CC BY
79
- профессиональное общественное объединение практикующих врачей (РМА), представляющее интересы собственников врачебного мастерства;
- общественные организации, представляющие интересы граждан-ассоциации пациентов и т. д.
Орган управления здравоохранением формирует, развивает и защищает национальный рынок труда, формирует рынок рабочих мест, охраняет экономические интересы государства, биологические ресурсы национальной экономики и защищает национальные стратегические интересы.
Профессиональное общественное объединение практикующих врачей формирует, защищает и кон-
тролирует национальный рынок врачебного труда, контролирует и защищает рынок рабочих мест. Защищает интересы российских врачей на рынках труда и рабочих мест. Оно осуществляет контроль за функционированием рынка страховых медицинских продуктов, рынка лекарств, медицинской техники и технологий.
Общественные организации и общественные объединения пациентов и граждан осуществляют независимый общественный контроль за функционированием рынка медицинских услуг. Осуществляют общественный надзор за функционированием рынка страховых медицинских продуктов.
УДК 612.648.1
Е. В. АЗАРОВА1- 2, Т. В. КОСМОВИЧ1, С. Г. ДИМОВА1, А. А. ВЯЛКОВА1
современные аспекты ранней неонатальной адаптации (обзор литературы)
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Оренбургский клинический перинатальный центр
E. V. AZAROVA1- 2, T. V. KOSMOVICH1, S. G. DIMOVA1, A. A. VYALKOVA1
modern aspects of early neonatal adaptation (survey of the literature)
1 — Orenburg State Medical University
2 — Orenburg Ginical Perinatal Cente
РЕЗЮМЕ.
В обзоре представлены современные литературные и собственные данные, отражающие особенности ранней неонатальной адаптации на основе этиологического, патогенетического и клинического подхода. Обоснованы современные подходы к прогнозированию характера течения ранней неонатальной адаптации
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НОВОРОЖДЕННЫЕ, РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, АДАПТАЦИЯ.
SUMMARY. In the review the modern literary and own data, reflecting the peculiarities of early neonatal adaptation based on etiological, pathogenetic and clinical approach. Justified modern approaches to pro-demand forecasting of the flow of early neonatal adaptation.
KEY WORDS: NEWBORNS, EARLY NEONATAL PERIOD, ADAPTATION.
вялкова Альбина Александровна — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. каф. факультетской педиатрии; 89226258875; e-mail: k_pediatry@ orgma.ru
Азарова Ева владимировна — к. м. н., ассистент кафедры факультетской педиатрии; 89123572190; e-mail: azarowa@mail.ru космович Татьяна вячеславовна — ассистент кафедры факультетской педиатрии; 89096131453; e-mail: k_pediatry@orgma.ru димова светлана Геннадьевна — к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии; 89128434743; e-mail: k_pediatry@orgma.ru
Постнатальное развитие и здоровье ребенка в значительной мере определяется течением перинатального периода. Влияние патологических перинатальных факторов определяет реализацию генетической программы, повышает риск заболеваемости населения в течение всей жизни [1, 2]. Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития ребенка. К концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода. В процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, определяя в течение первых 7 дней особенности адаптации ребенка к внеутробной жизни [3, 4].
В последние годы отмечается рост патологии плода, приводящей к нарушению или невозможности адаптации ребенка к внеутробной жизни. По данным Комитета экспертов ВОЗ, заболеваемость детей первого года жизни повысилась на 39,8%, главным образом, за счет состояний, возникающих в перинатальном периоде. С серьезными нарушениями течения перинатального периода связана и младенческая смертность.
При этом одним из путей возможного влияния на сложившуюся ситуацию является совершенствование подходов к профилактике рождения ребенка с нарушением адаптации в раннем неонатальном периоде [5]. В этом плане повышение точности прогнозирования срыва адаптации является одной из важных задач
неонатологии, решение которой позволит не только объективно оценить риск развития патологических состояний у новорожденного в раннем неонатальном периоде, но и разработать комплекс мер по снижению ранней неонатальной и, как следствие, младенческой смертности.
Для успешного решения этих задач требуется точное знание этиологии, патогенеза и клиники ранней неонатальной дезадаптиции детей. По современным представлениям, адаптация в период новорожденно-сти рассматривается как совокупность реакций организма матери и ребенка, направленных на поддержание физиологических констант [6].
