего влияния лечения на клеточное ^3+, CD4+, CD8+, ИРИ) и гуморальное звенья иммунной системы (В-лимфоциты,
Эффективность эрадикации в отдаленные сроки через полгода составила - 96,7% при включении в лечение иммунала и 80,0% - при стандартной терапии.
Лечение больных с ТРЯ строилось нами в зависимости от ассоциации ЯБ с НР. При НР-ассоциированной ЯБ желудка и ЯБ ДК назначался 7-10-дневный курс эрадикационной терапии. Были использованы схемы с включением в качестве антисекреторного препарата ингибитора «прото-новой помпы» (омепразол) в дозе 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день или ИПП + де-нол 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день с последующим продолжением терапии блокаторами «про-тоновой помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта. На фоне эра-дикационной терапии у больных с ТРЯ желудка язвенный дефект заруб-
цевался в течение 24,9±1,6 дней, с ТРЯ ДК - 22,7±1,8 дней. Применение в лечении больных с НР-позитивными ТРЯ стандартизированных эрадика-ционных схем обеспечивает преодоление резистентности с уровнем эра-дикации при дуоденальных язвах -89,5, при желудочных - 82,6%. Уровень рН в кислотопродуцирующей зоне желудка в ходе лечения при медленно рубцующихся язвах Ж был 5,47±0,38, при язвах ДК - 4,67±0,41. При НР-негативной ЯБ больным на фоне базисной противоязвенной терапии (ингибиторы «протоновой помпы» -берета, париет, зульбекс и др., спазмолитики, антациды, цитопротекторы) назначалась комбинированная схема, в зависимости от сопутствующей патологии и психологического статуса. Комплексное лечение включало применение эссливер-форте при коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных; пентоксифиллина - при артериальной гипертензии 2 стадии II степени у 46; даларгина - при неалкогольном хроническом панкреатите со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы у 94 пациентов. В терапии 56 больных для усиления репарации было использовано
П ршшиим прмвслжье | №9 (129) ноябрь, 2014
Р [КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]
ИЗЖОГА, БОЛЬ И ОТРАВЛЕНИЕ? ФОСФАЛЮГЕЛЬ - ОДНО РЕШЕНИЕ!
^ Защищает желудок*
>/ Нейтрализует кислоту*
^ Способствует выведению токсинов*
ФОСФАЛЮГЕЛЬ
юльвжьтя«
ДИАРЕЯ
Представительство компании «Астеллас Фарма Юроп Б.Е
109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16,
Тел.: +7(495) 737 07 55 Факс: +7(495) 737 07 57
'Инструкция по медицинскому применению препарата фосфалюгель
Яйссиум®
эзомепразол
¿в (V, ^гвШйЙйа Ш&ЯГ
надсосудистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки. После стихания остроты болевого синдрома всех пациентов направляли в гастрошколу с элементами групповой психотерапии. Для коррекции психологического статуса больным на фоне лечения назначался сублингвально глицин как ноотропный и антистрессовый препарат (Е.Ю. Шкатова и др., 2005, 2006).
Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и жирового обмена, снижалась амилазная активность, улучшались реологические свойства крови. Отмечено уменьшение литогенных свойств желчи, увеличился холато-холесте-риновый индекс порции «В» на 130,8%. Положительные сдвиги имели показатели обмена коллагена и слизео-бразующей функции желудка. В процессе комплексной терапии достоверно снижались процессы катаболизма в тканях гастродуоденальной зоны, восстанавливалась вязкость слизи и устойчивость её гликопротеинов к действию протеолитических ферментов при одновременном усилении анаболических явлений в обмене коллагена.
Эффективность комплексной терапии была обусловлена снижением активности воспалительного процесса (в биоптатах СО Ж и ДК уменьшалось число эозинофи-лов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляцией репа-ративных процессов в СО гастродуоденальной зоны. В собственной пластинке СО желудка и ДК значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно сократились проявления хронического активного гастрита у 29,5%. В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфо-стаза в капиллярах. В краях язвенных дефектов выявлялась высокая пролиферативная активность эпителио-цитов. Среди них отмечалось большое количество молодых специализированных клеток (Е.Ю. Шкатова и др., 2004).
Положительный терапевтический эффект комплексной терапии был связан с позитивной динамикой гормонального гомеостаза. Так, показатель инсулин/ кортизол, отражающий энергетический гомеостаз организма, возрос с 0,11 до 0,17 балла. Рост уровней инсулина и С-пептида можно объяснить стимулирующим действием даларгина и лазеротерапии на островки Лангерганса, улучшением микроциркуляции и метаболических процессов в поджелудочной железе (Я.М. Вахрушев и соавт., 2005).
