CC BY
20
Анестезиология, реаниматология и перфузиопогия
ПРОДЛЕННАЯ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Н.Г. Алейникова*, В.А. Новожилов*, Ю.А. Козлов*, Т.В. Павленок*, Ю.Н. Горбатых**,
A.B. Шунькин**, О.В. Струнин**
* Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск ** ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
Проблема обезболивания послеоперационного периода у младенцев актуальна во всех областях хирургии. При кардиохирургических вмешательствах, связанных с выполнением торакотомии, может оказаться чрезвычайно полезным опыт центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренин-ской ДКБ г. Иркутска, где было выполнено обследование 29 детей, которым выполнена торакотомия по поводу врожденных пороков развития и приобретенных заболеваний органов грудной клетки. Сравнивалась эффективность послеоперационного обезболивания методом продленной экстраплевральной анальгезии (ЭПА) бупивакаином и внутривенной опиатной анальгезии (ОА) фентанилом.
Прогресс хирургических технологий на протяжении последних десятилетий позволяет выполнять оперативное лечение разнообразных пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца (ВПС) в группе новорожденных и детей раннего грудного возраста. Актуальной стала проблема поиска новых эффективных и безопасных методик интра- и послеоперационного обезболивания для младенцев.
В настоящее время разрабатываются различные методики лечения послеоперационной боли, однако острая и хроническая боль - состояние, ассоциированное с торакотомией, продолжает представлять проблему для клиницистов. Боль после торакотомии является значительной и интенсивной вследствие повреждения мягких тканей, ребер, мышц и периферических нервов [13], что диктует необходимость проведения массивного, преимущественно опиат-ного, обезболивания. Однако использование наркотических анальгетиков сопровождается, среди прочих, следующими побочными эффектами: медленным восстановлением сознания, угнетением самостоятельного дыхания и защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, что требует проведения длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При продленной ИВЛ значительно возрастает вероятность инфекционных осложнений, баро- и во-люмотравмы легких. Риск развития негативных последствий операционной травмы и интенсивной респираторной терапии значительно увеличивается в группе новорожденных, а особенно недоношенных детей.
Боль - ключевой компонент в изменении легочной функции после торакальных операций, и чрезвычайно важно предусмотреть эффективное послеоперационное обезболивание для уменьшения числа легочных осложнений и ослабления стрессовой реакции [13]. Неустранен-ные болевые ощущения у новорожденных вызывают длительно сохраняющиеся последствия. Тяжелая и неоднократная боль приводит к развитию внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и перивентрикулярной лейкомаляции, увеличению риска развития сепсиса, ДВС-син-дрома, ухудшает течение и исход заболевания, повышает неонатальную смертность. Доказано, что боль, перенесенная в неонатальном периоде, изменяет развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям ЦНС, тем самым оставляет длительную память и изменяет программу ответа на боль в будущем [1].
Увеличение нагрузки на миокард вследствие высвобождения катехоламинов и генерализованной вазоконстрикции может привести к аритмиям, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности, что особенно актуально при проведении операций при ВПС. Другими серьезными последствиями являются иммунодефицит, илеус, задержка мочи и увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений [12].
Метод паравертебральной невральной блокады в грудном отделе впервые предложен Kappis в 1919 г. Детальное описание паравер-тебрального пространства сделали Eason и Wyatt в 1979 г. [2]. Паравертебральный блок
занимает полезную нишу в педиатрической практике, однако сообщения о применении данного метода у новорожденных крайне скудны [6, 9, 11]. Техника ЭПА позволяет наиболее анатомически точно обеспечить поступление местного анестетика. Раствор препарата, вводимый через ретроплевральный катетер, непосредственно «омывает» межреберные нервы. Общий объём локального анестетика распространяется на все 4 межреберных промежутка ретроплеврального пространства. На ограниченной площади создается высокая концентрация препарата, что обеспечивает эффективное местное обезболивание [4]. Методу ЭПА свойственна безопасность, особенно если используются низкие концентрации местных анестетиков. Более того, сообщается об успешном использовании ЭПА у пациентов, оперированных на молочной железе в амбулаторных условиях [4].
По данным деятельности Центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренин-ской ДКБ г. Иркутска, в течение 12 лет патология кардиоторакальной области, требующая хирургической коррекции, в структуре заболеваемости новорожденных составляет 8-11%. С целью оптимизации антиноцицептивной защиты новорожденных и сокращения времени проведения ИВЛ в постторакотомическом периоде группой авторов из Иркутской ИМДКБ применялась методика ЭПА.