Существует множество пре- и перинатальных факторов, ответственных за нарушение адаптации у детей, однако особую значимость имеет гипоксия плода, связанная с осложненным течением беременности и родов [1, 2, 4, 6]. Острая и/или хроническая гипоксия ведет к развитию разнообразной неврологической симптоматики: задержке развития двигательных функций, психических функций, что в последующем становится одной из основных трудностей обучения, поведения, социальной и профессиональной адаптации [7].
Профессор Н. П. Шабалов выделяет следующие виды адаптации [4]:
- адаптация как вид нормального функционирования органов;
- адаптация, достигнутая в результате чрезвычайного напряжения организма («гиперадаптация»);
- адаптация, вызванная патологией (отклонение от нормы).
В ранний неонатальный период адаптация осуществляется с участием сложного комплекса нейро-эндокринных изменений и обеспечивается становлением реакций энергетического гомеостаза. Переход к постнатальной жизни сопровождает множество изменений физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций [6, 8].
В последние годы стали чаще рождаться дети с низкой массой тела к сроку гестации в результате влияния хронической внутриматочной гипоксии. Известно, что «память» об антенатальном стрессе может реализоваться через стойкие, необратимые изменения структуры внутренних органов, опосредованного участия гормонов [6, 9].
Роды и ранний постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующее непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции [10, 11]. Доказано, что здоровый плод к концу беременности функционально полностью подготовлен к самостоятельной жизни вне тела матери [2, 12, 13].
Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранним этапом онтогенеза — пренатальным — и ранним неонатальным периодами, когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека [1, 14].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ неонаталь-ный период составляет первые 4 недели внеутробной жизни — 28 дней. Его разделяют на ранний неонаталь-ный период, который составляет первые 7 дней жизни (6 суток 23 часа 59 мин. 59 сек.), и поздний неонатальный период с 7 по 28 день жизни. Этот небольшой отрезок времени имеет для дальнейшей жизни новорожденного ребенка большее значение, чем любой последующий [6].
Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от состояния здоровья матери, течения беременности и родов. Подготовка организма матери и плода к родам и сам процесс родов дают начало ряду различных адаптационных изменений, составляющих отличительную сущность перинатального периода [10, 15, 16].
Оценка состояния новорожденного ребенка в первую очередь отражает его жизнеспособность и возможность адаптации к внешней среде в течение первых пяти дней жизни. Адаптация зависит от степени зрелости новорожденного, его неврологического статуса, характера выраженности патологического процесса и по совокупности этих показателей оценивают состояние новорожденного как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.
Ранний неонатальный период занимает особое место у недоношенных детей, так как затрагивает вопросы выживания и дальнейшего развития, своевременной диагностике угрожающих заболеваний и, соответственно, их целенаправленного лечения [17].
Исследование гипоталамо-адреналовой системы позволяет установить фазу напряжения, фазу угнетения и срыв адаптации (адаптационный синдром). Такая фазность периода адаптации новорожденных установлена в исследованиях Ю. Е. Вельтищева, В. А. Таболина еще в 60-х годах путем определения содержания свободного кортизола в плазме крови беременных и новорожденных [1].
Процесс родов отличается высочайшей степенью эмоционального и физического напряжения, повышения функций нейроэндокринной системы матери и плода, что дало основание именовать этот процесс родовым стрессом в соответствии с концепцией Г. Се-лье. В 90% случаев болезни новорожденных начинаются в анте- и интранатальном периодах. По мнению профессора Н. П. Шабалова, только глубокое изучение
состояния здоровья конкретного ребенка, обсуждение тактики ведения беременности и родов представляется единственным путем совершенствования помощи новорожденным [4].
Первой критической фазой постнатального развития является акт родов и период ранней адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования — от рождения до седьмых суток жизни. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций [4, 6]:
■ первые 30 минут жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);
■ 1-6 часы (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни);
■ 3-4 сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотроф-ный тип питания).
Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым внеутробным условиям: устанавливается легочное дыхание, внеутробное кровообращение, начинают функционировать органы пищеварения, появляется собственная терморегуляция, изменяются морфологические и физико-химические особенности крови, повышается обмен веществ [16, 18].
Адаптация плода к дыханию воздухом, изменение распределения воды в теле ребенка, ускорение «иммунологической компетенции» и многие другие процессы происходят в организме младенца в ранний не-онатальный период, который характеризуется напряжением адаптивных процессов даже у доношенных новорожденных при нормально протекающей беременности. Основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, следовательно, отягощенная беременность, несомненно, неблагоприятна для адаптации новорожденных [14, 16, 18].