В оценке эффективности терапии использован суммарный индекс качества жизни (КЖ), который возрос на 12,6%,
Имеются противопоказания. Перед назначением ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению. Для получения дополнительной информации обращайтесь в ООО «Астразенека Фармасьютикалз»: Россия, 125284, Москва, ул. Беговая, д.3, стр. 1. Тел. +7 (495) 799~5б~99> факс +7 (495) 799"5б-98 www.astrazeneca.ru МЕХ-87421 011-06/11/13
№9 (129) ноябрь, 2014
PfMtHUUM
с л ж ь е
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ]
что связано с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики. Возросли показатели психического функционирования, за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, нормализации эмоционального статуса. Это сказалось на росте показателей ролевого эмоционального и социального функционирования в результате расширения социальных контактов пациентов (Е.А. Кудрина, Е.Ю. Шкатова, 2006). Больший вклад в нормализацию показателей КЖ внесла образовательная программа (суммарный индекс вырос на 26,0%), позволившая пациентам почувствовать возможность контроля за своим заболеванием (Л.Ф. Молчанова и соавт., 2006).
При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8±2,2 из 100 больных, шести недель - у 3,2±0,6;желудочных - у 68,7±5,8 и 26,6±5,5 на 100 обследованных, соответственно. Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7±0,6 больных ЯБ Ж.
Включение в комплексную терапию НР-негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина, даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при дуоденальной локализации ульцерогенеза в 96,8, желудочной - в 95,3%, обеспечивая стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию в 72,7%, по данным отдаленных наблюдений.
В исследовании показано, что упорный характер течения ЯБ определяется инфицированностью НР и снижением регенераторной способности пораженной гастродуоденальной зоны и может быть преодолен эффективной эрадикацией с применением совре-
менных блокаторов желудочной секреции, а при НР-негативной ЯБ индивидуально подобранной терапией с учетом сопутствующей патологии. Организация гастрошкол является важным фактором в повышении уровня КЖ и приверженности больного к лечению и выполнению рекомендаций врача. В результате пересмотра отношения пациента к заболеванию, у него формируется мотивация к изменению образа жизни через повышение уровня гигиенической грамотности.
Таким образом, современное лечение ЯБ должно строиться с учетом:
1. резистентности к НР и соблюдения эффективных схем эрадикации;
2. характера течения заболевания и склонности его к торпидности;
3. возраста пациентов и наличия у них сопутствующей патологии;
4. наличия НР-негативных форм;
5. генотипа НР;
6. приверженности пациентов к терапии.
а
Движение - это жизнь.
Желчегонное средство
ь (1-11 триместр), период лактации, возраст до 18 л Я И ДОЗЫ: Внутрь, внутртышвчно (в/м) ш
реокции. ВЭАНМОДЕЙСТВЖ С ДРУГИМ! ЛЕКАРСТВЕННЫ!
Затруднение оттока желчи из печени и нарушение выведения продуктов метаболизма приводит к интоксикации и холестазу.
спасительное обновление ресурсов организма
I Abbott
A Promise far Ufe
Дополнительную информацию Вы мо.' в ООО «Эбботг Лэбораториз»: 115114, Россия, Москва, Дербеневская наб., д, 11А Тал.: (495) 25В-42-70, факс: (485) 258-42-71 www.abbott.CC
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФГБОУ ВПО «ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.Н. УЛЬЯНОВА»
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «МАСТЕР-КЛАСС ВЕДЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)»
12 ДЕКАБРЯ 2014 года, г. ЧЕБОКСАРЫ
Формат конференции предрасполагает к обобщению и обмену опытом ведущих Российских гастроэнтерологов по ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения и вопросам взаимодействия с хирургами и эндоскопистами в рамках развития высокотехнологичной гастроэнтерологии.
Разделы конференции:
1. Страдания кишечника. Современные схемы ведения больных с ВЗК.
2. Заболевания печени - современные подходы к диагностике и лечению.
3. Заболевания поджелудочной железы в фокусе внимания гастроэнтеролога и хирурга.
4. Подходы к терапии рефрактерных кислотозависимых заболеваний.
Желание принять участие в работе „пленума выразили врачи Москвы, Санкт-Петербурга, Н. Новгорода, Казани, Йошкар-Олы и других городов Российской Федерации.
Оргкомитет:
тел.: (8352) 58-27-26 -mail: Hans
E
tlansagasti.8@maiLru (Тарасова Лариса Владимировна)
