CC BY
27Лечащий врач №09, 2019
Современные аспекты распространенности и клиники розацеа
Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, С. А. Исаков
Розацеа — заболевание, которое характеризуется хроническим рецидивирующим течением, локализуется на коже лица и сопровождается сначала транзиторной, а затем стойкой эритемой, телеангиэктазиями, папулопустулезными элементами и узлами [1, 2]. Наибольший риск развития розацеа имеют лица со светлой, чувствительной к солнцу кожей (I и II фототип кожи по Фицпатрику).
В данный момент до конца не изучено защитное действие меланина против ультрафиолетового излучения у людей с более темным фототипом кожи. Ряд авторов предполагает, что важное значение в патогенезе розацеа имеет генетическая особенность в восприимчивости к розацеа лиц с темным фототипом. Более низкая скорость диагностики розацеа у лиц с 5-6 фототипом обусловлена маскировкой эритемы обильно расположенным пигментом. Распространенность патологии в популяции светлокожих колеблется от 2% до 22%.
У светлокожих жителей Дании, Швеции и Финляндии отмечается самая высокая заболеваемость среди населения земного шара. Наиболее выраженные формы розацеа чаще наблюдаются у лиц ирландского происхождения [3-5].
В России заболеваемость розацеа составляет не менее 5% среди всех нозологий. Как правило, пациенты в первую очередь идут с данной проблемой к косметологам. По их данным процент больных розацеа значительно больше и составляет 20,6%. По данным ряда авторов, розацеа занимает седьмое место по частоте встречаемости среди всей кожной патологии. Англичане именуют розацеа «приливами кельтов» [6].
В поддержании и усугублении симптомов розацеа играют роль такие экзогенные факторы, как горячая, острая пища, алкоголь, ультрафиолетовое излучение, низкие и высокие температуры, неблагоприятные метеофакторы, психоэмоциональные перегрузки. Розацеа протекает в хронической форме, может длиться на протяжении многих лет с периодическими обострениями, сменяющимися стадией ремиссии [7].
В одном из недавних исследований в Германии было опубликовано процентное соотношение пациентов с различными подтипами розацеа. Общая распространенность купероза среди популяции лиц с ММ фототипами составила 12%, эритематозно-телеангиэктатический подтип — 9% и папулопустулезный подтип — 3%. Распространенность поражения глаз у пациентов с розацеа варьирует от 10% до 50%. Розацеа преобладает у лиц женского пола, за исключением фиматозного подтипа розацеа, и обычно диагностируется после 30 лет.
По данным ряда авторов соотношение женщин и мужчин, больных розацеа, равняется 1,5-2,0:1,0 [4].
Розацеа классифицируется на четыре основных подтипа, исходя из первичных и вторичных характеристик: эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа, папулопустулезный подтип розацеа, фиматозный подтип розацеа и глазной подтип розацеа. Несмотря на то, что пациенты обычно имеют целый спектр симптомов, в настоящее время многие авторы отдают предпочтение лечению в соответствии с подтипом, а не симптомами [8].
Эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа
Данный подтип характеризуется наличием стойкой эритемы. Как правило, стойкая эритема — это последствие транзиторной эритемы, сопровождающейся приливами. Многие авторы считают, что одной из причин появления эритемы является нарушение регуляции кровотока по лицевой вене, а именно венозный стаз в области оттока лицевой вены. В результате воздействия нейрогуморальных механизмов происходит дилатация капилляров кожи и активация кровоснабжения кожи лица [9].
Эритема имеет цвет от розового до синюшно-красного и проявляется преимущественно в области крыльев носа и щечной области. Также для эритематозно-телеангиэктатического подтипа розацеа характерно появление большого количества телеангиэктазий. Субъективно розацеа проявляется зудом, жжением и чувством покалывания [10].
Папулопустулезный подтип розацеа
Папулопустулезный подтип розацеа клинически представлен наличием центральной лицевой эритемы и переменным количеством мелких эритематозных папул и пустул.
Для высыпаний при данном подтипе розацеа характерна ярко-красная окраска и расположение вокруг волосяных фолликулов. Шелушение, как правило, отсутствует. Пустулезные элементы могут быть единичными или сливаться в бляшки при тяжелом течении. Папулопустулезный подтип может развиваться самостоятельно, после эритемато-телеангиэктатического подтипа или одновременно с ним.
По некоторым данным в патогенезе папулопустулезного подтипа розацеа одну из ведущих ролей играют бактерии
Bacillus oleronius, которые были выделены у пациентов в ассоциации с клещами Demodex folliculorum (D. folliculorum) [11].
Отличить данный подтип розацеа от акне позволяет отсутствие комедонов и эпидермальных кист [12].
Характерным признаком папулопустулезного подтипа розацеа является солнечный (актинический) эластоз, или фотостарение, что подтверждает негативное воздействие ультрафиолетового излучения на кожу [13].
