CC BY
84
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.2:616-053.2-08-039.72
Фаррахов А.З.1, ШавалиевР.Ф.2, ЗакировИ.И.2, СадыковМ.М.3
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИИ эКСТРЕННОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ помощи ДЕТЯМ
'Минздрав России, 127994, Москва, Рахмановский пер., 3; 2Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан , 420138, Казань, Оренбургский тракт, 140; 3детская городская поликлиника № 9 Казани, 420133, Казань, ул. Адоратского, 6
Представлены медико-организационные, технологические и кадровые особенности построения трехуровневой системы оказания экстренной и реанимационной помощи детям на примере Республики Татарстан. Приведена информация по зонированию детского здравоохранения региона для оптимального использования имеющихся ресурсов. Указаны структура и функционирование приемно-диагностического отделения базового учреждения и показаны особенности работы реанимационных отделений. Установлена целесообразность объединения в рамках трехуровневой модели организации медицинской помощи, основанной на выполнении стандартов оказания реанимационной помощи на местах, мультидисциплинарном подходе к терапии критических состояний и зональной ответственности центров детской реанимации.
Ключевые слова: реанимация; дети; модернизация; экстренная медицинская помощь. A. Z. Farrakhov1, R. F. Shavaliev2,I.I. Zakirov2, M. M. Sadykov3
MODERN ASPECTS OF PROVISION EMERGENCY AND INTENSIVE MEDICAL ASSISTANCE TO CHILDREN
1Ministry of Health of Russia, 3, Rakhmanovskiy bystreet, Moscow, Russian Federation, 127994 2Children's Republican Clinical Hospital, 140, Orenburgskiy tract, Kazan, 420138 'Children's City Polyclinic № 9, Adoratskogo Str., Kazan, Russian Federation, 420133
There are presented health organizational, technological and personnel features of the construction of a three-level system for provision emergency and intensive medical assistance to children as exemplified by the Republic of Tatarstan. There is presented information on zoning of health care in the region for the optimal use of available resources. There are described the structure andfunctioning of the admission-diagnostic department of the basic institution and there are shown the features of the work of Intensive Care Units. The expediency of uniting in the framework of a 3-level model of the organization of medical care based on the keeping standards ofprovision of on-site intensive assistance, a multidisciplinary approach to the treatment of critical conditions and zone responsibility of the centers for pediatric intensive care.
Key words: intensive care; children; modernization; medical assistance.
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Неуклонный рост заболеваемости и инвалидиза-ции детского населения, сохраняющийся высокий уровень младенческой смертности требуют дальнейшего совершенствования организации оказания педиатрической экстренной и реанимационной помощи [1—3]. Последняя должна соответствовать своим основным принципам: доступности, своевременности, этапности и преемственности [4-6]. В связи с этим для сохранения здоровья детского населения необходимы разработка и внедрение новых алгоритмов и моделей оказания неотложной медицинской помощи, а также комплексных мероприятий организационно-административного характера [7].
С учетом актуальности проблемы целью настоящего исследования явилось определение медико-
Для корреспонденции: Фаррахов Айрат Закиевич, канд. мед. наук, зам. министра здравоохранения Российской Федерации, e-mail: Ayrat.Farrahov@tatar.ru
организационных, технологических и кадровых особенностей построения трехуровневой системы этапности оказания экстренной и реанимационной помощи детям региона.
Для оптимального использования имеющихся ресурсов при организации неотложной медицинской помощи детям в Республике Татарстан (РТ) с общей численностью населения 3 787 485 человек, в том числе детей в возрасте от 0 до 17 лет - 724 020 (19,1%), нами были выделены 3 зоны ответственности: Казанская, Набережно-Челнинская, Альметьев-ская (см. рисунок). В структуре населения каждой зоны число детей изменялось от 18,3% в Казанской до 20,6% в Альметьевской. При этом в Казанской зоне ответственности 51,4% детей проживали в городских условиях (Казань). В Набережных Челнах проживало 41,3% детей, а в Альметьевске - 36% детей (табл. 1).
