CC BY
4
УДК: 616/053. 2:616/089. 5/053. 2
Юлдашев К.Ж. студент магистратуры кафедра анестезиологии - реаниматологии, детской
анестезиологии - реаниматологии
Исмаилов Р. А. ассистент
кафедра анестезиологии - реаниматологии, детской
анестезиологии - реаниматологии Научный руководитель: Тошбоев Ш.О., к.м.н.
Андижанский государственный медицинский институт
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Аннотация: В настоящее время разрабатываются различные методики лечения послеоперационного болевого синдрома, однако острая и хроническая боль - состояние, ассоциированное с торакотомией, продолжает представлять проблему для клиницистов. Хорошо спланированное интра - и послеоперационное обезболивание имеет большое значение в уменьшении заболеваемости и смертности. В настоящее время существует реальная возможность прерывания болевой импульсации на разных этапах ноцицепции.
Ключевые слова: лечение боли, операции на органах грудной полости, перивентрикулярная лейкомаляция.
Yuldashev K.Zh. student master
department of anesthesiology - resuscitation, pediatric anesthesiology -
resuscitation Ismailov R.A. assistant
department of anesthesiology - resuscitation, pediatric anesthesiology -
resuscitation
Scientific supervisor: Toshboev Sh. O., candidate of medical sciences
Andijan State Medical Institute
MODERN ASPECTS OF PAIN TREATMENT IN NEWBORNS AND INFANTS OPERATED ON THE ORGANS OF THE THORACIC
CAVITY
Abstract: Currently, various methods of treating postoperative pain syndrome are being developed, but acute and chronic pain, a condition associated with thoracotomy, continues to pose a problem for clinicians. Well-planned intra- and postoperative anesthesia is of great importance in reducing morbidity and mortality. Currently, there is a real possibility of interrupting pain impulses at different stages of nociception.
Keywords: pain treatment, operations on the organs of the thoracic cavity, periventricular leukomalacia.
Больные дети любого возраста заслуживают сострадания и эффективного устранения боли. До недавнего времени анальгетики и анестетики не назначались новорожденным. Одним из оправданий служило то, что даже если новорожденные испытывают боль, то не запоминают её и от этого не страдают. Однако последние исследования показали, что неустраненные болевые ощущения у новорожденных влекут за собой длительно сохраняющиеся последствия [2, 6, 7].
Боль у новорожденного вызывает развитие ВЖК, ишемии и перивентрикулярной лейкомаляции, способствует увеличению риска развития сепсиса, ДВС - синдрома, респираторного дистресса, ухудшает течение и исход заболевания, повышает неонатальную смертность. Доказано, что боль, перенесенная в неонатальном периоде, изменяет развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям ЦНС, тем самым оставляет длительную память и изменяет программу ответа на боль в будущем [5].
По данным Lubenow, негативные клинические эффекты боли у младенцев включают развитие ателектазов, гипоксемии, вентиляционно-перфузионных нарушений из-за уменьшения комплайнса легких и увеличения тонуса дыхательной мускулатуры. Увеличение нагрузки, на миокард вследствие высвобождения катехоламинов и генерализованной вазоконстрикции зачастую приводит к аритмиям, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности, легочной гипертензии. Некупированный болевой синдром может быть причиной иммунодефицита, илеуса, задержки мочи, увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений [6]. Изменения, гормонального и метаболического статуса характеризуются увеличением концентрации в плазме адреналина, норадреналина, глюкагона, кортизола; возникают значительные колебания уровня глюкозы, лактата, пирувата и аланина в крови [3].
Незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщать о ней. Поэтому в данной возрастной группе о степени боли судят, анализируя физиологические и поведенческие реакции. Наиболее широко применяется наблюдение за поведением ребенка (крик, двигательная активность, изменение характера сна). Большое значение придается выражению лица младенца. Для
регистрации этих критериев не требуются специальная аппаратура и на основании этих данных базируются многочисленные шкалы измерения боли у новорожденных. Однако указанные параметры не могут быть применены у новорожденных, получающих седативную и респираторную терапию. Поэтому разрабатываются шкалы, учитывающие изменение физиологических показателей, таких как ЧСС, АД, степень периферической вазоконстрикции, потливость, уровень кортикостероидов, катехоламинов и других стрессовых гормонов в крови, увеличение концентрации которых может иметь для младенца катастрофические последствия [4, 6].
Необходимость адекватного лечения болевого синдрома у новорожденных иллюстрируется многочисленными исследованиями.
