CC BY
20Лечащий врач №11, 2019
Опыт применения интенсивного импульсного света у пациента с розацеа
Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, Н. П. Ермошина, С. А. Исаков
Розацеа — это полиэтиологическое заболевание, которое поражает преимущественно область лица, сопровождается транзиторной, а затем стойкой эритемой, телеангиэктазиями, папулами, пустулами, узлами и характеризуется хроническим рецидивирующим течением [1-4]. В основе патогенеза лежит ангионевроз, обусловленный функциональной недостаточностью периферического кровообращения, что, в свою очередь, является последствием воздействия экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относятся неблагоприятные метеофакторы, острая или горячая пища, алкоголь, ультрафиолетовое излучение, психоэмоциональные перегрузки [5-7].
В последние годы многими авторами активно изучается влияние клеща Demodex folliculorum на развитие розацеа, подтверждена его роль в патогенезе заболевания [8].
Демодекоз чаще встречается при папулопустулезной форме розацеа на коже щек и лба. Обнаружение хитина клещей прямо пропорционально коррелирует с воспалительными процессами на коже [9].
К эндогенным факторам относится активация толл-подобных рецепторов (Toll-like receptors, TLR), патология сосудов кожи лица и нарушение кожного барьера. TLR — представители семейства сигнальных паттерн-распознающих рецепторов, которые присутствуют на поверхности кератиноцитов. В последние годы активно исследуется их функция и экспрессия в норме и при патологии [10-11].
Также полным спектром TLR обладают клетки дермы — макрофаги. TLR 2-го типа (TLR2) играют ключевую роль в воспалительном процессе при розацеа, вызывая синтез молекул кателицидина, калликреина, матриксных металлопротеиназ, окиси азота, активных форм кислорода, цитокинов и хемокинов. Перечисленные факторы способны изменять структуру сосудов, вызывать клеточную инфильтрацию и воспаление [12-13].
TLR2 активируются под воздействием физических факторов, ряда антигенов (хитиновой оболочкой Demodex folliculorum, гликопротеидами Bacillus oleronius), нейропептидов при стрессе. Ввиду разнообразия этиологических и патогенетических факторов, торпидности течения и рефрактерности к терапии поиск рационального лечения розацеа является актуальной проблемой [14].
Впервые заболевание описал в XIV в. французский врач Гай де Шальяк и назвал его «купероз». Розацеа поражает в основном женщин в возрасте от 31 до 65 лет и занимает четвертое место по количеству обращений к врачам-дерматовенерологам. Наиболее подвержены дерматозу лица I и II фототипов, однако заболевание встречается и при более темных фототипах [15].
В скандинавских странах «розовые угри» встречаются в 2 раза чаще, чем на других территориях. Многие авторы отмечают, что лишь 4% всех больных розацеа имеют азиатское, африканское или латиноамериканское происхождение. Заболевание чаще всего локализуются в области лица, в связи с этим у пациентов превалирует депрессивный психоэмоциональный фактор, наблюдается высокая степень тревожности и ранимости [16].
Розацеа классифицируется на четыре основных подтипа и один вариант — гранулематозную розацеа. Подтипы розацеа: эритемато-телеангиэктатический, папулопустулезный, фиматозный и глазной [17].
Существует множество подходов к лечению розацеа. Лекарственная терапия делится на системную, наружную или комплексную. В системной терапии используются антибиотики из группы тетрациклинов, макролидов, системные ретиноиды [18-19].
Однако системная терапия имеет ряд побочных эффектов, поэтому при легком и среднетяжелом течении розацеа имеет место наружная терапия [20-21].
В последние несколько лет многими практикующими врачами отмечается эффективность интенсивного импульсного света (IPL — Intense Pulsed Light) в лечении розацеа. IPL-терапия характеризуется минимальными побочными эффектами и продолжительной ремиссией после лечения, в связи с чем местные лекарственные средства теряют свою актуальность [22]. Первыми разработчиками лампы высокой интенсивности для лечения сосудистых образований кожи были M. Goldman и соавт. в 1990 г. Затем с 1994 г. интенсивный импульсный свет начали применять в медицине [23].