Г. М. Дементьева и Ю. Е. Вельтищев выделили раннюю послеродовую адаптацию новорожденного, к которой относятся [18]:
■ напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного — родовой стресс;
■ первый вдох и резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения;
■ закрытие общего артериального (боталлова) протока и полная изоляция большого и малого кругов кровообращения;
■ начало ритмичного дыхания;
■ начало функционирования системы сурфактанта легких;
■ включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей);
■ включение жизненно важных рефлекторных реакций — сосания, глотания и др., реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители;
■ перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции;
■ переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому;
■ быстрое истощение запасов гликогена и утилизации жира (и кетоновых тел) в качестве источника энергии.
К поздней неонатальной адаптации относятся:
■ становление гомеостатической функции почек — выделение избытков ионов водорода (нелетучих органических кислот), воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция, неорганических фосфатов;
■ микробная колонизация кожи, кишечника, дыхательных путей;
■ защитная депрессия клеточной иммунной системы, пассивный гуморальный иммунитет;
■ адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания;
■ включение собственных систем детоксикации печени (полиморфной системы цитохром-р450-оксидаз, глюкуронилтрансферазы, сульфаттрансферазы, глю-татионтрансферазы).
Переход на внеутробное существование служит серьезнейшим испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм. Нарушения практически каждого звена процесса адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка.
Изменения, отражающие процесс адаптации организма к новым условиям жизни (иные по сравнению с внутриутробным типы дыхания и питания, барометрическое давление, окружающая температура, звуковые и зрительные раздражители, микробная среда), называют переходными (пограничными, транзитор-ными, физиологическими) состояниями.
Для этих состояний характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологические для новорожденных они при определенных условиях (прежде всего, в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рож-
дения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты, приводя к заболеванию.
По интегральной оценке течения пограничных состояний можно оценить индивидуальные особенности неонатального периода и зрелости ребенка [20]. Не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, некоторые из них — только у недоношенных. Многие пограничные состояния (лабораторные феномены, реакции) не имеют клинических проявлений, но их следует учитывать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам [21, 22].
Здоровье детей, как известно, в значительной степени определяется психофизическим состоянием родителей, особенностями течения беременности и родов [23, 24]. Развившиеся в течении беременности или при родах структурные и функциональные отклонения от нормы могут после рождения проявлять более или менее значительные препятствия, мешающие адаптации новорожденного к новым условиям вне-утробной жизни. Нарушения адаптации представляют собой острую и центральную область патологии новорожденных [25]. Общепризнано, что течение процессов адаптации новорожденных определяет срок госпитализации детей в родильном доме и зависит от состояния здоровья женщин детородного возраста, наличия экстрагенитальной, в том числе и инфекционной патологии беременных женщин.
Г. М. Савельева в докладе «Перспективы развития охраны здоровья плода во время беременности» отмечает, что исследования в области охраны здоровья будущего поколения социально обусловлены [3]. В связи с этим задачи по совершенствованию медицинских аспектов перинатальной патологии по-прежнему актуальны. Центральное место среди исследований данного направления занимают работы, посвященные как вопросам физиологии и патологии внутриутробного развития плода, так и изучению влияния на плод и новорожденного осложнений беременности и различных видов экстрагенитальной патологии матери [26].
В последние годы среди беременных отмечается увеличение числа женщин с инфекционно-воспали-тельными заболеваниями [27-29]. Известно, что инфекционные осложнения течения беременности занимают одно из первых мест не только в структуре материнской заболеваемости и смертности (удельный вес их составляет 0,22-4,60% и не имеет тенденции к снижению), но и оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных [3, 30-32].
Пренатальное развитие будущего ребенка происходит в единой физиологической системе «плод — плацента — материнский организм». Плод, казалось бы, надежно защищен от неблагоприятных воздей-
ствий окружающей среды, его охраняет способность организма здоровой беременной женщины противостоять таким воздействиям, и вторую защитную функцию выполняет плацентарный барьер. Однако и такая высокая степень защищенности не всегда гарантирует безопасное внутриутробное развитие и рождение здорового ребенка [3, 33, 34].
По мнению ряда авторов [3, 30, 35, 36], внутриутробное инфицирование плода — одна из наиболее важных проблем современного акушерства, его частота колеблется от 6 до 70%. В последние годы изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль потенциально патогенных микpoopганизмов (грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, грибы рода Candida и др.). Большинство случаев внутриутробного инфицирования протекает бессимптомно. При изучении влияния патологии беременности, в том числе урогенитальной на состояние плода и адаптацию новорожденных установлено, что внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания [37, 38].