Базовым учреждением 3-го уровня является Детская республиканская клиническая больница (ДРКБ),
Фаррахов А.З., Шавалиев РФ., Закиров И.И., Садыков М.М.
25
Зонирование детского здравоохранения Республики Татарстан.
2-й уровень представлен семью межмуниципальными центрами и шестью городскими больницами с перинатальными центрами, а 1-й уровень - 45 центральными районными больницами (в соответствии с количеством муниципальных районов региона).
В рамках Программы модернизации здравоохранения РТ была произведена реконструкция приемно-диагностического отделения (ПДО) ДРКБ. Из направленных на модернизацию ДРКБ 1957 млн руб. объем инвестиций в ПДО составил 336 млн руб. [8].
Здесь были реконструировано и капитально отремонтировано 6200 м2 лечебно-диагностических площадей, произведена замена диагностических ресурсов, введено в эксплуатацию 240 единиц новейшего медицинского оборудования и техники. ПДО включало следующие подразделения: приемное отделение с разделением на экстренную и плановую зоны, противошоковые и реанимационные палаты, операционный блок, реанимационно-консультативный центр (РКЦ), изоляционно-диагностическое отделение. Это позволи-
Таблица 1
Зоны ответственности и численность детского населения
Общая численность населения Республики Татарстан 3 787 485 человек, в том числе детского 724 020 (19,1%)
Зона ответственности количество территорий всего населения численность детей 0-17 лет детское население 0-14 лет детское население 15-17 лет
Казанская 25 2 041 489 373 310 (18,3) 304 905 (81,7) 68 405 (18,3)
Набережно-Челнинская 12 1 193 803 236 202 (19,8) 195 662 (82,8) 45 540 (17,2)
Альметьевская 8 552 193 113 508 (20,6) 92 419 (81,4) 21 089 (18,6)
Примечание. В скобках - проценты.
Таблица 2
Динамика числа консультаций детей специалистами ДРКБ и транспортировок пациентов в ДРКБ за 2011-2013 гг. (в абсолютных значениях)
Подразделения ДРКБ 2011 г. 2012 г. 2013 г.
К Т К Т К Т
РО по РТ 351 68 756 97 1030 91
РО по Казани 93 26 274 51 286 47
ОРН по РТ 377 152 547 178 1034 174
ОРН по Казани 818 662 1046 805 1342 707
Всего ... 1639 908 2623 1131 3692 1019
Примечание. Здесь и в табл. 3: К - консультации; Т - транспортировки; РО - реанимационное отделение; ОРН - отделение реанимации новорожденных.
ло сформировать новую логистику движения пациентов, развертывание реанимационных коек и противошоковой палаты для начала оказания экстренной помощи уже в ПДО. Из 31 000 ежегодных госпитализаций доля экстренных составила 55%, реанимационных - 2%. В состав диагностического блока ПДО входят: клиническая и биохимическая лаборатории, функциональная и ультразвуковая диагностика, эндоскопия, компьютерная томография, рентгеновский и ангиографический комплекс, функционирующие в круглосуточном режиме. Штатный состав ПДО представлен следующими сотрудниками: врачи-педиатры, хирурги, оториноларингологи, офтальмологи, нейро- и челюстно-лицевые хирурги, средний и младший медицинский персонал, медицинские регистраторы.
Организованный в ПДО круглосуточный пост РКЦ позволяет с помощью телемедицинских технологий мониторировать оказание реанимационной помощи в медицинских учреждениях 1-го и 2-го уровней, а также организовать маршрутизацию больных детей, находящихся в тяжелом состоянии [8]. Последнее обеспечивается наличием подключенных к системе Глонасс 11 реанимобилей, из которых 3 постоянно базируются в удаленных районах республики. Это позволяет охватить все родильные дома и детские медицинские учреждения для транспортировки тяжелобольных пациентов с максимальным «плечом» доезда 190 км. Кроме этого, функционирует санитарная авиация.