IPL-системы испускают полихроматический некогерентный свет различного спектра (515-640 нм, аппарат М-22). Принцип работы IPL-системы заключается в следующем: в момент вспышки происходит абсорбция фотонов эндогенными или экзогенными хромофорами, которые располагаются в различных слоях кожи, световая энергия преобразуется в тепловую, что приводит к локальному повышению температуры и деструкции клеток-мишеней. К хромофорам кожи человека относится гемоглобин, меланин и вода [24]. Лечение интенсивным импульсным светом
является безопасным и эффективным. К показаниям относится удаление гемангиом, телеангиэктазий и других сосудистых образований, лечение гиперпигментации, устранение нежелательного роста волос. По мнению многих авторов, ^ при лечении розацеа характеризуется высокой эффективностью и продолжительным результатом [25]. Множество клинических исследований подтверждают эффективность и безопасность метода [26]. Улучшение внешнего вида оказывает положительное влияние на социальный статус, так как внешняя привлекательность — важный признак успешности современного человека [27].
Тип кожи пациента — один из наиболее важных факторов в выборе настроек аппарата для лечения интенсивным импульсным светом. Оценка типа кожи основывается на генетических данных, реакции кожи на солнечные лучи и способности к приобретению загара.
Различают шесть фототипов кожи (по шкале Т. Фитцпатрика) [28] (табл.).
таблица Фототняы кожи н ни хшржтеристика
Фатегип кожи Хадаитвриетма
1 Фенотип /кельтский] Кожа лишена пигмента* цвет волос — рыжий, цвет глаз — голу бой. Кожа подвержена солнечным ожогам и злокачественным новгайразм-анинм Так как Гвнечически лишена способности Ёыраба1ы&а1ьуСГаИчийуюформу г'1нГыеч1А — ЭуибЛйнлн. Лица С 1 фОТОРиПОм ®ШДа ПОПучЛйТ С0Лне*-ный ОжОГи
п фогогип (арийский или но уличка ни; Светлан кома, подверженная солнечный ожогам, загорает с труд см. Риск выгорания вел не. как и в предыдущей случае Однако армйский'нтзАичеснийф-зютнп кожи незначительно. но принимав шар. Ген»1ичеси.и лишена способности вырабатывать эумеланин. Мепа*ино*ы* пигменты кожи обладает фотопротвкторными свойствами. При 1 и К фототрпчк синтезируется фвомвганин, который является нестабилен формой пигмента, он легко окисляется ё условия* избыточного ибцрмвм УФ-пучами, & результате чего не стособен выполнять свои защитные функции Люди с 1 и II фотогипами относятся к мелановефиинтному типу
III фотртип ¡темнокожий европейским! Кожа сп смугловатой конституциональной пигментацией коричневых оттенков цвет вппос — от твмнптп блондина да шатена, цмт глаз — светм-коричневый. Кожа лорошо поддается загару
№ ФОТОТиП КрВДИЭйммОЫОрСкИй! Светпо-лоричнвв^й оттенок абжн иМТ ЮПОС — Т«<иО-кОричн«уя К0ж4 ПИДОй ЯПИ ЯПфШ, И» ПОДввржгнЯ солнечным ожогам. Люди с ш и № фотогипами относятся к мвпанокомпятвнтноыу типу пюдвй, которые генвтичккн способны вырабатывать устойчивей формы пигмента мепанмна — з^мепаиин, обеспечивающий защиту ог УФ-иитучения. шанс солнечного ожога — минимальный. Загар на мну ложится всегда хорошо
V фототип шьдонвлимм-йй; Кожа коричневого цвета, волосы и радужка глаэ темные Солнечные ожоги не развивается. Загар нараате рилу е-тся темным оттенкеч
41 фиГСтип (афра-амери*анСи.ий| Кожа Лиц «егрбиДной расы, Генетически С высс-я.ой сРеОень о защиты ОТ ЛойрежДающеГО дейт вид У Ф-Лучей. Шанс обгорания на солнце практически нулевой, загар лишь делает кожу еще темнее. Люди су и VI фототипами относятся к иеМнОПрйТйкТОрнОму ТиПу ЛАД^й
Представляем клиническое наблюдение лечения интенсивным импульсным светом пациентки с диагнозом: «Розацеа, фиматозный (гипертрофический) подтип, тяжелое течение».
Клинический случай
Пациентка К., 1993 г. р., 6 лет назад заметила появление «угревых» высыпаний на коже лица, спустя несколько месяцев появилось покраснение кожи в центральной части лба, носа, подбородка и медиальной поверхности щек, единичные гнойные высыпания. В течение последующего года состояние кожи лица ухудшилось, появилась бугристость в области носа и атрофические рубцы. При воздействии низких и высоких температур, приеме острой, горячей пищи и алкоголя отмечает резкое покраснение кожи, зуд и жжение.