Доказано, что течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей: невынашивание беременности, тяжелые формы токсикозов беременных [27, 28]. Дети, рожденные от матерей, перенесших как острую форму заболевания, так и обострение хронического пиелонефрита нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Такие дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни [39, 40].
Перинатальные инфекции — одна из самых серьезных проблем службы охраны здоровья матери и ребенка. Развитие инфекционного процесса во время беременности является весьма распространенным явлением [30, 35, 41, 42]. Многие потенциальные возбудители инфекционных заболеваний способны передаваться от матери к ребенку, инфицирование плода может явиться причиной не только заболеваний, но и гибели новорожденных. Патологическое воздействие инфекционного процесса на плод может быть обусловлено как им самим, так и опосредованным воздействием инфекционного процесса у матери, приводящего, в частности, к преждевременным родам и рождению глубоко недоношенных детей [43, 44].
Для оценки значения факта инфицирования матери в отношении здоровья ее ребенка необходима информация о распространенности конкретной инфекции в популяции, частоте ее развития во время беременности, степени риска трансмиссии возбудителя из организма матери в организм плода, периоде времени,
при котором эта передача происходит, факторах риска, особенностях течения ранних и поздних осложнений врожденных и перинатальных инфекций [29, 45, 46].
Диагностика перинатальной инфекционно-вос-палительной патологии (ИВП) достаточно трудна и требует большого внимания при оценке гинекологического и акушерского анамнеза с выделением факторов риска (ФР), способствующих инфицированию плода. Анализ результатов многочисленных исследований позволяет выделить 3 группы ФР развития этой патологии:
• в первую группу ФР входят хронические заболевания органов дыхания, носоглотки, пищеварения и почек у беременных, при которых в организме женщины формируются очаги хронической инфекции. Особое значение придается такой специфической и неспецифической урогенитальной инфекции, как пиелонефрит, кольпит, эндометрит, эндоцервицит [3, 28, 29]. К этой же группе можно отнести дисбактериоз кишечника и влагалища (в том числе «бактериальный вагиноз») [30, 47];
• вторую группу ФР составляют патологические состояния, осложняющие течение беременности: ист-мико-цервикальная недостаточность, ее хирургическая коррекция, гестозы, угроза прерывания, ОРВИ, хронические инфекционно-воспалительные заболевания с обострением во время беременности, а также анемии беременных [36];
• третью группу ФР формируют состояния, отражающие патологическое течение родов: слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, преждевременное излитие околоплодных вод, применение акушерских пособий и операций, острые воспалительные заболевания гениталий. Наиболее высок риск инфицирования при сочетании безводного промежутка (более 12 часов) и урогениталь-ной инфекции.
Развитие перинатальной ИВП является следствием внутриутробного инфицирования новорожденного, которое обусловлено переносом микроорганизмов от матери к плоду одним из следующих способов: транс-плацентарно (через плаценту и сосуды пуповины), трансамнионально (через околоплодные оболочки и/ или контаминированную амниотическую жидкость из влагалища, цервикального канала, стенки и придатков матки), а также интранатально (при прохождении плода по репродуктивному тракту во время родов) [35].
Считается, что плод чаще инфицируется антенатальным путем, когда инфекционный агент попадает к нему гематогенно или трансамнионально через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. При этом околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из родовых путей),
нисходящим путем (из маточных труб), через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите) и самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и калом [3, 27, 30, 48].
Всестороннее исследование и оценка эпидемиологической значимости путей передачи инфекций плоду или новорожденному от матери являются определяющим условием для точной диагностики инфекций во время беременности или неонатальном периоде, а также при разработке эффективных программ профилактики, направленных на предотвращение передачи возбудителя от матери к ребенку.
Инфекции, которые потенциально могут передаваться от матери к плоду, являются достаточно частым осложнением в период беременности и заслуживают серьезного изучения, поскольку они могут явиться причиной внутриутробного инфицирования, приводя к гибели или нарушениям развития плода, преждевременным родам и/или нарушениям адаптации ребенка в периоде новорожденности. Подобные эпидемиологические сведения необходимы для установления связи между инфекцией и исходом беременности, принятия решений о необходимости проведении скрининга конкретной инфекции в этот период и поиска оптимальной тактики лечения определенных видов инфекций при их выявлении.
При наличии инфекции у матери поражение плода может быть обусловлено прямым воздействием на него микроорганизмов или их токсинов, либо опосредованным, в результате нарушения функции плаценты или миометрия. Характер проявлений инфекционного поражения связан с множеством факторов, включая генетический статус, особенности питания матери, стадию развития плода и анатомические факторы, такие, например, как место плацентации и особенности состояния преплацентарных сосудов. Исход инфицирования предопределяется природой инфекционного агента, путями его проникновения, временем воздействия, а также его дозой.