Данное исследование посвящено сравнительному анализу традиционной опиатной анальгезии и ЭПА у детей раннего возраста с хирургической патологией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование выполнено среди новорожденных и детей раннего грудного возраста, которым было выполнено оперативное лечение по поводу врожденной и приобретенной патологии органов грудной клетки. Для оптимизации обезболивания в постторакотомическом периоде в ЦХРН с марта 2004 по ноябрь 2006 г. у 12 детей применялась экстраплевральная анальгезия. В зависимости от характера послеоперационного обезболивания обследованные пациенты были разделены на две группы: I группа (17 детей) - обезболивание проводилось с использованием фентанила в дозе 2-3 мкг/(кг • ч), непрерывной внутривенной инфузией (ОА); II группа (12 детей) - лечение боли осуществлялось путем непрерывного введения местного анестетика через катетер, ин-траоперационно установленный в экстраплевральное пространство. В качестве анестетика применялся 0,25% раствор бупивакаина в дозе 0,2-0,3 мкг/(кг • ч) (ЭПА).
Выбор метода послеоперационного обезболивания в первую очередь был обусловлен техническими особенностями оперативного вмешательства (сохранение целостности пара-вертебрального участка париетальной плевры). Обследованные дети не получали терапии глю-кокортикоидами. Всем пациентам проводилась стандартная инфузионная терапия. Распределение обследованных больных по нозологическим формам представлено в табл. 1.
Критерии исключения из исследования: крайне тяжелое, угрожаемое для жизни состо-
Таблица 1
Распределение обследованных больных по нозологическим формам
Группа
Нозология -
I II
Атрезия пищевода 7 (41%) 2 (16,7%)
Врожденная диафрагмальная грыжа 2 (11,8%) 5 (41,7%)
Кистоаденоматоз легкого 2 (11,8%) 1 (8,3%)
Открытый артериальный проток 2 (11,8%) -
Лобарная эмфизема 1 (5,9%) 1 (8,3%)
Пневмоторакс - 2 (16,7%)
Атриовентрикулярная коммуникация 1 (5,9%) -
Секвестрация легкого - 1 (8,3%)
Рецидив трахеопищеводного свища 1 (5,9%) -
Атрезия пищевода + сосудистое кольцо 1 (5,9%) -
яние ребенка; наличие сопутствующих пороков развития или заболеваний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и требующих проведения длительной респираторной терапии независимо от характера основного заболевания и объема оперативного вмешательства (например заболевания ЦНС); повторные торако-томии с резекцией легкого; гестационный возраст менее 32 нед.; масса тела менее 1 200 г. Противопоказанием для ЭПА считали новообразования и фиброз легочной ткани, эмпиему, плеврит, коагулопатии, индивидуальную непереносимость местного анестетика.
На заключительном этапе операции производили диссекцию париетальной плевры в па-равертебральной области через медиальный край торакотомной раны. Затем выполняли сепарацию плеврального листка с размещением в образовавшемся ретроплевральном кармане перидурального катетера (№ 18 G фирмы «Portex») на 2-3-м межреберных промежутка выше линии операционного доступа. Дистальный конец катетера выводили наружу через отдельный прокол. Производили его фиксацию к межреберным мышцам и коже.
Качество послеоперационного обезболивания оценивалось в течение 48 ч после операции. Оценка адекватности анальгезии проводилась через 3, 6, 12, 24, 36, 48 ч после окончания операции по состоянию центральной и периферической гемодинамики (ЧСС, АД, диурез, скорость заполнения капилляров); уровень стрессовых индикаторов в крови (сахар, кортизол).
Контроль гемодинамики осуществлялся с помощью мониторов «Nyhon Kohden» и «Agilent М3». Концентрация кортизола крови опреде-
лялась иммуноферментным методом с применением набора реагентов «Стероид ИФА-кор-тизол-01» (N = 150-660 нмоль/л). Уровень гликемии измерялся глюкозооксидазным методом с использованием набора реагентов «Фотоглюкоза 2/4» (N = 3,3-6,6 ммоль/л). Сравнивалась длительность проведения аппаратной вентиляции легких в обеих группах.