Фиматозный (гипертрофический) подтип розацеа
Для данного подтипа характерно появление бугристости поверхности кожи, а также утолщение ткани в области поражения. Различают следующие виды фиматозной розацеа: ринофима — локализация процесса в области носа, метафима — локализация в области лба, гнатофима — локализация в области подбородка, отофима — локализация в области ушных раковин. Редкой разновидностью фиматозного подтипа розацеа является блефарофима — поражение кожи век.
Наиболее часто встречается поражение носа (ринофима), что представляет собой гипертрофию тканей, проявляющуюся утолщением кожи и гиперплазией сальных желез [14].
Глазной подтип розацеа (окулярный подтип, офтальморозацеа). Глазной подтип розацеа клинически проявляется воспалением наружной слизистой оболочки глазного яблока и внутренней поверхности век — конъюнктивитом, воспалением краев век — блефаритом, воспалением вокруг мейбомиевой железы и хряща века — халязионом и воспалением видоизмененных сальных (мейбомиевых) желез, открывающихся на краях век, — мейбомиитом. Также имеет место появление телеангиэктазий на конъюнктиве. Субъективно пациенты жалуются на зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазах, характерна светобоязнь.
Дифференцирование потенциально опасных кожных заболеваний периорбитальной области (включая базальную и плоскоклеточную карциному, меланому и сальную карциному) от нераковых поражений (плоскоклеточная папиллома, себорейный кератоз, эпидермальные кисты) является необходимой частью комплексного обследования глаз.
Розацеа на коже часто сопровождается изменениями в периорбитальной и орбитальной области. В 20% случаев окулярному подтипу предшествует лицевой. Офтальморозацеа может быть предшественником или триггером дисфункции мейбомиевой железы, а также последствием синдрома сухого глаза.
При розацеа аномальные кровеносные сосуды (телеангиэктазии) выделяют провоспалительные агенты и матриксные металлопротеиназы, тем самым способствуя хроническому воспалению.
По мнению ряда авторов, розацеа кожи лица может быть ассоциирована с блефаритом (воспаление век) и кератитом (воспаление роговицы), каждый из которых является независимым фактором риска для начала воспаления мейбомиевой железы и появления синдрома сухого глаза [15].
Существует несколько путей, по которым розацеа сама может вызвать дисфункцию мейбомиевых желез. Например, по мере увеличения отслойки эпителия мертвые эпителиальные клетки образуют конгломераты, которые могут скапливаться вблизи век и закупоривать отверстия мейбомиевых желез, нарушая тем самым нормальное течение мейбума.
Считается, что цитокины и хемокины, высвобождаемые вновь образовавшимися аберрантными кровеносными сосудами, инициируют воспалительный каскад, который вторгается в мейбомиевы железы через сосуды век. Стойкое воспаление мейбомиевых желез в конечном итоге приводит к их атрофии.
Офтальморозацеа также может быть последствием дисфункции мейбомиевых желез. Отек кожи, часто сопровождающий розацеа, усиливает пролиферацию клещей рода Demodex. Кожные клещи Demodex заражены бактериями Bacillus oleronius. Когда бактериальная нагрузка внутри и вокруг глаз повышается, экспрессия Toll-like рецептора 2-го типа усиливается, таким образом увеличивая выработку антимикробных пептидов, что приводит к воспалению и другим сосудистым изменениям. Кроме того, побочные продукты пролиферации микроорганизмов могут закупоривать мейбомиевы железы и негативно влиять на вязкость мейбума [1, 16].
Гранулематозный вариант розацеа
Кроме классических подтипов выделяют один вариант розацеа — гранулематозный.
Для гранулематозной розацеа характерно наличие плотных папул желтого, красного и коричневого цветов. Элементы могут оставлять рубцовые изменения на коже. Воспаление при данном варианте розацеа, как правило, менее выражено. Папулы локализуются в основном на коже щек. С целью постановки диагноза обязательно проводится гистологическое исследование [10].
Лечение розацеа представляет собой сложную задачу для врачей-дерматовенерологов. Антибиотикотерапия дает, как правило, кратковременное улучшение, а ретиноиды имеют огромное количество побочных эффектов [17].
В последнее десятилетие специалисты сходятся во мнении, что самым безопасным и эффективным методом лечения розовых угрей является интенсивный импульсный свет (IPL — Intense Pulsed Light). Врачи и пациенты отмечают длительную ремиссию после курса лечения [18].
Во время работы IPL-системы фотоны абсорбируются хромофорами, залегающими в коже на разной глубине. Световая энергия переходит в тепловую, температура тканей повышается, и, как следствие, происходит разрушение клеток-мишеней. Необходимо уточнить, что хромофор в данном случае — это гемоглобин [19]. Фототерапия интенсивным импульсным светом признана безопасной, что подтверждается многочисленными исследованиями по всему миру [20]. Улучшение внешнего вида влияет на качество жизни, пациенты чувствуют себя более привлекательными и уверенными [21].