В послеродовом периоде инфицирование новорожденного может происходить через молоко матери, руки медицинского персонала или инструменты, при контакте с матерью, членами семьи или другими новорожденными.
Хотя большинство возбудителей инфекций не проходят плацентарный барьер (или это происходит исключительно редко), они могут оказывать патологический эффект на состояние матери, нарушая питание, вызывая гипертермию, биохимический дисбаланс и гипоксию тканей. Эти состояния могут быть значимыми в отношении развития плода, приводя к существенным отдаленным последствиям. Кроме того, нарушение развития плода может происходить в
результате воздействия на него проводимого лечения матери. Инфекция часто является непосредственной причиной развития преждевременных родов. Отдаленные последствия перинатального инфицирования могут выражаться в нарушении иммунологического статуса новорожденного.
Период новорожденности, особенно ранний не-онатальный, самый важный в жизни ребенка, когда происходит встреча ребенка с окружающей средой и микробами. Первичная колонизация организма новорожденного бактериями является важной и неотъемлемой частью его физиологии. При определенных условиях этот процесс приобретает патологический характер и является звеном в патогенезе перинатальной ИВП [49]. Срок беременности при возникновении инфекции существенно влияет на вероятность вертикальной трансмиссии возбудителя и/или последствия для плода или новорожденного.
Несмотря на использование современных диагностических маркеров, ранней диагностики и новых лечебных технологий протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей, в своих исследованиях А. А. Баранов с соавт. [23] отмечают увеличение в 2,5 раза числа новорожденных с внутриутробными инфекциями, замедлением роста, внутриутробной гипоксией, врожденными аномалиями развития и другой патологией.
Влияние состояния здоровья, течения беременности и родов матери на ее ребенка, а также сложность и многообразие адаптивных реакций новорожденного в первые дни жизни обусловливают интерес к изучению особенностей ранней неонатальной адаптации детей от матерей с пиелонефритом (ПН), который может явиться причиной преждевременных родов, септического шока и других патологических состояний. При этом ведущая роль в развитии инфекций мочевой системы (ИМС), в том числе ПН, принадлежит потенциально патогенным бактериям, обладающим комплексом факторов персистенции, как каркаса их уропатогенного потенциала [49-51].
Известно, что у детей от женщин с ПН часто наблюдаются признаки внутриутробной и интранаталь-ной гипоксии [31, 52]. Ранний неонатальный период у некоторых новорожденных осложняется синдромом гипербилирубинемии с патологической потерей массы тела до 17-18% на 5-6 день жизни.
Наличие ПН или изолированной бактериурии (ИБ) у женщин при гестации может представлять фактор риска развития других неблагоприятных материнских и плодовых эффектов [30, 53]. При наличии ИБ существенно увеличивается риск развития анемии и артериальной гипертонии у матери. Кроме
того, у беременных с ИБ отмечается увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода и перинатальной смертности.
Если гестационный процесс протекает на фоне урогенитальных инфекций (хламидиоз, влагалищный кандидоз, бактериальный вагиноз и др.), то ведущей патологией является угроза прерывания беременности, нарушения формирования и прикрепления хориона, многоводие, раннее начало гестоза. У большинства новорожденных от этих матерей подтверждается внутриутробное инфицирование плода, причем у каждого четвертого обнаруживается специфическая инфекция, аналогичная выявляемой у матери при беременности. Внутриутробное инфицирование плода — одна из наиболее важных проблем современного акушерства и перинатологии, частота его колеблется от 6 до 70%. Выделяют три этапа в диагностике внутриутробного инфицирования:
1) диагностика во время беременности;
2) «ранняя» диагностика в момент рождения ребенка;
3) диагностика при развитии хронических процессов инфекции в раннем неонатальном периоде.
Л. В. Василенко и Т. И. Рузмыкина [38] отмечают влияние микрофлоры половых путей беременных на течение неонатального периода в связи с гнойно-септической заболеваемостью детей первого месяца жизни. Считается, что беременность и роды на фоне урогенитальной инфекции часто имеют осложненное течение: фетоплацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности (48,6%), преждевременное излитие околоплодных вод (42,4%).
Уровень надежности физиологических систем, физическое развитие новорожденного и основные процессы в его организме детерминированы генетической программой [26]. Однако наряду с генетическими факторами, полноценность развития плода и новорожденного в значительной мере зависит от условий антенатального развития, влияние внешней среды, особенно это имеет значение для формирования микробиоценоза ребенка.