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica» (версия 6.0). Использовался непараметрический критерий Манна-Уит-ни. Вычислялся критерий р (при р>0,05 гипотеза об отсутствии различий средних значений в группах не отклонялась; при р<0,05 принималась гипотеза о существовании различий среднего значения).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В дооперационном периоде у всех больных оценивалась тяжесть состояния по шкале ASA, анализировался гемодинамический профиль (ЧСС, систолическое и диастолическое АД) и уровень периферической перфузии (скорость заполнения капилляров, диурез). Регистрировались масса тела и возраст пациентов на момент операции. Сравниваемые группы пациентов были статистически однородны (табл. 2).
В послеоперационном периоде средний уровень гликемии в I группе (ОА) превышал нормальные значения или приближался к верхней границе нормы (от 5,8 до 11,0 ммоль/л). Концентрация сахара в крови пациентов второй группы (ЭПА) была более стабильной (от 3,7 до
Таблица 2
Параметры показателей в исследуемых группах
Группа
Показатели - р
I II
Возраст, сут. 23,18 16,63 0,85
Масса тела, г 2836,0 2962,3 0,42
Состояние по ASA III—IV III—IV 0,58
Уровень глюкозы в крови, ммоль/л 5,4 6,3 0,55
Уровень кортизола в крови, нмоль/л 595,7 704,0 0,83
Частота сердечных сокращений, уд/мин 137 142 0,58
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 73,4 70,4 0,42
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 42,9 39 0,28
Скорость заполнения капилляров, с 2-3 2-3 0,70
Диурез, мл/(кг ■ ч) 2,8 2,1 0,20
5,96 ммоль/л). Через 24 и 36 ч у пациентов, получавших ОА, глюкоза крови была выше нормальных значений и ее уровень достоверно отличался (р<0,05) от группы детей, получавших ЭПА. У последних уровень гликемии соответствовал возрастным нормам (рис. 1).
Сравнительный анализ адекватности различных видов обезболивания на основе динамики показателей плазменного кортизола свидетельствовал о высокой активности стресс-реализую-щих механизмов в группе ОА и отсутствии столь выраженного ответа при проведении ЭПА. Начиная с 12-го часа после операции отмечалась отчетливая тенденция к повышению уровня кортизола крови у детей, получавших ОА. Максимальный средний уровень кортизола в этой группе составил 3110,9 нмоль/л, в то время как в группе с ЭПА он не превышал 1273,6 нмоль/л (рис. 2). Через 24 ч после операции уровень кортизола у детей, получавших обезболивание с помощью фентанила, был достоверно (р<0,1) в 6 раз выше, чем во II группе. Значительное увеличение концентрации кортизола в крови после 24-36 ч у пациентов, получавших ОА, можно объяснить развитием толерантности к фентанилу после его длительного применения [13]. Кроме того, перегрузка эндогенного ре-цепторного опиоидного аппарата вследствие наличия очага мощной длительно действующей болевой импульсации ведет к снижению аналь-гетического эффекта опиоидного анальгетика, несмотря на повышение его доз.
Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий в частоте пульса у детей в обеих группах, у детей в I группе отмечалась отчетливая тенденция к тахикардии. У пациентов II группы значения ЧСС приближались к показателям возрастной нормы (рис. 3). Показатели среднего артериального давления продемонстрировали аналогичные тенденции.
В качестве индикаторов состояния периферической перфузии были выбраны почасовой диурез и скорость заполнения капилляров, отражающая степень вазоконстрикции под влиянием катехоламинов. Почасовой диурез в I группе ОА составил в среднем 3,2; 2,0; 3,8; 3,8; 4,2; 2,9 мл/(кг • ч) на этапах исследования. В группе ЭПА 4,0; 3,2; 3,5; 4,8; 5,2; 4,1 мл/(кг • ч). Таким образом, почасовой диурез у детей с ЭПА был достоверно выше (р = 0,06 по критерию Манна-Уитни). Скорость заполнения капилляров (симптом «белого пятна») была сопоставима в обеих группах и не превышала в среднем 3-4 с в I группе и 4-5 с во II.
Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ в I группе составила 136±172 ч, во II - 46,5±48 ч, что было достоверно (при р = 0,09) в 2,9 раз меньше. Минимальное время ИВЛ в послеоперационном периоде при проведении
ц 3000 -ц
о
| 2000 ■
3 ч 6 ч 12 ч 24 ч 36 ч 48 ч □ среднее значение в группе ОА И среднее значение в группе ЭПА
Рис. 1. Уровень гликемии в исследуемых группах.