По данным некоторых авторов, новорожденные, не выжившие после кардиохирургических операций, имели намного более выраженный интра -и послеоперационный стрессовый ответ, чем выжившие дети; это было подтверждено высокой концентрацией в плазме эпинефрина, кортизола и лактата [7].
В другом исследовании [3] было показано, что высокие дозы суфентанила подавляют стрессовую реакцию и оказывают влияние на уровень послеоперационной смертности. По данным авторов эффективная антиноцицептивная защита сопровождалась снижением уровня стрессовых маркеров, уменьшением количества случаев сепсиса, метаболического ацидоза и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.
Хорошо спланированное интра- и послеоперационное обезболивание имеет большое значение в уменьшении заболеваемости и смертности. В настоящее время существует реальная возможность прерывания болевой импульсации на разных этапах ноцицепции [5]. Трансдукция может быть блокирована с помощью НСПВ, опиоидов, мембранных стабилизаторов, крема локальных анестетиков, антигистаминных препаратов. Трансмиссия нарушается при использовании центральной или периферической блокады местными анестетиками. Процесс модуляции прерывается при назначении нейроаксиальных опиоидов, а-2 агонистов, агонистов КМОА-рецепторов, НСПВ. Перцепция подавляется при использовании парентеральных опиоидов, а-2 агонистов, общей анестезии.
Однако существующие способы послеоперационного обезболивания наряду с достоинствами имеют определенные недостатки [7]. Так, пероральные опиоиды не могут быть использованы в раннем послеоперационном периоде при необходимости соблюдения энтерального покоя. Парентеральное назначение опиоидов характеризуется болезненностью при в/м введении, небольшой широтой терапевтического действия, риском развития депрессии дыхания. Использование нейроаксиальных блокад с использованием опиоидов и местных анестетиков, интраплевральная анальгезия являются инвазивными
процедурами и чреваты развитием тяжелой гипотензии. При блокаде межреберных нервов высок риск развития пневмоторакса. НСПВ провоцируют развитие язв и кровотечений со стороны желудочно -кишечного тракта, почечной дисфункции. Чрезкожная электростимуляция нервов обладает незначительной анальгетической активностью при интенсивной боли. Криотерапия вызывает развитие невралгии после прекращения анальгетического эффекта.
В настоящее время разрабатываются различные методики лечения послеоперационного болевого синдрома, однако, острая и хроническая боль - состояние, ассоциированное с торакотомией, продолжает представлять проблему для клиницистов [7, 9]. Постторакотомическая боль является значительной и интенсивной вследствие повреждения мягких тканей, ребер, мышц, периферических нервов и является ключевым компонентом в изменении легочной функции после торакотомии, поэтому чрезвычайно важно предусмотреть эффективное послеоперационное обезболивание для уменьшения числа легочных осложнений и ослабления стрессовой реакции. По некоторым данным [5], примерно у 200. 000 пациентов в год диагностируется бронхогенная карцинома, и почти одна четверть из них подвергается хирургическому лечению. В дополнение к уменьшению легочной ткани и легочного резерва, больные испытывают значительную боль после операции, что изменяет механику дыхания [8]. Неэффективное растяжение грудной клетки может быть причиной ателектазов, вентиляционно-перфузионного дисбаланса, гипоксемии и инфицирования [7, 10]. После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой. Следствием этого является дыхательная недостаточность, сопровождающаяся снижением легочных объемов и нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения. В результате развивается гипоксия, несмотря на вентиляцию легких с повышенной концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси. При неадекватной анальгезии становится невозможным очищение бронхов от скопившегося секрета, ранняя мобилизация больного, что является факторами, провоцирующими формирование воспалительного процесса [10]. Более того, неадекватное лечение острой послеоперационной боли может привести к развитию синдрома хронической постторакотомической боли [3, 5], частота возникновения которой по данным Roders составляет 50%, причем в 5% боль является интенсивной и приводит к нетрудоспособности [9].
По данным Грегори и Ферранте [2, 10], наиболее часто для лечения постторакотомической боли используются опиоидные анальгетики, однако их побочное действие на ЦНС и дыхательную систему оказывает негативное влияние на функцию легких и послеоперационную реабилитацию больных. Побочное действие опиоидов особенно выражено у новорожденных и младенцев, что связано с их анатомо -
физиологическими особенностями. Компенсаторные вентиляторные реакции на гипоксемию и гиперкапнию развиваются в течение первых 3-6 месяцев жизни. У недоношенных и в прошлом недоношенных младенцев с легочной патологией эти реакции развиваются ещё позднее и доза фентанила, необходимая для достижения обезболивающего эффекта, является достаточной для развития апноэ у маленьких детей [2].