Для плода и ребенка небезразличны изменения состояния матери, обусловленные социальными факторами, ее эмоциями, режимом труда и быта. Постоянное влияние на нее оказывают микро- и макроклимат, питание и, конечно, имеющаяся хроническая патология. Причем влияние на плод всех этих факторов трансформируется в форме изменений различных параметров гомеостаза матери, изменений функций матки и плаценты и проникновением к плоду веществ чужеродных как для матери, так и для него, в том числе и микроорганизмов.
В целях антенатальной охраны потомства, дифференцированного наблюдения и оздоровления будущих матерей необходимо выделять группы беременных высокого риска, неблагоприятного исхода родов для плода и новорожденного, группы риска инфицирования плода и новорожденного, поскольку женщины, беременность и роды у которых относятся к категории повышенного или высокого риска, определяют репродуктивные потери, перинатальную и раннюю неона-тальную смертность [23, 54].
Непродолжительный период новорожденности представляет собой четко выделяющийся этап в онтогенезе каждого ребенка. Являясь продолжением перинатального периода, он полностью обусловлен им и, в свою очередь, в дальнейшем определяет постнаталь-ное развитие ребенка [26].
Особенности течения перинатального периода отражаются на развитии плода и новорожденного, вызывая нарушения адаптации в ранний неонаталь-ный период, что делает актуальным прогнозирование характера неонатальной адаптации, обоснование эффективных схем коррекции ее нарушений и разработку подходов к профилактике ранней неона-тальной дезадаптации с ее широким внедрением в повседневную клиническую практику врача-неона-толога и педиатра.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вельтищев, Ю. Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней / Ю. Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — Прил. — 67 с.
2. Барашнев, Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. — М.: Триада-Х, 2001. — 638 с.
3. Савельева, Г. М. Акушерство / Г. М. Савельева. — М.: Медицина, 2000. — 816 с.
4. Шабалов, Н. П. Неонатология. 4-е издание, Т. 1,2 / Н. П. Шабалов. — М.: Медпресс-информ, 2006.
5. Гриценко, В. А. Клинико-анамнестическая и микробиологическая характеристика новорожденных с разным характером ранней неонатальной адаптации / В. А. Гриценко, А. А. Вялкова, Е. В. Азарова, Я. В. Гриценко // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2009. — № 3. — С. 38-46.
6. Неонатология. Национальное руководство/ Под. ред. Н. Н. Володина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 847 с.
7. Пальчик, А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. — СПб.: Питер, 2000. — 219 с.
8. Асфиксия новорожденного / Н. П. Шабалов, В. А. Любименко, А. Б. Пальчик, В. К. Ярославский. — М.: Медэкспресс, 2004. — 224 с.
9. Александрович, Ю. С. Интенсивная терапия критических состояний у детей / Ю. С. Александрович, К. В. Пшениснов, В. И. Гордеев. — СПб. : Издат. Н-Л., 2014. — 976 с.
10. Дементьева, Г. М. Физическое развитие новорожденного (пособие для врачей) / Г. М. Дементьева. — Москва. 2000. — 26 с.
11. Варианты адаптационных реакций у новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию. Акушерство и гинекология / М. Г. Елизарова, Е. В. Михалев, Г. П. Филлипов и др. — 2005. 4. — С. 19-22.
12. Шабалов, Н. П. Основы перинатологии / Н. П. Шабалов, Ю. В. Цвелев. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 368 с.
13. Володин, Н. Н. Принципы ведения новорожденных с респираторными дистресс-синдромами / Н. Н. Володин. — М., 2008. — 24 с.
14. Энкин, М. В. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка /М. В. Эн-кин. — СПб. : Петрополис, 2003. — 455 с.
15. Ахмадеева, Э. Н. Клиническое обследование новорожденного и этапы диагностического поиска / Э. Н. Ахмадеева, В. Н. Амирова, О. А. Брюханова. — Уфа, 2006. — 85 с.
16. Полин, Р. А. Секреты неонатологии и перинатологии / Р. А. Полин, А. Р. Спитцер. — М. : Бионорм, 2013. — 622 с.
17. Хазанов, А. И. Клиническая неонатология /
A. И. Хазанов. — М.: Нестор-История, 2014. — 408 с.
18. Дементьева, Г. М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных / Г. М. Дементьева, Ю. Е. Вельтищев. — М.: Медицина, 2000. — 75 с.