£ 8,0 -о
□ среднее значение в группе ОА Исреднее значение в группе ЭПА
* отличие достоверно при р<0,1
Рис. 2. Уровень кортизола в исследуемых группах.
3 ч 6 ч 12 ч 24 ч 36 ч 48 ч
□ среднее значение в группе ОА Исреднее значение в группе ЭПА
Рис. 3. Частота сердечных сокращений за 1 минуту в исследуемых группах.
ОА - 24 ч, при использовании ЭПА - 6 ч; максимальное - 768 и 192 ч, соответственно. У пациентов с кардиохирургической патологией и скомпрометированным легочным кровотоком длительная послеоперационная ИВЛ имеет зачастую решающее значение в возрастании риска вентилятор-ассоциированной пневмонии и других осложнений.
У новорожденных и младенцев метод ЭПА менее опасен, чем каудальное введение катетера с установкой его на уровне грудных сегментов. Размещение катетера во время операции и фиксация его экстраплеврально имеет значительные преимущества также и перед чрескожным доступом. Это быстрая и более точная процедура, уменьшающая число потенциальных осложнений [7].
При проведении ЭПА развивается только односторонний блок, поэтому случаи побочных эффектов, таких как гипотензия и задержка мочи, крайне редки. При этом резко снижается риск депрессии дыхания и, соответственно, отпадает необходимость интенсивного монито-рирования и специализированного лечения. Хотя экстраплевральный доступ не всегда избавляет от необходимости применения опиатов, потребность в них значительно сокращается [8].
С целью уменьшения риска развития негативных реакций у новорожденных нами использовалось непрерывное введение анестетика. Продленная инфузия местного анестетика предпочтительнее дискретных введений [5], в том числе и в педиатрической практике [10]. Дискретный невральный блок обеспечивает обезболивающий эффект максимум на 6 ч, в то время как использование ретроплеврального катетера имеет характер поддерживающей анальгезии. Кроме того, избегаются резкие колебания концентрации бупивакаина в крови, что снижает вероятность токсических эффектов и обеспечивает более стабильную гемодинамику.
Об адекватности послеоперационного обезболивания у детей с ЭПА свидетельствуют также как уровень гликемии, так и содержание кортизола в крови в послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
1. Экстраплевральная анальгезия как метод лечения послеоперационной боли - безопасная альтернатива традиционным способам обезбо-
ливания в постторакотомическом периоде у новорожденных. Более того, полученные нами данные продемонстрировали превосходство антиноцицептивной защиты при использовании ЭПА у младенцев и позволяют считать данную методику наиболее оптимальным видом обезболивания в постторакотомическом периоде у маленьких детей.
2. Применение ЭПА обеспечивает сокращение времени ИВЛ в послеоперационном периоде, что снижает вероятность развития ИВЛ-ассо-циированной патологии, а экстраполяция полученных данных на пациентов кардиохирургичес-кого стационара может открыть дополнительные перспективы улучшения лечения новорожденных с ВПС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Проблемные вопросы профилактики и лечения боли в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы III Российского конгр. М.: РГМУ, 2004. С. 32.
2. Ферранте Ф. М. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998. 619 с.
3. Anand K.J., Hall R.W. // Arch Dis. Fetal. Neonata. Ed. 2006. V. 91. P. 448-453.
4. Berde C.B. // Anaesth. Analg. 1992. V. 75. P. 164-166.
5. Catala E, Casas J.I., Unzueta M.C. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1996. V. 10 (5). P. 586-588.
6. Cheung S.L., Booker P.D., Franks R., Pozzi M. // Br. J. Anaesth. 1997. V. 79 (1). P. 9-13.
7. Conacher D. // Thoracic anesthesia. Anesthesiology Clinics of North America. 2001. (Sept). V. 3. P. 13.
8. Detterbeck F. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80. P. 1550-1559.
9. Downs C.S., Cooper M.G. //Anaesth. Intensive. Care. 1997. V. 25. P. 390.
10. Gibson M.P., Vetter T, Crow J.P. // J. Pediatr. Surg. 1999. V. 34. P. 199-201.
11. Karmakar M.K. // Paediatr. Anaesth. 1997. V. 7 (6). P. 469-471.
12. Lubenow T.R., Ivankovich A.D., McCarthy P.J. Management of acute postoperative pain // Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. (eds): Clinical Anestesia. Philadelphia, PA, Lippincot Willams&Wilkins, 2001. P. 1407-1409.
13. Roy G.S., Eugene S. F. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 75. P. 1349-1357.