Таким образом, розацеа — это мультифакторный дерматоз с разнообразными клиническими проявлениями. Проблема розацеа является актуальной в результате широкой распространенности данного заболевания, отсутствия четкого представления об этиологии, наличия косметологических аспектов, которые усугубляются психоэмоциональными расстройствами. Новые аппаратные методики лечения приобретают популярность благодаря хорошему клиническому эффекту и отсутствию реабилитации.
Литература
1. Дерматовенерология: учебник / Под. ред А. В. Самцова, В. В. Барбинова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 280 с.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 669-680.
3. Gallo R. L., Granstein R. D., Kang S., Mannis M., Steinhoff M., Tan J., Thiboutot D. Rosacea comorbidities and future research: the 2017 update by the national rosacea society expert committee // Journal of the american academy of dermatology. 2018. Vol. 78, № 1. P. 167-170.
4. Хайрутдинов В. Р. Розацеа: современные представления о патогенезе, клинической картине и лечении // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 19. C. 32-37.
5. Кубанова А. А., Махакова Ю. Б. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 3. С. 36-45.
6. Прохоренков В. И., Михель Д. В., Гузей Т. Н.. Розацеа: современные аспекты этиологии и патогенеза // Клиническая дерматология и венерология. 2015. № 1. С. 4-9.
7. Хэбиф Т. П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. 3-е изд. / Пер. с англ., под общей ред. акад. РАМН, проф. А. А. Кубановой. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 106 с.
8. Ekin Mese Say, Okan Gokhan, Gonca Gokdemir. Treatment Outcomes of Long-Pulsed Nd: YAG Laser for Two Different Subtypes of Rosacea // The journal of clinical and aesthetic dermatology. 2015. № 8 (9). P. 16-20.
9. Diehl C. New insights into rosacea part I. Pathogenesis // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. 2015. № 4 (59). С. 105-116.
10. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 529 с.
11. Санакоева Э. Г., Масюкова С. А., Ильина И. В., Введенская Э. В., Плиева Д. В., Алиева П. М., Мамашева Г. Д. Современная терапия акне и акнеформных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. № 6. С. 37-41.
12. Cribier B. Pathophysiology of rosacea: Redness, telangiectasia, and rosacea // Ann. Dermatol. Venereol. 2011. Vol. 138. P. 117-121.
13. Cribier B. Rosacea under the microscope: Characteristic histological findings // J. Eur. Acad. Dermatology Venereol.
2013. Vol. 27. P. 1336-1343.
14. Самцов А. В. Акне и акнеформные дерматозы. Монография. М.: ЮТКОМ, 2009. С. 172-173.
15. Böhm D. et al. Symptom severity and psychological sequelae in rosacea: results of a survey // Psychol. Health Med.
2014. Vol. 19. № 5. P. 586-591.
16. Linda K. Oge, Herbert L. Muncie, Amanda R. Phillips-Savoy. Rosacea: diagnosis and treatment // American family physician. 2015. Vol. 92. № 3. P. 188-195.
17. Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н., Матусевич С. Л. Системная терапия у больных с тяжелым течением розацеа // Вестник дерматологии и венерологии. 2016. № 4. С. 68-74.
18. Ekin Mese Say, Okan Gokhan, Gonca Gokdemir. Treatment Outcomes of Long-Pulsed Nd: YAG Laser for Two Different Subtypes of Rosacea // The journal of clinical and aesthetic dermatology. 2015. № 8 (9). P. 16-20.
19. Галкина О. А., Скрипкин Ю. К. Анализ эффективности фототерапии розацеа с помощью широкополосного импульсного источника света // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006. № 2, т. 2. С. 29-34.
20. Круглова Л. С., Орлова Е. Н., Котенко К. В. Лазеротерапия и ультразвуковая терапия в лечении больных розацеа // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. № 1. С. 96.
21. Позднякова М. А., Красильникова О. Н., Жильцова Е. Е. Медико-социальные и юридические аспекты
косметологической помощи // Наука молодых — eruditio juvenium. 2017. Т. 5. № 4. С. 509-519.
Е. Е. Жильцова1, доктор медицинских наук К. В. Межевая
С. А. Исаков, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО РязГМУ им. академика И. П. Павлова Минздрава России, Рязань 1 Контактная информация: ks_andreeva@hotmail. com DOI: 10.26295/OS.2019.45.15.017
Современные аспекты распространенности и клиники розацеа/ Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, С. А. Исаков Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 80-82 Теги: кожа, фототип, эритема, телеангиэктазии
© «Открытые системы», 1992-2019. Все права защищены.