19. Дементьева, Г. М. Первичная и реанимационная помощь новорожденным / Г. М. Дементьева, А. С. Коло-итаев, В. С. Малышев. — М.: Медицина, 2000. — 78 с.
20. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного / Под ред. А. Михайлова и Р. Тунел-ла. — СПб.: Петрополис, 2001. — 144 с.
21. Дементьева, Г. М. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы / Г. М. Дементьева, И. И. Рюмина, М. И. Фролова//Педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 60-66.
22. Ахмадеева, Э. Н. Особенности микробного пейзажа новорожденных в зависимости от способа родоразрешения / Э. Н. Ахмадеева, В. Н. Амирова, О. А. Брюханова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 5. — С. 19-21.
23. Баранов, А. А. Здоровье детей России / А. А. Баранов, И. С. Цыбульская, В. Ю. Альбицкий. — М. : Ин-форматик, 1999. — 273 с.
24. Романенко, В. А. Неотложная неонатология /
B. А. Романенко. — Челябинск, 2003. — 129 с.
25. Ратнер, А. Ю. Неврология новорожденных /
A. Ю. Ратнер. — Москва. 2005. — 368 с.
26. Цывьян, П. Б. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П. Б. Цывьян. — Екатеринбург, 2007. — 72 с.
27. Шехтман, М. М. Руководство по экстрагени-тальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. — М.: Триада-Х, 1999. — 816 с.
28. Карр, Ф. Акушерство, гинекология и здоровье женщины / Ф. Карр. М. : МЕДпресс-информ, 2005. — 176 с.
29. Коханевич, Е. В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Е. В. Коханевич. — М.: Триада-Х, 2006. — 480 с.
30. Гриценко, В. А. Внекишечные эшерихиозы и проблема репродуктивного здоровья человека /
B. А. Гриценко, М. Г. Шухман // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2000. — № 2. —
C. 111-115.
31. Вялкова, А. А. Современные представления об этиологии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / А. А. Вялкова, О. В. Бухарин, В. А. Гриценко и др. // Нефрология и диализ. — 2001. — № 3 (4). — С. 463-469.
32. Базовая помощь новорожденному — международный опыт / Под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 132-133.
33. Игнатко, И. В. Принципы терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода / И. В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2006. — № 5 (6). — С. 2-7.
34. Борисова, Л. Г. Особенности функциональных показателей сердца у новорожденных с синдромом задержки роста плода в раннем неонатальном периоде / Л. Г. Борисова, С. Ю. Захарова, О. А. Краева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2014. — № 2. — С. 9-12.
35. Гриценко, В. А. Клинико-микробиологический мониторинг перинатальной инфекционно-воспали-тельной патологии у новорожденных г. Оренбурга / В. А. Гриценко, Т. В. Бирюкова, А. А. Вялкова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2008. — № 3. — С. 27-35.
36. Бирюкова, Т. В. Врожденная пневмония: кли-нико-микробиологические критерии и алгоритм прогнозирования / Т. В. Бирюкова, Т. В. Космович, И. Н. Воропаева, В. А. Гриценко, А. А. Вялкова // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — № 1 (25). — С. 609-610.
37. Хаитов, Р. М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Клиническая иммунология. — 2000. — № 1. — С. 18-23.
38. Василенко, Л. В. Состояние плода и новорожденного у матерей, перенесших неспецифические воспалительные заболевания гениталий /Л. В. Василенко, Т. И. Рузмыкина // Матер. Всеросс. междисципл. науч-но-практич. конф. «Внутриутробные инфекции плода и навороженного». Саратов, 2000. — С. 19-20.
39. Gomella, T. L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Sixth edition. McGraw-Hill, 2009. — 894 p.
40. Singh, J. Resuscitation in the «gray zone» of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes / J. Singh. Pediatrics. — 2007. — № 120 (3). — С. 519-526.
41. Вялкова, А. А. Перинатальная инфекцион-но-воспалительная патология у новорожденных г. Оренбурга: региональные особенности эпидемиологии, нозологии и микробиологии / А. А. Вялкова, Т. В. Бирюкова, О. В. Бухарин, В. А. Гриценко, И. Н. Воропаева, Т. В. Космович // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2006. — № 7. — С. 83-87.
42. Гриценко, В. А. Экологические и медицинские аспекты симбиоза Escherichia coli и человека / В. А. Гриценко, О. В. Бухарин // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2000. — № 3. — С. 92-99.
43. Башмакова, Н. В. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела / Н. В. Башмакова, В. В. Ковалев, А. М. Литвинова и др. // Росс. Вестн. акушера-гинеколога. — 2012. — № 12 (1). — С. 4-7.