Вышеизложенное осуществимо благодаря наличию 30 комплексов удаленного мониторинга пациентов в критическом состоянии, подключенных к единой системе обмена медицинскими данными. За последние 3 года заметен рост объема консультаций пациентов специалистами ДРКБ более чем в 2 раза. Значительно увеличилась доступность специализированной реанимационной помощи - так, рост числа транспортировок в ДРКБ увеличился на 12% (табл. 2).
Принципами работы ПДО являются:
• доступность - круглосуточно, 7 дней в неделю, до 300 обращений в сутки;
• логистика - разделение на экстренную и плановую зоны, концентрация диагностических ресурсов, организация противошоковых и реанимационных палат, операционного блока [9];
• мониторинг - применение информатизации, единой льготной корпоративной мобильной связи по РТ, диспетчеризации (РКЦ);
• комфорт - создание необходимых условий для пребывания, ожидания родителей и движения пациентов [10].
За 3 года работы РКЦ на фоне роста общего числа консультаций пациентов специалистами ДРКБ с 1639 до 3692 уменьшилось время выезда для оказания специализированной медицинской помощи в 7 раз (с 35 до 5 мин). Кроме того, использование системы дистанционного консультирования пациентов в критическом состоянии позволило более чем в четверти всех случаев стабилизировать состояние таких больных на месте (табл. 3).
В связи с переходом российских учреждений детства и родовспоможения на новые критерии живорождения ВОЗ реализуется Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» в ча-
Таблица 3
Динамика числа выездов специалистов ДРКБ, транспортировок пациентов в ДРКБ, лечения пациентов на месте и соотношения количества выездов и транспортировок за 2011-2013 гг. (в абсолютных значениях и %)
Подразделение ДРКБ 2011 г. 2012 г. 2013 г.
В Т ЛМ В Т ЛМ В Т ЛМ
РО по РТ 91 68 23 125 97 28 139 91 48
РО по Казани 66 26 40 64 51 13 88 47 41
ОРН по РТ 265 152 213 226 178 48 215 174 41
ОРН по Казани 887 662 225 891 805 86 974 707 397
Всего ... 1309 908 401 1306 1131 175 1416 1019 397
Отношение Т к В, % 69,4 86,6 72
Фаррахов А.З., Шавалиев РФ., Закиров И.И., Садыков М.М.
знаний с мануальными навыками. За последние 3 года такой курс обучения прошли более 320 врачей, оказывающих специализированную помощь новорожденным детям.
Таким образом, наш опыт свидетельствует, что в ходе модернизации усилия, направленные на повышение материально-технической базы, целесообразно объединить в рамках 3-уровневой модели организации медицинской помощи, основанной на строгом выполнении стандартов оказания реанимационной помощи на местах, мультидисципли-нарном подходе к терапии критических состояний и зональной ответственности центров детской реанимации, что позволяет эффективно использовать кадровый потенциал и обеспечить доступность современных технологий, в том числе детям сельских районов. При этом этап диагностики и определения тактики дальнейшего ведения пациента перемещается из стационара в приемно-диагностическое отделение с круглосуточной доступностью экстренной и реанимационной помощи детскому населению региона.
сти разработки и использования стандартов оказания специализированной помощи с учетом современных достижений - внедрения в рутинную практику гипотермии и других методов нейропротекции для улучшения функциональных исходов у новорожденных с ишемически-гипоксическими поражениями центральной нервной системы [6, 11-13].
Несомненно значимым является дальнейшее совершенствование санитарно-эвакуационной и реанимационной помощи не только на территории РТ. Концепция более безопасной логистики заключается в формировании схемы транспортировки больных с использованием на пути следования «перехватывающих клиник» в случаях невозможности использования санитарной авиации. Координирующая роль РКЦ ДРКБ в этой ситуации заключается в прокладывании маршрута движения пациента, информировании администрации «перехватывающих клиник» о возможности поступления пациента в случае ухудшения его состояния в ходе транспортировки вплоть до возможности проведения оперативных вмешательств, пополнения запасов расходных материалов и кислорода. В 2013 г. с использованием такой схемы были успешно осуществлены 6 транспортировок пациентов с тяжелыми травмами.