К врачам-дерматовенерологам не обращалась, периодически ходила к косметологам на чистки лица, без клинического эффекта.
Status localis: на эритематозном фоне многочисленные ярко-красные папулы, сливающиеся в бляшки, единичные пустулы, атрофические рубцы, открытые и закрытые комедоны, телеангиэктазии различного диаметра, незначительный отек кожи, расширенные устья сально-волосяного аппарата («поры»). На коже носа с переходом на медиальную часть обеих щек разрастание тканей в виде утолщения и неравномерной бугристости кожи светло-розового цвета, диаметр отдельных элементов от 2 до 5 мм (рис. 1).
Поставлен диагноз: «Розацеа, фиматозный (гипертрофический) подтип, тяжелое течение (шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L71)».
Проведено обследование:общий анализ крови — в норме, общий анализ мочи — в норме, биохимический анализ крови — в норме, соскоб на клеща рода Demodex — отрицательный. Цветное дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и ТКДС (транскраниальное дуплексное сканирование): эхопризнаки выраженного ангиоспазма в бассейне обеих среднемозговых артерий, незначительная неровность хода позвоночных артерий в канале позвонков (остеохондроз), вход в каналы на уровне С5 позвонка, ход, линейная скорость кровотока и строение комплекса интима-медиа сонных артерий не изменены.
Дерматоскопия: множественные расширенные сосуды полигональной формы, фолликулярные пробки, расширенные устья фолликулов, открытые комедоны, в области носа бесструктурные массы красно-желтого цвета — секрет гиперплазированных сальных желез (рис. 2).
После обследования было принято решение провести курс фототерапии интенсивным импульсным светом на аппарате М-22.
Материал и методы исследования
Первая процедура ^-терапии проводилась на стандартных параметрах: насадка фильтр 515 нм: Е = 17 Дж/см2, 2 подымпульса по 3,5 мс, межимпульсный интервал 15,0 мс; фильтр 560 нм: Е = 18 Дж/см2, 3 подымпульса по 3,0 мс, межимпульсный интервал 25,0 мс.
Процедуру пациентка перенесла хорошо, после фотолечения наблюдалась гиперемия, которая, по словам пациентки, прошла через 2 часа. Субъективные ощущения во время процедуры: чувство тепла и легкое покалывание. В последующие процедуры мощность была увеличена на 2 Дж, добавлено лечение на фильтрах 590 нм, 640 нм. Фильтр 590 нм: Е = 20 Дж/см2, 3 подымпульса по 3,5 мс, межимпульсный интервал 30,0 мс; фильтр 640 нм: Е = 21 Дж/см2, 3 подымпульса по 4,0 мс, межимпульсный интервал 35,0 мс. Увеличение параметров не отразилось на интенсивности субъективных ощущений. Фототерапия проводилась 1 раз в 3 недели, всего 8 процедур.
Результаты и обсуждение
На фоне проводимого лечения отмечается побледнение эритемы, уплощение папул, уменьшение количества телеангиэктазий, сокращение устьев волосяных фолликулов. Пустулы стали появляться значительно реже, менее болезненные (рис. 3). Дерматоскопическая картина: количество расширенных сосудов и открытых комедонов сократилось, устья фолликулов сузились (рис. 4). Субъективно: ощущений зуда и жжения нет. Было достигнуто значительное клиническое улучшение после проведенного курса фототерапии интенсивным импульсным светом.
Выводы
1. На фоне проводимого лечения произошло разрешение высыпаний, подавление воспалительного процесса, что благоприятно отразилось на психоэмоциональном состоянии пациентки.
2. В схемах ^-лечения необходимо подбирать индивидуальные параметры длительности импульса, количества и длительности подымпульсов, плотности энергии, основываясь на особенностях дерматоскопической картины и фототипе кожи каждого пациента.
3. Процедура лечения кожи интенсивным импульсным светом является безболезненной и хорошо переносится пациентами.
Литература
1. Дерматовенерология: учебник / Под ред. А. В. Самцова, В. В. Барбинова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 280 с.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 669-680.
3. Gallo R. L., Granstein R. D., Kang S., Mannis M., Steinhoff M., Tan J., Thiboutot D. Rosacea comorbidities and future research: the 2017 update by the national rosacea society expert committee // Journal of the american academy of dermatology. 2018. Vol. 78, № 1. P. 167-170.