44. Булатов, В. П. Состояние здоровья глубоконедоношенных детей до годовалого возраста / В. П. Булатов, Л. Х. Вафин // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84 (1). — С. 58-59.
45. Рооз, Р. Неонатология. Практические рекомендации / Р. Рооз, О. Генцель-Боровичеши, Г. Прокит-те. — М. : Медицинская литература, 2011. — 568 с.
46. Володин, Н. Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / Н. Н. Володин, Д. Н. Дегтярев // Вопросы акуш., гинекол. и перина-тол. — 2003. — № 2. — С. 11-15.
47. Вялкова, А. А. Инфекция мочевой системы у детей — новые решения старой проблемы / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко, Л. М. Гордиенко // Нефрология. — 2010. — № 14 (4). — С. 63-76.
48. Гриценко, В. А. Роль персистентных свойств в патогенезе эндогенных бактериальных инфекций / В. А. Гриценко, Ю. Б. Иванов // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2009. — № 2 (25). — С. 35-39.
49. Экология микроорганизмов человека / А. В. Валы-шев, Ф. Г. Гильмутдинова, В. А. Гриценко и др. ; под ред. О. В. Бухарина. Екатеринбург : УрО РАН, 2006. — 480 с.
50. Гриценко, В. А. Механизмы уропатоген-ности бактерий / В. А. Гриценко, Д. Г. Дерябин, Ю. А. Брудастов, О. В. Бухарин // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1998. — № 6. — С. 9397.
51. Гриценко, В. А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей / В. А. Гриценко, О. В. Бухарин, А. А. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 6. — С. 34-40.
52. Азарова, Е. В. Клинико-анамнестическая ха-
рактеристика новорожденных с различным течением ранней неонатальной адаптации / Е. В. Азарова, Т. В. Бирюкова, В. А. Гриценко, А. А. Вялкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2007. — № 2. — С. 14-17.
53. Гриценко, В. А. Патогенетическое обоснование клинико-микробиологической классификации бактериурии / В. А. Гриценко, А. А. Вялкова, О. В. Бухарин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — № 5. — С. 43-48.
УДК 618.146:618.2] — 089.847
С. В. БОРИСЮК1, А. А. СИМОНОВ1, Н. Е. ФЕДОРОВА1, Я. В. ТЯПАЕВА2 1, Э. Р. КУТЛУБАЕВА1 2
хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности
1 — Оренбургский клинический перинатальный центр
2 — Оренбургский государственный медицинский университет
S. V. BORISYUK1, A. A. SIMONOV1, N. E. FEDOROVA1, YA. V. TYAPAEVA2 1, E. R. KUTLUBAEVA12
surgical treatment of the cervical incompetence
1 — Orenburg Clinical Perinatal Cente
2 — Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
В статье рассматриваются показания к оперативному лечению пациенток с истмико-цервикаль-ной недостаточностью, а также основные виды хирургической коррекции данной патологии с применением как влагалищных, так и трансабдоминальных методик.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ И ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕРКЛЯЖ, МЕРСИЛЕНОВАЯ ЛЕНТА.
SUMMARY.
This article discusses the indications for surgical treatment of patients with Cervical incompetence, as well as the main types of surgical correction of the condition using both transvaginai and transabdominal procedures.
Борисюк Светлана Владимировна — врач-акушер-гинеколог; 89128418126; svborisyuk@mail.ru
Симонов Алексей Александрович — к. м. н., заведующий гинекологическим отделением; 89033986838; simonov.alex12@yandex.ru Федорова Наталья Евгеньевна — зам. главного врача по лечебной работе; 89226218092; fedorovani@mail.ru Тяпаева Яна Викторовна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач-акушер-гинеколог; 8 (3532) 310201; yanag31@ yandex.ru,
Кутлубаева Эльвира Рафиковна — к. м. н., зав. женской консультацией, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; 8 (3532)310201; elvira.kutlubaeva@yandex.ru
KEY WORDS: CERVICAL INSUFFICIENCY, MISCARRIAGE, TRANSVAGINAL AND TRANSABDOMINAL CERCLAGE, MERSILEN TAPE.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и ее частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13-20% [1]. Патог-номоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка [1]. Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов имеет большое социальное и медицинское значение.
В литературе описаны различные методы хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности с применением как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.
Показаниями к хирургической коррекции ИцН являются:
— наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
— прогрессирующая ИцН по данным клинических и функциональных методов исследования: признаки ИцН по данным влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки,