Следующим шагом при организации трехуровневой системы этапности оказания экстренной и реанимационной помощи детям региона является оснащение стационаров 1-го и 2-го уровней современным медицинским оборудованием, что позволяет развернуть дополнительные койки интенсивной терапии, улучшить доступность реанимационной помощи детям, внедрить современные протоколы оказания экстренной и неотложной помощи пациентам с черепно-мозговой и термической травмами [7, 13, 14].
Перспективным направлением модернизации является организация зональных диспетчерских консультативных центров на базе существующих межрайонных центров с целью обеспечения этапности и преемственности оказания экстренной и неотложной помощи детскому населению РТ.
Основными факторами успеха развития детского здравоохранения являются не только стабильное финансирование отрасли, но и наличие высококвалифицированных кадров на всех этапах [4, 6, 8].
С учетом этих факторов можно пересмотреть возможности детских больниц в плане реализации единых стандартов оказания реанимационной помощи детям, внедрение которых подразумевает единые подходы к обучению специалистов. Министерством здравоохранения РТ и образовательным центром высоких технологий (Казань) был инициирован и успешно реализуется проект, направленный на совершенствование оказания помощи новорожденным в реанимационном зале с использованием современных симуляционных технологий на интерактивных манекенах, в том числе для отработки эффективного взаимодействия междисциплинарной бригады (акушер-гинеколог, неона-толог, педиатр, реаниматолог, медицинская сестра) [7, 16]. Это позволяет обучать врачей в условиях моделируемых ситуаций, требующих сочетания
■
ЛИТЕРАТУРА
■
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Косова С.А., Бондарь В.И., Волков И.М. Заболеваемость детского населения России. М.: Педиатр; 2013.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Иванова А.А., Терлецкая Р.Н., Косова С.А. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 4-9.
3. Альбицкий В.Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии. Избранные очерки. М.: Союз педиатров России; 2012.
4. Скворцова В.И. Развитие здравоохранения России. Healthy Nation. 2012; 10 (3): 1-11.
5. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В. Социальные инициативы педиатров по защите интересов и прав детей: история и современность. Российский педиатрический журнал. 2013; 6: 5-7.
6. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Рябинкина И.Н. Анализ причин региональной дифференциации патологических состояний, определяющих показатели перинатальных потерь в Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012; 5: 4-9.
7. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.
8. Фаррахов А.З. Модернизация детского здравоохранения в Республике Татарстан: первые результаты. Казанский медицинский журнал. 2013; 94 (2): 145-51.
9. Burkle F.M. Jr., Argent A.C., Kissoon N. The reality of pediatric emergency mass critical care in the developing world. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 169-79.
10. Mason K.E., Urbansky H., Crocker L., Connor M., Anderson M.R., Kissoon N. Pediatric emergency mass critical care: focus on family-centered care. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 157-62.
11. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Нарушения церебрального ан-гиобарьеронейрогенеза у детей с последствиями гипоксиче-ской перинатальной энцефалопатии. Молекулярная медицина. 2011; 6: 3-14.
12. Зайниддинова Р.С., Смирнов И.Е., Степанов А.А., Зябкина А.Г., Задкова Г.Ф., Беляева И.А., Яцык Г.В. Динамика неврологических проявлений церебральной ишемии у детей 1-го года жизни зависит от тяжести ишемических повреждений
центральной нервной системы. Российский педиатрический журнал. 2012; 3: 7-13.
13. Barfield W.D., Krng S.E., Kanter R.K., Gausche-Hill M., Brantley M.D., Chung S., Kissoon N. Neonatal and pediatric regionalized systems in pediatric emergency mass critical care. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 128-34.
14. Fox C.K., Johnston S.C., Sidney S., Fullerton H.J. High critical care usage due to pediatric stroke. Neurology. 2012; 79 (5): 420-7.
15. Stewart T.C., Alharfi I.M., Fraser D.D. The role of serious concomitant injuries in the treatment and outcome of pediatric severe traumatic brain injury. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 75 (5): 836-42.