4. Böhm D. et al. Symptom severity and psychological sequelae in rosacea: results of a survey // Psychol. Health Med.
2014. Vol. 19. № 5. P. 586-591.
5. Прохоренков В. И., Михель Д. В., Гузей Т. Н. Розацеа: современные аспекты этиологии и патогенеза // Клиническая дерматология и венерология. 2015. № 1. С. 4-9.
6. Хэбиф Т. П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. 3-е изд. / Перевод с англ., под общей редакцией акад. РАМН, проф. А. А. Кубановой. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 106 с.
7. Cribier B. Pathophysiology of rosacea: Redness, telangiectasia, and rosacea // Ann. Dermatol. Venereol. 2011. Vol. 138. P. 117-121.
8. Мохамед Ридха Брибеш. Новые взгляды на роль микрофлоры при розацеа // Актуальн питання фармацевтичноi i медичноi науки та практики. 2013. № 2 (12). С. 58-60.
9. Хворик Д. Ф., Ярмолик Е. С. Папулопустулезная форма розацеа у женщин: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: монография. Гродно: ГрГМУ, 2017. С. 6-22.
10. Хайрутдинов В. Р. Розацеа: современные представления о патогенезе, клинической картине и лечении // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 19. С. 32-37.
11. Кубанова А. А., Махакова Ю. Б. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 3. С. 36-45.
12. Diehl C. New insights into rosacea part I. Pathogenesis // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. 2015. № 4 (59). С. 105-116.
13. Давыдова А. В., Бакулев А. Л., Моррисон А. В., Леонова М. А. Молекулярные механизмы патогенеза розацеа (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 3. С. 561-565.
14. Cribier B. Rosacea under the microscope: Characteristic histological findings // J. Eur. Acad. Dermatology Venereol. 2013. Vol. 27. P. 1336-1343.
15. Кубанова А. А., Махакова Ю. Б. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 3. С. 36-45.
16. Давыдова А. В., Бакулев А. Л. Исследование личностных особенностей пациентов с розацеа // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10. № 3. С. 560-564.
17. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 529 с.
18. Санакоева Э. Г., Масюкова С. А., Ильина И. В., Введенская Э. В., Плиева Д. В., Алиева П. М., Мамашева Г. Д. Современная терапия акне и акнеформных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. № 6. С. 37-41.
19. Oge L. K., Muncie H. L., Phillips-Savoy A. R. Rosacea: diagnosis and treatment // American family physician. 2015. Vol. 92. № 3. P. 188-195.
20. Самцов А. В. Акне и акнеформные дерматозы. Монография. М.: ЮТКОМ, 2009. С. 172-173.
21. Волкова Е. Н., Осипова Н. К., Родина Ю. А., Григорьева А. А. Эффективность и безопасность применения 0,75% крема «Розекс» у больных с розацеа / Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI Веке». 2010. № 4, т. 12. С. 505-506.
22. Ekin Mese Say, Okan Gokhan, Gonca Gokdemir. Treatment Outcomes of Long-Pulsed Nd: YAG Laser for Two Different Subtypes of Rosacea // The journal of clinical and aesthetic dermatology. 2015. № 8 (9). P. 16-20.
23. Кубанова А. А., Махакова Ю. Б. Розацеа: диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии.
2015. № 4. С. 27-35.
24. Галкина О. А., Скрипкин Ю. К. Анализ эффективности фототерапии розацеа с помощью широкополосного импульсного источника света // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006. № 2, т. 2. С. 29-34.
25. Мимов А. В., Котенко К. В., Круглова Л. С. Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и ультразвукового воздействия в лечении больных розацеа // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 215.
26. Круглова Л. С., Орлова Е. Н., Котенко К. В. Лазеротерапия и ультразвуковая терапия в лечении больных розацеа // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. № 1. С. 96.
27. Позднякова М. А., Красильникова О. Н. Медико-социальные и юридические аспекты косметологической помощи // Наука молодых — eruditio juvenium. 2017. Т. 5, № 4. С. 509-519.
28. Снарская Е. С. Фотостарение кожи: современные аспекты // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 2. С.98-103.
Е. Е. Жильцова1, доктор медицинских наук К. В. Межевая
С. А. Исаков, доктор медицинских наук, профессор Н. П. Ермошина, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО Рязанский ГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Рязань 1 Контактная информация: ks_andreeva@hotmail. com DOI: 10.26295/OS.2019.10.79.003
Опыт применения интенсивного импульсного света у пациента с розацеа/ Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, С. А. Исаков, Н. П. Ермошина
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 12-15 Теги: кожа, дерматоз, ангионевроз, фототерапия
© «Открытые системы», 1992-2019. Все права защищены.