Влияние способа послеоперационного обезболивания на организм новорожденного ребенка тесно связано с его анатомо-физиологическими и морфо-функциональными особенностями [10]. Так, растяжимость левого желудочка очень низкая, ударный объём практически не изменяется и сердечный выброс в значительной мере зависит от ЧСС. В свою очередь, ЧСС выше, соответственно, короче время эффективной диастолы. Низкое АД способствует высокому риску развития гипоперфузии, а незрелые барорецепторные рефлексы и симпатическая нервная система обусловливают слабую реакцию сердечно-сосудистой системы на экзогенные катехоламины. «Экспираторное» строение грудной клетки, высокая частота дыхания ограничивают возможности увеличения дыхательного объема. Узкие и короткие носовые ходы, трахея, бронхи; высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных путей способствуют стремительной декомпенсации при незначительном уменьшении объема дыхательных путей. Большая склонность к развитию ателектазов, воздушных ловушек, обструкции дыхательных путей является следствием меньшего количества эластической ткани в легких и стенках бронхов, недоразвития хрящей в дыхательных путях. Склонность к отеку дыхательных путей с быстрым уменьшением их просвета объясняется большим количеством слизистых желез в ВДП, интенсивным кровоснабжением, рыхлостью клетчатки и подсвязочного пространства гортани, богатой васкуляризацией слизистой оболочки бронхов. Отсутствие вентиляции через поры Кона и каналы Ламберта влекут за собой опасность развития синдромов утечки воздуха. Низкая растяжимость легких и более высокая растяжимость грудной клетки способствуют калапсу грудной клетки при вдохе и низкому остаточному объёму при выдохе. ФОЕ у новорожденных и младенцев ниже, чем у старших детей, в связи с чем они имеют ограниченный кислородный резерв и высокий риск развития ателектазов. Кроме того, наличие остаточного фетального кровообращения увеличивает риск развития парадоксальной воздушной эмболии, и объясняет предрасположенность к развитию отека легких. Сила диафрагмы и межреберных мышц у детей раннего грудного возраста невелика, поэтому быстро развивается «утомление» дыхательной мускулатуры, прогрессируют явлений ДН. Низкая возбудимость хеморецепторов при гипоксемии влечет за собой позднее начало адаптации к нарушениям газового состава крови. Из-за незрелости механизмов биотрансформации в печени высок риск развития
токсических эффектов лекарственных препаратов. Меньшая концентрация альбумина плазмы и al-кислого протеина у младенцев способствует более высокому эффекту действия препаратов и развитию лекарственной токсичности. Содержание жидкости больше, а жировой ткани меньше, чем у старших пациентов, поэтому водорастворимые препараты распространяются в большем объёме. Маленькие дети имеют незрелые нервно-мышечные синапсы и вариабельную реакцию на миорелаксанты. Низкая скорость клубочковой фильтрации способствует медленному выведению лекарственных препаратов и их метаболитов. Неполная миелинизация нервных стволов у новорожденных является причиной усиления невральной блокады, создаваемой местным анестетиком. Для успешного лечения болевого синдрома у детей необходимо многофакторное воздействие на послеоперационную боль. Качественная и своевременная анальгезия достоверно уменьшает количество случаев хронической боли в постторакотомическом периоде, что согласуется с теорией патофизиологии хронической боли [6, 8, 9, 10].
Использованные источники:
1. Ашкрафт К. У. Детская хирургия; пер. с англ. - СПб. : Хардфорд, 1996. -в 3-х томах.
2. Грегори Д. А. Анестезия в педиатрии; пер. с англ. -М. Медицина, 2003. -1192 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика; пер. с англ. -М. :Практика, 1999. -459 с.
4. Гомелла Т. Л. Неонатология; в 3-х томах. -Т. 1, пер. с англ. -М. Медицина, 2015. -640 с.
5. Жиркова Ю. В., Михельсон В. А. Проблемные вопросы профилактики и лечения боли в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных //Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы III Российского конгр., 2009 г. -М., РГМУ, 2000. -С. 15.
6. Михельсон В. А., Гребенников В. И. Детская анестезиология и интенсивная терапия. - М. : Медицина, 2009. - 424 с.
7. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология; пер. с англ. -М. : БИНОМ, 1998. - в 3-х томах.
8. Осипова Н. А. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблемы выбора //Анестезиология и реаниматология. - 2016. -№ 4. -С. 12-16.
9. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. -М. :Медиа Сфера, 2002. -312 с.
10. Ферранте Ф. М. Послеоперационная боль / Ф. М. Ферранте; пер. с англ. -М. : Медицина, 1998. - 640 с.