16. van Manen M.A. On ethical (in) decisions experienced by parents of infants in neonatal intensive care. Qual. Health Res. 2014; 24 (2): 279-87.
REFERENCES
1. Baranov А.А., Albitskiy V.Yu., Modestov A.A., Kosova S.A., Bondar V.I., Volkov I.M. Incidence of child population in Russia [Zabolevaemost' detskogo naseleniya Rossii]. Moscow: Pediatr; 2013. (in Russian)
2. Baranov A.A., Albitskiy V.Yu, Ivanova A.A., Terletskaya R.N., Kosova S.A. Trends and the health status of the child population of the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 4-9. (in Russian)
3. Albitskiy V.Yu. Actual problems of social Pediatrics. Selected essays [Aktual'nye problemy sotsial'noy pediatrii. Izbrannye ocherki]. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2012. (in Russian)
4. Skvortsova V.I. Development of health of Russia. Healthy Nation. 2012; 10 (3): 1-11. (in Russian)
5. Baranov A.A., Albitskiy V.Yu., Ustininova N.V. Pediatricians' social initiatives for the protection of the interests and rights of children: the history and contemporaneity. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2013; 6: 5-7. (in Russian)
6. Baibarina E.N., Sorokina Z.Kh., Ryabinkina I.N. Analysis of the causes of the regional differentiation of pathological conditions, determining indices of perinatal losses in the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 5: 4-9. (in Russian)
7. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatriches-kiy zhurnal. 2013; 5: 4-14. (in Russian)
8. Farrachov A.Z. Modernization of child health in the Republic of Tatarstan: first results. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 94 (2): 145-51. (in Russian)
9. Burkle F.M. Jr, Argent A.C., Kissoon N. The reality of pediatric emergency mass critical care in the developing world. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 169-79.
10. Mason K.E., Urbansky H., Crocker L., Connor M., Anderson M.R., Kissoon N. Pediatric emergency mass critical care: focus on family-centered care. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 157-62.
11. Shakina L.D., Smirnov I.E. Violations of cerebral ангиобарьеро-нейрогенеза of children with consequences of perinatal hypoxic encephalopathy. Molekulyarnaya meditsina. 2011; 6; 3-14. (in Russian)
12. Zayniddinova R.S., Smirnov I.E., Stepanov A.A., Zyabkina A.G., Zadkova G.F., Belyaeva I.A., Yatsyk G.V. The dynamics of neurological manifestations of cerebral ischemia in children of the 1st year of life depends on the severity of ischemic damage to the Central nervous system. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 7-13. (in Russian)
13. Barfield W.D., Krug S.E., Kanter R.K., Gausche-Hill M., Brantley M.D., Chung S., Kissoon N. Neonatal and pediatric regionalized systems in pediatric emergency mass critical care. Pediatr. Crit. Care Med. 2011; 12 (6, Suppl.): 128-34.
14. Fox C.K., Johnston S.C., Sidney S., Fullerton H.J. High critical care usage due to pediatric stroke. Neurology. 2012; 79 (5): 420-7.
15. Stewart T.C., Alharfi I.M., Fraser D.D. The role of serious concomitant injuries in the treatment and outcome of pediatric severe traumatic brain injury. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 75 (5): 836-42.
16. van Manen M.A. on ethical (in) decisions experienced by parents of infants in neonatal intensive care. Qual. Health Res. 2014; 24 (2): 279-87.
Поступила 19.03.14 Received 19.03.14
Сведения об авторах:
Шаеалиее Рафаэль Фирнаялоеич, гл. врач Детской республиканской клинической больницы Минздрава РТ, e-mail: Rafael. Shavaliev@tatar.ru; Закирое Игорь Ильдусоеич, зав. отд-нием анестезиологии и реанимации Ьтской республиканской клинической больницы Минздрава РТ, e-mail: Igor.Zakirov@tatar.ru; Садыков Марат Мадаристович, доктор мед. наук, гл. врач Детской городской поликлиники № 9 Казани, e-mail: M.Sadykov@tatar.ru
